Índice de masa corporal de adolescentes: comparación entre distintas referencias

rpp Revista Paulista de Pediatria Rev. paul. pediatr. 0103-0582 1984-0462 Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Comparar el desempeño de las referencias (NHA-NES I, NCHS/2000, IOTF y PNSN) para la evaluación del estado nutricional de niños y adolescentes con la nueva curva de valores del IMC, propuesta por la OMS en 2007. MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal cuya pobla-ción fue constituida por una muestra no probabilística, con 5.122 niños y adolescentes de bajos ingresos. Se realizó el cálculo del tamaño de la muestra visando a identificar la asociación entre alteración en la presión arterial y la baja estatura en los distintos estados nutricionales mediante la estadística Odds Ratio. En el presente estudio, se compararon las distintas referencias para evaluación del estado nutricio-nal. Se aplicaron las pruebas Q de Cochran, McNemar, chi cuadrado e índice Kappa para comparar las proporciones y la concordancia de la clasificación de bajo peso y exceso de peso en las distintas referencias. RESULTADOS: Las cinco referencias utilizadas en el presente estudio presentaron diferencias entre sí. Tanto para los niños como para las niñas, las prevalencias estimadas de bajo peso por la referencia del PNSN son bastante menores que las otras referencias. Respecto a las prevalencias de exceso de peso para los niños, se observó la prevalencia mayor por la referencia PNSN. Cuando se utilizó la prueba de Kappa, se encontró la concordancia excelente (k>0.75) entre la mayoría de las clasificaciones para exceso de peso analizadas. Sin embargo, la concordancia entre las clasificaciones para bajo peso se presentódébil (k<0.40), sobre todo en el sexo masculino cuando se realizó la siguiente comparación: PNSN x OMS/2007. CONCLUSIONES: Los datos de este estudio indican que la nueva referencia OMS/2007 se muestra adecuada para la clasificación de los disturbios nutricionales en los adoles-centes brasileños. ARTIGO ORIGINAL Índice de massa corporal de adolescentes: comparação entre diferentes referências Ana Paula G. ClementeI; Carla Danusa L. SantosII; Ana Amélia Benedito-SilvaIII; Ana Lydia SawayaIV Instituição: Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil IMestre em Endocrinologia Clínica pelo Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia Clínica da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIDoutora em Pediatria pelo Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIIDoutora em Engenharia Elétrica pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil IVDoutora em Nutrição pelo Departamento de Fisiologia da Unifesp; Professora do Departamento de Fisiologia da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil Endereço para correspondência RESUMO OBJETIVO: Comparar o desempenho das referências (National Health and Nutrition Examination Survey I, National Center for Health Statistics/2000, International Obesity Task Force e Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição) para avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes à nova curva de valores de índice de massa corporal, proposta pela Organização Mundial da Saúde em 2007. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, cuja população foi constituída por uma amostra não probabilística, com 5.122 crianças e adolescentes de baixa renda. Foi realizado o cálculo do tamanho amostral visando identificar a associação entre alteração na pressão arterial e baixa estatura nos diferentes estados nutricionais. Compararam-se as diferentes referências para avaliação do estado nutricional. Foram aplicados os testes Q de Cochran, McNemar, qui-quadrado e índice Kappa para comparar as proporções e a concordância da classificação de baixo peso e excesso de peso com as diferentes referências. RESULTADOS: As cinco referências utilizadas no presente estudo apresentaram diferenças entre si. Tanto para meninos como para meninas, as prevalências estimadas de baixo peso pela referência da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição foram bem menores que as outras referências. Quanto à prevalência de excesso de peso para os meninos, esta foi maior pela referência da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição. Encontrou-se concordância excelente (k>0,75) entre a maioria das classificações para excesso de peso analisadas. Porém, a concordância entre as classificações para baixo peso apresentou-se fraca (k<0,40). CONCLUSÕES: A nova referência da Organização Mundial da Saúde é adequada para classificar os distúrbios nutricionais nos adolescentes brasileiros. Palavras-chaves: padrões de referência; adolescente; índice de massa corporal; sobrepeso; desnutrição. Introdução A última Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada no Brasil (2002-2003) verificou um aumento na prevalência de adolescentes com excesso de peso (16,7%), comparada aos levantamentos anteriores (1974-1975: 3,9% e 1989: 8,3%). Simultaneamente, constatou-se declínio na prevalência de adolescentes com déficit de estatura para idade (1974-1975: 33,5%; 1989: 20,5%; 2002-2003: 10,8%) e de baixo peso (1974-1975: 4,8%; 1989: 2,4%; 2002-2003: 2,8%) ao longo dos três levantamentos(1). Esse aumento da prevalência de excesso de peso