Prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes de la enseñanza fundamental

rpp Revista Paulista de Pediatria Rev. paul. pediatr. 0103-0582 1984-0462 Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Verificar la prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes y su asociación con indicadores antropométricos. MÉTODOS: Estudio transversal incluyendo a estudiantes de tres instituciones de enseñanza de Botucatu (São Paulo, Brasil). Las variables evaluadas fueron: presión arterial (PA) (obtenida en tres ocasiones distintas), peso, estatura, índice de masa corporal (IMC), circunferencia braquial, circunferencia abdominal (CA), pliegues cutáneos tricipital y subescapular. La PA fue verificada por método auscultatorio, siendo posteriormente clasificada como pre-hipertensión (PH) e hipertensión arterial (HAS) para los valores entre los percentiles 90 y 95 y superior al percentil 95, respectivamente. Los datos antropométricos fueron comparados, conforme al sexo, por la prueba t de Student. La correlación de Pearson fue utilizada para verificar la variación de las PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) según datos antropométricos. La variación del escore Z de la PA según percentil de IMC fue evaluada por el análisis de variancia seguida por la prueba de Tukey. RESULTADOS: Se evaluaron 903 niños (51,7% niños), con edad de 9,3±2,5 años para ambos sexos. La prevalencia de PH fue de 9,1% y de HAS fue de 2,9%. Hubo correlación positiva significativa entre los niveles presóricos elevados (PAS/PAD > percentil 90) y las variables antropométricas, con valores mayores para peso (r=0,53 y r=0,45, p<0,05, respectivamente) y CA (r=0,50 y r=0,38, p<0,05, respectivamente). CONCLUSIONES: La prevalencia de niveles presóricos elevados en esta casuística fue compatible con otros estudios brasileños e internacionales, correlacionándose positivamente con indicadores antropométricos elevados, lo que señaliza la influencia del exceso de peso en la PA ya en la infancia. ARTIGO ORIGINAL Prevalência de pressão arterial elevada em crianças e adolescentes do ensino fundamental Prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes de la enseñanza fundamental Ana Elisa M. RinaldiI; Paulo César K. NogueiraII; Márcia Camegaçava RiyuzoIII; Jaime Olbrich-NetoIV; Gleice Fernanda C. P. GabrielV; Célia Sperandéo MacedoVI; Roberto Carlos BuriniVII Instituição: Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP, Brasil IMestre pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição Humana Aplicada da Universidade de São Paulo; Professora Assistente do curso de Nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil IIDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIIDoutora pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp; Professora do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil IVDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Unesp; Professor do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil VMestre pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da Unesp; Professora Assistente da Faculdade de Medicina daUniversidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil VIDoutora pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da Unifesp; Professora Adjunta Livre-docente do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil VIIDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp; Professor Titular do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição do Departamento de Saúde Pública da Unesp, Botucatu, SP, Brasil Endereço para correspondência RESUMO OBJETIVO: Verificar a prevalência de pressão arterial elevada em crianças e adolescentes e sua associação com indicadores antropométricos. MÉTODOS: Estudo transversal de estudantes de três instituições de ensino em Botucatu (SP). As variáveis avaliadas foram: pressão arterial (PA) (obtida em três ocasiões diferentes), peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), circunferência braquial, circunferência abdominal (CA), dobras cutâneas tricipital e subescapular. A PA foi aferida por método auscultatório e classificada em pré-hipertensão (PH) e hipertensão arterial (HAS), para os valores entre os percentis 90 e 95 e maior que o percentil 95, respectivamente. Os dados antropométricos foram comparados, segundo o sexo, pelo teste t de Student. A correlação de Pearson foi utilizada para verificar a variação das PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) segundo dados antropométricos. A variação do escore Z da PA segundo percentil de IMC foi avaliada pela análise de variância seguida do teste de Tukey. RESULTADOS: Foram avaliadas 903 crianças (51,7% meninos), com idade de 9,3±2,5 anos para ambos os sexos. A prevalência de PH foi de 9,1% e de HAS foi de 2,9%. Houve correlação positiva significativa entre os níveis de PAS e PAD elevados e as variáveis antropométricas, com valores maiores para peso (r=0,53 e r=0,45, p<0,05, respectivamente) e CA (r=0,50 e r=0,38, p<0,05, respectivamente). CONCLUSÕES: A prevalência de níveis pressóricos elevados nesta casuística foi compatível com outros estudos brasileiros e internacionais, correlacionando-se positivamente com indicadores antropométricos elevados, o que sinaliza a influência do excesso de peso na PA já na infância. Palavras-chave: hipertensão; pré-hipertensão; criança; adolescente; obesidade. RESUMEN OBJETIVO: Verificar la prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes y su asociación con indicadores antropométricos. MÉTODOS: Estudio transversal incluyendo a estudiantes de tres instituciones de enseñanza de Botucatu (São Paulo, Brasil). Las variables evaluadas fueron: presión arterial (PA) (obtenida en tres ocasiones distintas), peso, estatura, índice de masa corporal (IMC), circunferencia braquial, circunferencia abdominal (CA), pliegues cutáneos tricipital y subescapular. La PA fue verificada por método auscultatorio, siendo posteriormente clasificada como pre-hipertensión (PH) e hipertensión arterial (HAS) para los valores entre los percentiles 90 y 95 y superior al percentil 95, respectivamente. Los datos antropométricos fueron comparados, conforme al sexo, por la prueba t de Student. La correlación de Pearson fue utilizada para verificar la variación de las PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) según datos antropométricos. La variación del escore Z de la PA según percentil de IMC fue evaluada por el análisis de variancia seguida por la prueba de Tukey. RESULTADOS: Se evaluaron 903 niños (51,7% niños), con edad de 9,3±2,5 años para ambos sexos. La prevalencia de PH fue de 9,1% y de HAS fue de 2,9%. Hubo correlación positiva significativa entre los niveles presóricos elevados (PAS/PAD > percentil 90) y las variables antropométricas, con valores mayores para peso (r=0,53 y r=0,45, p<0,05, respectivamente) y CA (r=0,50 y r=0,38, p<0,05, respectivamente). CONCLUSIONES: La prevalencia de niveles presóricos elevados en esta casuística fue compatible con otros estudios brasileños e internacionales, correlacionándose positivamente con indicadores antropométricos elevados, lo que señaliza la influencia del exceso de peso en la PA ya en la infancia. Palabras clave: hipertensión; pre-hipertensión; niño; adolescente; obesidad. Introdução A hipertensão arterial na infância, assim como no adulto, pode ser devida a causas primárias ou secundárias, sendo as últimas mais comuns na faixa etária pediátrica. Entretanto, a prevalência crescente de excesso de peso em crianças e adolescentes tem contribuído para o aumento dos casos de hipertensão arterial primária nesta faixa etária(1). Estima-se que entre 1988-1994 e 1999-2000 houve um aumento na média populacional de 1,4mmHg para a pressão sistólica e de 3,3mmHg para a pressão diastólica, na população infantil norte americana, coincidindo com o aumento da frequência de excesso de peso de 28 para 31%(1). Nas crianças e adolescentes chineses e europeus, a prevalência de excesso de peso é superior a 30%(2,3). Nos últimos 35 anos, a prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes brasileiros triplicou, com aumento contínuo, afetando um terço da população infantil(4). A pressão arterial (PA) elevada contribui para o aumento do risco de doenças cardíacas e de morte por doença coronariana isquêmica entre os adultos. A presença de PA elevada na infância é fator preditor de hipertensão arterial na vida adulta e sua manifestação depende também dos fatores ambientais como dieta, atividade física e tabagismo(5). Deste modo, a avaliação frequente da PA na rotina pediátrica mostra-se necessária para a detecção precoce da pré-hipertensão e da hipertensão arterial, possibilitando implementar mudanças do estilo de vida e/ou seu tratamento(6). Os estudos brasileiros de base populacional e abrangência estadual, com o objetivo de avaliar os níveis pressóricos na infância, ainda são escassos. Um estudo brasileiro de revisão identificou 2 a 3% de hipertensão arterial sistêmica em crianças e adolescentes com base em 11 estudos nacionais e internacionais; contudo, tais trabalhos foram realizados há 20 anos, quando o percentual de crianças com excesso de peso também era menor(7). Os autores ressaltam que a PA na infância é o melhor preditor disponível dos valores pressóricos na vida adulta. Diante da importância da identificação precoce de níveis pressóricos elevados e da relativa escassez de dados brasileiros que estimem esta prevalência, delineou-se este estudo com o objetivo de verificar a prevalência de PA elevada em crianças e adolescentes do ensino fundamental (seis a 14 anos) e a associação dos níveis pressóricos com indicadores antropométricos. Método Este estudo é do tipo transversal, realizado em três instituições do ensino fundamental (uma pública municipal, uma organização não-governamental e uma privada), escolhidas por conveniência, no período de novembro de 2006 a dezembro de 2007, em Botucatu (SP). A casuística do estudo compreendeu as crianças e os adolescentes de ambos os sexos (n=903), do 1º ao 9º anos do ensino fundamental, matriculados nos períodos matutino e vespertino. Foram excluídas as crianças com idade inferior a seis anos (n=21) e superior a 14 anos (n=13) por representarem pequeno número em comparação às de outras faixas etárias nos anos de ensino, aquelas que não estavam presentes nas instituições de ensino nos dias das avaliações e crianças/adolescentes sem o termo de consentimento assinado no dia da avaliação. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. A avaliação antropométrica constou de peso corporal, altura, circunferência braquial, circunferência abdominal e dobras cutâneas tricipital e subescapular, seguindo as normas propostas pela Organização Mundial da Saúde(8). A medida do peso corporal foi realizada em balança antropométrica tipo plataforma (Filizola®) com capacidade máxima de 150kg e precisão de 0,1kg, estando os escolares sem sapatos, com roupas leves. A altura foi determinada por estadiômetro portátil (Seca®), com precisão de 0,1cm, considerando como valor final a média aritmética de três medidas consecutivas. Também foi calculado o percentil da altura para idade e o índice de massa corporal (IMC) segundo as curvas de crescimento elaboradas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(9). O diagnóstico de sobrepeso foi estabelecido quando o IMC apresentou valores iguais ou superiores ao percentil 85 e inferiores ao percentil 95 e o diagnóstico de obesidade para valores de IMC iguais ou superiores ao percentil 95(9). A circunferência braquial foi aferida no ponto médio do comprimento do braço direito entre o acrômio e olécrano, sendo utilizada como referência para a escolha do tamanho do manguito. A circunferência abdominal (CA) foi medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, utilizando-se fita milimétrica inextensiva e inelástica (Sanny®) com a criança em posição supina, após expiração completa. Foram considerados elevados os valores iguais ou superiores ao percentil 90(10). As dobras cutâneas tricipital (DCT) e subescapular (DCSE) foram mensuradas com o adipômetro Lange®, ambas medidas três vezes, considerando como resultado final a média aritmética. A DCT foi obtida no ponto médio do comprimento do braço direito entre o acrômio e olécrano e a DCSE, dois dedos abaixo da parte inferior da escápula direita. Os valores de referência adotados foram os preconizados por Frisancho(11), segundo idade e gênero. A aferição da PA foi realizada pelo método auscultatório, com a criança sentada em repouso mínimo de cinco minutos e o manguito envolvendo 80% da circunferência do braço direito, apoiado à altura do precórdio. Foram utilizados três tamanhos de manguitos variáveis conforme a circunferência braquial da criança, sendo de três tipos: criança (largura de 9cm e circunferência braquial entre 22 a 26cm), adolescente (largura de 10cm e circunferência braquial entre 26 a 34cm) e adulto (largura de 13cm e circunferência braquial entre 34 a 44cm). A PA sistólica (PAS) foi determinada no aparecimento do 1º som de Korotkoff (K1) e a PA diastólica (PAD), no 5º som de Korotkoff (K5). Nas crianças que apresentaram sons audíveis até zero mmHg, utilizou-se o 4º som de Korotkoff (K4) para definir a PAD. A PA foi aferida em três dias distintos quando a primeira medida apresentou valor igual ou superior ao percentil 95 segundo sexo, idade e percentil da altura. A hipertensão arterial sistêmica foi