Tradução e adaptação transcultural do Questionário de Atividade Física Habitual

Resumos

BACKGROUND: There has been a growing scientific interest on the interface between exercise and psychiatric disorders. However, there is a lack of self-report instruments to assess levels of physical activity adapted to Brazilian Portuguese. OBJECTIVE: To translate, assess the semantic equivalence of the Habitual Physical Activity Questionnaire and perform a non-psychometric pre-test with subjects (n = 30) from the Brazilian population, with different educational backgrounds. METHODS: The cross-cultural adaptation process consisted of two translations and back translations performed by two independent evaluators; an evaluation of the versions and the development of a synthetic version; and a commented pretest of the questionnaire. RESULTS: For each item of the instrument, the results of the four stages are reported. Most of the participants (91%) did not present any difficulties comprehending the items of the instrument. Further studies should be addressed to determine the adequacy of using this instrument in the less-educated population. We recommend that less instructed subjects be supervised while responding the questionnaire. DISCUSSION: The use of two translations versions, their critical appraisal and the assessment of the target population conceives more safety to the process of semantic equivalence.

Cross-cultural adaptation; physical activity; exercise; semantic equivalence; translation

ARTIGO ORIGINAL

Tradução e adaptação transcultural do Questionário de Atividade Física Habitual

Aline Sardinha^I; Michelle N. Levitan^II; Fabiana L. Lopes^III; Giampaolo Perna^IV; Gabriel Esquivel^V; Eric J. Griez^VI; Antonio E. Nardi^VII

^IPsicóloga Clínica. Doutoranda do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). INCT Translational Medicine

^IIPsicóloga Clínica. Mestranda do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). INCT Translational Medicine

^IIIPós-doutorado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – San Raffaele Turro, Vita Salute University, Milão, Itália

^IVProfessor-assistente honorário, University of Maastricht (The Netherlands). Vice-chefe e professor-assistente, San Raffaele Turro, Vita Salute University, Milão, Itália

^VPsiquiatra/Pesquisador. Academic Anxiety Center Maastricht, School for Mental Health and Neurosciences, Maastricht University

^VIProfessor de psiquiatria experimental. Academic Anxiety Center Maastricht, School for Mental Health and Neurosciences, Maastricht University

^VIIProfessor-associado. Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). INCT Translational Medicine

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Atualmente há na literatura um crescente interesse na interface entre exercício físico e transtornos psiquiátricos. Apesar disso, ainda há uma deficiência de instrumentos de autorrelato para medir os níveis de atividade física dos pacientes.

OBJETIVO: A tradução, a aferição da equivalência semântica e uma aplicação piloto (n = 30), sem pretensão psicométrica, do Questionário de Atividade Física Habitual, visando sua utilização na população brasileira de diferentes níveis de escolaridade.

MÉTODOS: O processo envolveu duas traduções e retrotraduções realizadas por avaliadores independentes, avaliação das versões seguida da elaboração de uma versão síntese e pré-teste comentado.

RESULTADOS: A maioria dos participantes (91%) não apresentou dificuldades de compreensão com o questionário. Para cada item do instrumento, apresentam-se os resultados das quatro etapas. Mais estudos são necessários para determinar a adequação para populações de baixa escolaridade. Os autores recomendam que sujeitos menos instruídos sejam supervisionados ao preencher o questionário.

CONCLUSÕES: A utilização de duas versões de tradução e retrotradução, a discussão sobre a versão síntese e a interlocução com a população-alvo proporcionam maior segurança ao processo de equivalência semântica.

Palavras-chave: Adaptação transcultural, atividade física, exercício, equivalência semântica, tradução.

Introdução

A prática regular de exercícios físicos está associada a diversos benefícios. O sedentarismo pode ter efeitos deletérios para a saúde e o bem-estar do indivíduo, como o aumento do risco de certos cânceres, diabetes, hipertensão, obesidade e doença coronariana¹. Também tem se mostrado um indicador significativo de saúde, tendo efeitos protetores sobre várias causas de morbidade e mortalidade².

