Dietas enterais não industrializadas: análise microbiológica e verificação de boas práticas de preparação

Non industrialized enteral diets: microbiological analysis and verification of good preparation practices

ORIGINAL ORIGINAL

Dietas enterais não industrializadas: análise microbiológica e verificação de boas práticas de preparação

Non industrialized enteral diets: microbiological analysis and verification of good preparation practices

Angélica Aparecida Maurício^I; Sebastião Gazola^II; Graciette Matioli^III,*

^IUniversidade Estadual de Maringá, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação. Maringá, PR, Brasil

^IIUniversidade Estadual de Maringá, Departamento de Estatística. Maringá, PR, Brasil

^IIIUniversidade Estadual de Maringá, Departamento de Farmácia e Farmacologia. Av. Colombo, 5790, 87020-900, Maringá, PR, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a adequação das áreas de produção e o nível de contaminação microbiana de dietas enterais utilizadas em três hospitais privados da Região Noroeste do Paraná.

MÉTODOS: A análise das Boas Práticas de Preparação da Nutrição Enteral seguiu a Resolução da Diretoria Colegiada nº 63/2000, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e as análises microbiológicas das 15 amostras de dietas enterais seguiram as recomendações da Resolução da Diretoria Colegiada nº 12/2001, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, nas quais foram pesquisados bolores e leveduras, bactérias mesófilas, coliformes a 35 e 45ºC, Estafilococos coagulase positiva, Salmonella sp. e Bacillus cereus.

RESULTADOS: A maior porcentagem para as Não Conformidades foi do hospital HS (61%) e a menor do hospital HT (43,5%). Foi observada, em 100% das amostras dos hospitais HP e HT, contaminação por coliformes a 45ºC acima do padrão de referência da Resolução da Diretoria Colegiada nº 12/2001 e 60% das amostras do hospital HS apresentaram contaminação por coliformes a 35ºC acima do limite aceitável. As amostras encontravam-se dentro dos padrões para Estafilococos coagulase positiva, Salmonella sp., Bacillus cereus e bactérias mesófilas. Nos hospitais HT e HP a contaminação por bolores e leveduras estava acima do padrão permitido pela legislação. Os resultados das análises mostraram que a contaminação das dietas está relacionada ao tipo de ingrediente utilizado e ao excesso de manipulação.

CONCLUSÃO: Conclui-se que as boas práticas de preparação da nutrição enteral não estavam de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada nº 63/2000 e que os hospitais estavam inadequados para preparar esse tipo de alimento.

Termos de indexação: Controle de qualidade. Manipulação de alimentos. Nutrição enteral.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the degree of suitability of production areas and the level of microbial contamination in enteral diets used in three private hospitals in the Northwest region of Paraná, Brazil.

METHODS: The analysis of the Good Enteral Nutrition Preparation Practices followed the Collegiate Directory Resolution nº 63/2000 of the Brazilian National Agency of Sanitary Surveillance, and the microbiological analyses of 15 samples of enteral diets followed the recommendations of the Collegiate Directory Resolution nº 12/2001 of the Brazilian National Agency of Sanitary Surveillance, where molds and yeasts, mesophilic bacteria, coliforms at 35 and 45ºC, coagulase-positive Staphylococci, Salmonella sp. and Bacillus cereus were sought.

RESULTS: The highest percentage of Non-Conformities was from hospital HS (61%) and the lowest from hospital HT (43.5%). In 100% of the samples from hospitals HP and HT, contamination by coliforms at 45ºC was higher than the reference standard of the Collegiate Directory Resolution nº 12/2001, and in 60% of the samples from hospital HS, contamination by coliforms at 35ºC was above the acceptable level. The samples were found to be within the standards for coagulase-positive staphylococci, Salmonella sp., Bacillus cereus and mesophilic bacteria. In hospitals HT and HP, contamination by molds and yeasts was above that permitted by standard regulation. The results of the analyses show that the contamination of the diets is related to the type of ingredients used and to excess handling.

