CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS E NUTRICIONAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANEMIA FALCIFORME: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

RESUMO

Objetivo:

Descrever as características socioeconômicas e nutricionais de crianças e adolescentes com anemia falciforme.

Fonte de dados:

Estudo de revisão sistemática da literatura baseado em artigos publicados em revistas científicas. As buscas foram realizadas na base de dados eletrônica da National Library of Medicine, National Institutes of Health- PubMed.Foram realizadas duas buscas de artigos publicados nos últimos 20anos e sem limitação de idioma. Aprimeira partiu do Descritor em Ciências da Saúde “Anemia Falciforme” associado com “Fatores Socioeconômicos”; e a segunda partiu do descritor “Anemia Falciforme” associado com “Antropometria”. Asbuscas foram direcionadas para pesquisas realizadas em seres humanos na faixa etária de 0 a 18anos.

Síntese dos dados:

A seleção final foi composta por 11artigos referentes às características socioeconômicas e 21 referentes às características nutricionais. Asamostras estudadas foram de crianças e adolescentes de ambos os sexos, com idade de 0 a 18anos e com predomínio de populações negras. Famílias de crianças e adolescentes com anemia falciforme eram predominantemente de baixo nível socioeconômico. Ospais apresentaram níveis educacionais inferiores, quando comparados a pais de crianças e adolescentes saudáveis. Asmedidas corporais (peso e estatura) e os indicadores antropométricos de crianças com anemia falciforme foram frequentemente menores, quando comparados com os dos grupos saudáveis ou das populações de referência.

Conclusão:

Crianças e adolescentes com anemia falciforme apresentam limitações socioeconômicas e piores condições nutricionais, quando comparados às populações de referência. Essas limitações podem implicar pior crescimento e maior ocorrência de possíveis complicações, que podem prejudicar sua qualidade de vida.

Palavras-chave:
Anemia falciforme; Criança; Adolescente; Classe social; Antropometria

ABSTRACT

Objective:

To describe the socioeconomic and nutritional characteristics of children and adolescents with sickle cell anemia.

Data sources:

The present study is a systematic literature review based on published scientific articles. The searches were carried out using the electronic database of the National Library of Medicine, National Institutes of Health- PubMed. Two searches of articles published in the last 20years and without limitation of language were carried out. Thefirst one started from the Medical Subject Headings term “Anemia, Sickle Cell” associated with “Socioeconomic Factors”; and the second started from the term “Anemia, Sickle Cell” associated with “Anthropometry”. Thesearches were directed to research conducted on humans in the age group from 0 to 18years.

Data synthesis:

The final selection was composed by 11 articles on socioeconomic characteristics and 21articles on nutritional characteristics. Allstudies included children and adolescents with sickle cells disease (age range 0-18years), both genders, and most of them of black ethnicity. Families of children and adolescents with sickle cell anemia were of predominantly low socioeconomic status. Parents had lower educational levels when compared to parents of healthy children and adolescents. Body measurements (weight and height) and anthropometric indicators of children with sickle cell anemia were often lower when compared to healthy groups or reference populations.

Conclusions:

Children and adolescents with sickle cell anemia have socioeconomic limitations and worse nutritional conditions, when compared to reference populations. These limitations may lead to worse growth and greater occurrence of possible complications that can impair their quality of life.

Keywords:
Sickle cell anemia; Child; Adolescent; Social class; Anthropometry

INTRODUÇÃO

A doença falciforme (DF) ocorre devido a uma mutação genética- substituição da base nitrogenada timina por adenina, que acarreta a substituição do aminoácido ácido glutâmico por valina, na posição seis da cadeia β no braço curto do cromossomo11. Essa alteração leva à formação de hemoglobina estruturalmente anormal, denominada hemoglobinaS (HbS), e, consequentemente, à deformação e ao enrijecimento da membrana da hemácia.