Inatividade física pode ser associada com o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos. Estudos têm mostrado associações entre baixos níveis de atividade física e sintomas de depressão e ansiedade³. Existem ainda abundantes evidências sobre a mediação do sistema serotoninérgico na melhora no humor em decorrência da prática regular de exercícios, tanto em pacientes deprimidos quanto em sujeitos saudáveis⁴. Exercícios físicos têm sido testados ainda como tratamento para quadros de ansiedade, como transtorno de pânico, com resultados promissores⁵. Mais recentemente, surgiram evidências sobre os efeitos antipânicos agudos do exercício⁶. Embora as evidências empíricas dessa associação estejam presentes e bem estabelecidas, múltiplas questões ainda permanecem sem resposta, como os mecanismos fisiológicos envolvidos e a existência de uma relação dose-resposta potencial.

Em decorrência de seu amplo impacto na saúde e no bem-estar global do indivíduo, a mensuração da atividade física é sempre descrita como importante na investigação, especialmente nas áreas de doenças cardiovasculares e obesidade. Entretanto, após as descobertas dos efeitos da atividade física na saúde mental, medir os níveis de atividade física de pacientes psiquiátricos tem começado a ser um tema de interesse também para os profissionais da saúde mental.

O gasto energético pode ser rigorosamente avaliado por técnicas diretas e indiretas. Contudo, essas não são aplicáveis em larga escala em estudos epidemiológicos, frequentes no campo psiquiátrico⁷. Nesse sentido, instrumentos confiáveis de autorrelato podem ser considerados uma ferramenta importante para a mensuração de atividades físicas nessa área do conhecimento.

Uma vez que o desenvolvimento de um instrumento inclui diversos custos, a adaptação transcultural é uma maneira confiável de usar traduções de instrumentos de autorrelato estrangeiros. Com o uso de um instrumento já desenvolvido, validado e sistematicamente utilizado, pesquisadores poupam esforços, tempo e recursos financeiros⁸. A adaptação transcultural também promove a possibilidade de comparar os resultados entre diferentes amostras, bem como a realização de estudos transculturais utilizando os mesmos instrumentos⁹. Mais recentemente, vários autores optaram por adaptar instrumentos de cultura estrangeira para a população brasileira^10-15.

Um dos processos que compõem a adaptação transcultural é a avaliação da equivalência semântica entre escalas¹⁶. Apesar da falta de consenso sobre os melhores métodos para conduzi-la, a técnica mais comumente utilizada e recomendada consiste na tradução dos itens da escala, seguida por retrotraduções realizadas por dois tradutores independentes¹⁷. Nesse método, a pessoa bilíngue traduz a partir da fonte para a língua-alvo e outra pessoa que não tenha visto o instrumento original traduz de volta para a fonte. Depois, comparações entre as traduções e retrotraduções são feitas para identificar discrepâncias entre a fonte e o alvo, seguidas de discussões com o tradutor bilíngue original para identificar possíveis questões com equivalência transcultural, a fim de alcançar uma versão sintética¹⁸.

O Questionário de Atividade Física Habitual (QAFH)⁷ é uma escala de tipo Likert, com 16 itens que avaliam os padrões de atividade física em um longo período de tempo. O escore global reflete três índices de atividade física, em diferentes contextos (trabalho, exercícios físicos e momentos de lazer). A principal vantagem do questionário é a avaliação de todos os tipos de atividades físicas, incluindo itens que direcionam o sujeito a pensar sobre aspectos da vida que envolvem esforço físico, mas que não são necessariamente considerados quando a ideia de praticar atividades físicas se encontra limitada à noção de deliberadamente praticar exercícios.

