Atualização da Teoria de Situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca: estudo Delphi^*

Objetivo: descrever o processo de análise dos elementos intrínsecos da Teoria de Situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca e apresentar sua respectiva atualização.

Método: análise dos elementos intrínsecos da teoria utilizando técnica Delphi. Foram selecionados enfermeiros cuja expertise envolvia conhecimentos em Enfermagem em Cardiologia, teorias de Enfermagem, em insuficiência cardíaca e/ou terminologias de Enfermagem.

Resultados: a Teoria foi analisada por 15 especialistas na primeira rodada e 14 na segunda rodada; todos os itens avaliados obtiveram concordância superior a 80% com relação à sua adequação, após duas rodadas de análise. A teoria manteve sua estrtutura original, no entanto, a relação entre os fatores que influenciam o controle da saúde do indivíduo com insuficiência cardíaca e o pictograma foram atualizados.

Conclusão: a teoria atualizada oferece melhor compreensão acerca dos fatores que podem influenciar o controle da saúde dos indivíduos com insuficiência cardíaca e, embora o foco da teoria seja o cenário ambulatorial, assume-se a possibilidade de sua aplicação em outros cenários. A técnica Delphi mostrou-se útil para a validação teórica, tendo-se em vista a especificidade do tema, contudo o tempo de resposta dos especialistas pode ser demorado, o que tende a impactar no tempo de conclusão do estudo.

Descritores:
Teoria de Enfermagem; Insuficiência Cardíaca; Terminologia Padronizada em Enfermagem; Autocuidado; Técnica Delphi; Enfermagem

Destaques

(1) Utilização de Delphi para validação interna de Teoria de Situação-específica. (2) Descrição das características de uma Teoria de Situação-específica em enfermagem. (3) Inovação com o uso de linguagens padronizadas na construção de teoria. (4) Avanços no conhecimento sobre o controle da saúde na insuficiência cardíaca. (5) Aprimoramento da assistência de enfermagem aos indivíduos com insuficiência cardíaca.

Objective: to describe the process of analyzing the intrinsic elements of the Situation-specific Theory for health control in heart failure and present its respective update.

Method: analysis of the intrinsic elements of the theory using the Delphi technique. Nurses whose expertise involved knowledge in Cardiology Nursing, Nursing theories, heart failure and/or Nursing terminology were selected.

Results: the Theory was analyzed by 15 experts in the first round and 14 in the second round; all items evaluated obtained agreement greater than 80% regarding their adequacy, after two rounds of analysis. The theory maintained its original structure; however, the relationship between the factors that influence the health control of individuals with heart failure and the pictogram were updated.

Conclusion: the updated theory offers a better understanding of the factors that can influence the health control of individuals with heart failure and, although the focus of the theory is in the outpatient setting, it assumes the possibility of its application in other settings. The Delphi technique proved to be useful for theoretical validation, considering the specificity of the theme; however, the response time of the experts can be slow, which tends to impact the time to complete the study.

Descriptors:
Nursing Theory; Heart Failure; Standardized Nursing Terminology; Self-care; Delphi Technique; Nursing

Highlights

(1) Use of Delphi for internal validation of Situation-specific Theory. (2) Description of the characteristics of a Situation-specific Theory in nursing. (3) Innovation with the use of standardized languages in theory construction. (4) Advances in knowledge about health control in heart failure. (5) Improvement of nursing care for patients with heart failure.

Objetivo: describir el proceso de análisis de los elementos intrínsecos de la Teoría de Situación Específica para el control de la salud en la insuficiencia cardíaca y presentar su respectiva actualización.

Método: análisis de los elementos intrínsecos de la teoría utilizando la técnica Delphi. Se seleccionaron enfermeros cuya experiencia abarcaba conocimientos en Enfermería en Cardiología, teorías de Enfermería, insuficiencia cardíaca y/o terminologías de Enfermería.

Resultados: la teoría fue analizada por 15 especialistas en la primera ronda y 14 en la segunda ronda; todos los ítems evaluados obtuvieron una concordancia superior al 80% en cuanto a su adecuación, tras dos rondas de análisis. La teoría mantuvo su estructura original; sin embargo, se actualizaron la relación entre los factores que influyen en el control de la salud del individuo con insuficiencia cardíaca y el pictograma.

Conclusión: la teoría actualizada proporciona una mejor comprensión de los factores que pueden influir en el control de la salud de los individuos con insuficiencia cardíaca y, aunque el enfoque de la teoría es el ámbito ambulatorio, se considera la posibilidad de su aplicación en otros escenarios. La técnica Delphi resultó útil para la validación teórica, considerando la especificidad del tema; no obstante, el tiempo de respuesta de los especialistas puede ser prolongado, lo que tiende a impactar en el tiempo de finalización del estudio.