diagnosticada quando a média das três aferições apresentou valor igual ou superior ao percentil 95. As crianças e adolescentes com medida de PA entre os percentis 90 e 95 foram classificados como pré-hipertensos, bem como os adolescentes que apresentaram valores de PA iguais ou superiores a 120/80mmHg. Os procedimentos descritos foram realizados conforme as recomendações do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents(12). As crianças e adolescentes com níveis pressóricos acima do percentil 95 foram encaminhadas para acompanhamento no ambulatório de Nefrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp. A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 17.0. Primeiramente, foi testada a normalidade dos dados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados antropométricos e a PA foram expressos em média e desvio padrão e intervalo de confiança de 95%, sendo comparados, segundo o sexo, pelo teste t de Student. A variação dos valores de PAS e PAD segundo os dados antropométricos foi avaliada pelo coeficiente de correlação linear de Pearson. Os valores de PAS e PAD expressos em milímetros de mercúrio (mmHg) foram transformados em escore Z, utilizando-se a média e desvio padrão dos valores pressóricos da população pediátrica americana(12). Posteriormente, foi realizada a comparação dos valores de PAS e PAD expressos em escore Z segundo classificação do IMC (percentil) pela ANOVA de uma via, seguida do teste de comparação múltipla de Tukey. Adotou-se o nível de significância de 0,05. Resultados No período de avaliação, 1.018 crianças e adolescentes estavam matriculados nas três instituições de ensino. Após consideração dos critérios de exclusão, foram analisadas 903 crianças e adolescentes, sendo 467 meninos (51,7%) e 436 meninas (48,3%). A média de idade para ambos os sexos foi de 9,3 anos. Entre as 115 crianças e adolescentes excluídos, 34 estavam fora da faixa etária selecionada e 81 não apresentaram o consentimento dos pais para participação no estudo. Os valores médios das variáveis antropométricas estão descritos na Tabela 1. Observou-se que as meninas apresentaram valores significativamente maiores para as dobras cutâneas tricipital e subescapular. A prevalência de sobrepeso foi de 15% (17,2% nas meninas e 13% nos meninos) e a de obesidade foi de 16,3% (14,6% nas meninas e 18% nos meninos). Com relação aos outros indicadores de adiposidade, 40,4% dos escolares avaliados apresentaram CA acima dos valores de referência, 21,3 e 14,5% valores excessivos de DCT e DCSE, respectivamente. Na Tabela 2, estão descritos os valores médios e intervalos de confiança 95% de PAS e de PAD, segundo idade e sexo. Pode-se observar aumento dos níveis pressóricos em ambos os sexos conforme o aumento da idade, porém de modo não linear. O percentual de estudantes com PA elevada (PA> percentil 90) foi de 12% (108 indivíduos) e, destes, 45% apresentaram elevação da PAD, 29% da PAS e 26% de ambas. Ao considerar somente a primeira aferição da PA (1º dia), o percentual de crianças e adolescentes com níveis pressóricos acima do percentil 95 foi de 9,6%. Este valor se reduziu para 3,2% quando os indivíduos com valores pressóricos acima do percentil 95 completaram mais duas avaliações, totalizando três dias distintos de aferição. O diagnóstico de pré-hipertensão foi estabelecido em 8,7% das crianças. A alteração da PAD, tanto nos indivíduos com pré-hipertensão como com hipertensão, esteve presente em 49%. A classificação de pré-hipertensão e hipertensão ocorreu principalmente pela alteração da PAD. Observou-se correlação positiva entre as variáveis antropométricas e a PAS e PAD em crianças e adolescentes com níveis pressóricos elevados (PAS/PAD> percentil 90), principalmente para peso corporal e circunferência abdominal. As dobras cutâneas apresentaram baixa correlação tanto com a PAS como com a PAD (Tabela 3). Com o intuito de avaliar a variação da PAS e PAD em função do IMC, optou-se por expressá-las em escore Z, conforme recomendação da quarta revisão dos dados norte-americanos(12). Devido à ampla faixa etária dos indivíduos avaliados, a análise levou em conta três faixas etárias (seis a oito anos; nove a 11 anos e 12 a 14 anos) devido à influência da maturação sexual nos dados pressóricos. O comportamento dos valores de escore Z da PAS e PAD segundo classificação do IMC diferiu entre as faixas etárias analisadas. Para as crianças de seis a oito anos, os valores de escore Z da PAS e PAD foram superiores nas crianças eutróficas, quando comparadas às com sobrepeso e com obesidade. Para as crianças com idade superior a oito anos, os valores de escore Z da PAS e PAD foram superiores entre as crianças obesas comparadas às eutróficas (Tabela 4). Discussão Os valores médios de PA deste estudo foram semelhantes aos dados nacionais e internacionais prévios e sem diferença entre os sexos(13-15), sendo pouco frequente a sua descrição em estudos brasileiros(13,16,17). Os níveis pressóricos médios foram semelhantes aos de crianças residentes em Santos (SP) e Belo Horizonte (MG). Estudo desenvolvido por Bastos et al(16) em Botucatu (SP) há 17 anos mostrou valores maiores de PAS e inferiores da PAD comparados aos dados atuais. Porém, deve-se ressaltar o uso do 4º som de Korotkoff para a PAD devido à recomendação do segundo Task Force (1987) vigente para o período do estudo. A dificuldade em comparar os níveis pressóricos nos diversos estudos nacionais e internacionais explica-se pela diferença de faixas etárias das crianças e adolescentes avaliados e, principalmente, pelos métodos utilizados na aferição da PA. Dentre as limitações metodológicas identificadas nos trabalhos que avaliam a PA estão o número de vezes em que os níveis pressóricos são avaliados (a medida isolada aumenta a prevalência em detrimento de três); o tipo de equipamento selecionado (o método oscilométrico pode superestimar níveis pressóricos altos e subestimar níveis pressóricos baixos); e o aumento da altura média das crianças nas últimas décadas. Este aumento da altura pode ter alterado também os pontos de corte da PA(18). Outro fator de variação entre os trabalhos é a fase dos sons de Korotkoff para definição da PAD (a última recomendação - The Forth Task Force - preconiza o uso de K5, enquanto a recomendação de 1987 preconizava K4), acarretando variação de até 9,9mmHg entre um ponto de corte e outro(18). A comparação fica prejudicada entre os estudos realizados antes e após esta última classificação. Em nosso estudo, um dos pontos de destaque é a realização de três medidas da pressão arterial em momentos distintos quando a primeira medida foi igual ou superior ao percentil 95. Ao seguir esta recomendação do 4º Task Force(12), o diagnóstico