CONCLUSION: The hospitals were not in accordance with good enteral nutrition preparation practices regulated by the Collegiate Directory Resolution nº 63/2000 and not suited to prepare this type of food.

Indexing terms: Quality control. Food Handling. Enteral nutrition.

INTRODUÇÃO

O suporte nutricional enteral é utilizado como uma terapia de rotina em pacientes com deficiência energético-protéica, disfagia severa, grandes queimaduras, ressecção intestinal e fístulas, os quais são, na maior parte das vezes, pacientes graves, organicamente comprometidos e que estão sujeitos a longos períodos de hospitalização¹. Estão também incluídos neste grupo pacientes em pós-cirúrgico, bebês prematuros e pacientes de terapia intensiva².

Nutrição Enteral (NE) não industrializada constitui-se de uma fórmula estimada e manipulada a partir de alimentos in natura e ou produtos alimentícios, sob prescrição dietética³. Este tipo de produto pode ser considerado artesanal, utilizado de forma exclusiva ou parcial na alimentação oral, ou via sonda, de pacientes, conforme suas necessidades nutricionais⁴.

Ao pesquisar NE industrializadas e reconstituídas em cozinhas hospitalares, Kher et al.⁵ constataram que 14% a 67% das formulações estavam contaminadas, imediatamente após o seu preparo, por coliformes totais. A água utilizada para o preparo de dietas enterais também pode ser veículo de microrganismos, mostrando que as fontes de contaminação são amplas e variadas⁶.

Com base em revisão da literatura, Freedland et al.⁷ registraram uma taxa de 30% a 90% de contaminação em sistemas de alimentação enteral, normalmente associada à falta de atenção dos manipuladores para com as técnicas de higiene adequadas, inabilidade para desinfetar equipamentos de preparação e aditivos não estéreis ou contaminados adicionados às dietas enterais.

As Boas Práticas de Preparação da Nutrição Enteral (BPPNE) estabelecem as orientações gerais para aplicação nas operações de preparação da NE, bem como critérios para aquisição de insumos, materiais de embalagem e NE industrializada³.

Evidenciada a importância quanto aos aspectos da segurança alimentar da NE, conduziu-se esta pesquisa a fim de verificar, por meio de check list, a adequação das áreas de produção dessas dietas, bem como o nível de contaminação microbiana das dietas enterais utilizadas em hospitais privados da região noroeste do Paraná.

MÉTODOS

O presente estudo foi realizado em Serviços de Nutrição e Dietética de três hospitais privados (hospital HT, HP e HS) da Região Noroeste do Paraná.Em cada hospital, acompanhou-se o procedimento de toda a cadeia de preparação das dietas enterais e foi aplicado um check list validado pelo Programa de Alimentos Seguros (PAS)⁸, específico para dietas enterais e classificado pelo método de Análise de Conformidades das Boas Práticas de Produção da Nutrição Enteral. Este check list foi constituído de 174 itens, sendo 28 considerados como itens imprescindíveis (I), 79 necessários (N), 34 recomendáveis (R) e 33 informativos (INF). A influência de cada item sobre o grau de risco em relação à qualidade da dieta e à segurança alimentar foi avaliada conforme o sugerido por Bryan⁹ e adotado pelo PAS⁸, sendo assim classificados: i) imprescindíveis, os itens críticos que necessitam de correção imediata para proteção contra surtos de doenças alimentares; ii) necessários, os itens não essenciais para controle efetivo das doenças causadas por alimentos, mas que contribuem para a ocorrência dessas, e que precisam de correção em um prazo que pode ser estabelecido de acordo com a complexidade das ações corretivas que se fizerem necessárias; iii) recomendáveis, os itens não críticos para a proteção contra surtos de doenças alimentares, mas que atendem as Boas Práticas de Fabricação (BPF); iv) informativos, os itens não críticos, mas que viabilizam o rastreamento das BPF.