Descritores:
Teoría de Enfermería; Insuficiencia Cardíaca; Terminología Normalizada de Enfermería; Autocuidado; Técnica Delphi; Enfermería

Destacados

(1) Utilización de Delphi para la validación interna de la Teoría de Situación Específica. (2) Descripción de las características de una Teoría de Situación Específica en enfermería. (3) Innovación con el uso de lenguajes estandarizados en la construcción de teoría. (4) Avances en el conocimiento sobre el control de la salud en la insuficiencia cardíaca. (5) Mejoramiento de la asistencia de enfermería a personas con insuficiencia cardíaca.

Introdução

Ao longo do último século, a enfermagem evoluiu de ocupação para profissão e, com isso, houve um interesse crescente em construir um corpo de conhecimento próprio, abandonando o empirismo para alicerçar a prática clínica em evidências científicas. Com a cientifização da profissão, começaram a ser desenvolvidas teorias de enfermagem na intenção de compreender melhor os fenômenos e as respostas humanas que são de interesse da enfermagem ( ¹ - ² ). As teorias de enfermagem consistem em um conjunto de conceitos e proposições que ajudam a explicar, prever e prescrever cuidados de enfermagem, ou seja, alicerçam os saberes e a prática de enfermagem, sendo, portanto, importantes para o desenvolvimento da profissão ( ¹ ).

As teorias de enfermagem podem ser classificadas, de acordo com seu nível de abstração, em grandes teorias (mais abstratas), teorias de médio alcance (nível intermediário de abstração) e teorias de situação-específica (menos abstratas), ou teorias práticas, a depender da literatura consultada. O termo “teorias de situação-específica” (TSE) foi utilizado pela primeira vez em 1999, por Im e Meleis, ao descreverem teorias menos abstratas que teorias de médio alcance e voltadas a populações e situações específicas que pudessem ser mais facilmente aplicáveis na prática clínica do enfermeiro ( ³ ). As propriedades de uma TSE, descritas por Im e Meleis, são: baixo nível de abstração; reflexão sobre um fenômeno específico de enfermagem, contexto, conexão prontamente acessível à pesquisa e à prática de enfermagem, reflexão de diversidades no fenômeno de enfermagem, generalização limitada ( ³ ).

Para determinar a relevância e a qualidade de uma teoria, sugere-se que ela seja submetida a uma avaliação de seus elementos intrínsecos ou a uma validação clínica, a partir de teste empírico ( ⁴ ). A avaliação de seus elementos deverá determinar se a abordagem epistemológica está de acordo com que é esperado, a partir da referência utilizada. Devido à especificidade do tema, submeter uma teoria de enfermagem a uma avaliação de seus elementos intrínsecos pode ser uma tarefa árdua, já que é necessário que os avaliadores possuam alta expertise para este fim. Dessa maneira, faz-se necessário a escolha de métodos de avaliação que sejam não somente confiáveis, mas também viáveis do ponto de vista metodológico.

A avaliação de uma teoria, também chamada de validação, é o principal método para verificar sua qualidade e adequação a critérios pré-estabelecidos, além de pontuar as necessidades de melhorias para facilitar seu uso. Tal validação pode ser da perspectiva interna, isto é, a que verifica a adequação de seus elementos intrínsecos, ou externa, por meio de testes empíricos nos quais vários autores podem ser utilizados como guia ( ⁵ ), bem como diferentes estruturas podem ser utilizadas para esse tipo de análise ( ⁶ - ⁷ ). No caso de teorias de situação-específica, pode-se utilizar como guia a estrutura que descreve de modo mais detalhado as características desse tipo de teoria em particular ( ³ , ⁸ ).

Em 2023, foi publicada a Teoria de Situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca (IC), uma TSE cujo objetivo é descrever como ocorre o controle da saúde dos pacientes com IC e os fatores que interferem neste controle, utilizando conceitos provenientes das linguagens padronizadas NANDA (NANDA-International), NIC (Nursing Interventions Classification) e NOC (Nursing Outcomes Classification) e da Teoria do Déficit do Autocuidado, de Orem ( ⁹ ). A IC é doença crônica, progressiva, com sintomas e sinais que resultam de qualquer comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ou ejeção do sangue pelos ventrículos ( ¹⁰ ). Seu tratamento envolve acompanhamento multiprofissional, uso de polifarmácia e, frequentemente, o uso de dispositivos para controle de arritmias ou de assistência ventricular, o que demanda do indivíduo a necessidade de boa adesão à terapêutica, além do reconhecimento dos sintomas de descompensação da doença ( ¹¹ ). O conceito central da TSE mencionada foi “controle da saúde”, tendo-se em vista que, a despeito da importância de um bom controle da saúde pra redução das hospitalizações e melhora da qualidade de vida, a literatura mostra que tais indivíduos apresentam dificuldade em gerir adequadamente sua saúde ( ⁹ ). Tal teoria foi construída entre 2019 e 2020 e – por entender que uma TSE deve apresentar a estrutura proposta pela literatura ( ³ ), o que inclui ser facilmente aplicável à prática clínica – optou-se por submetê-la à avaliação por especialistas para avaliar sua adequação aos critérios de TSE descritos na literatura além de outros critérios referentes às teorias de enfermagem como um todo ( ³ , ⁷ ).