de hipertensão arterial fica estabelecido com segurança. O percentual de níveis pressóricos superiores ao percentil 95 na primeira aferição foi três vezes maior que a média das três aferições, sendo semelhante aos resultados de trabalhos prévios que aferiram a PA em dias diferentes ou em horários diferentes no mesmo dia(13,14,18). Nos estudos epidemiológicos, opta-se por aferir a PA uma única vez devido às dificuldades operacionais de voltar ao campo para mais uma aferição(18). A redução entre a primeira e a terceira medidas deve-se ao fenômeno de regressão à média e também pelo fato de a criança acostumar-se com o procedimento de medida e ficar mais tranquila. As explicações possíveis para estas variações frequentes de metodologia entre os estudos seriam a dificuldade em estabelecer os pontos de corte na infância que estivessem relacionados com manifestações de doenças cardiovasculares, como no adulto, e pela preocupação contemporânea do diagnóstico de hipertensão arterial primária na infância e adolescência(19). O número de estudos epidemiológicos com enfoque na hipertensão arterial primária em crianças e adolescentes aumentou concomitantemente à progressiva elevação do excesso de peso. Neste estudo um terço das crianças e adolescentes foi diagnosticado com excesso de peso, resultado semelhante ao de estudos realizados nas diferentes regiões brasileiras(14,20,21) e internacionais(2,22). O excesso de peso pode acelerar a manifestação e exacerbar a hipertensão primária nas crianças e adolescentes com antecedentes familiares de hipertensão(23). Reis et al(5) verificaram que filhos de pais hipertensos apresentaram 15 vezes mais chance de terem PA elevada. Além da possível natureza poligênica da hipertensão arterial, fatores ambientais como alimentação inadequada e inatividade física podem influenciar os níveis pressóricos(24). No presente estudo, a PAD apresentou maior percentual de alteração quando comparada com a PAS, correlacionando-se positivamente com os indicadores antropométricos. Tanto a PAS como a PAD apresentaram relação positiva com o IMC, independentemente do gênero, idade e altura, tanto no presente trabalho como nos internacionais(18) e em adultos(25). Entre os pré-hipertensos e hipertensos, foi observada correlação positiva entre os indicadores antropométricos, especialmente o peso corporal e a circunferência abdominal com a PAS e a PAD, assim como em estudos prévios(13,15,26). Além da elevação do peso corporal, a adiposidade abdominal também é considerada um fator de risco para o aumento da PA por estar relacionada com maior atividade lipolítica, esta por sua vez levaria à resistência insulínica com hiperatividade do sistema nervoso simpático e consequente elevação dos níveis pressóricos(19). O comportamento do escore Z da PAS e PAD, segundo a classificação do IMC, foi distinto entre as crianças de seis a oito anos e aquelas com idade igual ou superior a nove anos. Nas crianças e adolescentes entre nove e 14 anos, foi possível observar o aumento progressivo significante dos escores Z de PAS e PAD diante do aumento do IMC. Porém, para crianças com idade inferior aos oito anos, os valores de escore Z da PAS e PAD foram superiores nas eutróficas comparadas a aqueles com sobrepeso e obesidade. Diante destes resultados, três possíveis hipóteses foram aventadas. A primeira seria de que o efeito do aumento da massa corporal é menor nas crianças menores, porém este dado, à luz do conhecimento atual, não foi demonstrado, tornando-o pouco provável. A segunda hipótese seria uma possível diferença significante devido ao acaso, já que a diferença da PAS acontece entre as crianças eutróficas e as com sobrepeso; se o efeito fosse real, a diferença seria ainda maior para as crianças obesas. E a terceira, seria o viés de medida entre os menores pela dificuldade de aferir o 5º som de Korotkoff com precisão. Destaca-se que, aliados ao excesso de peso, estão outros fatores como níveis de ácido úrico, sódio dietético e estado inflamatório (aumento de proteína C reativa, interleucinas), que podem causar a elevação da PA(27). A necessidade de aferir a PA desde a infância justifica-se pelas consequências associadas: manutenção da classificação do nível pressórico alterado com o decorrer do tempo juntamente com o crescimento (denominado tracking), já bem sedimentado em estudos longitudinais clássicos como o Bogalusa e o Muscatine(28,29); lesões em órgãos-alvo, predominantemente a hipertrofia ventricular esquerda e o espessamento da camada íntima das artérias coronárias(28). Diferentemente do adulto, cujos pontos de corte para diagnóstico da hipertensão arterial são baseados em estudos epidemiológicos bem desenhados e associados com doença coronariana, em crianças e adolescentes a definição é estatística, dada a ausência de sinais e sintomas clínicos desta doença na infância(30). A aferição da PA é preconizada na rotina clínica após os três anos de idade(12), sendo que o ambiente escolar é considerado um local adequado para a aferição e o monitoramento da PA. A avaliação de crianças com alterações nos níveis pressóricos, mas assintomáticas, é uma ótima base para a prevenção e redução das doenças cardiovasculares. Como limitações do estudo são apresentadas a ausência da avaliação de outros fatores, além dos antropométricos, que contribuem para alterações dos níveis pressóricos, como histórico familiar de hipertensão arterial, etnia, peso ao nascer, sedentarismo e hábitos alimentares, com destaque para o consumo de sódio. O efeito hipertensor do consumo elevado de sódio já se faz presente na infância e, atualmente, tanto crianças eutróficas quanto aquelas com excesso de peso estão expostas aos alimentos com alto teor de sódio(31). Igualmente deve-se mencionar o caráter de conveniência para escolha das escolas, o que pode ter permitido a ocorrência de vieses não imaginados neste tipo de amostra, além da impossibilidade de extrapolar os resultados de prevalência de pressão arterial elevada para os escolares de Botucatu (SP). Outra possível limitação a ser destacada é a dificuldade em estabelecer a direção causal da relação entre excesso de peso e alteração da PA, devido ao desenho deste estudo (transversal). Os estudos longitudinais são os mais adequados para estabelecer este tipo de relação e para detectar os fatores determinantes da elevação da PA. Estudos populacionais com representatividade nacional e que avaliam os níveis pressóricos são importantes para analisar a tendência de evolução da pressão arterial ao longo do tempo, bem como para identificar os fatores de risco ou proteção envolvidos. Assim a prevalência de níveis pressóricos elevados foi semelhante a de outros estudos nacionais e internacionais que também avaliaram a PA em momentos distintos. De modo similar aos dados da literatura, os níveis pressóricos elevados foram positivamente correlacionados com maiores valores dos indicadores antropométricos. Tal como ocorre com adultos, o excesso de peso esteve relacionado positivamente com a elevação predominante da PAD. O monitoramento da PA em escolas mostra-se uma importante medida de Saúde Pública para triar e detectar precocemente crianças e adolescentes com níveis pressóricos elevados, principalmente naqueles com excesso de peso. Agradecimentos Às alunas de iniciação científica: Aline B. Bernhard, Mariana Palma Guimarães, Mayra R. P. Frezza, Milena Fioravante, Paula Carbolante Manzoli. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado concedida à primeira autora do trabalho. Endereço para correspondência: Ana Elisa Madalena Rinaldi Av. Pará, 1.720, bloco 2U CEP 38400-902 - Uberlândia/MG E-mail: [e-mail] Recebido em: 8/3/2011 Aprovado em: 27/6/2011 Conflito de interesse: nada a declarar 1. Muntner P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton PK. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004;291:2107-13. 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Blood pressure was measured using the auscultation method, and children were classified into two groups: pre-hypertension or hypertension for values between the 90th and 95th percentiles or above the 95th percentile. Data were compared according to sex using the Student's t test. The Pearson correlation coefficient was used to evaluate the association between blood pressure and anthropometric data. To evaluate blood pressure, the Z score according to BMI percentile categories, one-factor analysis of variance (ANOVA) and the Tukey post hoc test were used. RESULTS: This study evaluated 903 children and adolescents (51.7% boys) whose mean age was 9.3±2.5 years. The prevalence of pre-hypertension and hypertension was 9.1% and 2.9%. There was a positive correlation between both systolic and diastolic blood pressure and anthropometric variables, especially for weight (r=0.53 and r=0.45, p<0.05) and waist circumference (r=0.50 and r=0.38, p<0.05). CONCLUSIONS: The prevalence of elevated blood pressure in this study was similar to what has been reported in international and national studies. A positive correlation with abnormal anthropometric measures was found. These results suggest that overweight affects blood pressure already in childhood. hypertension pre-hypertension child adolescent obesity ORIGINAL ARTICLE Prevalence of elevated blood pressure in children and adolescents attending highschool Prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes de la enseñanza fundamental Ana Elisa M. RinaldiI; Paulo César K. NogueiraII; Márcia Camegaçava RiyuzoIII; Jaime Olbrich-NetoIV; Gleice Fernanda C. P. GabrielV; Célia Sperandéo MacedoVI; Roberto Carlos BuriniVII Instituição: Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP, Brasil IMestre pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição Humana Aplicada da Universidade de São Paulo; Professora Assistente do curso de Nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil IIDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIIDoutora pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp; Professora do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil IVDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Unesp; Professor do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil VMestre pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da Unesp; Professora Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil VIDoutora pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da Unifesp; Professora Adjunta Livre-docente do Departamento de Pediatria da Unesp, Botucatu, SP, Brasil VIIDoutor pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp; Professor Titular do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição do Departamento de Saúde Pública da Unesp, Botucatu, SP, Brasil Endereço para correspondência ABSTRACT OBJECTIVE: To assess the prevalence of elevated blood pressure in schoolchildren and adolescents and the association of blood pressure with anthropometric measures. METHODS: This cross-sectional study, conducted in three schools in Botucatu, Brazil, collected blood pressure (BP) measurements taken at three different time points and anthropometric data: weight, height, body mass index (BMI), arm circumference, waist circumference, triceps and subscapular skinfolds. Blood pressure was measured using the auscultation method, and children were classified into two groups: pre-hypertension or hypertension for values between the 90th and 95th percentiles or above the 95th percentile. Data were compared according to sex using the Student's t test. The Pearson correlation coefficient was used to evaluate the association between blood pressure and anthropometric data. To evaluate blood pressure, the Z score according to BMI percentile categories, one-factor analysis of variance (ANOVA) and the Tukey post hoc test were used. RESULTS: This study evaluated 903 children and adolescents (51.7% boys) whose mean age was 9.3±2.5 years. The prevalence of pre-hypertension and hypertension was 9.1% and 2.9%. There was a positive correlation between both systolic and diastolic blood pressure and anthropometric variables, especially for weight (r=0.53 and r=0.45, p<0.05) and waist circumference (r=0.50 and r=0.38, p<0.05). CONCLUSIONS: The prevalence of elevated blood pressure in this study was similar to what has been reported in international and national studies. A positive correlation with abnormal anthropometric measures was found. These results suggest that overweight affects blood pressure already in childhood. Key-words: hypertension; pre-hypertension; child; adolescent; obesity. RESUMEN OBJETIVO: Verificar la prevalencia de presión arterial elevada en niños y adolescentes y su asociación con indicadores antropométricos. MÉTODOS: Estudio transversal incluyendo a estudiantes de tres instituciones de enseñanza de Botucatu (São Paulo, Brasil). Las variables evaluadas fueron: presión arterial (PA) (obtenida en tres ocasiones distintas), peso, estatura, índice de masa corporal (IMC), circunferencia braquial, circunferencia abdominal (CA), pliegues cutáneos tricipital y subescapular. La PA fue verificada por método auscultatorio, siendo posteriormente clasificada como pre-hipertensión (PH) e hipertensión arterial (HAS) para los valores entre los percentiles 90 y 95 y superior al percentil 95, respectivamente. Los datos antropométricos fueron comparados, conforme al sexo, por la prueba t de Student. La correlación de Pearson fue