Crescimento linear das crianças brasileiras: reflexões no contexto da equidade social

Linear growth of Brazilian children: Reflections in the context of social equity

Resumos

O artigo teve por objetivo refletir a respeito do crescimento linear das crianças no contexto da equidade social e sistematizou, primeiramente, os resultados das pesquisas que analisaram fatores associados ao declínio do deficit de estatura das crianças menores de cinco anos no Brasil. Posteriormente, os resultados foram contextualizados do ponto de vista da equidade social. Os nove artigos revisados mostraram variação temporal positiva do deficit de estatura, com valores nacionais que oscilaram de 37,1 a 7,1%; na região Nordeste a variação foi de 33,9 a 5,9%. Quatro razões principais explicaram o declínio do deficit de estatura: 1) aumento do poder aquisitivo/renda familiar nos lares de baixo poder aquisitivo; 2) melhoria da escolaridade materna; 3) expansão da rede pública de saneamento básico, e 4) expansão dos cuidados básicos de saúde. Porém, destacam-se disparidades que marcam a persistência das iniquidades sociais relacionadas ao deficit de estatura no País, as quais prejudicam populações marginalizadas. Enfoca-se a necessidade de refletir a baixa estatura na perspectiva da influência mediada pela situação da segurança alimentar, do estado nutricional de micronutrientes e dos modos de vida contemporâneos. Na perspectiva das políticas públicas, ressalta-se a importância do trabalho intersetorial. Em conclusão, sugere-se que apesar do declínio do deficit de estatura no Brasil, como reflexo do impacto das políticas públicas, ainda persistem iniquidades com vulnerabilidade marcada em grupos socioculturais desfavorecidos. Assim, o enfrentamento desta conjuntura torna imprescindível o direcionamento das pesquisas e das ações para esses segmentos populacionais.

Desigualdades em saúde; Estatura; Iniquidade social; Inquéritos nutricionais; Políticas públicas

The aim of this study was to assess the linear growth of children in the context of social equity. At first, the study systematized the results of research that examined factors associated with the decline of stunting among children younger than five years of age in Brazil. Then, such results were contextualized from the point of view of social equity. The nine articles reviewed showed a positive temporal variation of stunting, with national values ranging from 37.1 to 7.1%; in Northeastern Brazil, this variation ranged from 33.9 to 5.9%. Four main reasons explained the decline of stunting: 1) increased purchasing power/family income among low-income families; 2) improved maternal education; 3) expansion of public sanitation, and 4) expansion of primary health care services. However, disparities that mark the persistence of social inequalities related to stunting in the country should be highlighted, which affect marginalized populations. There is a need to reflect on stunting from the perspective of influence mediated by food security, nutritional micronutrient status, and contemporary lifestyles. From the perspective of public policies, the results emphasize the importance of intersectoral work. In conclusion, despite the decline of stunting in Brazil as a result of the impact of public policies, there are still inequities with marked vulnerability in disadvantaged sociocultural groups. Thus, the targeting of research and actions for these population segments is imperative.

Health inequalities; Body height; Social inequity; Nutrition surveys; Public policies

INTRODUÇÃO

O crescimento linear das crianças, além de refletir as condições de vida pregressa, constitui um dos indicadores holísticos da saúde e do bem-estar da população. A sua relevância vai além do significado clínico ou epidemiológico^1,2. O padrão de crescimento infantil é uma expressão do desenvolvimento humano, das desigualdades nas condições de vida de uma população e um forte preditor do futuro capital humano, do progresso social e da saúde das gerações futuras^1,3,4.

Apesar das reduções significativas nos países em desenvolvimento, a desnutrição na infância, diagnosticada a partir do retardo do crescimento, continua sendo o principal problema de saúde pública em muitos locais⁵. Reduzir à metade a prevalência de deficit antropométricos em crianças menores de cinco anos constitui uma das metas de desenvolvimento do milênio assumidas em 2000 pelas Nações Unidas⁶. Nesse sentido, desde 2003 o governo brasileiro tem priorizado a eliminação da pobreza e da fome⁷ através de políticas públicas⁸; o impacto positivo das mesmas pode ser analisado por meio do estudo da evolução temporal da distribuição social do deficit de estatura^3,9. A proeminência dessa constatação importa não só ao Brasil, pois a experiência brasileira pode ser significativa para muitos outros países.