Sendo assim, o objetivo deste estudo é descrever o processo de análise dos elementos intrínsecos da Teoria de Situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca e apresentar sua respectiva atualização.

Método

Delineamento do estudo

Para a realização da análise da teoria construída, foi aplicada a técnica Delphi, uma ferramenta cujo objetivo consiste em se obter um consenso de especialistas, por uma série de questionários, acerca de um tema complexo ( ¹² ). A escolha do método deveu-se à escassez de metateoristas, no cenário brasileiro, que pudessem contribuir com a avaliação da Teoria e, conforme sugere a literatura, a obtenção de consenso de um pequeno grupo de especialistas pode ser útil para chegar a resultados consistentes, embora seu uso na validação de teorias de enfermagem ainda seja modesto ( ⁵ ). De acordo com a literatura, não existe consenso sobre a quantidade mínima de indivíduos a serem escolhidos como juízes e nem os critérios que devem ser aplicados para sua escolha, devendo ficar a critério dos pesquisadores ( ¹² ). Estudos semelhantes utilizaram de três a sete juízes ( ¹³ - ¹⁴ ), sendo que, para este estudo, os autores concordaram que seria necessário um mínimo de 12 experts, tendo em vista a perda de experts a cada rodada ( ¹⁵ ). Para a apresentação das etapas do estudo, foi utilizado o checklist SQUIRE ( ¹⁶ ).

Critérios de seleção dos especialistas

O recrutamento dos juízes foi feito unindo dados provenientes de nossa experiência em pesquisa e por busca na Plataforma Lattes do portal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Foram selecionados enfermeiros cuja expertise envolvia conhecimentos em Enfermagem em Cardiologia, em teorias de Enfermagem, em insuficiência cardíaca e/ou terminologias de Enfermagem. Para a seleção dos especialistas considerou-se não somente o conhecimento sobre a construção de teorias em si, mas também o conhecimento sobre a população estudada e sobre a estrutura que alicerçou a construção de seus conceitos (sistemas de linguagens padronizadas de enfermagem).

Os especialistas foram caracterizados de acordo com sua idade e sexo e, para sua caracterização, com relação à formação acadêmica e experiência clínica e no ensino, foram adotados os critérios estabelecidos por Benner, Tanner e Chesla ( ¹⁷ ) em 2009 para a seleção e classificação dos juízes: experiência prática determinada pelo tempo de atuação em Cardiologia; e a experiência acadêmica determinada pela participação em grupos de pesquisas sobre: Cardiologia, linguagens padronizadas e/ou teorias de Enfermagem, bem como a produção de conhecimento e a publicação de artigos/trabalhos científicos nas temáticas referidas. Vale destacar que os intervalos construídos para os tempos de prática e de ensino foram estabelecidos pelos próprios autores a partir dos anos completos mínimo e máximo apresentados pelos juízes. O critério “qualificação” recebeu notas de 1 a 5 (1 – graduação; 2- residência; 3 – mestrado; 4 – doutorado; 5 - pós-doutorado). Para o critério “pesquisa para titulação” e a “publicação de artigos” nas temáticas sugeridas, atribuiu-se notas 0 para ausência e 1 para presença. O nível de expertise foi calculado pela média simples das pontuações obtidas, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1 -
Parâmetros para a classificação dos juízes quanto ao nível de expertise de Benner, Tanner e Chesla. São Paulo, Brasil, 2022

Estes parâmetros levaram à classificação dos juízes segundo o nível de expertise ( ¹⁷ ), conforme descreve a Figura 2.

O convite, feito via e-mail, incluiu a descrição dos objetivos do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após o aceite e assinatura do TCLE, os juízes selecionados receberam a teoria na íntegra e preencheram o instrumento de análise. A coleta de dados ocorreu entra agosto de 2021 e abril de 2022.

Figura 2 -
Nível de expertise dos juízes. São Paulo, Brasil, 2022

Elementos avaliados pelos especialistas

Os elementos constantes no instrumento de análise, compreendiam os aqueles sugeridos pela literatura ( ³ , ⁷ ). Segundo a literatura, as teorias de situação-específica devem conter as seguintes propriedades ( ³ ):

- Baixo nível de abstração: menos abstratas do que teorias de médio alcance e mais abstratas do que relatos de experiência, guidelines, protocolos, plano de cuidados e planos de ação;

- Reflexão de um fenômeno específico de Enfermagem: reflete um campo particular da prática; tem como objetivo desenvolver e compreender populações específicas e fornece estruturas ou projetos para ação;

- Contexto: devem abordar o contexto social, histórico e cultural; seu escopo é limitado a situações ou populações específicas;

- Conexão prontamente acessível à pesquisa e prática de Enfermagem: deve fornecer uma ligação entre teoria, pesquisa e prática;

- Reflexão de diversidades no fenômeno de Enfermagem: deve incluir diversidades, que abordam não somente aspectos culturais e políticos, mas também gênero, religiosidade, educação, dentre outros aspectos;

- Generalização limitada: por refletir diversidades e complexidades de um fenômeno de Enfermagem específico, a generalização é limitada;

