Adesão aos "10 passos da alimentação saudável para crianças" e fatores associados em escolares

Adherence to the "10 steps to a healthy diet for children" and associated factors in schoolchildren

Resumos

OBJETIVO:

Avaliar a frequência de adesão aos "10 Passos da Alimentação Saudável para Crianças" e fatores associados em escolares.

MÉTODOS:

Estudo transversal com 813 escolares do 1º ano das Escolas Municipais de Ensino Fundamental de São Leopoldo (RS). Os dados foram obtidos das mães/responsáveis por meio de um questionário com questões sobre alimen-tação, atividade física, tempo de tela e características sociodemográficas. O critério de adesão a cada passo foi definido pelos pesquisadores. As associações foram analisadas por meio do teste Qui-quadrado de Pearson e de tendência linear.

RESULTADOS:

O número médio de passos atingido foi 3,9, e nenhum escolar aderiu a todos os passos. O Passo 4 (consumir feijão com arroz no mínimo cinco vezes/semana) apresentou maior frequência de adesão (99,8%), e aqueles que envolvem medidas restritivas, como evitar alimentos gordurosos/frituras (Passo 6) e guloseimas (Passo 7), foram os menos frequentemente atingidos, respectivamente, 2,1 e 0,0%. O Passo 10 (ser ativo e ter tempo de tela <2 horas/dia) também apresentou baixa adesão (14,5%). Maior escolaridade materna e melhor nível econômico associou-se positivamente com o Passo 5 (consumo diário de grupo do leite e das carnes), o contrário sendo observado para o Passo 2 (incluir diariamente cereais, tubérculos e raízes nas refeições) e para o Passo 10.

CONCLUSÃO:

O estudo revelou um cenário desfavorável, que indica a necessidade de ações de diferentes atores (governo, produtores, escola e família) para aumentar a frequência de adesão aos 10 Passos pelos escolares.

Consumo de alimentos; Estudantes; Guias alimentares

OBJECTIVE:

To assess the frequency of adherence to the "10 Steps to Healthy Eating for Children" and associated factors in schoolchildren.

METHODS:

The present study had a cross-sectional design and was conducted on 813 first grade students from elementary public schools in São Leopoldo (RS). Data were obtained using a questionnaire completed by mothers/guardians. It consisted of questions about food, physical activity, screen time, and socio-demographic characteristics. The criterion of adherence to every step was defined by the researchers. Pearson's chi-square and linear trends were used to evaluate the factors associated with the frequency of adherence to each step of the recommendations investigated.

RESULTS:

The average number of steps of the "Healthy Eating for Children" recommendations actually followed was 4.9, and none of the students followed all of the steps. Step 4 (consumption of the beans and rice at least five times/week) showed higher compliance (99.8%), and those involving restrictive measures, such as avoiding fatty foods and fried foods (Step 6) and sweets, soft drinks, and sugar-sweetened beverages (Step 7), showed the least compliance, respectively, 2.1 and 0.0%. Step 10 (be active and have screen time <2 hours/day) also showed low compliance (14.5%). Respondents' (mothers/guardians) higher level of education and higher economic level were positively associated with Step 5 (daily consumption of milk and meat groups). The opposite was observed for Step 2 (daily consumption of cereals, stem tubers, tuberous roots) and for Step 10 (mentioned above).

CONCLUSION:

This study revealed an unfavorable scenario for the population investigated, which indicates the need for actions by different actors (government, school, family, and fruit, nut, cereal, grain, and vegetable growers), in order to increase the frequency of adherence to the 10 Steps by young students.

Food consumption; Students; Food guide

INTRODUÇÃO

No final da década de 1960 e início da de 1970, com a mudança nos padrões alimentares e nutricionais e o consequente aumento na inci-dência das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), várias nações estabeleceram programas nacionais de alimentação e nutrição baseados em metas dietéticas ou diretrizes¹.

Os guias alimentares são um conjunto de diretrizes dietéticas que tem o propósito de pro-mover bem-estar nutricional e atender às ques-tões relacionadas à alimentação da população². Esses instrumentos salientam a importância da adoção de um estilo de vida saudável e de escolhas alimentares adequadas³ por meio de recomendações baseadas em evidências cien-tíficas sobre as relações entre alimentos e o pro-cesso saúde-doença^{2 - 3}, bem como nos hábitos de consumo alimentar e no contexto cultural e so-cioeconômico de um país⁴. Dessa forma, os guias alimentares são um importante instrumento dos programas de educação alimentar e nutricional⁵.

O primeiro conjunto formal de guias ali-mentares foi publicado na Suécia, em 1968, e abordava a alimentação da população dos Países Escandinavos (Suécia, Dinamarca, Noruega e Finlândia)⁶. No Brasil, a primeira recomendação baseada em alimentos foi feita em 1999, quando se adaptou a pirâmide alimentar norte-americana à realidade da população brasileira⁷. Anos depois, em 2002, o primeiro guia alimentar brasileiro foi publicado, contudo foi destinado à população menor de dois anos de idade⁸. Em 2005, o Mi-nistério da Saúde lançou o "Guia Alimentar para a População Brasileira: promovendo a alimen-tação saudável", com o propósito de contribuir com a redução da incidência das DCNT, prevenir doenças causadas por deficiências nutricionais e aumentar a resistência a doenças infecciosas em crianças e adultos⁴. No final de 2014, uma nova versão do Guia Alimentar foi lançada, com atuali-zação das recomendações, de modo a contemplar as modificações no perfil socioeconômico, nutri-cional e epidemiológico da população brasileira, e chamar a atenção da população quanto aos riscos do elevado consumo dos alimentos ultrapro-cessados⁹.