em adolescentes demanda métodos práticos de diagnóstico que permitam a triagem de jovens em risco(1-6). A avaliação do estado nutricional por meio da antropometria é bastante complexa em adolescentes, devido à grande variabilidade do crescimento e das dimensões corporais nessa faixa etária – variabilidade esta que depende do estado nutricional dos indivíduos, bem como do desempenho do crescimento nas idades anteriores e de fatores hormonais relacionados ao processo da maturação sexual(1,5,7,8). A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1995, sugeriu o uso de índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/ altura (m2)] para a triagem de adolescentes com sobrepeso e obesidade, por ser bem correlacionado à gordura corporal e de fácil obtenção, ter referências para comparar diferentes populações e ainda permitir uma continuidade do critério utilizado para avaliação de adultos(9). A comparação entre as diferentes referências é relevante para área de saúde pública diante da diversidade de referências apontada na literatura e das divergências quanto às mais indicadas para essa fase de crescimento e desenvolvimento intenso. Há ainda as diferenças individuais e étnicas nas etapas do desenvolvimento puberal que dificultam a interpretação de índices e indicadores antropométricos. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o desempenho de diferentes critérios de avaliação do estado nutricional de pré-adolescentes e adolescentes com a nova curva de valores de IMC proposta pela OMS em 2007. Método Trata-se de um estudo transversal, cuja população foi constituída por uma amostra não probabilística com 5.122 crianças e adolescentes de baixa renda, de ambos os sexos e com idade entre sete e 19 anos, frequentadores de escolas de ensino fundamental da rede pública do quinto ao nono ano do ensino fundamental. Foi realizado cálculo do tamanho amostral visando identificar a associação entre alteração na pressão arterial (variável dependente) e baixa estatura (variável independente) nos diferentes estados nutricionais, por meio da estatística Odds Ratio (OR). Porém, no presente estudo, compararam-se as diferentes referências para avaliação do estado nutricional. Para tanto, foram feitos mutirões de antropometria em 13 escolas públicas no período de abril de 2006 a outubro de 2007, com a intenção de cobrir o universo de indivíduos matriculados. A perda amostral, por não comparecimento ou recusa, foi de 430 indivíduos (8%) do universo de alunos matriculados. Foram excluídos jovens com diagnóstico de doenças crônicas que interferissem diretamente no peso e na estatura e aqueles que, no momento da avaliação, tivessem alguma limitação física para obtenção das medidas antropométricas. Investigou-se também a possibilidade de haver meninas grávidas, o que foi critério de exclusão do estudo. A coleta de dados foi realizada por duas nutricionistas treinadas. Para a avaliação antropométrica, aferiram-se peso e estatura conforme as normas recomendadas por Lohman et al(10), utilizando-se balança eletrônica (modelo SD-150, Country Technologies, Willisnton, Gay Mills, USA) com capacidade de 150kg e precisão de 100g. A estatura foi avaliada com o uso de um estadiômetro padrão (modelo Alturexata), escolhendo-se o valor mais próximo de 0,1cm. Os alunos foram avaliados com o mínimo de roupas e descalços. Para a classificação nutricional, foi empregado o IMC para idade e sexo, e as curvas utilizadas foram: National Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES I)(11), National Center for Health Statistics/2000 (NCHS/2000) (12), International Obesity Task Force (IOTF) (7), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN)(8) e Organização Mundial da Saúde/2007 (OMS/2007)(13). A Tabela 1 mostra a descrição dos pontos de cortes para a classificação de baixo peso e excesso de peso, de acordo com as referências usadas no estudo. A análise do estado nutricional foi realizada por meio do software EpiInfo, versão 3.3.2 para a referência NCHS/2000(12). Para as referências da IOTF(7), PNSN(8) e OMS/2007(13) utilizaram-se as respectivas tabelas com valores críticos propostos para cada sexo e idade. Na análise estatística, utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16. Aplicou-se o teste Q de Co-chran para comparar a proporção de baixo peso e excesso de peso na amostra total entre as referências estudadas. O teste de McNemar foi utilizado sempre que o Q de Cochran foi significativo para a comparação das referências NHANES I, NCHS/2000, IOTF, PNSN à nova referência da OMS/2007. O teste do qui-quadrado comparou as proporções entre os sexos de baixo peso e excesso de peso nas cinco referências analisadas. Por último, foi calculado o índice Kappa para verificar a concordância entre as diferentes referências e a curva da OMS/2007. Essa medida de concordância tem como valor máximo 1, que representa concordância total, e como valor mínimo 0, indicando nenhuma concordância. Valores até 0,40 significam concordância fraca; entre 0,40 e 0,75, concordância razoável; e valores acima de 0,75, concordância excelente(14). Foi definido em 5% (p<0,05) o nível de significância para todas as análises. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), observando-se o cumprimento dos princípios contidos na Declaração de Helsinki. Resultados A Tabela 2 mostra a prevalência de baixo peso e excesso de peso segundo as referências NHANES I, NCHS/2000, IOTF, PNSN e OMS/2007. Observou-se diferença significante na prevalência de baixo peso entre os sexos para todas as referências utilizadas: em todas o baixo peso foi maior entre os meninos, com exceção da referência PNSN, na qual o baixo peso foi maior entre as meninas. Por outro lado, a prevalência de excesso de peso foi significantemente maior nas meninas quando utilizadas as referências PNSN e IOTF, enquanto não houve diferença entre os sexos para as demais referências. A Tabela 2 mostra ainda a diferença estatística entre a prevalência de baixo peso e excesso de peso nas referências adotadas e a nova referência preconizada pela OMS/2007. Da mesma forma, a prevalência de excesso de peso é maior quando é adotada a referência OMS/2007 em relação às demais, com exceção da referência PNSN, cuja prevalência é bastante superior à OMS/2007. A Figura 1A mostra a prevalência de baixo peso segundo a faixa etária com as diferentes referências utilizadas. Observou-se um aumento na prevalência de baixo peso na faixa etária de 7-8 anos em relação à de 9-11 anos em todos os padrões estudados, com exceção da referência brasileira que apresentou médias muito baixas em todas as faixas etárias. Quando a referência OMS/2007 foi utilizada, observaram-se prevalências superiores às outras três referências durante toda a puberdade, isto é, entre as faixas etárias 9-11 anos e 15-17 anos. A utilização do teste Q de Cochran permitiu mostrar diferença significante entre todas as referências e a OMS/2007 a partir dos nove anos de idade. Não foi possível realizar o teste Q de Cochran na faixa etária menor (7-8 anos) devido ao pequeno número de observações. A Figura 1B apresenta a prevalência de excesso de peso por faixa etária. Observou-se uma queda bem característica nessa prevalência com o aumento da idade. O critério do PNSN mostrou prevalência bem superior às outras quatro referências entre as faixas etárias de 7-8 e 15-17 anos. Enquanto as referências NCHS/2000 e IOTF apresentaram as menores prevalências entre 7-8 e 18-19 anos de idade, a referência da OMS/2007 apresentou prevalência alta de excesso de peso, superior à do NCHS/2000 e do IOTF, mas inferior à observada com o PNSN entre 9-17 anos. Verificou-se diferença significante das referências estudadas quando comparadas à OMS/2007, nas faixas etárias 9-11, 12-14 e 15-17 anos. A Tabela 3 mostra a concordância entre as classificações avaliada pela estatística Kappa, com valores mínimos de 0,07 e máximos de 0,97. Nota-se que as concordâncias foram fracas para classificação de baixo peso no sexo masculino quando a referência PNSN foi utilizada. Com relação ao sexo feminino, observou-se concordância razoável, mas ainda relativamente mais baixa, com a referência PNSN. Por outro lado, o teste de concordância mostrou concordância excelente entre todas as referências estudadas para a classificação de excesso de peso. Discussão Estabelecer a melhor referência para avaliar o estado nutricional de adolescentes é uma tarefa bastante complexa. Em termos práticos, na perspectiva dos serviços de saúde, é desejável que se utilize um critério diagnóstico simples, replicável e confiável. A escolha de uma classificação adequada em serviços de saúde é importante, em primeiro lugar, para prevenção de distúrbios nutricionais no futuro e, em segundo lugar, para não sobrecarregar o serviço com a investigação e o tratamento de um grande número de falsos-positivos, rotulando equivocadamente muitos adolescentes normais como portadores de risco nutricional(3,15,16). Sabe-se que distúrbios nutricionais na infância e adolescência tendem a continuar na fase adulta se não forem adequadamente tratados, levando ao aumento da morbimortalidade e à diminuição da expectativa de vida(17,18). Dessa forma, a detecção precoce de adolescentes com risco nutricional, assim como a adoção de medidas para controlar esse problema já na adolescência, faz com que o prognóstico seja mais favorável em longo prazo. Quanto mais tardia a detecção do distúrbio nutricional, mais difícil é a reversão deste, em função dos hábitos alimentares incorporados e das alterações metabólicas instaladas(15,17). Por esse motivo, na última década, surgiram várias referências para classificar o estado nutricional de adolescentes, o que gerou a necessidade de se realizarem comparações entre elas. As cinco referências utilizadas no presente estudo apresentaram diferenças marcantes entre si. Tanto para os meninos como para as meninas, a prevalência estimada de baixo peso pela referência do PNSN é bem menor que a das outras referências. Observaram-se prevalências semelhantes de baixo peso quando as referências NHANES I e NCHS/2000 foram utilizadas, mas inferiores em relação à referência OMS/2007 em ambos os sexos. Em relação ao excesso de peso para meninas, observaram-se prevalências maiores pela referência PNSN, seguida pelas referências OMS/2007, IOTF, NHA-NES I e NCHS/2000. Quanto às prevalências de excesso de peso para os meninos, foi observada prevalência maior pela referência PNSN, seguida pelas referências OMS/2007, NHANES I, NCHS/2000 e por fim, IOTF. As referências NCHS/2000, IOTF e OMS/2007, apesar de conterem, em