Conhecer as iniquidades socioeconômicas em saúde e nutrição é essencial para conseguir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. É possível observar, em termos de desnutrição, enormes iniquidades tanto entre diferentes países quanto dentro deles¹⁰. Em relação ao deficit de estatura, estudo que analisou informações de 47 países de rendas baixa e média mostrou pronunciadas iniquidades socioeconômicas, particularmente nos países da América Latina e no Caribe. Entre os 47 países, o Brasil ocupou o quinto lugar no que diz respeito às injustiças socioeconômicas¹¹.

Dessa forma, o presente trabalho tem por objetivo refletir a respeito do crescimento linear no contexto da equidade social. Para tanto, tem-se como base os resultados dos estudos sobre fatores associados ao declínio do deficit de estatura nas crianças brasileiras menores de cinco anos.

MÉTODOS

Este artigo baseia-se nos resultados das pesquisas que analisaram fatores associados ao declínio do deficit de estatura no Brasil. Foram consultadas as bases de dados bibliográficos Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino - Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e National Library of Medicine (PubMed), Estados Unidos. A busca considerou artigos publicados de 2006 - ano da publicação das novas curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS)¹² -, a 2015 (8 de fevereiro) nos idiomas inglês, português e espanhol.

Dois conjuntos de intersecção de termos de busca bibliográfica, um referente à nutrição e o outro às desigualdades em saúde, foram combinados. No primeiro caso, os termos utilizados foram: "estado nutricional" ("nutritional status"), "antropometria" ("anthropometry"), "crescimento" ("growth"), "desnutrição" ("malnutrition") e "inquéritos nutricionais" ("nutrition surveys"); já no segundo, foram: "desigualdades em saúde" ("health inequalities"), fatores socioeconômicos ("socioeconomic factors"). Cada termo foi cruzado individualmente com outro, de forma a garantir a inclusão de todos os artigos relacionados ao tema. No caso do PubMed, além dos descritores anteriores, o termo "Brasil" ("Brazil") também foi incluído na busca. Foram analisadas, ainda, as listas de referências dos artigos a fim de identificar outros estudos relevantes, sem levar em consideração, contudo, a data da publicação do artigo nesses casos.

Foram adotados como critérios de inclusão: trabalhos com abordagem na variação temporal; estudos baseados em inquéritos de base populacional representativos do Brasil ou de cidades, regiões ou estados brasileiros; inclusão de crianças menores de cinco anos como população de estudo; e a utilização do deficit de estatura como desfecho de análise. Inicialmente, foram observados o título e o resumo dos estudos, sendo rejeitados aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão. Nos casos de incerteza, o texto completo foi consultado para confirmar a elegibilidade do estudo, baseando-se na sua adequação à abordagem proposta.

Os artigos selecionados foram caracterizados segundo local de estudo, inquéritos analisados, tamanho amostral, resultados sobre a variação temporal, resultados sobre fatores associados à evolução do deficit de estatura e conclusões/considerações. Durante essa etapa, estudos que não centravam a atenção nas crianças menores de cinco anos foram identificados e excluídos. Assim, através da análise dos artigos, a presente pesquisa sistematiza, primeiramente, os resultados obtidos para, em seguida, contextualizá-los do ponto de vista da equidade social.

Fatores associados ao declínio do deficit de estatura nas crianças brasileiras menores de cinco anos: sistematização dos resultados

Na estratégia de busca foram identificados 222 documentos, não duplicados ou triplicados nas bases de dados, dos quais 8 artigos atenderam aos critérios de elegibilidade. Desses, 2 foram considerados em conjunto¹, uma vez verificada a utilização dos mesmos dados em ambos, diferenciando-se, apenas, nos métodos de análise; além disso, outro artigo foi excluído por não atender ao critério da faixa etária considerada. Dessa forma, 6 artigos foram considerados para a sistematização, sendo que a lista de referências dos mesmos possibilitou a seleção de mais dois estudos.