Estudos têm mostrado que a população infantil não tem seguido as recomendações dos guias alimentares dos seus países, apresentando baixo consumo de alguns grupos alimentares, principalmente das frutas e dos vegetais^{10 , 11}. Entre os principais fatores associados ao consumo ali-mentar não saudável, destacam-se: sexo mas-culino, menor nível socioeconômico e menor esco-laridade^{12 - 14}.

No Brasil, são escassos estudos que ava-liaram o quanto a dieta da população infantil está de acordo com as diretrizes do Guia Alimentar e quais os seus determinantes^{15 - 17}. Conhecer essa situação é fundamental para identificar as re-comendações do Guia que necessitam de mais ações, tais como campanhas midiáticas, educação alimentar no âmbito da família, da escola e da comunidade, efetuadas por diferentes atores, tanto públicos quanto privados⁹.

De modo a levar em conta as particula-ridades de saúde e características de cada público--alvo, a Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição, durante a vigência da primeira versão do Guia Alimentar, produziu material de apoio, com as diretrizes sendo sintetizadas nos "10 Pas-sos para uma Alimentação Saudável"¹⁸. Este estudo teve como objetivo avaliar a frequência de adesão aos "10 Passos da Alimentação Saudá-vel para Crianças" e seus fatores associados em escolares.

MÉTODOS

Este é um estudo transversal, de base escolar, conduzido com escolares matriculados no 1º ano do Ensino Fundamental das escolas mu-nicipais de São Leopoldo. Situado na região do Vale do Rio dos Sinos, que integra a região Metropolitana de Porto Alegre, o município fica a 34 km da capital do estado do Rio Grande do Sul. Em 2011, contava com 35 escolas municipais de Ensino Fundamental, com 2.369 escolares matriculados no 1º ano. No início do ano letivo, o projeto foi apresentado às equipes diretivas das escolas. Naquela ocasião, ficou acertado que os pesquisadores apresentariam o projeto na pri-meira reunião de pais e os convidariam a participar da pesquisa. Como nem todos os pais se fizeram presentes nessas reuniões, a equipe de pesquisa enviou-lhes cartas de apresentação do projeto. Desse modo, todos os escolares que estavam ma-triculados no 1º ano foram convidados a parti-cipar do estudo, que teve início em maio de 2011.

As entrevistas foram agendadas para se-rem realizadas na escola, contudo, devido ao baixo número de comparecimentos, os entrevis-tadores passaram a realizá-las nos domicílios. Os endereços dos escolares foram obtidos junto à Secretaria Municipal de Educação. Por dificul-dades logísticas, foram coletados dados de 847 escolares, que representaram 35,8% da popula-ção inicial. Com esse tamanho de amostra foi possível estimar prevalências de realização dos passos com margens de erro que variaram de 0,4 a 3,5 pontos percentuais e um nível de confiança de 95%. A amostra permitiu, ainda, identificar diferenças de 2,8 pontos percentuais entre as pre-valências detectadas para cada fator investigado, com poder de 80% e nível de confiança de 95%. Aqueles que realizavam dietas para condições especiais foram excluídos, posteriormente, da análise dos dados.

Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário padronizado, pré-codificado e pré--testado, aplicado às mães ou aos responsáveis dos escolares por alunos dos cursos de graduação da área da saúde, devidamente treinados, por meio de uma entrevista padronizada. Com o obje-tivo de avaliar o questionário, a logística do estu-do, bem como o desempenho dos entrevista-dores, conduziu-se um estudo piloto com mães ou responsáveis de escolares matriculados no 2º ano do ensino fundamental de uma das escolas municipais.

O desfecho de interesse foi a frequência de adesão a cada um dos "10 Passos para a Ali-mentação Saudável para Crianças". O Quadro 1 apresenta a descrição de cada passo e os critérios propostos para considerar que o escolar estava em conformidade com a recomendação.

Quadro 1.
Descrição dos 10 Passos e sumário dos critérios utilizados para considerar que um passo foi realizado.

Para os dados relativos ao consumo ali-mentar, desenvolveu-se um questionário de fre-quência alimentar baseado no "Formulário de Marcadores de Consumo Alimentar", constante no protocolo do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan)¹⁹. Optou-se por desmem-brar os grupos em alimentos individuais, tendo em vista as dificuldades das mães/responsáveis em responder sobre alimentos agregados, confor-me identificado no estudo-piloto. Assim, 'salada crua' e 'legumes e verduras cozidas' foram des-membrados em: alface, repolho, tomate, pepino, couve, moranga, chuchu, cenoura e beterraba; 'frutas frescas ou salada de fruta' em frutas e sa-lada de frutas; 'hambúrguer e embutidos' em: linguiça/salsichão, mortadela, salsicha, apresun-tado/presunto e salame; 'bolachas/biscoitos sal-gados ou salgadinhos de pacote' em: biscoitos salgados e salgadinhos de pacote; e 'bolachas/biscoitos doces ou recheadas, doces, balas, chocolates (em barra ou bombom)' em: biscoitos doces, biscoitos recheados, bala, chocolate, chi-clete, pirulito e rapadurinha. O item 'batata frita, batata de pacote e salgados fritos (coxinha, quibe, pastel etc.)' foi transformado em 'algum alimento frito'. Além dessas modificações, foram incluídos alimentos como arroz, milho, aipim, batata, mas-sa, pães, queijo, carne, frango, peixe, ovo, mar-garina, manteiga e suco em pó. A inclusão desses alimentos foi feita com base em estudo de padrão alimentar, conduzido com mulheres adultas de São Leopoldo²⁰. O padrão alimentar dessas mulheres foi utilizado como um indicativo dos alimentos que poderiam fazer parte da dieta dos escolares. Para cada alimento, perguntou-se o número de dias, da semana anterior à entrevista, em que ele fora ingerido.