parte, dados da mesma população norte-americana da referência NHANES I, apresentaram resultados diferentes para classificação de baixo peso e excesso de peso. O ponto de corte parece ser um dos fatores que diferenciou essas referências, tanto para o baixo peso como para o excesso de peso, influindo também o fato de alguns possuírem pontos de corte diferentes de acordo com o sexo(7,8,11-13). Por outro lado, os novos ajustes matemáticos também devem ter contribuído para essas diferenças. Além disso, outro fator que pode ter provocado as diferenças nas prevalências encontradas quando se compararam as cinco referências no presente estudo estaria no aumento crescente da obesidade na população americana, em particular, e também na Europa, ao longo das últimas décadas. As referências que contêm curvas com dados de peso obtidos após o aumento da obesidade ocorrido na década de 1980 podem estar subestimando a prevalência de obesidade e superestimando a prevalência de subnutrição, mesmo após ajustes para minimizar esse efeito(7,11,12). Por esse motivo, as referências IOTF e OMS/2007 não utilizaram dados mais recentes de levantamentos antropométricos da população americana (1988-94) para a construção das curvas. Quando se aplicou o teste Kappa para analisar a concordância entre as referências, encontrou-se concordância excelente (k>0,75) entre a maioria das classificações para excesso de peso analisadas. Porém, a concordância entre as classificações para baixo peso mostrou-se fraca (k<0,40), sobretudo no sexo masculino, quando foi realizada a seguinte comparação: PNSN versus OMS/2007. Tomados em conjunto, os resultados dos diferentes critérios para aplicação do IMC para avaliar o estado nutricional de adolescentes, a partir da comparação das referências NHANES 1, NCHS/2000, IOTF, PNSN com a nova referência OMS/2007, mostraram, em primeiro lugar, uma boa concordância entre si para classificação de excesso de peso. Adicionalmente, quando a referência da OMS/2007 foi utilizada para classificação de baixo peso, encontraram-se valores superiores às demais referências e bem acima das prevalências encontradas para a referência brasileira. Assim, somada às vantagens do novo tratamento matemático, da possibilidade de se avaliar indivíduos de 0-19 anos em conjunto e da abrangência dos dados empíricos coletados em vários países utilizados para a construção da referência da OMS, encontra-se a vantagem de ser uma referência única e mundial, que pode servir para comparar várias populações. Por essas razões, os dados deste estudo indicam que a nova referência mostra-se adequada para classificar os distúrbios nutricionais nos adolescentes brasileiros e recomenda sua aplicação frente às outras classificações anteriormente existentes. Endereço para correspondência: Ana Paula G. Clemente Rua Botucatu, 862, 2º andar CEP 04023-060 – São Paulo/SP E-mail: [e-mail] Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processo 06/56218-0 Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 18/3/2010 Aprovado em: 8/9/2010 1 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares 2002-2003: antropometria e análise do estado nutricional de crianças e adolescentes no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2006. Pesquisa de orçamentos familiares 2002-2003: antropometria e análise do estado nutricional de crianças e adolescentes no Brasil 2006 2. da Veiga GV, da Cunha AS, Sichieri R. Trends in overweight among adolescents living in the poorest and richest regions of Brazil. Am J Public Health 2004;94:1544-8. Trends in overweight among adolescents living in the poorest and richest regions of Brazil Am J Public Health 2004 1544 8 94 da Veiga GV da Cunha AS Sichieri R 3. Vieira AC, Alvarez MM, de Marins VM, Sichieri R, da Veiga GV. Accuracy of different body mass index reference values to predict body fat in adolescents. Cad Saude Publica 2006;22:1681-90. Accuracy of different body mass index reference values to predict body fat in adolescents Cad Saude Publica 2006 1681 90 22 Vieira AC Alvarez MM de Marins VM Sichieri R da Veiga GV 4. Veiga GV, Dias PC, dos Anjos LA. A comparison of distribution curves of body mass index from Brazil and United States for assessing overweight and obesity in Brazilian adolescents. Rev Panam Salud Publica 2001;10:79-85. A comparison of distribution curves of body mass index from Brazil and United States for assessing overweight and obesity in Brazilian adolescents Rev Panam Salud Publica 2001 79 85 10 Veiga GV Dias PC dos Anjos LA 5. Chiara V, Sichieri R, Martins PD. Sensitivity and specificity of overweight classification of adolescents, Brazil. Rev Saude Publica 2003;37: 226-31. Sensitivity and specificity of overweight classification of adolescents, Brazil Rev Saude Publica 2003 226 31 37 Chiara V Sichieri R Martins PD 6. Abrantes MM, Lamounier JA, Colosimo EA. Comparison of body mass index values proposed by Cole et al. (2000) and Must et al. (1991) for identifying obese children with weight-for-height index recommended by the World Health Organization. Public Health Nutr 2003;6:307-11. Comparison of body mass index values proposed by Cole et al: (2000) and Must et al. (1991) for identifying obese children with weight-for-height index recommended by the World Health Organization Public Health Nutr 2003 307 11 6 Abrantes MM Lamounier JA Colosimo EA 7. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ 2000 1240 3 320 Cole TJ Bellizzi MC Flegal KM Dietz WH 8. Conde WL, Monteiro CA. Body mass index cutoff points for evaluation of nutritional status in Brazilian children and adolescents. J Pediatr (Rio J) 2006;82:266-72. Body mass index cutoff points for evaluation of nutritional status in Brazilian children and adolescents J Pediatr (Rio J) 2006 266 72 82 Conde WL Monteiro CA 9. Autoria não referida. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1995;854:1-452. Autoria não referida: Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee World Health Organ Tech Rep Ser 1995 1 452 854 10. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Antropometric standartization reference manual. Illinois: Human Kinetics Books; 1988. Antropometric standartization reference manual 1988 Lohman TG Roche AF Martorell R 11. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991;53:839-46. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness Am J Clin Nutr 1991 839 46 53 Must A Dallal GE Dietz WH 12. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R et al. CDC growth charts: United States. Advance data from vital and health statistics. Hyattsville (Maryland): National Center for Health Statistics; 2000. 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Morbidity and mortality associated with elevated body weight in children and adolescents Am J Clin Nutr 1996 S445 7 63 Must A Body mass index of adolescents: comparison among different references OBJECTIVE: To compare the performance of the references (National Health and Nutrition Examination Survey I, National Center for Health Statistics/2000, International Obesity Task Force and Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição) to assess the nutritional status of children and adolescents with the new reference of body mass index values proposed by the World Health Organization in 2007. METHODS: Cross-sectional study that enrolled a non-probabilistic sample of 5,122 children and adolescents of low socioeconomic status. In the matrix study, sample size was calculated in order to identify the association between blood pressure changes and stunting in different nutritional status. This interim report relates to the comparison among different references for assessment of nutritional status. Cochran's Q, McNemar, chisquare and Kappa statistics were used to compare the proportion of underweight and overweight by different references and the agreement among them. RESULTS: The five references used in this study showed differences between them. Both for boys as for girls, the estimated prevalence of underweight by the Brazilian reference is much smaller than with the other references. For overweight girls, a higher prevalence was detected by the Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição reference, followed by the World Health Organization/2007. There was an excellent agreement (k>0.75) between the references regarding overweight, but the agreement among them regarding underweight was weak (k<0.40). CONCLUSIONS: The new reference of World Health Organization/2007 is appropriated for classifying nutritional disorders in Brazilian teenagers. reference standards adolescent body mass index overweight malnutrition ORIGINAL ARTICLE Body mass index of adolescents: comparison among different references Índice de masa corporal de adolescentes: comparación entre distintas referencias Ana Paula G. ClementeI; Carla Danusa L. SantosII; Ana Amélia Benedito-SilvaIII; Ana Lydia SawayaIV Instituição: Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil IMestre em Endocrinologia Clínica pelo Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia Clínica da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIDoutora em Pediatria pelo Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IIIDoutora em Engenharia Elétrica pela Escola de Artes, Ciências e Humani-dades da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil IVDoutora em Nutrição pelo Departamento de Fisiologia da Unifesp; Profes-sora do Departamento de Fisiologia da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil Endereço para correspondência ABSTRACT OBJECTIVE: To compare the performance of the references (National Health and Nutrition Examination Survey I, Na-tional Center for Health Statistics/2000, International Obe-sity Task Force and Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição) to assess the nutritional status of children and adolescents with the new reference of body mass index values proposed by the World Health Organization in 2007. METHODS: Cross-sectional study that enrolled a non-probabilistic sample of 5,122 children and adolescents of low socioeconomic status. In the matrix study, sample size was calculated in order to identify the association between blood pressure changes and stunting in different nutritional status. This interim report relates to the comparison among differ-ent references for assessment of nutritional status. Cochran's Q, McNemar, chi-square and Kappa statistics were used to compare the proportion of underweight and overweight by different references and the agreement among them. RESULTS: The five references used in this study