utilizada para verificar la variación de las PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) según datos antropométricos. La variación del escore Z de la PA según percentil de IMC fue evaluada por el análisis de variancia seguida por la prueba de Tukey. RESULTADOS: Se evaluaron 903 niños (51,7% niños), con edad de 9,3±2,5 años para ambos sexos. La prevalencia de PH fue de 9,1% y de HAS fue de 2,9%. Hubo correlación positiva significativa entre los niveles presóricos elevados (PAS/PAD > percentil 90) y las variables antropométricas, con valores mayores para peso (r=0,53 y r=0,45, p<0,05, respectivamente) y CA (r=0,50 y r=0,38, p<0,05, respectivamente). CONCLUSIONES: La prevalencia de niveles presóricos elevados en esta casuística fue compatible con otros estudios brasileños e internacionales, correlacionándose positivamente con indicadores antropométricos elevados, lo que señaliza la influencia del exceso de peso en la PA ya en la infancia. Palabras clave: hipertensión; pre-hipertensión; niño; adolescente; obesidad. Introduction Hypertension in childhood, as in adulthood, may be assigned to primary or secondary causes, but secondary causes are more common in pediatric populations. However, the growing prevalence of overweight among children and adolescents has contributed to an increase in the cases of primary hypertension in this age group(1). Between 1988-1994 and 1999-2000, mean systolic and diastolic pressures of the pediatric population increased 1.4 mmHg and 3.3 mmHg in the United States, at the same time that overweight frequency increased from 28% to 31%(1). Among Chinese and European children and adolescents, overweight prevalence is greater than 30%(2,3). In the last 35 years, the prevalence of overweight among Brazilian children and adolescents tripled in a continuous increase, and now one third of the pediatric population is overweight(1,4). High blood pressure (BP) increases the risks of heart disease and death due to ischemic cardiomyopathy among adults. High BP in childhood is a predictive factor of hypertension in adulthood, and its occurrence also depends on environmental factors, such as diet, physical activity and smoking(5). Therefore, frequent BP measurements in pediatric clinical routine is necessary for the early detection of pre-hypertension and hypertension, and may enable the implementation of life style changes and treatment against hypertension(6). Few Brazilian population studies have evaluated blood pressure values in childhood in different states. A Brazilian review of 11 national and international studies found 2% to 3% systemic hypertension among children and adolescents. However, those studies were conducted over 20 years ago, when the percentage of overweight children was also lower(7). The authors stressed that BP in childhood is the best predictor of BP in adulthood currently available. High blood pressure should be detected early in life, but few Brazilian studies have estimated its prevalence. This study investigated the prevalence of elevated BP among schoolchildren and adolescents (six to 14 years) and the association of BP levels with anthropometric indices. Method Three elementary schools (municipal, non-governmental, private) in Botucatu, Brazil, were chosen by convenience for this cross-sectional study, conducted from November 2006 to December 2007. The sample comprised boys and girls (n=903) attending the 1st to the 9th grade of elementary school in the morning or afternoon. Children younger than 6 years (n=21) and older than 14 years (n=13) were excluded because they represented a small group in comparison with the other age groups in the different grades. Children that were absent on the evaluation days and those that did not bring the informed consent term signed by their parents were also excluded. This study was approved by the Ethics in Research Committee of the School of Medicine of Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp) under no. 579/2006. Anthropometric data were weight, height, arm circumference, waist circumference and triceps and subscapular skinfolds, according to the World Health Organization norms(8) Weight was measured using an anthropometric platform scale (Filizola®) measuring weight up to 150kg to a precision 0.1kg. Schoolchildren were barefoot and wearing light clothes. Height was measured using a portable stadiometer (Seca®) to the nearest 0.1cm, and the value used in the study was the arithmetic mean of three consecutive measurements. The percentiles of height for age and body mass index (BMI) were also calculated according to the growth charts by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(9). Overweight was diagnosed when BMI was equal to or greater than the 85th percentile and lower than the 95th percentile, and obesity, for BMI equal to or greater than the 95th percentile(9). Arm circumference was measured at the midpoint of the right upper arm, between the acromion and the olecranon process, and was used as reference to select cuff size. Waist circumference (WC) was measured at the midpoint between the lowest rib and the iliac crest, using an inelastic, non-stretch millimeter measuring tape (Sanny®) while the child was lying supine and after full expiration. Values equal to or greater than the 90th percentile were classified as elevated(10). Triceps (TSF) and subscapular (SSSF) skinfolds were measured using a Lange® skinfold caliper. Both skinfolds were measured three times, and the final result was the arithmetic mean of the three measurements. TSF was measured at the midpoint of the right upper arm, between the acromion and the olecranon process, and the SSSF, two fingers below the inferior angle of the right scapula. The values described by Frisancho(11) for age and sex were used as reference. BP was measured using the auscultation method. The child sat at rest for at least five minutes, and the cuff was placed around 80% of the arm circumference, at the level of the precordium. Three variable cuff sizes were used according to arm circumference: child (9cm long and arm circumference of 22 to 26cm), adolescent (10cm long and arm circumference of 26 to 34cm) and adult (13cm long and arm circumference of 34 to 44cm). Systolic BP (SBP) was determined at the appearance of the first Korotkoff sound (K1), and diastolic BP (DBP), at the 5th Korotkoff sound (K5). In children with audible sounds up to zero mmHg, the 4th Korotkoff (K4) sound was used to define DBP. BP was measured on three different days when the first measurement was equal to or greater than the 95th percentile for to sex, age or height percentile. Systemic hypertension was diagnosed when the mean value of three measurements was