Para os passos compostos por grupos de alimentos, como, por exemplo, o Passo 5 (in-gestão diária de alimentos do grupo do leite e das carnes), somou-se o número de dias que os alimentos de cada grupo foram ingeridos e consi-derou-se que a recomendação foi atingida se o somatório para cada grupo fosse >7. Assim, se o escolar tivesse ingerido leite (7 dias), iogurte (1 dia) e queijo (1 dia), o total de dias de ingestão seria 9, e ele teria atingido a recomendação para o grupo do leite, porém, para considerar que o passo foi atingido, o somatório para o grupo das carnes também deveria ser >7.

O Passo 2 recomenda a inclusão de ali-mentos do grupo dos carboidratos complexos nas refeições, ao longo do dia, o que pressupõe que a criança não deve ingerir sempre o mesmo ali-mento. Assim, considerou-se que o escolar atin-giu o passo se tivesse consumido três diferentes alimentos fontes de carboidratos complexos em todos os sete dias anteriores à entrevista.

Para os Passos 6 e 7, como a recomen-dação é evitar alimentos gordurosos e ricos em açúcar, respectivamente, considerou-se que o escolar atingiu os passos quando o somatório dos dia de consumo dos alimentos desses grupos foi igual a zero, pois esses alimentos devem ser evi-tados ou consumidos apenas ocasionalmente⁹.

Quanto ao Passo 10, o qual recomenda que as crianças sejam ativas, foram considerados dois componentes: ser ativo e tempo de tela. Para o componente ser ativo, a mãe do escolar ou o responsável por ele informou quantos dias dos sete dias anteriores à entrevista ele realizou ati-vidades que fizeram com que ele suasse muito ou respirasse mais forte do que o normal. Para o componente tempo de tela, a mãe ou o respon-sável informou o número de horas em que o es-colar ficava em frente à televisão, no computador ou jogando videogame em um dia típico. Ambas as questões foram baseadas no questionário de atividade física do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) - 2003/2004²¹. Esse questionário mostrou validade moderada (coefi-ciente de correlação de Spearman entre 0,45 e 0,63) e boa reprodutibilidade (coeficiente de correlação intraclasse de 0,75 para meninos e 0,82 para meninas)²². Os pontos de corte para os componentes do Passo 10 foram baseados no estudo de Anderson et al. ²³, que investigou uma amostra de 2.964 crianças americanas, entre 4 e 12 anos, partipantes dos NHANES de 2001-2004, com o objetivo de estimar a proporção de crian-ças insuficientemente ativas (atividade física <7 dias/semana) e/ou com tempo de tela elevado (>2 horas/dia). No presente estudo, considerou-se que o escolar realizava o Passo 10 se ele fosse ativo e ao mesmo tempo tivesse um tempo de tela < a 2 horas/dia, em todos os 7 dias anteriores à entre-vista.

As variáveis independentes foram: sexo do escolar (feminino/masculino); idade da mãe ou responsável (coletada em anos completos e posteriormente categorizada em: 20-29; 30-39; 40 anos ou mais); cor da pele da mãe ou responsável (autorreferida e coletada conforme IBGE - branca, preta, parda/mulata, amarela e indígena - e posteriormente categorizada em: branca e não branca), escolaridade da mãe ou responsável (coletada em anos completos de estudo e posteriormente categorizada em: <4 anos, 4 a 8 anos e >8 anos); classificação eco-nômica (realizada com base no Critério de Clas-sificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa [ABEP] ²⁴: A: 35 a 46 pontos; B: 23 a 34 pontos; C: 14 a 22 pontos; D: 8 a 13 pontos e E: 0 a 7 pontos).

Com o objetivo de verificar a reproduti-bilidade e avaliar a validade interna da pesquisa, entrevistou-se novamente uma amostra aleatória de 10% dos indivíduos participantes do estudo.

A digitação dos dados foi realizada com dupla entrada, no Programa EpiData, versão 3.1., com o objetivo de identificar erros de digitação. Para a análise dos dados, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0. A frequência de adesão a cada um dos 10 Passos foi expressa em percentual e cal-culada a Média (M) e Desvio-Padrão (DP) do nú-mero de passos atingidos. Para a análise de as-sociação das variáveis estudadas com cada passo, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson e de tendência linear, sendo considerado um nível de significância de 5%.

Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, foram observadas as regras previstas na Resolução 466/13 e o protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, e apro-vado sob o número 11/013. A mãe/responsável pelo escolar só respondia à entrevista após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Ao todo, foram coletados dados de 847 escolares, o que representou 35,8% do total de 2.369 alunos matriculados no 1º ano, sendo 53,9% das entrevistas conduzidas nos domicílios. Foram excluídos das análises dezesseis escolares que estavam realizando dietas especiais e dezoito que tinham mais de 30,0% de dados faltantes no questionário, o que totalizou uma amostra de 813 indivíduos (34,3%).

Mais da metade dos escolares era do sexo masculino, com idade média de 6,8±0,5 anos; 40,6% das mães ou responsáveis tinham entre 30 e 39 anos; a maioria delas era de pele branca e 53,5% tinham entre 4 e 8 anos de estudo. A maioria das famílias dos escolares pertencia à classe econômica D e nenhuma pertencia à classe econômica A (Tabela 1).

Tabela 1.
Características dos escolares e de suas famílias. São Leopoldo (RS), Brasil, 2011 (n=813).

Variáveis	n	%
Sexo
Masculino	433	53,3
Feminino	380	46,7
Idade da mãe/responsável
20-29 anos	301	37,0
30-39 anos	330	40,6
≥40 anos	182	22,4
Cor da pele da mãe/responsável *
Não-branca	185	22,8
Branca	627	77,2
Escolaridade da mãe/responsável (em anos de estudo)
<4	96	11,8
4-8	435	53,5
>8	282	34,7
Nível econômico **
E	188	23,2
D	482	59,4
B/C	141	17,4

• Nota: *1 dado faltante; **2 dados faltantes.

As porcentagens de escolares que atin-giram a recomendação de cada passo variaram de 0% para o Passo 7 (evitar refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia) a 97% para o Passo 4 (consumo de feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana). Somente 14,5% dos escolares atingiram a recomendação do Passo 10 (ser ativo diariamente e evitar assistir à televisão por um longo período, jogar videogame ou brincar no computador) (Tabela 2).

Tabela 2.
Frequência de adesão a cada um dos "10 Passos da Alimentação Saudável Para Crianças" em escolares de 1º ano de escolas municipais. São Leopoldo (RS), Brasil, 2011 (n=813).

Passos		n	%
1.	Procure oferecer alimentos de diferentes grupos distribuindo-os em pelo menos 3 refeições e 2 lanches por dia.	126	15,5
2.	Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubérculos (batatas), raízes (mandioca/aipim), pães e	98	12,1
	massas, distribuindo esses alimentos nas refeições e lanches do seu filho ao longo do dia.
3.	Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeições da criança. As frutas podem ser	307	37,8
	distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches.
4.	Ofereça feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana.	789	97,0
5.	Ofereça diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes ou ovos na	560	68,9
	refeição principal de seu filho.
6.	Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira alimentos assados, grelhados ou cozidos.	20	2,5
7.	Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos doces e recheados, salgadinhos e	0	0,0
	outras guloseimas no dia a dia.
8.	Diminua a quantidade de sal na comida.	691	85,0
9.	Estimule a criança a beber bastante água e sucos naturais de frutas durante o dia, de preferência nos intervalos	256	31,5
	das refeições, para manter a hidratação e a saúde do corpo.
10. Incentive a criança a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV, jogando videogame ou brincando		118	14,5
	no computador.

O número médio de passos atingidos foi 3,9 (DP=1,4), e a maioria dos escolares (58,6%) atingiu entre 3 e 4 passos. Apenas um escolar não atingiu nenhum passo, e nenhum escolar atingiu o total de 9 ou 10 passos (dados não de-monstrados).

Neste estudo, verificou-se que, para os marcadores de consumo alimentar saudável, houve maior frequência de ingestão diária de pães (85,1%), arroz (84,5%) e leite/derivados (90,2%). Marcadores de consumo alimentar não saudável, como margarina e fritura (49,9%), suco em pó (35,3%) e mortadela (25,1%), estavam entre os alimentos mais consumidos pelos escolares numa frequência diária. Em relação ao componente va-riabilidade do Passo 1, somente um quinto (19,8%) da amostra atingiu a recomendação. Contudo, 70,4% dos escolares realizavam as três refeições principais e no mínimo dois lanches por dia. Quanto ao Passo 10, as frequências dos com-ponentes ser ativo e tempo de tela foram, res-pectivamente, 55,4 e 26,3% (dados não de-monstrados).

A Tabela 3 mostra a frequência de esco-lares que atingiu cada passo segundo variáveis demográficas e socioeconômicas. Meninos atin-giram o Passo 9 mais frequentemente do que as meninas. Filhos de mães ou responsáveis mais velhas (>40 anos) atingiram mais frequentemente o Passo 10 (ser ativo e evitar muitas horas em frente à televisão, videogame ou computador). O contrário foi observado para o Passo 8 (diminuir a quantidade de sal na comida). Filhos de mães ou responsáveis não brancas apresentaram maior conformidade com o Passo 10 do que os filhos das mães ou responsáveis de cor de pele branca. Escolares cujas mães ou responsáveis tinham menos de 4 anos de estudo atingiram mais o Passo 2 e o Passo 10, e aqueles cujas mães ou respon-sáveis tinham mais do que 8 anos de estudo atingiram mais frequentemente o Passo 5 (con-sumo diário de leite/derivados e carnes, peixe, aves ou ovos). Quanto ao nível socioeconômico, escolares pertencentes à classe B/C atingiram a recomendação do Passo 5 mais frequentemente do que os que pertenciam às demais classes eco-nômicas. Já aqueles da classe E apresentaram maior conformidade com o Passo 9 (consumo diário de água ou sucos naturais) e com o Passo 10. Nenhuma das variáveis independentes apre-sentou associação estatisticamente significativa com os Passos 1, 3, 4 e 6.