showed dif-ferences between them. Both for boys as for girls, the estimated prevalence of underweight by the Brazilian reference is much smaller than with the other references. For overweight girls, a higher prevalence was detected by the Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição reference, followed by the World Health Organization/2007. There was an excellent agree-ment (k>0.75) between the references regarding overweight, but the agreement among them regarding underweight was weak (k<0.40). CONCLUSIONS: The new reference of World Health Organization/2007 is appropriated for classifying nutritional disorders in Brazilian teenagers. Key-words: reference standards; adolescent; body mass index; overweight; malnutrition. RESUMEN OBJETIVO: Comparar el desempeño de las referencias (NHA-NES I, NCHS/2000, IOTF y PNSN) para la evaluación del estado nutricional de niños y adolescentes con la nueva curva de valores del IMC, propuesta por la OMS en 2007. MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal cuya pobla-ción fue constituida por una muestra no probabilística, con 5.122 niños y adolescentes de bajos ingresos. Se realizó el cálculo del tamaño de la muestra visando a identificar la asociación entre alteración en la presión arterial y la baja estatura en los distintos estados nutricionales mediante la estadística Odds Ratio. En el presente estudio, se compararon las distintas referencias para evaluación del estado nutricional. Se aplicaron las pruebas Q de Cochran, McNemar, chi cuadrado e índice Kappa para comparar las proporciones y la concordancia de la clasificación de bajo peso y exceso de peso en las distintas referencias. RESULTADOS: Las cinco referencias utilizadas en el presente estudio presentaron diferencias entre sí. Tanto para los niños como para las niñas, las prevalencias estimadas de bajo peso por la referencia del PNSN son bastante menores que las otras referencias. Respecto a las prevalencias de exceso de peso para los niños, se observó la prevalencia mayor por la referencia PNSN. Cuando se utilizó la prueba de Kappa, se encontró la concordancia excelente (k>0.75) entre la mayoría de las clasificaciones para exceso de peso analizadas. Sin embargo, la concordancia entre las clasificaciones para bajo peso se presentódébil (k<0.40), sobre todo en el sexo masculino cuando se realizó la siguiente comparación: PNSN x OMS/2007. CONCLUSIONES: Los datos de este estudio indican que la nueva referencia OMS/2007 se muestra adecuada para la clasificación de los disturbios nutricionales en los adoles-centes brasileños. Palabras clave: estándares de referencia; adolescente; índice de masa corporal; sobrepeso; desnutrición. Introduction The latest Household Budget Survey conducted in Brazil (2002-2003) revealed an increase in the prevalence of overweight adolescents (16.7%) when compared to previous surveys (1974-1975: 3.9% and 1989: 8.3%). At the same time, there was a decrease in the prevalence of adolescents with deficit height-for-age (1974-1975: 33.5%; 1989: 20.5%; and 2002-2003: 10.8%) and underweight (1974-1975: 4.8%; 1989: 2.4%; and 2002-2003: 2.8%) over the three surveys(1). This increased prevalence of overweight adolescents requires practical diagnostic methods that allow the screening of at-risk individuals(1-6). The anthropometric assessment of nutritional status in adolescents is a complex approach, because of the great variability of growth patterns and body size in this age group. This variability depends on the individual's nutritional status as well as on growth performance during childhood and hormonal factors related to the process of sexual maturation(1,5,7,8). The World Health Organization (WHO), in 1995, suggested that the body mass index [BMI = weight (kg)/height (m2)] be used in the screening of overweight and obese adolescents, because this index is well correlated with body fat, easy to perform, and has reference values that allow a comparison between different populations and the use of this criterion for assessments in adulthood(9). A comparison between different BMI reference values is therefore relevant to the field of public health intervention, given the diversity of classification systems in the literature and differences regarding the most appropriate BMI reference values for this phase of intense growth and development. Furthermore, ethnic and individual differences in the various stages of pubertal development also hinder the interpretation of anthropometric indices and indicators. The objective of this study was to evaluate the performance of different criteria for assessing nutritional status in preadolescents and adolescents compared to the new BMI reference curve proposed by the WHO in 2007. Method This was a cross-sectional study, based on non-probability sampling, of 5,122 male and female low-income children and adolescents, aged seven to 19 years, who were attending public elementary school (fifth to ninth grades). Sample size was calculated aiming to identify an association between blood pressure changes (dependent variable) and stunting (independent variable) in different nutritional states using odds ratio (OR). However, in the present study, different reference values for the assessment of nutritional status were compared. Therefore, collective