Uma teoria ainda pode ser avaliada com relação à sua significância e adequação pragmática e os seus elementos no que tange à sua consistência interna, parcimônia, adequação empírica e adequação pragmática ( ⁷ ):

- Significância: justifica a importância da teoria para a disciplina de Enfermagem;

- Consistência interna: avalia se os conceitos da teoria apresentam clareza e consistência semântica;

- Parcimônia: este critério exige que uma teoria seja declarada da maneira mais econômica possível, sem simplificar demais os fenômenos de interesse, ou seja, o melhor é que sejam necessários poucos conceitos e proposições para explicar completamente os fenômenos da teoria;

- Adequação pragmática: utilidade da teoria na prática. Ao revisar as descrições da teoria, será analisado se ela realmente pode ser utilizada no mundo real, na prática clínica, ou seja, é avaliada sua viabilidade.

A adequação empírica, também sugerida pelo referencial utilizado ( ⁷ ), não foi avaliada pois analisa se as afirmações feitas pela teoria são congruentes com evidências empíricas encontradas nos estudos que a utilizam como base para a pesquisa, o que não era possível, já que se tratava de uma teoria recém-construída.

As propriedades das TSE e os critérios de significância e adequação pragmática foram aplicados à teoria como um todo; os conceitos foram avaliados de acordo com a consistência interna, as proposições e os pressupostos foram avaliados quanto à parcimônia.

A análise do pictograma foi realizada utilizando os seguintes critérios ( ⁶ ):

-Representação gráfica e visual da teoria;

-Representação lógica;

-Clareza.

Cada item foi avaliado com relação à frequência e à proporção de concordância, sendo considerado como adequados os itens que obtiveram concordância igual ou superior a 80% entre os juízes ( ¹⁸ ).

1ª rodada

Envio, via eletrônica: documento com descrição sucinta do método de construção teórica, a versão preliminar da teoria construída e um instrumento em que os juízes deveriam apontar seu grau de concordância com relação às propriedades da teoria, além de sua significância, consistência interna, parcimônia e adequação pragmática, e características específicas do pictograma. Após 15 dias, foi enviado um lembrete aos não respondentes e aguardou-se mais 15 dias. Devido à baixa resposta dos juízes, após o segundo lembrete, foi enviado novo e-mail, solicitando o preenchimento de resposta. Alguns juízes demonstraram interesse em participar após o segundo lembrete, porém não responderam dentro do prazo preestabelecido. Nesses casos, realizou-se contato telefônico e aguardou-se mais 20 dias. Embora, conforme mencionado, para a realização de Delphi, não exista um número mínimo de juízes, considerou-se um número mínimo de 12 especialistas como ideal para analisar este estudo. Dessa maneira, postergou-se o prazo de resposta, de modo a se obter a quantidade mínima desejada, fazendo com que o prazo total tenha sido de quatro meses. Após esse prazo, o processo de análise foi finalizado para a realização de coleta e análise dos dados da primeira rodada.

O instrumento enviado aos juízes foi composto de duas partes. Parte A: caracterização demográfica, acadêmica e profissional; parte B: questões sobre a análise da teoria propriamente dita. Tal instrumento propunha a análise da teoria como um todo, avaliando: as propriedades da teoria, a consistência interna dos conceitos, parcimônia e adequação pragmática, além de elementos específicos como: clareza, pertinência e relevância para o pictograma. Para cada item, os sujeitos deveriam informar o grau de concordância em uma escala de Likert de cinco pontos, variando de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”, além de um espaço em aberto para sugestões de alterações e melhorias para cada item avaliado.

Os dados coletados na primeira rodada foram tabulados em planilhas do Excel e analisados por meio de estatística descritiva pelo software R. Cada item foi avaliado com relação à frequência e à proporção de concordância, sendo considerado como adequado o item que obteve concordância igual ou superior a 80% entre os juízes. Caso o juiz assinalasse “não concordo, nem discordo” (3 pontos), “discordo um pouco” (2 pontos) ou “discordo totalmente” (1 ponto), foi-lhe solicitado que oferecesse sugestões acerca das modificações necessárias na teoria. Para cada proporção foram calculados os intervalos de confiança de 95%, utilizando o método de Wald. O intervalo de confiança foi usado para estabelecer com 95% de confiança que a estimativa de proporção encontrada era estatisticamente igual ou superior ao ponto de corte estabelecido (80%).

2ª rodada

A segunda rodada ocorreu após a implementação das alterações sugeridas na primeira rodada e sua operacionalização foi de modo semelhante ao da anterior. Na segunda rodada, foram apresentados, aos especialistas, a teoria com suas modificações, o instrumento de análise e um feedback geral das alterações realizadas mediante as sugestões feitas na primeira rodada, as proporções de concordância encontradas para os elementos, e as sugestões propostas. Todo material foi enviado para os especialistas, via e-mail, com lembretes a cada 15 dias, sendo que, após três meses, com o objetivo de obter-se o maior número de experts participantes, foi realizado lembrete via contato telefônico com aqueles que não haviam respondido aos e-mails enviados. Esta etapa ocorreu entre dezembro de 2021 e abril de 2022.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo, sob parecer n. 3.903.496. Todos os preceitos éticos previstos na Resolução 466/2012 ( ¹⁹ ) foram atendidos. Foi enviada eletronicamente (via e-mail) uma carta convite aos especialistas selecionados juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No TCLE foram apresentados os objetivos da pesquisa, seu aspecto voluntário e os procedimentos de coleta de dados. Foi considerado o aceite em participar da pesquisa os pesquisadores que devolveram o TCLE assinado.