Tabela 3.
Frequência de adesão aos "10 Passos da Alimentação Saudável Para Crianças" (P1 a P10) segundo variáveis demográficas e socioeconômicas em escolares de 1º ano de escolas municipais. São Leopoldo (RS), Brasil, 2011 (n=813).

Variáveis	P1	P2	P3	P4	P5	P6	P7§	P8	P9	P10
Sexo 1	#	#	#	#	#	#		#	*	#
Masculino	15,2	13,4	35,3	97,2	67,7	2,1	-	85,2	62,4	13,4
Feminino	15,8	10,5	40,5	96,8	70,3	2,9	-	84,7	55,3	15,8
Idade mãe/responsável 2	#	#	#	#	#	#		*	#	*
20-29 anos	15,0	15,0	38,9	97,0	72,8	2,7	-	87,4	62,8	10,0
30-39 anos	14,2	10,0	38,8	97,9	68,2	2,4	-	86,1	56,1	16,1
≥40 anos	18,7	11,0	34,1	95,6	63,7	2,2	-	79,1	58,2	19,2
Cor pele mãe/responsável 1	#	#	#	#	#	#		#	#	*
Não-branca	16,2	13,5	35,1	97,8	65,4	1,6	-	87,0	58,9	20,0
Branca	15,3	11,6	38,4	96,8	69,9	2,7	-	84,5	59,2	12,9
Escolaridade mãe/responsável 2	#	*	#	#	*	#		#	#	*
<4 anos	19,8	14,6	37,5	97,9	65,6	4,2	-	83,3	55,2	17,7
4-8 anos	15,2	14,3	35,9	97,2	66,6	1,8	-	86,7	62,1	15,4
>8 anos	14,5	7,8	40,8	96,5	74,5	2,8	-	83,0	55,7	12,1
Nível econômico 2	#	*	#	#	**	#		#	*	*
E	15,4	15,4	31,9	96,3	59,0	4,3	-	86,2	66,5	19,7
D	15,4	12,0	40,2	97,5	70,1	1,9	-	84,9	58,5	13,1
B/C	16,3	7,8	37,6	96,5	77,3	2,1	-	83,7	51,8	12,8

• Nota: 1Teste de Qui-quadrado de Pearson; 2Teste de Tendência Linear; * p<0,05; ** p<0,001; # p≥0,05; §Nenhum escolar realizou o Passo 7.

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo avaliar a frequência de adesão aos "10 Passos da Ali-mentação Saudável para Crianças" e seus fatores associados em escolares. Observou-se um baixo percentual de adesão às recomendações para a maioria dos passos bem como um baixo número médio de passos atingido. Esses resultados são preocupantes uma vez que os hábitos desenvol-vidos na infância tendem a se manter na adoles-cência²⁵ e na vida adulta²⁶, e hábitos alimentares inadequados têm sido associados positivamente com obesidade^{13 , 27} e fatores de risco cardiome-tabólicos²⁸. Embora a comparação direta com outros estudos seja limitada pelas diferenças me-todológicas, em geral, os resultados do presente estudo são consistentes com a literatura na-cional^{15 - 17} e internacional^{10 , 11}, que também apon-tam para a pobre qualidade da dieta das crianças e não conformidade com as recomendações dos guias alimentares.

Ao se avaliarem os componentes do Passo 1 separadamente, verificou-se que um elevado percentual dos escolares realizava as três refeições e os dois lanches, entretanto somente um quinto da amostra tinha uma alimentação diária variada, contendo todos os grupos alimentares. Esses achados atestam a monotonia da alimentação e, consequentemente, a baixa qualidade da dieta da população estudada. A pouca variedade da dieta também foi observada por Assis et al. ¹⁵ ao investigarem a qualidade da dieta de uma amostra probabilística de 1.232 escolares, de 7 a 10 anos, da cidade de Florianópolis (SC), por meio do Questionário Alimentar do Dia Anterior (Quada). Nesse estudo, os autores verificaram que somente 2,0% dos escolares consumiram os cinco grupos alimentares no dia de referência da pesquisa.

Um percentual baixo de escolares (12,1%) atingiu o Passo 2 (incluir diariamente cereais, tu-bérculos e raízes nas refeições). É possível que o critério para considerar adesão ao passo - con-sumir, no mínimo, 3 alimentos diferentes do grupo de carboidratos complexos, todos os dias -, tenha sido muito conservador. O objetivo, entretanto, era evitar que se considerasse, indevidamente, como tendo atingido o passo um escolar que só ingerisse um único componente desse grupo alimentar. Essa é uma preocupação pertinente tendo em vista que o pão e o arroz, alimentos com alto e médio índice glicêmico²⁹, foram consu-midos diariamente por um elevado percentual de escolares. Dados de 205 participantes do Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study (Donald study) mostraram que a ingestão de alimentos com alto IG na puberdade associou-se positivamente com maiores níveis de Interleucina 6 no início da vida adulta, um mediador pró-inflamatório as-sociado com risco cardiovascular³⁰.