De acordo com a legislação³, os seguintes itens foram avaliados: condições gerais do ambiente, recebimento da prescrição dietética, armazenamento de materiais, água (ponto na sala de manipulação), área de manipulação da NE, limpeza e higienização, vestiário de barreira/sala de paramentação, manipulação e envase, conservação e transporte, garantia da qualidade, controle de qualidade.

No caso da existência de lactário, este pode ser compartilhado com a sala de manipulação e envase de NE, desde que satisfeitas as seguintes condições: existência de sala separada para fogão, geladeira, microondas e freezer, existência de procedimentos escritos quanto a horários distintos de utilização.

No hospital HT, a dieta era composta por alimentos in natura e industrializados (leite de vaca pasteurizado, maçã cozida, beterraba cozida, peito de frango cozido, gelatina em pó, leite em pó e água). No hospital HP, a dieta também se constituía por alimentos in natura e industrializados (Mucilon^® de arroz, Alsoy^®, caldo de frango, legumes cozidos, açúcar refinado, sal e óleo de milho). No hospital HS, a dieta era somente constituída por alimento industrializado (Sustein^® e água). O modo de preparo das NE nos hospitais HP e HT era artesanal. Primeiramente, a cocção de carnes e hortaliças, seguindo a liquidificação com a própria água de cocção, que era passada por peneiras plásticas de fino calibre (até três vezes) e, para finalizar, acrescentavam-se os produtos industrializados. No hospital HS, somente se fazia a diluição do produto industrializado em água com o auxílio de uma jarra plástica.

Dietas enterais e análises microbiológicas

Foram coletadas 5 amostras das dietas enterais não industrializadas preparadas em cada hospital, perfazendo-se o total de 15 amostras. As coletas foram realizadas no período entre junho de 2004 e março de 2005, sendo três meses para início e término da coleta em cada hospital pesquisado. As coletas foram aleatórias e sem informação prévia, ou seja, os manipuladores não eram previamente informados da data e horário desse procedimento. Dessa forma, evitou-se a ocorrência de procedimentos não rotineiros nas operações que envolviam higienização pessoal e do ambiente, preparo e distribuição das fórmulas enterais. As amostras foram acondicionadas em recipiente isotérmico e higienizado, conduzidas ao Laboratório de Análises Microbiológicas da Universidade Estadual de Maringá, imediatamente após a coleta. A análise microbiológica das NE seguiu as normas da legislação¹⁰ e consistiu na determinação do número de coliformes na temperatura entre 35ºC e 45ºC, na contagem de Estafilococos coagulase positiva, na contagem de bolores e leveduras e na presença de Salmonella sp. A contagem de microorganismos mesófilos totais foi realizada para dietas enterais compostas exclusivamente por ingredientes industrializados e a de Bacillus cereus para as dietas que contêm nutrientes em pó e in natura. A metodologia utilizada foi da American Public Health Association, descrita no Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods¹¹.

O teste Qui-Quadrado de homogeneidade foi utilizado para testar a hipótese nula de que as proporções de respostas de classificação, Conforme/Não Conforme, eram as mesmas. Este teste também foi utilizado para verificar a hipótese nula de que as proporções de respostas de classificação dos itens: necessários (N), imprescindíveis (I), informativos (INF) e recomendáveis (R) eram as mesmas nos três hospitais estudados. O nível de significância considerado foi de 5%.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os itens I, N, R e INF foram avaliados em Conformes e Não Conformes, sendo que o critério de classificação do PAS⁸ estabelece que a porcentagem para a avaliação de todos os itens será crítica quando a Não Conformidade for maior ou igual a 50% do total dos 174 itens analisados e também estabelece que os itens I devem apresentar 100% de Conformidade.