No Brasil, estima-se que em torno de 3 mil crianças nascem com DF anualmente. Otermo “anemia falciforme” (AF) é utilizado para sua forma de homozigotos SS, sendo caracterizada como uma das doenças hereditárias mais comuns em diferentes populações.^1,2,3 ADF é considerada problema de saúde pública com elevada predominância entre negros, que em muitos casos compõem os grupos mais pobres da sociedade, moram nas regiões periféricas dos grandes centros urbanos e possuem menor acesso à saúde e à educação.^4,5

Na maioria dos casos, as manifestações clínicas da AF iniciam na primeira infância com expressivo impacto nutricional e psicossocial.² Ospadrões de crescimento e desenvolvimento apresentam diferenças em crianças e adolescentes com e sem AF em todas as faixas etárias. Frequentemente, o peso e a estatura das crianças e dos adolescentes com AF são menores quando comparados com os das crianças e dos adolescentes sem a doença. Essas diferenças têm sido associadas ao maior gasto energético total, ao menor nível de hemoglobina circulante e à maior frequência de hospitalizações dos pacientes com AF.^2,3,6

Assim como em outras doenças crônicas, os baixos níveis socioeconômico e de escolaridade afetam diretamente a qualidade de vida dessas crianças e adolescentes com AF. Taiscaracterísticas estão associadas com pior prognóstico da doença, pois seu impacto é multifatorial e interfere diretamente na nutrição e na assistência à saúde.^3,7,8

A dificuldade de pais e crianças com AF em lidar com a necessidade imposta pelas consequências da doença, como infecções de repetição, crises álgicas, transfusões de sangue e hospitalizações frequentes, que resultam em absenteísmo e menor rendimento escolar, tem suscitado a importância da garantia do adequado suporte nutricional e a existência de condições socioeconômicas mínimas para o manejo clínico e familiar. Entretanto, ainda faltam estudos que descrevam de forma ampla as características socioeconômicas (CSE) e nutricionais (CN) de crianças e adolescentes com AF.^4,9

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo descrever as CSE e as CN de crianças e adolescentes com AF em diferentes populações, oferecendo um cenário epidemiológico amplo para contribuir com a elaboração e a execução de estratégias de manejo e controle das consequências clínicas da doença.

MÉTODO

O presente estudo é uma revisão sistemática da literatura baseado em artigos publicados em revistas científicas. As buscas foram realizadas na base de dados eletrônica da National Center for Biotechnology Information Advances Science and Health- National Library of Medicine- National Institutes of Health- PubMed,¹⁰ em 24 de março de 2017.

Foram realizadas duas buscas para atender aos objetivos propostos sem limitação de idioma. Os descritores de saúde foram escolhidos mediante a consulta ao Medical Subject Headings (MesH). Abusca de CSE partiu do descritor “anemia, sickle cell” associado (and) com “socioeconomic factors”, que resultou em 296artigos. Jáa busca de CN partiu do descritor “anemia, sickle cell” associado (and)com “anthropometry”, que resultou em 288 artigos. Emambas as buscas foram adicionados os filtros para pesquisas realizadas em humanos (humans) e em crianças e adolescentes (child: birth-18 years).

Após aplicação dos filtros, a busca de CSE resultou em 194 artigos e a de CN, em 221artigos. Esses artigos foram avaliados quanto à sua característica metodológica, sendo excluídos aqueles que estudaram sujeitos sem AF, estudos realizados predominantemente com adultos (amostra de maiores de 18anos superior a 80%), estudos com amostras compostas por gestantes ou portadores de AF associada a outras hemoglobinopatias ou a outras doenças, artigos publicados há mais de 20anos, artigos de revisão, artigos duplicados, cartas ao editor e relatos de casos. Dessa forma, permaneceram 72artigos de CSE e 94 de CN. Dadas as modificações no controle da doença relacionadas a melhores recursos para o diagnóstico precoce e assistência direcionada, os artigos com mais de 20anos foram excluídos, pois considerou-se que os resultados possivelmente encontrados não refletiriam a realidade nutricional e social das crianças e dos adolescentes com AF assistidos no mundo atual.

Os resumos desses artigos foram lidos por dois pesquisadores de forma independente, que excluíram aqueles que não apresentavam informações para responder às questões da pesquisa (fatores socioeconômicos e dados antropométricos com amostra de crianças e adolescentes com AF).

Após essa etapa, os pesquisadores se reuniram em um painel de discussão de critérios de elegibilidade, observando concordâncias e discordâncias nas escolhas. Dessa forma, opções concordantes de inclusão ou exclusão foram mantidas e as discordâncias foram reavaliadas em conjunto com a presença de um terceiro investigador, resultando em 11artigos da busca de CSE e 23 de CN.