É importante destacar que somente 37,8% da amostra estavam em conformidade com o Passo 3, ou seja, consumiam frutas e hortaliças diariamente. Essa situação pode ser até mais crítica se for levado em conta que não se obteve informação sobre o número de porções con-sumidas pelos escolares. Estudos conduzidos com crianças da mesma faixa etária do presente estu-do, ou mais velhas, também apontam para o baixo consumo desse grupo alimentar. Entre os parti-cipantes de 6 a 8 anos do Gateshead Millennium Study, um estudo de coorte conduzido na região nordeste da Inglaterra, somente 3,1% consumiam a quantidade recomendada de frutas e horta-liças¹⁰. Dados do Pro Greens, um projeto que ava-liou o consumo de frutas e vegetais de 8.158 crianças, de 11 anos de idade, de 10 países euro-peus, por meio de recordatório de 24 horas e de questionário de frequência alimentar, revelaram que somente 23,5% ingeriam a quantidade reco-mendada pela Organização Mundial da Saúde (>400 g/dia)¹¹. Em uma amostra probabilística de 2.863 escolares de Florianópolis, de 7 a 14 anos, a recomendação de ingerir >5 porções/dia de frutas e verduras foi atingida por apenas 4,7% dos escolares, tanto entre aqueles de 7 a 9 anos, quanto entre os mais velhos¹⁷. A situação revelada pelos estudos é preocupante, uma vez que o con-sumo insuficiente desses grupos alimentares aumenta o risco para a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis³¹.

Em relação ao Passo 4 (consumo diário de arroz e feijão), a elevada frequência de adesão a ele chama a atenção, na medida em que dados nacionais sobre disponibilidade alimentar nos domicílios mostraram uma tendência de dimi-nuição no consumo de arroz e feijão³². O achado do presente estudo poderia ser atribuído ao baixo nível econômico da população estudada (82,6% pertenciam às classes econômicas D e E), uma vez que os dados da Pesquisa de Orçamentos Fa-miliares (POF) de 2008-2009 mostraram maior disponibilidade desses alimentos nos domicílios cuja renda familiar per capita encontrava-se nos quintos mais baixos da distribuição³³. O consumo desses alimentos deve ser sempre estimulado, pois estudos conduzidos com adultos têm evidenciado o efeito protetor do padrão comum brasileiro (ar-roz e feijão) contra o excesso de peso³⁴ e as doen-ças cardiovasculares³⁵.

O Passo 5, que recomenda a oferta diária de leite/derivados e carnes/aves/peixes/ovos, foi um dos passos com maior percentual de adesão (68,9%). Ao se analisarem separadamente os seus componentes, observou-se que o percentual de escolares que ingeria o grupo do leite/derivados diariamente foi maior do que o grupo das carnes (90,2 vs. 75,8%). No estudo de Assis et al. ¹⁵, o contrário foi encontrado: enquanto 73,5% atin-giram a recomendação para o grupo das carnes, somente 37,9% atingiram a recomendação para o grupo do leite/derivados. O maior percentual de escolares que atingiram a recomendação de ingestão do grupo do leite/derivados do presente estudo poderia ser atribuído à faixa etária estu-dada (6-8 anos), para a qual esses alimentos ainda são importantes constituintes da dieta, bem como às diferenças na obtenção da informação da in-gestão alimentar e definição dos critérios para atingir o passo. A ingestão de leite/derivados deve ser estimulada, uma vez que recente estudo de revisão evidenciou a importância dos produtos lácteos no crescimento linear e na saúde óssea durante a infância³⁶.

A baixa frequência de adesão ao Passo 6 e a não adesão ao Passo 7 indicam que os esco-lares estão consumindo alimentos ultraproces-sados, com alto teor de açúcar, gordura e sal, contrariando a recomendação do Guia Alimentar⁹ de evitá-los. No estudo que avaliou a tendência temporal da disponibilidade domiciliar de itens alimentares no Brasil, segundo o grau de proces-samento industrial, os autores verificaram que a contribuição dos alimentos ultraprocessados para o total de calorias per capita aumentou entre 2002-2003 e 2008-2009, passando de 20,8 para 25,4%³⁷. Dados de uma coorte de crianças do mesmo município do presente estudo mostraram que o consumo de alimentos ultraprocessados na idade pré-escolar foi um preditor independente do aumento nos níveis séricos de colesterol total e LDL-colesterol na idade de 7 e 8 anos³⁸.

A recomendação de diminuir o sal da co-mida (Passo 8) foi atingida por um elevado percentual de escolares (85%). Esse resultado, entretanto, deve ser visto com cautela, uma vez que não se avaliou a quantidade de sal da dieta. Assim, o percentual de adesão poderia estar superestimado, especialmente se for considerado que os escolares consumiam alimentos ultrapro-cessados, que aportam quantidade de sal bem acima das recomendações. Esse aspecto é preocu-pante, pois existem evidências de que consumo excessivo de sal durante a infância pode aumentar os níveis pressóricos. Dados do Donald study, com crianças alemãs, mostraram que a cada aumento de 1 g/dia no consumo de sal houve um aumentou em 0,2 mmHg na pressão sanguínea sistólica³⁹.

