Sintomas obsessivo-compulsivos nas demências

Obsessive-compulsive symptoms in dementia

REVISÃO DA LITERATURA

Sintomas obsessivo-compulsivos nas demências

Obsessive-compulsive symptoms in dementia

Marina Ceres Silva Pena^I; Francisco de Assis Carvalho do Vale^II

^IPsicóloga, mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Mental (PGSM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

^IINeurologista, orientador do PGSM-FMRP-USP, professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Demências são cada vez mais prevalentes na população. Sintomas cognitivos costumam ser acompanhados de sintomas comportamentais e psicológicos das demências (SCPD), causando aumento do custo dos cuidados e da carga do cuidador.

OBJETIVOS: Identificar na literatura indexada até junho de 2008 artigos relacionados a estudos sobre a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) nas diversas síndromes demenciais para identificar prevalência, características e impacto nos cuidadores em termos de carga, qualidade de vida ou custo socioeconômico.

MÉTODOS: Procedeu-se à busca sistemática nos indexadores PubMed e LILACS, utilizando as palavras-chave obsessive, compulsive, obsession, compulsion e dementia, identificando-se 10 artigos.

RESULTADOS: Desses, cinco enfocavam primariamente os SOC, enquanto, nos outros cinco, SOC eram objetivos secundários; oito estudos relatavam exames de neuroimagem; oito relataram sintomas compulsivos; dois relataram sintomas obsessivos e compulsivos, enquanto nenhum trouxe sintoma simplesmente obsessivo. A maioria dos estudos aborda pacientes com demência frontotemporal.

CONCLUSÃO: A análise dos 10 artigos evidenciou a escassez de investigação de SOC nas demências, a importância da neuroimagem para esse tipo de estudo e grande diversidade de instrumentos para avaliar os SOC. Nenhum artigo avaliou impacto dos SOC nos cuidadores, o que pode direcionar estudos futuros.

Palavras-chave: Demência, sintoma obsessivo-compulsivo, revisão.

ABSTRACT

BACKGROUND: Dementia is increasingly prevalent in the population. Cognitive symptoms are usually accompanied by behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), causing an increase in the cost of care and the burden of the caregiver.

OBJECTIVES: To search in the indexed literature until June 2008 articles related to studies on the occurrence of obsessive-compulsive symptoms (OCS) and trying to identify their prevalence, characteristics and impact on caregivers in terms of loading, quality of life and socioeconomic cost.

METHODS: A systematic search was performed in the PubMed and LILACS indexing services, using the keywords: obsessive, compulsive, obsession, compulsion and dementia, having been identified 10 articles.

RESULTS: Among those, five focused on primary OCS, while in the other five OCS were a secondary objective; eight studies reported test of neuroimaging procedures; eight reported compulsive symptoms; two reported both an obsessive and compulsive symptoms, while no study reported only obsesssion. The majority of the studies reported cases of frontotemporal dementia patients.

DISCUSSION: The analysis of the 10 articles denified in our search highlighted the scarcity on research on OCS and dementia, the importance of associating neuroimaging to this kind of research and the diversity of trials to evaluate OCS. No article evaluated the impact of OCS in caregivers, which could be a suggestion for future studies.

Keywords: Dementia, obsessive-compulsive symptom, review.

Introdução

Demências são condições clínicas caracterizadas por declínio cognitivo, incluindo memória e pelo menos mais dois domínios, com intensidade suficiente para interferir no funcionamento ocupacional e social da pessoa^1,2. As demências destacam-se por sua alta prevalência, afetando cerca de 5% da população acima de 65 anos³, e por seu alto custo socioeconômico⁴.

No Brasil, um estudo populacional realizado em uma cidade do Estado de São Paulo demonstrou uma incidência de demência de 13,8 por 1.000 pessoas-ano e uma prevalência de 7,1% em pessoas com 65 anos ou mais^5,6.

Diferentes tipos ou causas de demência podem ser distinguidos, como doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal, demência vascular, demência da doença de Parkinson, entre outras.

Na avaliação médica de um paciente com uma possível demência, são fundamentais uma anamnese abrangente e detalhada, um exame físico geral detalhado e um exame cognitivo para avaliação da memória, atenção, linguagem, funções executivas, orientação, praxias, gnosias e funções visuoespaciais, entre outras funções cognitivas⁷. Os exames laboratoriais e os de neuroimagem auxiliam na identificação de sua etiologia.