As CSE encontradas nos artigos selecionados foram classificações socioeconômicas (estimadas por diversos critérios em diferentes níveis de classes) e indicadores específicos (ocupação e escolaridade dos pais, seguro/plano de saúde e renda familiar).

Paralelamente, as CN encontradas foram peso(P), estatura(E), índice de massa corporal(IMC) absoluto e os indicadores antropométricos de peso/idade(P/I), peso/estatura(P/E), estatura/idade(E/I) e índice de massa corporal/idade(IMC/I). Ospadrões de referência populacional considerados foram: World Health Organization(WHO),¹¹Centers for Disease Control and Prevention(CDC)¹² e National Center for Health Statistics(NCHS).¹³ Além disso, estudos com grupo controle saudável também foram incluídos.

Posteriormente, 3 dos 23artigos selecionados no grupo de CN foram excluídos por não apresentarem informações consistentes do estado nutricional das crianças e dos adolescentes estudados. Além disso, um artigo da busca de CSE que passou por essa etapa também continha informações nutricionais, sendo, portanto, incluído adicionalmente na busca das CN.

Finalmente, foram selecionados e analisados na presente pesquisa 11 artigos de CSE e 21 de CN. Oprocesso de seleção dos artigos está apresentado na Figura1.

Figura 1
Processo de seleção de estudos sobre características socioeconômicas e nutricionais de crianças e adolescentes com anemia falciforme (0 a 18 anos), 1996 a 2017.

RESULTADOS

A metodologia empregada para a busca das informações resultou na seleção de 11artigos referentes às CSE e 21 referentes às CN, sendo que a maior parte deles foi realizada em ambulatórios e hospitais de centros de referência e em universidades de cidades dos Estados Unidos e da Nigéria. Asamostras estudadas foram de crianças e adolescentes com AF de ambos os sexos, com idade entre 0 e 18anos e com predomínio de populações negras.

Em todos os estudos foram realizadas entrevistas com os pais ou responsáveis. AsCSE foram avaliadas pela escolaridade dos responsáveis e suas ocupações, pela renda familiar e pela aplicação de índices e classificações específicas. Por sua vez, as CN foram avaliadas pela medida do P, da E e dos índices antropométricos, sendo comparadas com as dos grupos controle do próprio estudo ou padrões de referência populacional (Tabelas1 e 2).

Tabela 1
Características socioeconômicas de crianças e adolescentes (0 a 18 anos) com anemia falciforme, a partir de estudos publicados entre 1996 e 2017.