Métodos

O processo de adaptação transcultural do QAFH envolve quatro passos. Os primeiros três passos se referem ao processo de tradução: tradução, retrotradução e avaliação da equivalência semântica da versão brasileira preliminar. O quarto passo consistiu em um estudo-piloto em que 30 participantes de diferentes níveis acadêmicos foram convidados a preencher o questionário e apontar se houve alguma dificuldade no preenchimento ou sugestão para aprimorar a clareza dos itens.

Dois psicólogos brasileiros bilíngues, independentemente, realizaram duas traduções diferentes do instrumento original em inglês para o português brasileiro. Cada um dos colaboradores possui estudos avançados em língua inglesa. Os tradutores podem ser considerados cegos entre si, além de não terem conhecimento da versão original do questionário. Contudo, esses profissionais foram escolhidos por estarem familiarizados com os constructos usados no instrumento. Eles foram informados sobre a população-alvo do questionário e foi pedido para que prestassem atenção à consistência semântica dos termos e construções utilizadas. Após esse passo, retrotraduções para o inglês foram feitas, para cada uma das duas traduções, por dois brasileiros bilíngues, independentemente, e sem conhecimento da escala original.

No estágio 3, a avaliação da equivalência semântica foi feita pelos autores AS, ML e AE e uma versão brasileira sintética em português foi elaborada, baseada nas duas traduções feitas (Tabela 1). Primeiramente, os autores avaliaram a equivalência entre o instrumento original e as retrotraduções, comparando os itens do instrumento às suas versões brasileiras correspondentes. Para compor a versão sintética do questionário, alguns itens foram incorporados de cada uma das duas versões, integralmente ou ligeiramente modificados, enquanto outros resultaram da combinação das duas versões, de modo a encontrar a melhor combinação de critérios para equivalência semântica. No final do processo, a versão brasileira preliminar do QAFH foi elaborada e se encontrava pronta para ser testada.

Um estudo-piloto foi realizado com a versão sintética em 30 participantes adultos, selecionados de uma amostra de conveniência, composta de funcionários do instituto e estudantes universitários. Os participantes foram solicitados a preencher o questionário e a reportar se cada item estava claro o suficiente e se havia alguma sugestão para melhorar a compreensão do instrumento.

Em função da grande diferença cultural observada na população brasileira e a fim de garantir a compreensão do questionário por uma parcela grande da população em geral, a amostra foi selecionada com base no nível educacional dos indivíduos. Os participantes foram divididos em três categorias: educação elementar (oito anos de educação ou menos), ensino médio (de oito a onze anos de educação) e ensino superior (nível superior ou acima).

Os participantes não tinham histórico de transtorno psiquiátrico. Para excluir a possibilidade de algum diagnóstico psiquiátrico, os sujeitos foram entrevistados pelos autores, utilizando a Entrevista Clínica Estruturada da DSM-IV (SCID). Todos os participantes comentaram a versão sintética, apontaram as dificuldades e sugeriram palavras ou termos de melhor compreensão. Considerando essas sugestões, foi elaborada a versão brasileira final do QAFH.

O instrumento original, as traduções (T1 e T2), suas respectivas retrotraduções (B1 e B2) e suas versões sintéticas (antes de suas alterações para o pré-teste) podem ser vistas na tabela 1. A versão revisada por ambos tradutores só coincidiu com os itens 3 e 7. Todos os outros itens apresentam pequenas ou significantes diferenças. Na versão sintética, às vezes, uma tradução teve prioridade sobre a outra, ou foi utilizada uma combinação de ambas, ou ainda os autores incluíam ou excluíam termos que estes julgaram expressar melhor o alvo semântico do item.

O item 1 é uma questão aberta sobre a ocupação principal do sujeito e a versão em português é uma tradução literal da frase em inglês. Para o item 2, "At work I sit", os autores optaram por usar as formas gramaticais de expressão mais comumente utilizadas para expressar o presente do verbo "to sit", "fico sentado", a fim de respeitar a ideia de padrão de comportamento. Entre as possíveis respostas, existe uma falta de traduções exatas para termos utilizados para descrever frequência na língua inglesa, como "seldom" ou "often", que promoviam discrepância entre as duas traduções.