Ao analisar as BPPNE nos três hospitais, o que apresentou maior índice de itens Não Conformes foi o hospital HS, com 61%, seguido do hospital HP, com 52,5% e, por último, o hospital HT, com 43,5%. Segundo a classificação do PAS⁸, os hospitais HS e HP foram considerados críticos e o hospital HT foi considerado aceitável. O teste estatístico Qui-Quadrado, apresentou resultado significante (p-valor= 0,006), ou seja, as proporções diferem em pelo menos dois hospitais. Os resultados das BPPNE, obtidos com a aplicação do check list nos três hospitais pesquisados, com base nos itens I, N, R e INF Não Conformes, são apresentados na Figura 1.

O mesmo teste estatístico, ao ser aplicado aos dados obtidos dos check list para a proporção de respostas de classificação I, N, R e INF, demonstrou resultados não significantes (p-valor=0,229), ou seja, as proporções referentes aos itens acima citados são as mesmas nos hospitais HT, HS e HP.

Ainda na Figura 1, dentre os itens R praticamente não houve Não Conformidade, ou seja, em quase todas as áreas os mesmos estavam sendo cumpridos, com exceção das áreas de " armazenamento de materiais e vestiário/sala de paramentação" . Com relação aos itens INF, as áreas de " conservação/transporte" , " limpeza/higienização" , " armazenamento de materiais" , " ponto de água" e " prescrições dietéticas" não apresentaram Não Conformidade. Contudo, é importante salientar que os índices gerais de Não Conformidade para a " garantia da qualidade" dos itens R e INF foram muito altos: 94% para o hospital HP, 87,5% para o hospital HS e 81,3% para o hospital HT.

Segundo a legislação³, o processamento de alimentos in natura, que exija cozimento, deve ser realizado em ambiente específico e distinto daquele destinado à manipulação da NE. Os hospitais HT e HS, além de não possuírem uma área de manipulação exclusiva, apresentaram os demais itens I da etapa " área de manipulação da NE" com 80 e 100% de Não Conformidades, respectivamente. Por sua vez, o hospital HP, mesmo possuindo área de manipulação exclusiva, apresentou 40% dos itens I da referida etapa em Não Conformidade (Tabela 1). Akutsu et al.¹² observaram que, na etapa de edificação das Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN), avaliadas por eles, estas estavam com as condições de edificação insatisfatórias, uma vez que dificilmente podem sofrer a interferência do profissional nutricionista quando a UAN já está construída e/ou em funcionamento, o que, provavelmente, pode comprometer o desempenho em itens tais como manipulação e fluxo de produção. Portanto, a ausência de área de manipulação nos hospitais HT e HS pode associar-se à informação dos autores acima citados.

O não cumprimento de um item I dos roteiros de inspeção, conforme a legislação³, acarreta a suspensão imediata da atividade afetada. No teste Qui-quadrado, com 5% de significância, a proporção de resposta de classificação (I) nos três hospitais apresentou-se a mesma (Tabela 1). Portanto, os três hospitais demonstraram-se incapazes de produzir a NE até total adequação dos itens I,sendo o hospital HS o mais crítico, seguido do hospital HT.

Segundo o check list validado pelo PAS⁸, para as etapas " água (ponto na sala de manipulação)" , " limpeza e higienização" , " garantia da qualidade" e " controle da qualidade" não são previstos os itens I.

Na Tabela 2, pode-se verificar o número de itens necessários (N) Não Conformes encontrado em cada hospital. Nesse caso, o hospital HS foi o que apresentou maior número de itens Não Conformes, seguido, dessa vez, do hospital HP. Quando da determinação da proporção de resposta de classificação (N), esta se apresentou a mesma nos três hospitais, conforme teste Qui-quadrado, com 5% de significância. É válido salientar que o não cumprimento de um item N, após a inspeção, passa a ser considerado como item I na inspeção subseqüente³.