Autor (ano)	Metodologia				Resultados
	Desenho	Amostra	local (cidade/estado/país)	Critérios de avaliação*
Fernandes etal. (2015)14	T	n=106 (45 ♀/61 ♂) 8-14 a	Minas Gerais, Brasil	Escolaridade dos pais (≤8 anos de estudo) x̄ RF anual (milhares de U$) por faixa etária e possuir casa própria	Escolaridade: materna (74,2%); paterna (75,4%) RF anual: 8-10 (7,0); 11-14 (17,5%) Casa própria: Não (68,5%)
Kingetal. (2014)15	T	n=107 SS/43 AA 5-15 a	Estados Unidos	Escolaridade do chefe da família e RF anual (milhares de U$)	Algum ensino ou mais: SS (57,0%); AA (60,5%) RF anual: SS (8,4); AA (11,0)
Ezenwosu etal. (2013)16	CC	n=90 SS/90 AA (35 ♀/55 ♂) 5-11 a	Enugu, Nigéria	CSE (ocupação e escolaridade dos pais ou responsáveis)	CSE SS: alta (30%); média (23,3%); baixa (46,7%) CSE AA: alta (23,3%); média (27,8%); baixa (48,6%)
Akoduetal. (2012)17	T	n=80 SS/80 AA 2-15 a	Lagos, Nigéria	NSE e estrato socioeconômico	NSE SS: I-II (36,3%); III-IV (62,5%); V (1,2%) NSE AA: I-II (51,3%); III-IV (48,7%); V (0%) Estrato SS: alto (36,2%); médio (45%); baixo (18,8%) Estrato AA: alto (51,2%); médio (38,8%); baixo (10%)
Lunaetal. (2012)18	T	n=160; 3-12 a	Pernambuco, Brasil	Nível de escolaridade conjunta dos pais e RF (SMB)	Escolaridade: A-A1 (5%); EFI (56,3%); EFC (18,1%); EMC (18,1%); ES (2,5%) RF: <1SMB (15%); 1-2 SMB (76,9%); >2 SMB (7,5%); ND (0,6%)
Boulet etal. (2010)19	T	n=192 SS/19.335AA 0-17 a	NHIS - Estados Unidos	Escolaridade materna (EMI, EMC e ES), RF (abaixo do IPF) e seguro (plano de saúde - Medicait/SCHIP)	Escolaridade SS: EMI (28%); EMC (32,4%); ES (39,6%) Escolaridade AA: EMI (19%); EMC (33%); ES (48%)RF<IPF: SS (47,8%); AA (34,7%); p<0,05 Seguro: SS (56,2%); AA (39,7%); p<0,05
Brown etal. (2010)20	T	n=67 (24 ♀/43 ♂) 0-18 a	Ibadan, Nigéria	Escolaridade materna	Escolaridade materna: ≥EM (50,7%); <EM (49,3%)
Uchendu etal. (2010)21	CC	n=100 (♂); 6-18 a	Enugu, Nigéria	CSE (ocupação e escolaridade dos pais ou responsáveis)	CSE: alta (19%); média (30%); baixa (51%)
Panepinto etal. (2009)22	T	n=104; 2-18 a	Wisconsin, Estados Unidos	RF (milhares de U$)	RF: >40 (21,2%); >20 a ≤40 (25%); ≤20 (34,6%); ND (19,2%)
Telfairetal. (2003)23	T	n=662	Alabama, Estados Unidos	x̄ IEC	IEC: urbano (11,97); rural (13,9)
Singhal etal. (1996)24	Co	n=219 (106 ♀/113 ♂) 0-9 a	Kingston, Jamaica	x̄ escore de CSE†	CSE: ♀ (11); ♂ (12)

• T: transversal; CC: caso-controle; Co: coorte; a: anos; SS: crianças com anemia falciforme; AA: crianças saudáveis; CSE: condição socioeconômica; NSE: nível socioeconômico; SMB: salário mínimo brasileiro; x̄: média; RF: renda familiar; NHIS: Pesquisa Nacional de Saúde; A: analfabeto; A₁: alfabetizado (fora da escola); EFI: ensino fundamental incompleto; EFC: ensino fundamental completo; EMI: ensino médio incompleto; EMC: ensino médio completo; ES: ensino superior; ND: não declarado; IPF: índice de pobreza federal; Medicait/SCHIP: programa de atendimento de saúde a famílias de menor renda nos EUA; IEC: Índice de Estresse Comunitário (pobreza, escolaridade, ≥ 16 anos que não podem trabalhar, ≥ 16 anos desempregados e renda - pontuação varia de 1 a 18 pontos; considera-se estresse alto ≥ 14, médio de 9 a 13 e baixo de 0 a 8); ^†medida por meio do número e tipos de eletrodomésticos, fonte de água e tipo de saneamento (escala de 1 a 18); *as informações da CSE foram coletadas por meio de entrevista com os pais ou responsáveis.

Tabela 2
Características nutricionais de crianças e adolescentes (0 a 18 anos) com anemia falciforme, a partir de estudos publicados entre 1998 e 2017.