Do total de artigos^1,3,4,13-18 (Quadro 1), quatro^3,4,14,16 referiram-se ao Brasil como um todo. Em conjunto, esses estudos basearam-se nos resultados de quatro inquéritos nacionais: o Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF)/1974-1975, a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN)/1989, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)/1996 e a PNDS/2006-2007. Nos outros artigos, os pesquisadores analisaram a situação da região Nordeste¹³ como um todo (baseado em resultados de inquéritos nacionais); dos estados de Pernambuco¹ (baseado em inquéritos estaduais), São Paulo¹⁵ (considerando o período de 1974-1975 a 1984-1985 e 1995-1996, baseando-se em dados desagregados do ENDEF/ 1974-1975 e nas pesquisas estaduais de saúde e nutrição de 1984-1985 e 1995-1996) e de Alagoas (SE)¹⁸ (baseado em inquéritos estaduais); e da cidade de Pelotas (RS)¹⁷ (baseado nas coortes de Pelotas de 1982, 1993 e 2004).

Observou-se, em todas as análises, variação temporal positiva, com valores nacionais de deficit de estatura oscilando de 37,1 a 7,1%^3,16. As variações para o Nordeste¹³, Pernambuco¹, São Paulo¹⁵ e Alagoas¹⁸ foram, respectivamente, de 33,9 a 5,9%; 12,1 a 6,4%; 19,5 a 2,4% e 22,5 a 11,4%. Na cidade de Pelotas (RS), a maior variação esteve entre as crianças de dois anos de idade, de 13,9 a 5,0%¹⁷. Modelos estatísticos identificaram quatro razões principais para esses declínios: 1) aumento do poder aquisitivo/renda familiar nos lares de baixo poder aquisitivo^1,3,13-17; 2) melhoria da escolaridade materna^1,13-16; 3) expansão da rede pública de saneamento básico^13-16,18, e 4) expansão dos cuidados básicos de saúde^13-16,18 (Quadro 2).

Quadro 1 .
Caracterização geral dos estudos sobre fatores associados ao declínio do deficit de estatura em crianças menores de cinco anos no Brasil.

Quadro 2 .
Resultados dos estudos sobre fatores associados ao declínio do deficit de estatura em crianças menores de cinco anos no Brasil.

Quadro 3 .
Conclusões/considerações dos estudos sobre fatores associados ao declínio do deficit de estatura em crianças menores de cinco anos no Brasil.

Como conclusões/considerações (Quadro 3) convergentes aos resultados, os principais aspectos tratados pelos autores referem-se à necessidade de continuar os investimentos direcionados à melhoria das condições socioeconômicas/poder aquisitivo^1,3,13-16, da assistência à saúde^13-16, da educação ou escolaridade materna^13-16 e do saneamento^13,14,16. Cabe ressaltar que, apesar de em alguns estudos os pesquisadores terem usado informações dos mesmos inquéritos, os métodos de análise foram diferentes, com capacidade de responder adequadamente às indagações propostas e sem, necessariamente, ter que conduzir a resultados similares.

Reflexões sobre crescimento linear e equidade social

A equidade em saúde implica, idealmente, que todos os indivíduos podem alcançar seu potencial de saúde. Nesse sentido, as iniquidades socioeconômicas representam diferenças sistemáticas socialmente produzidas e, portanto, modificáveis, que podem gerar desigualdade em termos de morbidade e mortalidade. Além do componente social, as iniquidades geográficas e culturais também se relacionam à equidade em saúde, sobretudo quando vinculadas à assistência. A condição própria de desenvolvimento e a dependência de outras pessoas para alcançar seu bem-estar de saúde, fazem das crianças indivíduos particularmente suscetíveis às iniquidades, principalmente socioeconômicas¹⁰. Nessa conjuntura, a baixa estatura é valorizada como indicador de mudanças relacionadas aos determinantes sociais de saúde e desenvolvimento, além de considerada a condição mais propícia na análise de metas de políticas públicas¹⁹.