Os sintomas não cognitivos que ocorrem nos quadros demenciais são denominados sintomas comportamentais e psicológicos das demências (SCPD) e ocorrem ao longo da evolução da doença em cerca de 60% dos pacientes demenciados^8,9.

Os SCPD incluem delírios, alucinações, agitação, agressão, depressão, mania, ansiedade, apatia, desinibição, irritação, comportamento motor aberrante, alterações do sono, alterações alimentares, alterações da personalidade, sintomas obsessivo-compulsivos (SOC), entre outros.

Os SCPD são relevantes porque, além de frequentes, estão associados com maior desgaste do cuidador, maior morbidade, declínio cognitivo mais rápido, aumento do risco de institucionalização precoce e do custo com os cuidados adequados^8,10-13.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno do espectro ansioso, caracterizado por presença de obsessões e/ou compulsões recorrentes suficientemente severas para consumir tempo (mais de 1 hora por dia), causar sofrimento ou prejuízo acentuado e interferir significativamente nas atividades rotineiras, funcionais e ocupacionais do indivíduo¹⁴.

Obsessões são respostas encobertas, ideias, pensamentos, imagens persistentes, vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivíduo, causando intensa ansiedade e sofrimento. As obsessões mais comuns são relacionadas a contaminação, dúvida sobre seus próprios atos, organização simétrica de objetos, impulsos agressivos e imagens sexuais¹⁴.

Compulsões se referem a comportamentos como limpeza, contagem, verificação, repetições, colecionismo e ordenação de objetos. Apesar de produzirem alívio, essas respostas deixam o indivíduo sobre o controle das compulsões em vez de ficar sobre o controle de estímulos ambientais. Esse padrão de fuga-esquiva afeta o desempenho em tarefas cognitivas que exigem concentração, assim como o desempenho geral do indivíduo¹⁴.

Os SOC caracterizam-se por pensamentos intrusivos e reverberantes, além de comportamentos compulsivos e repetitivos, à semelhança do que ocorre no TOC.

Objetivo

Identificar, na literatura, artigos relacionados a estudos sobre a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) nas diversas síndromes demenciais para identificar prevalência, características e impacto nos cuidadores em termos de carga, qualidade de vida ou custo socioeconômico.

Métodos

Estratégia de busca

Realizou-se uma busca sistemática nos indexadores eletrônicos PubMed e LILACS utilizando-se as palavras-chave "obsessive OR compulsive AND dementia" e "obsession OR compulsion AND dementia". Os termos foram buscados utilizando os seguintes limites: pesquisa com seres humanos; línguas: português, inglês e espanhol; contendo as palavras-chave no título/resumo.

Critério de inclusão

Utilizaram-se como critérios de inclusão artigos escritos em língua portuguesa, espanhola e inglesa; indexados até junho de 2008; tipos de estudos: casuística, levantamento epidemiológico; artigos pertinentes ao tema.

Artigos pertinentes ao tema foram aqueles que relataram pacientes com demência e SOC. Artigos que descreveram pacientes somente com demência, pacientes somente com SOC ou TOC, ou pacientes sem demência e sem SOC foram excluídos.

Critérios de exclusão

Adotaram-se como critério de exclusão: artigos de revisão, relatos de caso, cartas e artigos que não se enquadrassem no objetivo proposto.

Extração de dados

Os títulos obtidos foram rastreados e os artigos lidos tiveram seus dados extraídos e categorizados em uma planilha segundo autor, ano de publicação, título do artigo, país de origem do estudo, tipo de demência estudada, outras doenças associadas ao quadro demencial, tipo do estudo, número de participantes, sexo, faixa etária, escolaridade, testes utilizados, exames de imagem, SOC apresentados, outros sintomas neuropsiquiátricos relatados, objetivos, procedimentos, resultados e conclusões/discussões de cada estudo.

Resultados

Com o cruzamento das palavras-chave, foram encontrados 74 artigos no PubMed e nenhum no LILACS. Após a identificação dos artigos, procedeu-se à leitura dos resumos para seleção dos estudos a serem analisados, selecionando-se outras quatro referências encontradas nas bibliografias dos artigos lidos que não haviam sido identificados anteriormente, somando 78 artigos. Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram então identificados 10 artigos^15-24, que foram objetos de análise nesta revisão (Figura 1). Foram revistos também 12 relatos de caso^25-36 que serão descritos brevemente.