efforts were promoted to perform anthropometric measurements in 13 public schools between April 2006 and October 2007 in order to cover the population of individuals enrolled. Sample loss due to non-attendance or refusal amounted to 430 individuals, representing a 8% loss of the population of students enrolled. Students diagnosed with chronic diseases that could interfere directly with weight and height and those individuals who, during examination, showed some physical limitation that could hinder anthropometric measurements were excluded from the study. The possibility of pregnancy was also investigated, and pregnant girls were excluded. Data were collected by two properly trained nutritionists. Anthropometric measurements were performed according to the recommendations by Lohman et al(10). Weight was measured using an electronic scale (model SD-150; Country Technologies, Gay Mills, WI, USA), with a capacity of 150kg and accuracy of 100g. Height was measured using a standard stadiometer (model Alturexata) to the nearest 0.1cm. The students wore light clothing and were barefoot. Nutritional status was classified on the basis of BMI-for-age and -sex, and the following reference curves were used: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)(11), National Center for Health Statistics (NCHS/2000)(12), International Obesity Task Force (IOTF)(7), Brazilian National Health and Nutrition Survey (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, PNSN)(8), and WHO/2007(13). Table 1 describes the cutoff points for the classification of underweight and overweight according to the classification systems used in the study. Nutritional status was analyzed using Epi-Info, version 3.3.2, for NCHS/2000(12) reference values. For IOTF(7), PNSN(8), and WHO/2007(13) reference values, the respective tables with the proposed thresholds for age and sex were used. Statistical analysis was performed using SPSS, version 16. The Cochran Q test was used to compare the proportion of underweight and overweight subjects in the total sample among the classification systems used (NHANES I(11), NCHS/2000(12), IOTF(7), PNSN(8), and WHO/2007(13)). Whenever Cochran's Q was significant, the McNemar test was used to compare NHANES I(11), NCHS/2000(12), IOTF(7), and PNSN(8) with the new WHO/2007(13) reference values. The chi-square test was used to compare the proportion of underweight and overweight between sexes in the five references analyzed. Finally, the Kappa index was calculated to determine the degree of agreement between the different references used and WHO/2007 curve. This measure of agreement has a maximum value of 1, indicating complete agreement, and a minimum value of 0, indicating no agreement. Values <0.40 indicate poor agreement, 0.40-075 moderate agreement, and >0.75 excellent agreement(14). In all analysis, significance level was set at 5% (p<0.05). The study was approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal de São Paulo, Brazil, in accordance with the Helsinki Declaration. Results Table 2 shows the prevalence of underweight and overweight according to NHANES I, NCHS/2000, IOTF, PNSN, and WHO/2007 reference values. There was a significant difference in the prevalence of underweight between sexes for all references used: underweight was higher among boys for all references, except PNSN, in which underweight was higher among girls. On the other hand, the prevalence of overweight was significantly higher among girls when PNSN and IOTF reference values were used, whereas no difference between sexes was observed for the remaining references. Table 2 also shows statistical differences between the prevalence of underweight and overweight in the references used and the new WHO/2007 reference values. Likewise, when WHO/2007 reference values were used, the prevalence of overweight was higher than that of other references, except PNSN, in which prevalence was much higher than that of WHO/2007. Figure 1A shows the prevalence of underweight according to age for the references used. There was an increase in the prevalence of underweight in the age group 7-9 years compared to 9-12 years for all references analyzed, except PNSN, which showed very low means for all age groups. When WHO/2007 reference values were used, higher prevalence rates were observed throughout puberty, i.e., between age groups 9-12 years and 15-18 years. The Cochran Q test revealed a significant difference between all references and WHO/2007 for students aged > 9 years. It was not possible to perform the Cochran Q test for younger students (7-9 years of age) due to the small number of observations. Figure 1B shows the prevalence of overweight according to age. There was a characteristic drop in the prevalence of overweight with increasing age. PNSN criteria showed a prevalence rate much higher than that of other references for age groups 7-9 years and 15-18 years. NCHS/2000 and IOTF showed the lowest prevalence of overweight for 7-9 years and 18-19 years, whereas WHO/2007 showed high prevalence of overweight, higher than that of NCHS/2000 and IOTF, but lower than that of PNSN, for 9-18 years. All references showed a significant difference when compared to WHO/2007 for age groups 9-12, 12-15, and 15-18 years. Table 3 shows the Kappa