Não foi apresentada a etapa " recebimento de prescrição dietética" na Tabela 2, porque não existe previsão de itens N e R para esta etapa, somente I e INF, sendo que os três hospitais não apresentaram Não Conformidade para estes itens (Figura 1).

Os resultados obtidos no check list demonstraram que as condições gerais, principalmente no que se refere à estrutura física, são fatores de risco para a contaminação da NE. Além disso, avaliando os itens I (Tabela 1) e N (Tabela 2), pode-se verificar que os três hospitais, em especial o hospital HS, necessitam da implantação das BPPNE. De forma semelhante, Santos & Tondo¹³ sugeriram melhorias nas BPF para o lactário do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Também Pinto et al.¹⁴ sugeriram implantação de rigoroso sistema de controle de qualidade na área de manipulação de alimentos de um serviço de alimentação hospitalar.

Segundo a legislação vigente¹⁰, a avaliação microbiológica em amostra representativa das preparações realizadas em uma sessão de manipulação, para as dietas constituídas de alimentos in natura e industrializadas, não deve apresentar coliformes a 45ºC, Estafilococos coagulase positiva até 10 UFC/mL, Bacillus cereus menor que 5 x 10² UFC/mL, ausência de Salmonella sp., bolores e leveduras até 5 x 10 UFC/mL. Para as dietas somente com alimentos industrializados, o padrão microbiológico é até 3 NMP/mL de coliformes a 35ºC, Estafilococos coagulase positiva até 5 x 10 UFC/mL, bactérias mesófilas aeróbias até 10³ UFC/mL, ausência de Salmonella sp e bolores e leveduras até 50 UFC/mL¹⁰. A Tabela 3 apresenta as análises microbiológicas de dietas enterais não industrializadas dos hospitais HT, HP e HS

O grupo dos coliformes é conhecido como indicador microbiológico da qualidade sanitária e a presença de E. coli em alimentos fornece, com maior segurança, informações sobre as condições higiênicas do produto, além de ser melhor indicação de presença de enteropatógenos¹⁵. Nesta pesquisa, com relação ao número de coliformes a 35ºC, três amostras do hospital HS estavam contaminadas com índices acima do padrão microbiológico definido¹⁰ e, mesmo não havendo padrão para esse microrganismo nas dietas elaboradas nos hospitais HS e HP, ao analisá-los, encontrou-se contaminação em todas as amostras (Tabela 3), o que vem a corroborar os achados de Anderson et al.¹⁶, ao relatarem contagens de coliformes totais (10³-10⁵ UFC/mL) acima dos limites estabelecidos para o leite pasteurizado, em dietas preparadas nas cozinhas hospitalares. Também Oliveira et al.¹⁷, em estudo realizado em hospitais de Governador Valadares (MG), encontraram em dietas não industrializadas em pó, valores de contaminação por coliformes totais acima de 10⁴ UFC/mL. Igualmente, a pesquisa realizada por Carvalho et al.¹⁸, resultou em 38,3% das dietas enterais contaminadas por coliformes totais logo após a manipulação, sendo que após 24h do término da administração das mesmas uma nova análise do material armazenado resultou em aumento da porcentagem para 44,7%.

Ainda com base na Tabela 3, e analisando os dados de acordo com os padrões microbiológicos¹⁰ para limites de coliformes a 45ºC, evidencia-se que nos hospitais HT e HP todas as amostras estavam contaminadas com coliformes a 45ºC acima do padrão. Tal resultado pode estar associado aos ingredientes utilizados na dieta, utensílios, equipamentos e aos manipuladores envolvidos na preparação da mesma. Estudo com manipuladores como causa de contaminação de NE, a partir de análises microbiológicas das mãos, encontrou resultados que evidenciaram os mesmos como potenciais causadores de contaminação, pois altos valores de bactérias aeróbias mesófilas e/ou anaeróbias facultativas viáveis foram obtidos dessas amostras (>5,8 x 10⁷ UFC/mL)⁴.