Tais produções^15-24 foram publicadas entre os anos de 1995 e 2007, com quatro publicações em 2005. Com relação ao tipo de estudo, seis eram corte transversal, um coorte prospectiva, um corte transversal/coorte prospectivo, um ensaio clínico não randomizado e um populacional (Tabela 1).

Cinco estudos enfocavam como objetivo primário os SOC, enquanto, nos outros cinco, SOC eram objetivos secundários. Os pacientes dos artigos relatados não possuíam diagnóstico de TOC; apresentavam SOC semelhantes ao desse transtorno psiquiátrico, sem, contudo, preencher os critérios para tal diagnóstico.

Nos 10 artigos revisados, havia casos de demência do tipo frontotemporal (9), demência vascular (1), demência semântica (1), demência não especificada (2) e com etiologia a doença de Alzheimer (4). A essas demências, somente um dos estudos¹⁷ descrevia outras doenças associadas.

Com relação a número e gênero dos pacientes, os artigos são diversificados, indo de estudos com 15 pacientes a estudos que avaliavam 585 pacientes. A escolaridade dos pacientes não foi citada em metade dos artigos e, na outra metade, as médias de escolaridade citadas variaram entre 11,0 e 14,2. Todos os artigos mencionam a idade média dos pacientes, que variou entre 54 a 88 anos. Exames de neuroimagem foram relatados em oito artigos, sendo: SPECT cerebral (8), ressonância magnética de encéfalo (4), tomografia computadorizada de crânio (2) e PET encefálico (1). Esses dados encontram-se pormenorizados na tabela 2.

Utilizaram-se diversas escalas, questionários, testes e inventários para avaliar o desempenho cognitivo dos pacientes nos vários estudos, mas os dados foram sumarizados focando nos mais utilizados no Brasil: o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e a Avaliação Clínica da Demência (CDR). O MEEM³⁷ é um instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo que avalia orientação, registro de três palavras, atenção e cálculo, recordação, linguagem, praxia e função executiva. Já a CDR³⁸ é um instrumento que orienta o clínico a categorizar o paciente de acordo com sua memória, orientação, julgamento e resolução de problemas, atividades comunitárias/lar/passatempos, cuidados pessoais, obtendo uma CDR média de 0 = sem demência, 0,5 = demência muito leve, 1 = demência leve, 2 = demência moderada ou 3 = demência grave. O MEEM não foi citado em dois trabalhos; nos oito que informaram, os escores variaram entre 10 e 30. A CDR não foi mencionada em seis artigos e, nos quatro em que foi mencionada, os resultados foram apresentados como média e desvio-padrão, apesar de serem dados categoriais.

Para avaliação dos pacientes quanto a SCPD, foram utilizados instrumentos diversos. Listando os instrumentos utilizados pelos artigos revisados para avaliar seus pacientes, têm-se: questionário sobre mudanças alimentares/sexualidade/compulsões, Escala de Depressão de Hamilton (Ham-D), Escala de Avaliação Psicopatológica Abrangente (CPRS), uma entrevista comportamental semiestruturada desenvolvida pelos próprios autores do estudo, Inventário de Agitação Cohen-Mansfield (CMAI), BEHAVE-AD, Escala de Movimentos Involuntários Anormais (AIMS), checklist de comportamentos compulsivos.

Quanto à divisão entre sintomas obsessivos ou compulsivos (Tabelas 3 e 4), oito estudos relatavam sintomas compulsivos, dois relatavam características obsessivas e compulsivas, enquanto nenhum trazia sintoma simplesmente obsessivo (Tabela 2). Para facilitar sua análise, esses SOC foram categorizados segundo a escala YBOCS^39,40, instrumento traduzido para o português e largamente utilizado para medir gravidade específica de SOC. Os SOC categorizados dizem respeito a compulsões por limpeza/lavagem (2), verificação (4), rituais de repetição (7), contagem (2), ordenação/arranjo (2), colecionismo/acúmulo (2), compulsões diversas (18), compulsões não especificadas (2), obsessões sexuais (1) e obsessões diversas (1).