Em relação à ingestão de líquidos (água e sucos naturais), somente um terço dos escolares atingiu a recomendação. Esse dado, entretanto, poderia estar subestimado, uma vez que a in-formação foi dada pela mãe ou responsável. Estudos de coorte prospectivos, com adultos, têm evidenciado que maior consumo de água em substituição ao consumo de bebidas açucaradas tem efeito protetor contra o ganho de peso a longo prazo⁴⁰.

Assim como a alimentação saudável, a prática de atividade física também é um compo-nente importante para promoção da saúde. Quando se considerou o componente ser ativo do Passo 10, metade dos escolares realizou ativi-dade física todos os sete dias anteriores à entre-vista, resultado consistente com outros estudos⁴¹. Entretanto, é difícil fazer comparações, uma vez que os instrumentos utilizados para a avaliação da atividade física diferem entre as pesquisas. Além disso, os dados sobre atividade física foram fornecidos pela mãe/responsável do escolar, o que poderia diminuir a precisão dessa medida, resul-tando em sub ou superestimativa da frequência de escolares suficientemente ativos. Entretanto, a obtenção desse tipo de informação de crianças mais jovens é limitada pela sua menor habilidade cognitiva, além de ser menos comum a sua parti-cipação em atividades físicas estruturadas⁴².

Além da prática de atividade física, ativi-dades sedentárias como assistir à televisão, jogar videogame e fazer uso do computador também vêm sendo investigadas. Neste estudo, tais ativi-dades foram denominadas de tempo de tela. Observou-se que somente 26,3% dos escolares apresentaram tempo de tela <2 horas/dia. Estudos apontaram associação positiva entre tempo de tela e aumento dos marcadores de risco cardiovas-cular⁴³, bem como do índice de massa corporal⁴⁴.

Quanto às associações entre as variáveis sociodemográficas e a adesão aos passos, poucas apresentaram significância estatística. Em geral, meninas apresentam consumo alimentar mais saudável do que os meninos^12. Neste estudo, entretanto, o sexo masculino esteve positiva-mente associado com o Passo 9 (consumo diário de água e sucos naturais), resultado que poderia ser explicado pelo fato de os meninos da amostra estudada serem significativamente mais ativos fisicamente do que as meninas (41,5 vs. 28,1%), o que poderia determinar maior ingestão de líquidos.

Melhor nível de educação dos pais/res-ponsáveis e maior renda estão associados a um padrão alimentar mais saudável⁴⁵, que pode ser explicado tanto pelo maior conhecimento sobre a relação entre nutrição e saúde, quanto pelo maior acesso a alimentos que têm custo mais elevado, como é o caso das frutas e verduras, e de alimentos fontes de proteínas de alto valor biológico⁴⁶. No presente estudo, escolares cujas mães/responsáveis tinham mais escolaridade e aqueles pertencentes às classes econômicas B e C apresentaram maior adesão ao Passo 5 (con-sumo diário de leite/derivados e de carne/aves/peixes/ovos). Contrariamente, maior adesão ao Passo 2 foi observada em escolares de mães/res-ponsáveis com menor escolaridade e naqueles que se encontravam na classe econômica E. Esses resultados não surpreendem uma vez que os alimentos fontes de carboidratos complexos são mais baratos quando comparados a frutas, ver-duras, lácteos e carnes, o que facilita o acesso a eles pelas classes de menor poder aquisitivo, conforme identificado na POF de 2008-2009⁴⁶. O preço dos alimentos é um aspecto importante na determinação do padrão de consumo, já que esses escolares vivem na área urbana, e mais de 85.0% das mães/responsáveis informaram que os ali-mentos são comprados em supermercados e mer-cadinhos do bairro. Não se pode descartar, entre-tanto, que a utilização do critério da ABEP não é suficiente para definir as condições socioeco-nômicas de uma população, pois ele é baseado na presença de bens no domicílio, e, segundo uma publicação da Secretaria de Assuntos Estratégicos do Governo Federal, a renda familiar média mensal correspondente à classe econômica E seria de 536 reais, pelo critério Brasil, e de 227 reais, segundo o Grau de Vulnerabilidade, em abril de 2012⁴⁷.

A adesão ao Passo 10 (ser ativo e ter tem-po de tela <2 horas/dia) foi mais frequente em escolares de mães mais velhas, que se autode-clararam não brancas, e que tinham menor esco-laridade, e entre aqueles que pertenciam à classe econômica E. Esses achados parecem contro-ver-sos quando confrontados com a literatura. No estudo de Andrade Neto et al. ⁴⁸, com escolares de 7 a 10 anos, de duas cidades do estado do Espírito Santo, uma urbana e outra rural, os auto-res observaram que os escolares fisicamente ativos eram aqueles cujas mães tinham maior escola-ridade, na área urbana, e aqueles com melhor nível socioeconômico, na área rural. Para o com-portamento sedentário, um estudo conduzido com 402 crianças americanas, de 8 a 11 anos, encontrou maior tempo de tela entre as crianças de menor nível socioeconômico⁴⁹. Diferente-mente, o estudo conduzido com adolescentes de 11 anos, pertencentes à coorte de nascimentos de 1983, de Pelotas (RS)⁵⁰, demonstrou que o nível socioeconômico associou-se positivamente com o comportamento sedentário. Os autores argu-mentam que as diferenças entre seus resultados e aqueles de estudos realizados em países industrializados se devem ao fato de que, nesses países, mesmo os indivíduos de menores níveis socioeconômicos têm maior poder de compra do que seus pares em países de baixa e média renda. Esse argumento também valeria para a cor da pele e para a escolaridade. Assim, a maior adesão ao Passo 10 pelos escolares de maior vulnera-bilidade socioeconômica, do presente estudo, poderia ser atribuída a sua menor capacidade de compra de produtos eletrônicos, como compu-tador e videogame, e, consequentemente, maior tempo despendido com atividade física não estruturada. Esses achados, contudo, devem ser vistos com cautela, tendo em vista que os dados tanto de atividade física quanto de comporta-mento sedentário foram fornecidos pelas mães/responsáveis.