equal to or greater than the 95th percentile. Children and adolescents with BP values between the 90th and 95th percentile and adolescents with BP values equal to or greater than 120/80 mmHg were classified as having pre-hypertension. The procedures above followed the recommendations of the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents(12). Children and adolescents with BP values above the 95th percentile were referred to follow-up in the outpatient nephrology service of the Department of Pediatrics, School of Medicine of Botucatu, Unesp. The software SPSS 17.0 was used for statistical analysis. First, the Kolmogorov-Smirnov test was used to test the normal distribution of data. Anthropometric and BP data were expressed as means, standard deviations and 95% confidence intervals (95% CI). The Student t test was used for comparisons of these variables according to sex. The variation of SBP and DBP according to anthropometric data was evaluated using the Pearson linear correlation coefficient. The SBP and DBP values in mmHg were transformed into Z scores using the means and standard deviations of the BP values of the pediatric population in the United States.(12) After that, the SBP and DBP values in Z scores were compared according to the BMI classification (percentiles) using one-way ANOVA followed by the Tukey test for multiple comparisons. The level of significance was set at 0.05. Results During the evaluation, 1018 children and adolescents were enrolled in the three schools included in the study. After the application of exclusion criteria, 903 children and adolescents (467 boys, 51.7%) were evaluated. Mean age was 9.3 years for both boys and girls. Of the 115 children and adolescents excluded from the study, 34 were not in the age group selected, and 81 did not hand in the signed parental consent form to participate in the study. Mean values of anthropometric variables are shown in Table 1. Girls had significantly higher values than boys for triceps and subscapular skinfolds. The prevalence of overweight was 15% (17.2% for girls and 13% for boys) and of obesity, 16.3% (14.6 for girls and 18% for boys). The analysis of other adiposity indices showed that 40.4% of the schoolchildren included in the study had a WC above reference values, and 21.3% and 14.5% had elevated TSF and SSSF values. Table 2 shows the mean values and 95% CI of SBP and DBP according to age and sex. BP levels increased for both sexes as age increased, but not linearly. The percentage of students with elevated BP (BP> 90th percentile) was 12% (108 individuals) and, of these, 45% had elevated DBP, 29%, elevated SBP, and 26%, both SBP and DBP elevation. The analysis of only the first BP measurement (1st day) revealed that the percentage of children and adolescents with BP above the 95th percentile was 9.6%. This value fell to 3.2% when the individuals with BP above the 95th percentile were assessed two other times, on a total of three different measurement days. The diagnosis of pre-hypertension was made for 8.7% of the children. Changes in DBP, both in children with pre-hypertension and those with hypertension, was found in 49% of the cases. Pre-hypertension and hypertension was diagnosed primarily due to changes in DBP. There was a positive correlation between anthropometric variables and SBP and DBP in children and adolescents with elevated BP levels (SBP/DBP>90th percentile), mainly for body weight and waist circumference. Skinfolds had a low correlation both with SBP and DBP (Table 3). To evaluate the variation of SBP and DBP in association with BMI, they were expressed as Z scores, according to the recommendations made in the Fourth Review of North American Data(12). Because of the wide variation of age among the individuals included in the study, three age groups were analyzed (six to eight, nine to 11 and 12 to 14 years), to take into consideration, particularly, the effect of sexual maturation on BP data. The behavior of SBP and DBP Z scores according to BMI classification differed between the age groups under analysis. For children six to eight years old, SBP and DBP Z scores were greater for normal-weight children than for overweight and obese children. For children six to eight years old, SBP and DBP Z scores were greater for obese children than for normal-weight children (Table 4). Discussion Mean BP values in this study were similar to those found in previous national and international studies, and there were no differences between sexes(13-15). This type of data about blood pressure is not frequently found in Brazilian studies(13,16,17). Mean BP levels were similar to those found for children living in Santos and Belo Horizonte, cities in two different Brazilian states. A study conducted by Bastos et al(16) in Botucatu, Brazil, 17 years ago found greater SBP and lower DBP values than those found in our study. However, they used the 4th Korotkoff sound for DBP, as recommended by a task force (1987) at the time of that study. The difficulty in comparing BP levels in different national and international studies may be explained by the different age groups of children and adolescents under evaluation and, mainly, by the methods used to measure BP. Some of the method limitations seen in the studies that evaluate BP are: the number of times that BP is measured, as a single measurement increases prevalence in comparison with three measurements; the type of device used (oscillometry may overestimate higher BP levels and underestimate lower BP levels); and the increase in mean height of children in the last decades, which may also have led to changes in the cut-off points for BP(18). Another factor of variation between studies is the phase of Korotkoff sounds to define DBP: the Forth Task Force recommended the use of K5, whereas the Second Task Force (1987) advised the adoption of K4. These differences may lead to variations of up to 9.9 mmHg between two cut-off points(18). Studies conducted before and after this latest classification are difficult to compare to each other. One of the important aspects of our study was that three BP measurements were made at different time points when the first value was equal to or greater than the 95th percentile. Following this recommendation of the 4th Task Force(12) the diagnosis of hypertension was safely defined. The percentage of BP levels above the 95th percentile in the first measurement was three times greater than the mean of three measurements, a result that is similar to those reported in previous studies that measured BP on different days or at different times on the same day(13,14,18). In epidemiological studies, BP is measured only once because of operational