O modelo de determinação do retardo do crescimento linear caracteriza-se por ser multicausal e complexo. Alimentação deficiente e/ou infecções recorrentes constituem as causas imediatas do deficit de estatura, inseridas em uma ampla gama de condições socioeconômicas relacionadas a um conjunto de circunstâncias materiais, ambientais e biológicas, as quais formam uma estrutura hierárquica, dinâmica e heterogênea que se reproduz entre gerações^5,9,10. Além disso, a problemática deve compreender a influência das características dos modos da vida contemporânea, como o comportamento alimentar e a necessidade de cuidados terceirizados^20-22. Nessa casuística, as transformações econômicas, sociais e demográficas acontecidas nas últimas décadas no Brasil têm sido destacadas por sua influência nas mudanças no perfil nutricional das crianças²³, marcadamente a diminuição expressiva da prevalência de deficit de estatura ocorrida na região Nordeste²⁴.

No entanto, esses avanços devem ser analisados com cautela, pois, por trás dos dados nacionais escondem-se diferenças importantes que marcam a persistência das iniquidades sociais relacionadas ao deficit de estatura no País. Nesse sentido, uma maior vulnerabilidade manifesta-se na região Norte²⁴ e em grupos populacionais específicos, como os indígenas²⁵ e os beneficiários do Programa Bolsa Família²⁶, com prevalências respectivas de deficit de estatura de 14,8, 26,0 e 12,2% nas crianças menores de cinco anos. Também é necessário destacar outros grupos marginalizados que, apesar de inseridos em ambientes de exclusão social, têm sido pouco considerados nas pesquisas. Nesse sentido, podem ser citados, por exemplo, estudos desenvolvidos com crianças quilombolas²⁷, residentes em favelas²⁸, de famílias de trabalhadores rurais sem terra²⁹ e ribeirinhas³⁰, os quais apontaram, respectivamente, taxas de deficit no crescimento linear de 31,1, 8,6, 8,0 e 17,3%.

Assim, o debate sobre o crescimento linear das crianças brasileiras deve expandir para o contexto da segurança alimentar e nutricional, parâmetro estabelecido como importante indicador de iniquidade social³¹. Nesse sentido, indica-se, apesar das discrepâncias entre as prevalências de insegurança alimentar e de deficit de estatura constatadas na literatura^32,33, associação entre esses dois indicadores³⁴, com prejuízos no potencial de crescimento linear nas crianças que sofrem com algum nível de insegurança alimentar, segundo dados nacionais³⁵. Essa conjuntura implica o entendimento da baixa estatura como evento, ao mesmo tempo, próximo, distinto e derivado da insegurança alimentar^32,33. Ressalta-se ainda que, possivelmente, exista um novo momento no qual o deficit de estatura e a insegurança alimentar estejam dissociados das deficiências de macronutrientes, sendo substituídos pela influência das carências de micronutrientes³², com destaque para aquelas de maior repercussão no crescimento linear (anemia, hipovitaminose A e deficiência de zinco)³⁶.

Por outro lado, é fundamental advertir a coexistência da desnutrição crônica com o excesso de peso como uma das caraterísticas marcantes do processo de transição nutricional brasileiro³⁷. Esse cenário tipifica as transformações econômicas, sociais e demográficas, o processo de modernização, e a insegurança alimentar enquanto propulsores de mudanças, não apenas em relação à estatura das crianças, senão, também, em relação ao contexto da obesidade e das doenças associadas à má alimentação^37-39.