A versão sintética traz as expressões em português que parecem ser as mais usuais. Apesar dos diferentes termos usados em T1 e T2 para a expressão "to walk", ambas as retrotraduções do item 4 utilizaram o termo "walk". Nesse sentido, foi escolhida a expressão mais coloquial, a fim de aumentar a compreensão de um número maior de participantes. O item 5 foi realmente controverso, enquanto T2 fez uma tradução literal e T1 adaptou a frase para uma expressão comumente utilizada em português. Em razão disso, a retrotradução B1 foi semanticamente distante do sentido original. Nesse caso, a fusão das duas traduções foi adotada para adaptar melhor a ideia em inglês da expressão utilizada em português. Novamente, no item 6, pequenas diferenças em palavras utilizadas por T1 e T2 foram adequadamente retrotraduzidas. No entanto, os autores decidiram incluir a ideia de sensação de cansaço em vez de estar cansado para melhor adaptar à expressão mais utilizada.

Os itens 8 e 10 apresentaram discrepâncias insignificantes entre os dois tradutores, que não interferiram no sentido na retrotradução. Foi necessário adaptar a utilização da ideia de "more" e "less" para "bigger" e "smaller" devido à construção gramatical em português para atividade física. O item 9 consiste em questões abertas cuja pontuação é estabelecida na versão original em pontos de corte, que podem ser encontrados no ^{anexo 2}. Para esse item, foram necessárias também pequenas alterações nas traduções.

Os itens 11 ao 15 tiveram traduções literais simples para o português e foram bem retrotraduzidas. A única diferença importante encontrada entre T1 e T2 foram as traduções para "leisure time", que aparece na versão sintética como "momentos de lazer", mesmo B1 sendo retrotraduzido como "moments of leisure". Da mesma maneira, no item 15, a tradução exata para "cycle" poderia ser "pedalar", o que não é usual em português, especialmente para a população menos instruída, e foi alterado para "andar de bicicleta" ("ride a bicycle"), sem comprometer o sentido original. O item 16 também apresentou diferenças pequenas e a versão sintética consistiu em uma mistura das duas traduções.

No estudo-piloto do questionário com os participantes da presente amostra, o propósito era testar a compreensão e verificar a necessidade de eventuais modificações de qualquer termo ou sentença que poderia dificultar o entendimento, a fim de testar a possibilidade de usar o questionário em uma ampla faixa de indivíduos, com diferenças culturais e em diferentes contextos educativos. A amostra usada nesse estudo foi composta por 11 homens e 19 mulheres, com idades variando de 20 até 76 anos. Estatísticas descritivas e frequências dessa amostra são apresentadas na tabela 2.

Somente uma mulher do grupo com menor nível educacional demonstrou problemas em preencher o questionário. Como nesse estudo houve um pequeno número de indivíduos participantes na amostra, esse pode ser considerado uma alta porcentagem (9%) de dificuldades encontradas no grupo de escolaridade elementar. Nesse sentido, estudos adicionais deveriam ser destinados para determinar o uso adequado desse instrumento nessa população. Em todo caso, recomenda-se que participantes com menor grau de instrução sejam supervisionados enquanto respondem ao questionário, para evitar desvios causados pela compreensão errônea das questões. Todos os outros participantes dos demais grupos não relataram problemas com os itens, apesar de sugestões valiosas terem sido feitas para incrementar a qualidade da tradução.

Os itens 8 e 9 causaram confusão em alguns participantes com menor nível de instrução, porque há excesso de informação para que eles possam comparar seus comportamentos (outras pessoas, trabalho/lazer, e a intensidade de atividade física). Para encontrar essas dificuldades, esses itens foram ajustados: Item 8 – "Em comparação com o trabalho de outras pessoas da minha idade, o meu trabalho é fisicamente", e Item 10 – "Em comparação com outras pessoas da minha idade, minha atividade física durante os momentos de lazer é".