Os resultados do presente estudo devem ser considerados à luz de algumas limitações. Primeiramente, não foi possível investigar todos os escolares matriculados no 1º ano do ensino fundamental das escolas municipais, como estava previsto. Ao se compararem os escolares inves-tigados e aqueles que não participaram do estudo, verificou-se uma diferença estatisticamente signi-ficativa, porém de pequena magnitude, na média de idade (6,9±0,54 anos vs. 6,7±0,40 anos), e maior proporção de meninos na amostra inves-tigada (52,9%) do que na população não estu-dada (49,1%). Contudo, dados preliminares de um estudo com os mesmos escolares identificou que a prevalência de excesso de peso (38,1%; IC95% 34,7-41,5%) foi semelhante aos que não participaram do estudo (39,7%; IC95% 37,2-42,3%)⁵¹. Em segundo lugar, o instrumen-to de avaliação da ingestão alimentar utilizado neste estudo não foi validado¹⁹, entretanto a for-ma como foi concebido permite identificar a ingestão de alimentos considerados marcadores de alimentação saudável e não saudável, além de ser de fácil aplicação. O erro recordatório em relação às informações sobre ingestão alimentar e atividade física do escolar, fornecidas pelas mães/responsáveis, também pode ser considerado uma limitação deste estudo. Entretanto, crianças na faixa etária estudada (6 a 8 anos) ainda não têm habilidades cognitivas para responder a um inquérito dietético⁴². Importante considerar que a determinação do consumo alimentar é uma tarefa complexa, sendo inúmeros os fatores que interferem e dificultam a obtenção de dados de ingestão de um indivíduo, especialmente quando se utiliza um informante proxy. Outra limitação importante do presente estudo diz respeito tanto à operacionalização de cada passo quanto aos critérios utilizados para considerar que eles tenham sido atingidos. Assim, a porcentagem de adesão ao Passo 2, por exemplo, poderia estar subestimada, uma vez que se considerou que o passo era atingido se o escolar tivesse ingerido 3 alimentos fontes de carboidrato diferentes, em todos os 7 dias anteriores à entrevista. Já a adesão ao Passo 8 poderia estar superestimada, tendo em vista que não foi avaliada a quantidade de sal presente nas preparações. Apesar dessas limita-ções, em geral, os resultados estão na mesma direção daqueles encontrados na literatura.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstram baixa frequência de realização da maioria dos pas-sos, salientando-se que nenhum escolar atingiu todos os 10 passos. A combinação entre alguns comportamentos, como ingestão de carboidratos com elevada carga glicêmica, consumo de alimen-tos ultraprocessados, baixo consumo de fru-tas/hortaliças, baixa frequência de atividade física e tempo excessivo em atividades sedentárias, sinaliza que essa população poderia estar em risco para a ocorrência de desfechos desfavoráveis em saúde. Esses achados suscitam a necessidade da atuação de diferentes atores, tais como governo, produtores e comerciantes de alimentos, bem como a escola, para potencializar a adesão desse segmento populacional às recomendações do guia alimentar, o qual foi recentemente atualizado e preconiza a informação como um recurso para auxiliar os indivíduos a fazerem escolhas saudá-veis. Entretanto, a adoção de uma alimentação saudável depende de outros aspectos, como a capacidade de compra e o preço dos alimentos. Quanto às associações entre as variáveis estu-dadas e cada passo, nem todas mostraram signi-ficância estatística, contrastando com a literatura. Esses resultados indicam a necessidade de mais estudos, tanto qualitativos quanto quantitativos, para melhor compreender esses achados.

• COLABORADORES

  AP WEBER participou da coordenação da pes-quisa, do planejamento, delineamento, da logística, coleta de dados, análise, interpretação e discussão dos resultados, redação e revisão do texto. RL HENN coor-denou a pesquisa principal, o planejamento, deli-neamento, a logística, coleta de dados, análise, inter-pretação e discussão dos resultados, redação e revisão do artigo. K VICENZI e V BACKES participaram da coor-denação da pesquisa, do planejamento, delineamento, da logística, coleta de dados e discussão dos resultados. VMV PANIZ colaborou na análise e discussão dos resul-tados e na revisão do artigo. MTA OLINTO colaborou no planejamento do estudo e na revisão do artigo.

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• Artigo baseado na dissertação de AP WEBER, intitulada "Consumo alimentar em escolares: estudo baseado nos '10 passos da alimentação saudável para crianças'". Universidade do Vale do Rio dos Sinos; 2012.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  26 Maio 2014
• Revisado
  03 Fev 2015
• Aceito
  05 Mar 2015