No contexto deste estudo, reforça-se, com respaldo na literatura já publicada, a determinação social da baixa estatura pela influência da renda familiar, da escolaridade materna, das condições de saneamento básico e dos serviços básicos de saúde. A renda familiar é reconhecida como o principal fator relacionado à melhoria no acesso à alimentação⁴⁰. A escolaridade materna relaciona-se diretamente com o cuidado à criança e com a eficiência na utilização dos recursos financeiros e dos serviços de saúde⁴¹. O saneamento básico, apesar das grandes lacunas de cobertura que ainda persistem⁴², tem forte relação com a proteção contra doenças infecto-parasitárias, as quais expõem as crianças a um processo de agravamento do estado nutricional^41,43. Em relação aos serviços básicos de saúde, a Atenção Primária destaca-se na garantia do direito à saúde, trazendo ações, como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianças, a suplementação com micronutrientes e a promoção do aleitamento materno, as quais repercutem positivamente no estado nutricional e na situação de saúde³⁶,⁴³,⁴⁴.

Nessa conjuntura, o governo federal tem priorizado programas sociais com ações intersetoriais destinadas a mitigar a pobreza e a miséria⁴⁵, como o Plano Brasil sem Miséria⁴⁶, o Programa Bolsa Família²⁶ e o Programa Saúde na Escola⁴⁷. No contexto do setor saúde, mais especificamente da Atenção Primária à Saúde, as ações de alimentação e nutrição apresentam-se, também, com especificação intersetorial, envolvendo os setores saúde, educação, assistência social e trabalho, além do componente saúde do Programa Bolsa Família⁴⁸. Ainda de modo a melhorar o acesso a alimentos saudáveis pela população, principalmente a de baixa renda, a implementação das políticas de segurança alimentar e nutricional considera a necessidade da articulação dos setores de produção, comercialização e consumo de alimentos⁴⁹.

Assim, cabe ressaltar que a combinação de fatores múltiplos como o crescimento econômico, a estabilidade monetária, o aumento do salário mínimo, a universalização da educação e da saúde e a expansão do Programa Bolsa Família tem contribuído de maneira importante para a obtenção de níveis satisfatórios dos indicadores sociais e de saúde, traduzindo-se em benefícios nutricionais. É importante destacar, portanto, que políticas sociais centradas na garantia da equidade entre as famílias de diferentes regiões, áreas e grupos socioculturais do País, com enfoque no aumento do poder aquisitivo e do acesso aos serviços essenciais de educação, saneamento e saúde dos mais vulneráveis, devem ser priorizadas como forma de propiciar maior impacto nos problemas de desnutrição crônica persistentes no Brasil.

Esse tema, no entanto, não se esgota aqui. Apesar de questões a esse respeito terem sido levantadas, a discussão epistemológica faz-se necessária no sentido de promover rigor científico com base nos critérios de cientificidade e de verdade, profunda e responsavelmente repensados, como levantado por outros autores em temas similares⁵⁰. Nesse sentido, há que ressaltar a imperiosa necessidade de advogar contra o reducionismo científico na área da saúde, incentivando, por outro lado, pesquisas com análises e atuações abrangentes e interconectadas, antagônicas às propostas unidirecionais e unívocas⁵¹

CONCLUSÃO

O presente artigo analisa a redução da baixa estatura entre as crianças brasileiras menores de cinco anos, contextualizando o tema na perspectiva da equidade social. Apesar do importante declínio no deficit estatural ao longo dos anos e do progresso nas condições de vida da população, prevalências discrepantes, intra e inter-regionais, ainda são observadas, com vulnerabilidade marcada em grupos socioculturais desfavorecidos. O enfrentamento das disparidades existentes deve estar baseado na manutenção e no reforço das políticas e programas públicos, com ações intersetoriais, direcionados aos grupos desprivilegiados. Também faz-se imprescindível o adequado monitoramento do estado nutricional das crianças com a finalidade de atender às necessidades dos grupos vulneráveis precocemente, bem como direcionar as política públicas.

Como a nutrição adequada de segmentos marginalizados continua sendo um grande desafio para as políticas públicas no Brasil, sugere-se que as pesquisas sejam direcionadas a essas camadas da população. As análises, nesse sentido, devem abordar, além da própria questão antropométrica, o contexto na perspectiva da segurança alimentar, das deficiências de micronutrientes, das implicações dos modos da vida contemporânea e da coexistência com o sobrepeso/obesidade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  05 Maio 2015
• Revisado
  17 Jul 2015
• Aceito
  17 Set 2015