Resultados

Para a realização da análise da teoria, foram selecionados 22 enfermeiros com conhecimento em Enfermagem em Cardiologia, teorias de Enfermagem, insuficiência cardíaca e/ou terminologias de Enfermagem. Após o convite e lembretes enviados a cada 15 dias, no período de um mês, somente dois experts haviam respondido ao instrumento de análise. Dessa maneira, novos lembretes foram enviados, no período de quatro meses com intervalos de 15 dias, sendo possível obter resposta de um total de 15 experts para a primeira rodada de análise.

Caracterização dos especialistas

Os especialistas selecionados para analisar a versão preliminar da teoria construída foram enfermeiros com amplo conhecimento e experiência em Cardiologia, linguagens padronizadas e/ou teorias de Enfermagem. O grupo foi composto por dois homens e 13 mulheres, com idade entre 31 e 62 anos. Para caracterizar os especialistas de acordo com sua formação acadêmica e experiência clínica e no ensino, foram adotados os critérios estabelecidos previamente ( ¹¹ ) e o nível de expertise foi calculado pela média simples das pontuações obtidas.

A partir dessa classificação, identificou-se que os juízes que realizaram a análise eram em sua maioria “competentes” (oito) ou “proficientes” (seis), sendo que somente um foi classificado como “perito”, o que denota um nível de expertise significativo dos juízes envolvidos na análise deste estudo.

Resultados da 1ª rodada de análise

Após o preenchimento da primeira parte do instrumento de análise, os especialistas apontaram o seu grau de concordância com relação aos itens descritos. O instrumento completo continha 25 itens, sendo que os itens 1 a 19 abordavam a análise da teoria (teoria como um todo, conceitos, pressupostos e proposições) e os itens 20 a 25 estavam relacionados à análise do pictograma. Para a análise de concordância, foram compiladas as respostas “concordo” e “concordo totalmente”, bem como as respostas “discordo” e “discordo totalmente”. As respostas neutras (não concordo nem discordo) não foram consideradas para efeito de análise. Cada item foi avaliado com relação à frequência e à proporção de concordância, sendo considerado como adequados os itens que obtiveram concordância igual ou superior a 80% entre os juízes, conforme consta na Tabela 1.

Tabela 1 -
Resultados da avaliação dos juízes na primeira rodada de avaliação dos itens, conforme percentual de juízes que afirmaram concordar com os mesmos (n = 15*). São Paulo, Brasil, 2022

Itens	n †	% ‡	IC 95% §
Item 1- utilização de conceitos pouco abstratos para explicar o controle da saúde de pacientes com insuficiência cardíaca.	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 2 - apresentação de forma explícita da situação específica abordada (controle da saúde de indivíduos com insuficiência cardíaca)	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 3 – fornecimento de uma estrutura que representa especificamente o controle da saúde de pacientes com insuficiência cardíaca.	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 4 - abordagem integrativa para a construção da teoria	12	80,0	51,4 – 94,7
Item 5 - especificidade da teoria à população ambulatorial com insuficiência cardíaca	13	86,7	58,4 – 97,6
Item 6- possibilidade de conexão das proposições entre a teoria e a prática	13	92,9	64,2 – 99,6
Item 7- fornece direções para sua utilização na pesquisa.	14	100,0	73,2 – 100,0
Item 8 - permite o estabelecimento de guias para a prática	14	100,0	73,2 – 100,0
Item 9 - incorporação de aspectos culturais, econômicos e clínicos do paciente com IC || .	13	86,7	58,4 – 97,6
Item 10 – incorporação das barreiras, dificuldades encontradas da população com insuficiência cardíaca para o controle de sua saúde	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 11- preenchimento de lacuna de conhecimento existente.	14	100,0	73,2 – 100,0
Item 12 – ampliação de um conhecimento existente.	14	93,3	66,0 – 99,6
Item 13 – apresentação explícita do modelo conceitual de onde a teoria foi derivada	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 14 - possibilidade de identificação das habilidades interpessoais e psicomotoras dos enfermeiros que são necessárias à sua aplicação.	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 15 - viabilidade de implementação de protocolos clínicos derivados da teoria	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 16 – possibilidade de atingir bons resultados com as ações de Enfermagem propostas pela teoria	14	100,0	73,2 – 100,0
Item17 - o fenômeno estudado (controle da saúde) é expresso adequadamente pelos conceitos	14	93,3	66,0 – 99,6
Item 18- possibilidade de categorizar e interpretar o fenômeno abrangido pela teoria por meio dos conceitos	13	86,7	58,4 – 97,6
Item 19 – abordagem do conteúdo de forma clara e concisa	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 20 – representação gráfica e visual de forma adequada pelo pictograma	14	93,3	66,0 – 99,6
Item 21- possibilidade de compreender melhor os conceitos da teoria pelo pictograma	13	92,9	64,2 – 99,6
Item 22 – representação dos principais conceitos, no pictograma	14	93,3	66,0 – 99,6
Item 23 – relevância do pictograma para a teoria como um todo	15	100,0	74,6 – 100,0
Item 24 - apresentação lógica da relação entre os conceitos no pictograma	13	86,7	58,4 – 97,6
Item 25 – possibilidade de compreender melhor o texto e as relações entre os conceitos por meio do pictograma	15	100,0	74,6 – 100,0