Cinco artigos mencionaram outros SCPD além de SOC. Houve relatos de agitação, agressão, alimentação excessiva/diminuída, alucinação, comportamento interpessoal/social anormal, delírio, depressão, desinibição, diminuição da iniciativa, diminuição de insight, diminuição do "output verbal", distúrbio de regulação da personalidade, distúrbios do sono, egoísmo, exploração oral de objetos, flutuação emocional, hipocondria, inércia, irritabilidade, mania, menos seletivo/discriminativo ao se alimentar, mudança de preferência alimentar, negligência de higiene, passividade, perda de consciência da dor, perda de constrangimento, perda de emoções básicas, perda de tato verbal, perda geral de interesse, procura por alimento, busca de contato social, psicose, reação exagerada a dor/frio/calor. Agrupando esses SCPD em 12 domínios segundo o Inventário Neuropsiquiátrico - INP⁴¹, instrumento utilizado para rastreio de psicopatologias em pacientes com doenças cerebrais, pode-se dizer que os artigos referem-se a sintomas de delírios (1), alucinações (1), agitação/agressão (1), depressão/disforia (2), ansiedade (0), elação/disforia (1), apatia/indiferença (1), desinibição (0), irritação/labilidade (0), comportamento motor aberrante (0), sono (1), apetite/alteração alimentar (1) e outros (7).

Nenhum dos artigos revistos avaliou a qualidade de vida nos pacientes com demência e SOC, assim como não avaliou o impacto desses SOC nos cuidadores no que diz respeito à carga, à qualidade de vida ou ao custo socioeconômico.

Foram revistos também 12 relatos de caso^25-36 que serão descritos brevemente (Tabela 5). Desses, seis estudos enfocaram primariamente os SOC e, nos outros seis estudos, SOC eram objetivos secundários. Além das demências estudadas, quatro dos estudos não descreviam outras doenças associadas, enquanto oito descreviam algum tipo de patologia importante associada, como epilepsia, cardiopatia e história de consumo excessivo de álcool.

A idade dos pacientes só foi citada em dois artigos. A escolaridade desses pacientes não foi citada em 10 artigos e foi citada em dois. Exames de neuroimagem foram relatados em três produções, enquanto em nove não havia nenhuma referência a elas. O MEEM teve seu escore citado em sete estudos e a CDR não foi informada em nenhum artigo.

Outros SCPD, além de SOC, foram mencionados em sete artigos. Esses SCPD encontrados foram agrupados nos 12 domínios segundo o INP, sumarizando sintomas de delírios (4), alucinações (2), agitação/agressão (1), depressão/disforia (3), ansiedade (0), elação/disforia (3), apatia/indiferença (2), desinibição (5), irritação/labilidade (2), comportamento motor aberrante (0), sono (1), apetite/alteração alimentar (2), outros (11).

Com relação à sintomatologia obsessiva/compulsiva, sete dos artigos relatavam sintomas compulsivos, dois relatavam sintomas predominantemente obsessivos e três relatavam sintomas com traços obsessivos e compulsivos. Para facilitar sua análise, esses SOC foram categorizados segundo a YBOCS. No que diz respeito às obsessões, foram citadas: obsessões diversas (2), obsessão por contaminação (1) e obsessões não especificadas (1). Já com relação às compulsões, foram encontrados comportamentos compulsivos por limpeza/lavagem (1), verificação (3), rituais de repetição (1), contagem (1), ordenação/arranjo (1), colecionismo/acúmulo (0), diversas (14) e não especificadas (1).

Conclusão

Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, doenças físicas e efeitos medicamentosos. O TOC é um quadro caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões recorrentes, suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente, causando um comprometimento geral importante. Mas o TOC apresenta vasta fenomenologia e gravidades diversas, além aparecer em comorbidade com outras patologias, como, por exemplo, transtornos ansiosos e depressivos. Estima-se que, entre adultos, o TOC tenha uma prevalência em torno de 1,0% e, ao longo da vida, de 2,0% a 2,5%, em diferentes populações⁴². Apesar do grande sofrimento, costuma ser subdiagnosticado e subtratado⁴³.

Parece que o que acontece com SOC e demência é semelhante ao TOC, pois, apesar de haver muitos estudos relacionados à ocorrência de SCPD, a análise dos 10 artigos evidenciou a escassez de investigação de SOC nas demências, o que também é evidenciado pelo grande número de relatos de caso (12) e também pelo número de enfoque de SOC como objetivo primário (cinco estudos).

Mesmo entre os SOC relatados, sua natureza foi muito diferente, tornando difícil sua comparação, até mesmo após sua categorização pelo YBOCS, uma vez que as compulsões tidas como "diversas" são em maior número. Isso pode ser explicado pelos diversos instrumentos utilizados na avaliação dos sintomas.