Autor (ano)	Metodologia				Resultados
	Desenho	Amostra	Local	Critérios de avaliação
Orimadegun & Onazi (2015)25	T	n=208 (76 ♀/132 ♂); 9 m-15 a	Zamfara, Nigéria	P (kg), IMC (kg/m²) e P/E (Z<-2) (OMS)	P=9,0±7,2; IMC=14,3±2,2; P/E=24,5%
Akoduetal. (2014)26	CC	n=50 SS/50 AA (50 ♀/50 ♂); 9 m-15 a	Lagos, Nigéria	x̄ E (cm)	E: SS 113,3/AA 115,4*
Sallesetal. (2014)27	Co	n=76 (não apneicos); x̄=9±3 a	Salvador, Brasil	x̄ E/I e IMC/I (Z/CDC)	E/I=-0,7 (-1,4/-0,1); IMC/I=-1,0 (-2,2/-0,2)
Akodu etal. (2012)17	CC	n=40 SS/40 AA; 2-15 a	Lagos, Nigéria	x̄ IMC/I (Z-OMS)	♀ SS -1,72/AA 0,03; p<0,001; ♂ SS -1,1/AA -1,01*
Animasahun etal. (2011)28	CC	n=100 SS/100 AA; 1-10 a	Lagos, Nigéria	E (m), P (kg) e IMC (kg/m²)	E: SS 1,13/AA 1,25*;P: SS 18,8/AA 21,3; p<0,001 IMC: SS 14,6/AA 15,1*
Wali & Moheeb (2011)29	CC	n=41 SS/50 AA (♂); 10-14 a	Mascate, Omã	x̄ P (kg) e E (cm)	P: SS 31,7/AA 33,6*; E: SS 142,2/AA 144,6*
Al-Saqladietal. (2010)30	T	n=102	Aden, Iêmen	x̄ E/I, P/I, P/E e IMC/I (Z-OMS)	≤5a: E/I=-2,16; P/I=-2,17; IMC/I=-1,21 >5a: E/I=-2,24; P/I=-2,68; IMC/I=-1,84
Sadarangani etal. (2009)31	Co	n=124 (56 ♀/68 ♂); 0-18 a	Kilifi, Quênia	Me E/I, P/I e P/E (Z-NCHS)	E/I=-1,90; P/I=-2,00; P/E=-1,50
Fung etal. (2008)32	Co	n=80 (40 ♀/40 ♂); 4-19 a	Filadélfia, Estados Unidos	E/I, P/I e IMC/I (Z-OMS)	♀ E/I=-0,1; P/I=-0,5; IMC/I=-0,6 ♂ E/I=-0,9; P/I=-1,2; IMC/I=-0,9
Koumbourlis & Lee (2007)33	Co	n=45 (25 ♀/20 ♂); 10,6±3,5	Colômbia e Estados Unidos	E/I, P/I e IMC/I (percentil-NCHS)	E/I=35; P/I=40; IMC/I=45
Kwachaketal. (2007)34	Co	n=97 (53 ♀/44 ♂); 1-18 a	Filadélfia, Estados Unidos	x̄ E/I, P/I e IMC/I (Z-CDC)	E/I=-0,5; P/I=-0,8; IMC/I=-0,7
Zemel etal. (2007)35	Co	n=578 (278 ♀/300 ♂); x̄=9,1±4,7a	Filadélfia, Estados Unidos	x̄ P/I, IMC/I (Z-CDC)	P/I=-0,7*; IMC/I=-0,7*
Buison etal. (2005)36	T	n=90 SS/198 AA; 4-19 a	Filadélfia, Estados Unidos	x̄ E/I, P/I e IMC/I (Z-CDC)	E/I: SS -0,46/AA 0,27;p<0,001 P/I: SS 0,80/AA 0,39;p<0,001 IMC/I: SS -0,77/AA 0,29;p<0,001
Barden etal. (2002)37	CC	n=36 SS/30 AA; 5-18 a	Filadélfia, Estados Unidos	x̄ E/I, P/I (Z-NCHS)	E/I: SS -0,4/AA 0,5;p<0,01; P/I: SS -0,8/AA 0,3; p<0,01
Buchowski etal. (2002)38	CC	n=37 SS/23 AA; 14-18 a	Tennessee, Estados Unidos	x̄ E (cm) e P (kg)	♀ E: SS 154,4/AA 163,8*; P: SS 50,8/AA 59,2* ♂ E: SS 167,0/AA 163,8*; P: SS 55,8/AA 53,1*
Oredugba etal. (2002)39	CC	n=117 SS/122 AA; 10±4,7 a	Lagos, Nigéria	E (m) e P (kg)	<6 a E: SS 0,94/AA 0,98*; P: SS 13,8/AA 15,6* 6-12 a E: SS 1,46/AA 1,50*; P: SS 31,0/AA 35,3* >12 a E: SS 1,64/AA 1,62*; P: SS 47,2/AA 55,1;p<0,01
Singhal etal. (2002)40	CC	n=41 SS/31 AA; 3-6 a	Kingston, Jamaica	x̄ E (cm), P (kg), IMC (kg/m²)	♀ E: SS 107,9/AA 109,8*; P: SS 16,6/AA 17,6* IMC: SS 14,2/AA 14,5* ♂ E: SS 105,8/AA 107,9*; P: SS 16,3/AA 17,2* IMC: SS 14,5/AA 14,7*
Cipolotti etal. (2000)41	T	n=76 (42 ♀/34 ♂)	Sergipe, Brasil	x̄ E/I e P/I (Z-NCHS)	<15 a E/I-P/I=NCHS*; ≥15 a E/I-P/I <NCHS (IC95%)
Thomasetal. (2000)42	Co	n=315; 0-18 a	Kingston, Jamaica	x̄ E/I e P/I (Z-NCHS)	♀ E/I=-1,4; P/I=-1,7 ♂ E/I=-1,7; P/I=-1,7
Kopp-Hoolihan etal. (1999)43	T	n=8 (3 ♀/5 ♂); 11-18 a	Califórnia, Estados Unidos	x̄ E/I, P/I (Z-NCHS) e IMC	E/I=-1,5; P/I=1,3; IMC/I=17,9
Soliman etal. (1998)44	CC	n=162	Muscate, Omã	x̄ E/I (Z-NCHS) e IMC	E/I=-1,52; IMC=14,6