• *Total de experts; ^†n = Total de experts que responderam estar de acordo com o item avaliado; ^‡% = Proporção de experts que concordaram com o item avaliado; ^§IC95% = Intervalo de confiança de 95%, ^||IC = Insuficiência cardíaca. Nota: Itens com n<15 foram aqueles que não obtiveram resposta e/ou resposta “não concordo nem discordo”

Embora já, na primeira rodada, tenha-se obtido concordância superior a 80% em todos os itens analisados, alguns itens apresentaram um intervalo de confiança muito amplo e, por esse motivo, foram implementadas melhorias no corpo da teoria, norteadas pelas sugestões propostas pelos juízes. Um resumo das sugestões de melhorias que foram propostas para esses itens é apresentado na Figura 3.

Figura 3 -
Itens avaliados que apresentaram intervalo de confiança amplo, sugestões de melhorias na teoria e ações realizadas pela autora. São Paulo, Brasil, 2022

Resultados da 2ª rodada de análise

Após terem sido realizadas as alterações sugeridas na primeira rodada, o texto atualizado da TSE construída foi enviado novamente aos mesmos especialistas da 1ª rodada, juntamente com um relatório informando os resultados da primeira rodada e as alterações realizadas no texto e no pictograma, de acordo com as sugestões recebidas.

A teoria revisada foi enviada na íntegra aos especialistas, com as alterações no texto evidenciadas na cor azul juntamente com um novo instrumento de análise, desta vez somente com os itens que foram revisados, para serem respondidos, totalizando oito itens. Os itens de 1 a 5 eram referentes à teoria e seus elementos, enquanto os itens de 6 a 8 eram relativos ao pictograma. O tempo desde o envio do primeiro e-mail, nesta segunda fase, com a solicitação de preenchimento da análise e as respostas do último especialista, foi de cerca de três meses, sendo que na 2ª rodada obteve-se o retorno de 14 especialistas, um a menos do que na 1ª rodada.

A partir do resultado desta segunda rodada, obteve-se concordância de 100% em praticamente todos os itens, bem como redução do intervalo de confiança. Os itens que apresentaram concordância inferior a 100% foram: item 2, referente à possibilidade de generalização da teoria (71,4%), e item 8 (92,9%), referente à clareza do pictograma.

A partir das sugestões que já haviam sido dadas na primeira rodada, as autoras assumem que, embora a teoria tenha sido desenvolvida para ser específica à população ambulatorial com IC, ela pode também ser aplicada na esfera de atenção primária à saúde, uma vez que os fatores condicionantes que afetam o controle da saúde do indivíduo atendido neste nível de atenção à saúde podem ser semelhantes, tornando-a útil também nesse cenário. Essa hipótese poderá ser confirmada ou refutada após a elaboração futura de indicadores que permitam a validação clínica da teoria. Com relação ao pictograma, como a concordância obtida foi superior a 80%, a versão enviada para análise foi tida como apropriada. Sendo assim, a versão analisada pelos juízes na segunda rodada de análise, por apresentarem altos níveis de concordância nos elementos avaliados, foi considerada como adequada para constituir-se na versão final da teoria.

Discussão

A partir da análise dos especialistas, a TSE para o controle da saúde na IC pôde ter seus conceitos revistos e esclarecidos e suas interrelações apresentadas de modo mais claro no pictograma. Essa teoria incialmente foi construída com o objetivo de descrever o controle da saúde de pessoas com IC em atendimento ambulatorial, contudo, após a análise de especialistas, sugere-se que ela pode ser útil também no âmbito da atenção primária à saúde, por ser frequentemente o primeiro ponto de contato do usuário com o sistema de saúde e ser um ambiente que pode promover educação à saúde e melhorar a adesão ao tratamento.

Considera-se ainda que o enfermeiro pode educar e orientar o paciente nos mais diversos cenários de atendimento e embora o cenário ambulatorial, ou em nível de atenção primária, seja mais propício para que isso ocorra, compreende-se que a testagem futura da teoria em outros ambientes pode ser possível.