Estudos neuropsicológicos envolvendo pacientes com TOC têm sugerido que esse transtorno está associado a uma disfunção de estruturas frontoestriatais. As principais funções estudadas têm sido memória para ações, monitoração da realidade, memória não verbal, habilidades visuoespaciais, velocidade na realização dos testes e funções executivas⁴⁴.

Modelos neuroanatômicos mostrando alterações estruturais e funcionais envolvendo córtex orbitofrontal, cíngulo anterior, gânglios da base e tálamo têm sido propostos para o TOC⁴⁵. Semelhantemente ao que se observou no TOC^46,47, notou-se uma relação entre SOC e achados de exames de neuroimagem. Mendez et al.¹⁶, que detectaram comportamentos compulsivos em 29 dos pacientes com demência frontotemporal (DFT) e em cinco dos pacientes com doença de Alzheimer (DA), associam o maior número de pacientes com SOC e DFT em função da semelhança das mudanças de neuroimagem ocorrida em ambos.

Stein et al.¹⁷, que diagnosticaram colecionismo clinicamente significativo em cinco dos 100 pacientes admitidos para internação geriátrica em um hospital psiquiátrico, supõem que o córtex pré-frontal, os gânglios basais e o tálamo estejam envolvidos.

Rosso et al.¹⁹ colocam em seu artigo que o comportamento repetitivo possui um espectro de complexidade, tendo em um extremo as repetições motoras e verbais simples e, em outro extremo, o comportamento compulsivo complexo (CCC). Comportamento compulsivo simples (CCS) seriam ações repetitivas motoras ou verbais e comportamentos dependentes do meio ambiente, mas não geradas internamente, enquanto CCC consistiria em comportamentos (certas ideias ou atividades) complexos, intencionais e com um consumo de tempo (mais de 1 hora por dia), resultando em uma interferência em atividades de vida diária.

Os mesmos autores¹⁹ encontraram CCC em 21% dos 90 pacientes com DFT de seu estudo populacional. CCC foi associado com atrofia temporal e atrofia difusa, mas não atrofia de caudado.

Snowden et al.²⁰ encontraram uma disfunção no lobo frontal e córtex dorsolateral, levando a comportamentos repetitivos elementares e perseverações, enquanto disfunção do orbitofrontal e do lobo frontal estaria mais associada a rotinas de comportamentos repetitivos mais elaborados.

Mendez et al.²³, estudando movimentos estereotipados na DFT, discutem que estereotipias e compulsões podem ser um contínuo de movimentos repetitivos que resultam de lesões do caudado e do orbitofrontal. Pacientes com DFT costumam ter lesões no lobo frontal e nos gânglios da base (principalmente núcleo caudado), além do que todos os pacientes do estudo apresentavam estereotipias e havia sugestões de lesões no circuito frontoestriatal, segundo exames de PET e SPECT cerebral.

O grande número de estudos envolvendo DFT (nove) se deve ao fato de que as características das mudanças comportamentais (como alteração da personalidade, diminuição do autocuidado, desinibição e impulsividade), cognitivas (como perda de memória, déficit nas funções executivas e visuoespaciais, além de distúrbio de linguagem) e de neuroimagem (alterações nos lobos frontal e temporal) ocorridas na DFT tornam esse tipo de demência o mais propício a desenvolver SOC. Além disso, Mendez et al.¹⁶ citam estudos que indicam que tanto pacientes com DFT quanto pacientes com TOC têm dificuldade em suprimir respostas e inibir comportamentos.

Torresan et al.⁴⁸ apontam que, apesar do pequeno número de estudos sobre o impacto do TOC na qualidade de vida, há indícios de que esse impacto possa ser devastador, afetando negativamente aspectos como o acadêmico, ocupacional social e familiar, além de seu alto custo social com pagamento de seguro-desemprego, auxílios-doença e uso dos serviços de saúde em geral.

Não foi encontrado nenhum artigo que avaliasse qualidade de vida nos pacientes com demência e SOC, muito menos o impacto desses SOC nos cuidadores em termos de carga, qualidade de vida ou custo socioeconômico. Na direção de futuros estudos, faz-se necessário estudar melhor esse SCPD e seu impacto em pacientes demenciados.

Agradecimentos

Este trabalho teve o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo n. 130544/2008-6. Modalidade: Bolsa de Formação de Pesquisador de Mestrado, cuja beneficiária foi Marina Ceres Silva Pena.

Recebido: 16/2/2009

Aceito: 4/5/2009

Instituição onde o trabalho foi realizado: Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  16 Fev 2009
• Aceito
  04 Maio 2009