difficulties in returning to the study area to measure it one more time(18). The reduction between the first and third measurements is assigned to the phenomenon of regression to the mean and to the fact that the child becomes used to the measurement procedure and is more relaxed. The possible explanations for these frequent method variations between studies are the difficulties in establishing cut-off points for children that are associated with signs and symptoms of heart disease, such as in adults, and by the contemporary concern with the diagnosis of primary hypertension in childhood and adolescence(19). The number of epidemiological studies that focus on primary hypertension in children and adolescents increased together with the progressive increase of overweight. In this study, one third of the children and adolescents had a diagnosis of overweight, similar to the result found in studies conducted in different Brazilian regions(14,20,21) and other places in the world(2,22). Overweight may accelerate the appearance and exacerbate primary hypertension in children and adolescents with a family history of hypertension(23). Reis et al(5) found that children of parents with hypertension had 15 times greater chances of having elevated BP. In addition to the possible polygenic nature of hypertension, environmental factors, such as inadequate diet and lack of physical activity, may affect BP levels(24). In this study, the percentage of DBP changes was greater than those for SBP and correlated positively with anthropometric indices. Both SBP and DBP had a positive association with BMI, regardless of sex, age or height, similarly to findings in international studies(18) and in studies with adults(25). Among individuals with pre-hypertension and hypertension, there was a positive correlation between anthropometric indices, particularly weight and waist circumference and SBP and DBP, as well as with previous studies(13,15,26). In addition to weight increases, abdominal fat has also been classified as a risk factor for higher BP because it is associated with greater lipolytic activity, which, in turn, leads to insulin resistance and hyperactivity of the sympathetic nervous system and consequent elevation of BP levels(19). SBP and DBP Z scores, according to BMI classifications, behaved differently among children aged six to eight or nine years or older. In children and adolescents nine to 14 years old, there was a significant progressive increase of SBP and DBP Z scores with BMI increases. However, for children younger than eight, SBP and DBP Z scores were greater for normal-weight children than for overweight and obese children. Based on these results, three possible hypotheses may be raised. The first is that the effect of the increase of body mass is lower in smaller children, but we are unaware of any confirmation of this hypothesis, which makes it less likely. The second is that there is a possible significant difference assigned to chance, as the SBP difference was found in the group of normal-weight and overweight children; if the effects were real, the differences should be even greater for obese children. The third hypothesis is that there might be a measurement bias in the younger group due to the difficulty in hearing the 5th Korotkoff sound precisely. In addition to overweight, two other factors may lead to BP elevations, such as uric acid levels, diet sodium and inflammation (increase of C-reactive protein or interleukins)(27). The need to measure BP since childhood is justified by its associated consequences: elevated BP seems to be maintained along time together with growth (called tracking), which has been clearly demonstrated in classical longitudinal studies, such as those conducted by Bogalusa and Muscatine(28,29), and may lead to lesions in target organs, predominantly left ventricular hypertrophy and thickening of the coronary artery intima(28). Differently from adults, for whom the cut-off points for the diagnosis of hypertension are based on well designed epidemiological studies and associated with coronary artery disease, the definition for children and adolescents is statistical, because it does not lead to clinical signs and symptoms of heart disease in childhood(30). The measurement of BP is recommended as a clinical practice for patients as young as three years(12), and schools are an adequate place to measure and monitor BP. The evaluation of children with elevated BP levels but no symptoms is an excellent basis for the prevention and reduction of heart disease. One of the limitations of this study is the fact that it did not evaluate other factors, in addition to anthropometric data, that contribute to changes in BP levels, such as family history of hypertension, ethnicity, birth weight, sedentary life style and eating habits, particularly sodium intake. The hypertensive effect of high sodium intake can be confirmed as early as in childhood, and both normal-weight and overweight children have been exposed to foods that have a high sodium content(31). The selection of schools by convenience may have led to unimagined biases in this type of sample, and makes it impossible to extrapolate results of the prevalence of elevated BP for schoolchildren in Botucatu, Brazil. Another possible limitation is the difficulty to establish the causal direction of the association between overweight and elevated BP due to the study design (cross-sectional). Longitudinal studies are more adequate to establish this type of association and to detect factors that determine the elevation of BP. Studies with samples that represent national populations and that evaluate BP levels should be conducted to analyze trends of BP changes along time, as well as to identify risks or protective factors. The prevalence of elevated BP was similar to that found in other national and international studies that also evaluated BP at different time points. Similarly to other data published, elevated BP levels were positively correlated with higher anthropometric indices. In the same ways as among adults, overweight was positively associated with a predominant elevation of DBP. Monitoring BP in schools is an important public health measure to screen and detect, at an early stage, children and adolescents with elevated BP, particularly those who are overweight. Acknowledgments We thank Aline B. Bernhard, Mariana Palma Guimarães, Mayra R. P. Frezza, Milena Fioravante, Paula Carbolante Manzoli, undergraduate student researchers that contributed to this study. We also thank the Coordinating Agency for Advanced Training of Graduate Personnel (CAPES) for the Master's Degree grant awarded to the first author. References