A teoria revisada

Compreende-se que o indivíduo com IC que é capaz de controlar sua saúde utiliza seu livre arbítrio para desempenhar ações com a finalidade de manter sua vida, saúde e bem-estar. De acordo com a literatura ( ²⁰ ), esse processo envolve ações para a manutenção da estabilidade fisiológica, reconhecimento dos sintomas que evidenciam piora clínica e ações adequadas, quando os sintomas de piora são observados. Os elementos que influenciam o controle da saúde do indivíduo com IC são diversos e é importante que sejam de conhecimento da equipe multiprofissional, para que, assim, seja feito um planejamento apropriado das intervenções a serem implementadas. Por tal motivo, é importante que a saúde do indivíduo seja compreendida além do contexto biológico, compreendendo-se o contexto em que ele está inserido, como, por exemplo, sua constituição familiar, aspectos culturais e biopsicossociais, tal qual preconiza o princípio de Integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS) ( ²¹ ).

Para que o indivíduo seja capaz de controlar sua saúde, deve primeiramente desejar comprometer-se com a obtenção desse controle. Para que o controle da saúde seja alcançado, ele deve empenhar-se para desenvolver competências e habilidades específicas, que serão evidenciadas por meio de comportamentos de controle da saúde.

Os elementos que, em conjunto, podem atuar de forma favorável ou desfavorável no controle adequado do estado de saúde do indivíduo com IC são denominados: fatores condicionantes básicos. Algumas características tornam os indivíduos mais suscetíveis a não controlarem sua saúde de modo satisfatório, categorizando-os como “população em risco” de apresentar controle ineficaz da saúde. Já alguns elementos, como a presença de comorbidades, classe funcional elevada, dispositivos médicos relacionados à IC e tratamento medicamentoso complexo, são compreendidos como “condições associadas” podendo, também, levar o indivíduo a apresentar um controle ineficaz da saúde.

Em caso de um controle da saúde ineficiente, o indivíduo apresentará o DE Controle Ineficaz da Saúde [00078], evidenciando a necessidade de intervenções de Enfermagem. Em caso de intervenções eficientes, o esperado é que o controle da saúde seja atingido e, nessa hipótese, novas intervenções educativas e de reforço ao comportamento positivo deverão ser implementadas. Dessa forma, quanto mais elementos influenciarem negativamente o controle da saúde do indivíduo, maior será a demanda por intervenções de Enfermagem para auxiliá-lo a atingir este controle. As demandas individuais por intervenções que estimulem ou levem ao controle da saúde devem ser investigadas, de modo a identificar os pontos-chave a serem abordados pelo enfermeiro no desenvolvimento de seu plano terapêutico. As atividades de Enfermagem propostas compõem as intervenções da NIC Cuidados cardíacos [4040], Educação em saúde [5510] e Ensino: processo de doença [5602]. O enfermeiro deve atuar na orientação, monitoração e incentivo de comportamentos voltados ao controle da saúde, e, para tanto, pode utilizar como guia os indicadores dos resultados NOC Autocontrole da doença cardíaca [1617] e Comportamento de adesão [1600].

Na construção da primeira versão da teoria, após o estabelecimento dos conceitos teóricos e de suas inter-relações, foram estabelecidos seus pressupostos e proposições ( ⁷ ). Tais componentes, após análise dos especialistas, permaneceram inalterados e são apresentados a seguir:

Pressupostos

- Comprometer-se com o controle da saúde na IC requer capacidade para cuidar de si mesmo;

- A capacidade de controlar a saúde pode ser afetada por fatores que são inerentes ao indivíduo, como crenças e valores além daqueles relacionados à complexidade do sistema de saúde;

- O compromisso com o cuidado à saúde e os esforços em controlar a saúde na IC são influenciados por fatores intrínsecos e extrínsecos ao indivíduo;

- O compromisso com o cuidado à saúde e os esforços em controlar a saúde na IC habilitam o indivíduo em relação ao conhecimento sobre o que fazer e como agir, quando ocorrem sintomas de descompensação;

- Os enfermeiros promovem formas de auxiliar os indivíduos com IC, de acordo com as suas necessidades e dificuldades para controlarem sua saúde;

- A enfermagem é um dos serviços de saúde que é capaz de auxiliar os indivíduos com IC a controlarem sua saúde satisfatoriamente.

Proposições

- Mudanças no controle da saúde de indivíduos com IC estão relacionadas a mudanças de comportamentos que podem ser expressos pelos indicadores dos resultados NOC Comportamento de adesão [1600] e Autocontrole da doença cardíaca [1617] ( ²² - ²⁴ );

- Os indivíduos com IC com Controle Ineficaz da Saúde podem expressar as seguintes características: dificuldade com o regime prescrito, escolhas na vida diária ineficazes para atingir as metas de saúde, falha em agir para reduzir os fatores de risco, falha em incluir o regime de tratamento na vida diária ( ²⁵ - ²⁶ );

- O comprometimento com o controle da saúde do indivíduo com IC pode ser influenciado por fatores condicionantes, como: orientação sociocultural ( ²⁷ ), estado de saúde, fatores do sistema de saúde, sistemas de família ( ²⁵ - ²⁶ , ²⁸ ), padrões de vida, disponibilidade de recursos e adequação ( ²⁵ , ²⁸ - ²⁹ ), fatores ambientais, barreiras e benefícios percebidos, conflito de decisão, conhecimento insuficiente ( ³⁰ ), sentimento de impotência, suscetibilidade percebida ( ³¹ ), demandas excessivas, dificuldade de controlar um regime de tratamento complexo ( ³² ).