Segundo os dados que constam da Tabela 3, observa-se que uma amostra do HS, duas amostras do hospital HT e três amostras do hospital HP apresentaram índice de contaminação acima do padrão para bolores e leveduras. Ainda, com relação ao hospital HS, todas as amostras estavam de acordo com o padrão microbiológico estabelecido¹⁰ no que se refere à contagem de mesófilos, não ultrapassando o limite máximo de 10³ UFC/mL. Nos hospitais HT e HP, estas bactérias não foram pesquisadas, devido ao tratamento térmico aos quais os constituintes da formulação são submetidos¹⁰. Pesquisadores, ao analisarem 25 amostras de dieta enteral composta por alimentos in natura e industrializados, encontraram 12% das amostras com bactérias mesófilas em valores de alerta (10³-10⁴ UFC/mL) e 8% com bactérias mesófilas em valores considerados de risco (>10⁵ UFC/mL)¹³. Carvalho et al.¹⁸, ao adotarem o padrão da Bristish Dietetic Association, encontraram 76,6% das amostras analisadas contaminadas por bactérias mesófilas nas dietas não industrializadas, contudo, ao adotarem o padrão da Food and Drug Administration (FDA), somente 14,9% dessas dietas foram consideradas contaminadas.

Não houve desenvolvimento de Estafilococos coagulase positiva e Salmonella sp. nas amostras obtidas nos três hospitais, e para a contagem de Bacillus cereus, todas as amostras dos hospitais HT e HP estavam dentro dos padrões vigentes. Tal resultado está de acordo com Santos & Tondo¹³ que, ao pesquisarem fórmulas lácteas, mamadeiras industrializadas e fórmulas enterais, não evidenciaram a presença desses patógenos nas amostras. Oliveira et al.¹⁹, ao pesquisarem 15 amostras de dietas industrializadas em pó também não encontraram contaminação por Salmonella sp ou Estafilococos coagulase positiva. Por outro lado, Pinto et al.¹⁴ encontraram 11% das amostras de dietas enterais não industrializadas em pó contaminadas por Listeria monocytogenes, Klebsiella e Salmonella sp.

A análise geral dos três hospitais, feita com base nos dados microbiológicos, aponta que as amostras mais contaminadas são as do hospital HT. Este resultado está diretamente relacionado aos tipos de ingredientes utilizados na elaboração da dieta e ao excesso de manipulação para a obtenção da mesma. O hospital HS, mesmo apresentando maiores porcentagens de Não Conformidades, foi o que apresentou menor contaminação microbiana da dieta, o que pode ser justificado pelos ingredientes utilizados, ou seja, alimentos industrializados sem adição de produtos in natura.

Uma vez que a contaminação pode ocorrer em quase todas as etapas de preparo da NE, é fundamental ressaltar a importância da capacitação de pessoal envolvido nas operações de manipulação da NE, desde a matéria-prima até a administração da mesma, principalmente aquela que contém alimentos in natura.

CONCLUSÃO

Os resultados desta pesquisa permitem concluir que as BPPNE dos hospitais estudados não estão de acordo com a RDC nº 63/2000, e que, portanto estes serviços não se mostraram aptos para preparar a nutrição enteral.

As altas contagens de microrganismos, considerados não patogênicos e os indicadores de condições higiênicas inadequadas apontam para a necessidade de melhor controle quanto à qualidade de matérias primas e as BPPNE, durante o processamento das mesmas.

O questionário tipo check list permitiu uma avaliação eficaz e de baixo custo.

COLABORADORES

A.A. MAURÍCIO, S. GAZOLA e G. MATIOLI participaram na elaboração de estratégia experimental e do projeto de pesquisa, coleta de dados, tabulação e discussão dos resultados e elaboração do artigo.

Recebido em: 15/2/2006

Versão final reapresentada em: 25/6/2007

Aprovado em: 10/10/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Recebido
  15 Fev 2006
• Aceito
  10 Out 2007