coefficient of agreement for the classification systems assessed, with minimum values of 0.07 and maximum values of 0.97. Poor agreement was observed for the classification of underweight in males when PNSN reference values were used. Moderate agreement was obtained among females, although values were relatively lower when the PNSN classification system was used. On the other hand, excellent agreement was obtained for the classification of overweight with all references. Discussion Establishing the best reference for assessing the nutritional status of adolescents is a complex task. In practical terms, from the perspective of health services, simple, replicable, and reliable diagnostic criteria should be used. The choice of an appropriate classification system in health services is an important factor not only to prevent future nutritional disorders but also to avoid burdening the service with investigation and treatment of a large number of false-positive cases, mistakenly labeling several normal adolescents as patients at risk of nutrition-related complications(3,15,16). It is well known that nutritional disorders during childhood and adolescence tend to persist into adulthood if not treated properly, leading to increased morbidity and mortality and decreased life expectancy(17,18). Thus, early detection of adolescents at nutritional risk, as well as the introduction of measures to manage this problem during adolescence, may lead to a more favorable prognosis in the long term. The later the detection of nutritional disorders, the harder it is to reverse the problem, because eating habits and metabolic changes are already established(15,17). For this reason, over the past decade several systems were introduced for the classification of nutritional status in adolescents, raising the need to compare their different reference values. The five classifications systems analyzed in the present study showed significant differences among them. For both boys and girls, the estimated prevalence of underweight using PNSN reference values was much lower than that of other references. Similar prevalence of underweight was observed when NHANES I and NCHS/2000 reference values were used, but both systems showed lower prevalence rates compared to WHO/2007 for both sexes. Regarding overweight among girls, higher prevalence rates were observed using PNSN reference values, followed by WHO/2007, IOTF, NHANES I, and NCHS/2000. Prevalence of overweight among boys was higher using PNSN reference values, followed by WHO/2007, NHANES I, NCHS/2000, and IOTF. NCHS/2000, IOTF and WHO/2007 classification systems, despite containing, in part, data from the same U.S. population of NHANES I, showed different results for the classification of underweight and overweight. Cutoff points appeared to be an important factor for differences observed among reference values for underweight and overweight, in addition to the fact that the classification systems had different cutoff points according to sex(7,8,11-13). On the other hand, new mathematical adjustments may also have contributed to these differences. Furthermore, the trend of increasing obesity in the U.S. population, in particular, and in European countries over recent decades is also likely to be a factor underlying the differences observed in prevalence rates when the five classification systems were compared. The systems containing curves with weight data obtained after the increase in obesity observed in the 1980s may have underestimated the prevalence of obesity and overestimated the prevalence of malnutrition, even after adjustments to minimize this effect(7,11,12). For this reason, IOTF and WHO/2007 classification systems did not use recent data from anthropometric surveys in the U.S. population (1988-1994) for the construction of curves. When the Kappa test was performed to analyze the degree of agreement among classification systems, excellent agreement (k>0.75) was obtained for the classification of overweight among most references. However, poor agreement (k<0.40) was observed for the classification of underweight mainly among males in the following comparison: PNSN x WHO/2007. Altogether, the results of the different BMI criteria used in the assessment of nutritional status in adolescents, based on the comparison of NHANES I, NCHS/2000, IOTF, and PNSN with the new WHO/2007 reference values, showed good agreement in the classification of overweight. In addition, when WHO/2007 was used to classify underweight, similarly high values were obtained compared to other classification systems and significantly higher values were observed compared to PNSN. Thus, in addition to the advantages of a new mathematical treatment, the possibility of assessing individuals aged 0-19 years altogether, and a wide range of empirical data collected in several countries for the construction of the new WHO classification system, we highlight the advantage of having a single global reference that can serve as a basis for comparisons among different populations. Therefore, data from this study indicate that the new WHO system is adequate to classify nutritional disorders in Brazilian adolescents, and the application of this classification system is recommended instead of previous references. References