O pictograma que expressa a relação entre os conceitos foi atualizado conforme as sugestões propostas, demonstrando a interação entre os conceitos desta TSE (Figura 4).

Figura 4 -
Pictograma envolvendo metaparadigmas, conceitos centrais e periféricos da Teoria Situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca. São Paulo, Brasil, 2022

A despeito da importância da boa gestão da saúde para a melhoria da qualidade de vida e redução das hospitalizações, é sabido que muitos pacientes com IC apresentam o DE Controle Ineficaz da Saúde. Diversos fatores internos e externos ao indivíduo influenciam a aquisição do controle da saúde e, embora nem todos sejam passíveis de intervenções de Enfermagem, sua identificação pode facilitar o processo diagnóstico por parte do enfermeiro.

Ao guiar o enfermeiro na identificação tanto dos aspectos clínicos que indicam que a doença não está sob controle, quanto de fatores ambientais e individuais que interferem na capacidade de o indivíduo controlar sua saúde adequadamente, esta teoria visa contribuir para que sejam adotadas estratégias que estimulem o indivíduo com IC a incluir o regime terapêutico em sua vida diária, melhorando sua qualidade de vida e sobrevida.

Suas proposições, refletem as interações entre os conceitos estabelecidos e são passíveis de testagem futura com a população em questão. Para tanto, poderão ser utilizadas as atividades de Enfermagem propostas nas intervenções da NIC Cuidados cardíacos [4040], Educação em saúde [5510] e Ensino: processo de doença [5602] e os indicadores dos resultados da NOC Autocontrole da doença cardíaca [1617] e Comportamento de adesão [1600].

Conclusão

A validação realizada por meio da técnica Delphi possibilitou que a teoria fosse avaliada por especialistas experientes e pudesse ter seu texto e pictograma aprimorados com vistas a refletir mais fielmente o fenômeno estudado (controle da saúde) e facilitar sua incorporação na prática diária dos enfermeiros que atendem indivíduos com IC, seja ambulatorialmente, seja em nível de atenção primária à saúde. Ademais, a análise realizada permitiu atestar que a teoria construída apresenta as propriedades e características esperadas de uma TSE.

Validar uma teoria, seja a partir de uma perspectiva interna, seja a partir de sua testagem empírica, não é uma tarefa fácil e requer, além de tempo e atenção, grande expertise com relação ao método de construção teórica e sobre a temática abordada. A técnica Delphi, apesar de ainda ser pouco utilizada para essa finalidade, mostra-se útil por permitir a obtenção de consenso sem a necessidade de um grande número de especialistas, o que é particularmente vantajoso em temas com escassez de experts. Além da necessidade de encontrar profissionais com a expertise adequada para realizar a validação proposta, uma grande dificuldade foi o tempo de resposta dos juízes a cada rodada, o que impactou no tempo de conclusão do estudo.

Após a validação interna e atualização, a TSE para o controle da saúde na IC oferece melhor compreensão acerca dos fatores que podem influenciar o controle da saúde dos indivíduos com IC. Por ser uma teoria alicerçada na Teoria de Enfermagem do Déficit do Autocuidado de Orem, e utilizar conceitos provenientes das linguagens padronizadas NANDA, NIC e NOC, já amplamente utilizados na prática clínica, espera-se que ela possa contribuir para eliminar a dicotomia entre pensamento e ação, de modo que o enfermeiro da prática possa diagnosticar claramente os aspectos que envolvem o controle da saúde de seus pacientes e como deve ser a atuação da Enfermagem no atendimento a esses indivíduos. Almeja-se que, futuramente, sejam construídos instrumentos que permitam a avaliação do indivíduo, de modo mais concreto e, para tanto, poderão ser utilizados os indicadores dos resultados NOC “comportamento de adesão” e “autocontrole da doença cardíaca” como norteadores.

Considerando que o atendimento ao indivíduo com insuficiência cardíaca envolve uma abordagem multiprofissional e que alguns fatores que influenciam o controle da saúde não podem ser abordados exclusivamente pela enfermagem, acredita-se que essa teoria também possa ser útil para outras disciplinas.

Agradecimentos

Agradecemos à Profa Jacqueline Fawcett por sua contribuição na revisão da estrutura da teoria e do método de análise.

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• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Teoria de situação-específica para o controle da saúde na insuficiência cardíaca”, apresentada à Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 307380/2021-1, Brasil.
• Como citar este artigo
  Hirano GSB, Silva VM, Barros ALBL. Update of the Situation-specific Theory for health management in heart failure: Delphi study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4554 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7663.4554

Editado por

• Editora Associada:
  Rosana Aparecida Spadoti Dantas

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2024
• Aceito
  20 Jan 2025