No item 9, participantes sugeriram que "esporte" deveria ser substituído por "exercício físico", para incluir outros tipos de exercícios, como corrida, levantamento de peso ou ginástica, que em português não são referidos como esportes. Essa mudança também foi feita no item 12, com o mesmo propósito.

Discussão

Uma avaliação meticulosa da equivalência entre o instrumento original e sua versão adaptada é necessária antes de aplicar um instrumento desenvolvido para um contexto cultural em outro devido às diferenças culturais em definições, crenças e comportamentos entre muitas populações. Essa adaptação transcultural enfatiza a equivalência semântica em vez de equivalência literal dos termos, com o propósito de expressar conceitos usuais na população-alvo^16-18.

Usar dois tradutores foi considerado útil, pois as duas versões puderam ser confrontadas e discutidas na elaboração da versão sintética. Isso permitiu que discrepâncias pudessem ser identificadas, discutidas amplamente e que soluções fossem criadas. Embora os tradutores fossem cegos e independentes, o fato de serem profissionais de saúde e terem familiaridade com os construtos foi considerado útil para o processo de equivalência semântica.

O uso de participantes com diferentes níveis educacionais nos proporcionou a possibilidade de discutir a viabilidade da aplicação do instrumento em todos os níveis educacionais da população brasileira. A limitação que pode ser apontada nesse estudo foi o pequeno número de participantes (n = 30) que compuseram a amostra no estudo-piloto. Isso foi atenuado utilizando pessoas com diferentes classes educacionais e idades. Esse pré-teste proporcionou sugestões úteis e algumas delas foram incorporadas na versão final do instrumento. Ficou claro também que a maioria dos participantes entendeu as situações descritas no questionário.

Uma ressalva frequentemente mencionada no estudo-piloto se referiu à validade do questionário para indivíduos que não trabalham. Os autores consideram esse comentário muito interessante, uma vez que uma grande parte da população não trabalha, mas pode ser potencialmente ativa fisicamente, como os estudantes, mulheres que realizam tarefas domésticas e outros. Como itens que se referem ao trabalho são uma das três dimensões do instrumento, qualquer alteração significativa na estrutura dos itens poderia ter um impacto substancial na estrutura métrica do questionário, necessitando de um novo processo de validação. Assim, a solução encontrada pelos autores foi instruir verbalmente os participantes que não possuem um trabalho como ocupação principal para responder aos itens relativos aos trabalhos levando em consideração a principal ocupação.

Um grande número de participantes comentou as mudanças na ordem de apresentação das opções de respostas como um potencial fator confundidor. Essa é uma importante estratégia psicométrica para evitar desvios no preenchimento do questionário e foi provavelmente designada nessa direção para evitar alguns vieses de marcação. Entretanto, quando se usa essa mensuração em pacientes com a cognição prejudicada ou com baixa educação, é importante dirigir a atenção do participante para tais mudanças.

Finalmente, para um uso adequado do instrumento, este precisa apresentar boa confiabilidade e validade, além de boa sensibilidade e especificidade. Apesar de esse ser um passo importante no processo de validação de um questionário, a adaptação transcultural e equivalência semântica são apenas o primeiro estágio. A apresentação final do QAFH deve agora ter sua estrutura fatorial e consistência interna testadas e sua validade convergente e divergente avaliadas por futuros estudos (^{Anexo 1}).

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer aos colegas Adriana Nunan e Rafael Freire pelas valiosas contribuições para o processo de tradução.

Recebido: 12/1/2009

Aceito: 1/4/2009

Instituição onde o trabalho foi realizado: Laboratório de Pânico e Respiração - Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. INCT Translational Medicine.

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Anexo 1

anexo 2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Jan 2010

Histórico

• Aceito
  01 Abr 2009
• Recebido
  12 Jan 2009