• T: transversal; CC: caso-controle; Co: coorte; m: XXXXX; a: anos; x̄: média; M_e: mediana; P: peso; E: estatura; I: idade (meses); IMC: índice de massa corporal; Z: escore z; SS: crianças com anemia falciforme; AA: crianças saudáveis; OMS: Organização Mundial de Saúde; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; NCHS: National Center for Health Statistics; *p>0,05; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Nos estudos que apresentavam as CSE, as crianças e os adolescentes com AF pertenciam a famílias com condições socioeconômicas entre nível médio e baixo e a maioria dos pais apresentava algum tipo de ensino, predominando entre ensino fundamental completo e ensino médio. Apesar das CSE do grupo de crianças e adolescentes com AF apresentarem menores níveis, apenas um estudo as comparou com grupo controle, mostrando, de forma significativa, que crianças com AF pertenciam a famílias de menor renda e com maior necessidade de uso da rede pública de atendimento à saúde (Tabela1).

Em relação às CN, as medidas e os índices antropométricos das crianças e dos adolescentes com AF mostraram-se com valores inferiores aos grupos controle e/ou às populações de referência de forma estatisticamente significante em 5 dos 21estudos selecionados (Tabela2).

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados apontam que crianças e adolescentes com AF compõem predominantemente famílias de classe socioeconômica menos favorecida, cujos responsáveis têm maior dificuldade para atingir níveis educacionais superiores, quando comparados a pais de crianças e adolescentes saudáveis.

A condição socioeconômica é fator que afeta diretamente o tratamento e o acesso aos cuidados de saúde. Aaderência e o comparecimento às visitas de acompanhamento costumam ser afetados pela baixa renda familiar, principalmente pela distância entre o domicílio e os serviços especializados. Talfenômeno é agravado quando se trata de pacientes com doença crônica em situação de dependência, como é o caso de crianças com AF.¹⁹

Por ser uma doença hereditária, descendente de populações da África Subsaariana,⁵ a AF está inserida em um contexto de desigualdade social no mundo. Os estudos selecionados, em sua maior parte, foram realizados em amostras exclusivamente ou com grande porcentagem de população negra.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),⁴⁵ a maioria da população brasileira (53,9%) declarara ser de cor/raça preta ou parda (negros), sendo que essa característica é mais elevada na faixa etária de 10 a 19anos de idade (valores superiores a 58,0%, em ambos os sexos). Além disso, dados mostram que, em relação à insegurança alimentar (graus leve, moderado e grave), as crianças negras são as que vivem mais expostas a esse risco nutricional (43,1%). Oacesso aos serviços de saneamento básico do domicílio (abastecimento de água por rede geral, esgotamento sanitário por rede coletora ou pluvial e coleta direta ou indireta de lixo) também é menor na população negra, sendo que apenas 55,3% dos domicílios desse grupo possuem essa característica, diferente da população branca (71,9%).

Historicamente, a população negra se inseriu no Brasil na condição de escravizada e, mesmo após a abolição da escravatura, seus descentes tiveram poucas oportunidades de ingresso social e econômico no país. Nota-se melhora das condições de vida de negros no Brasil, no entanto esse problema estrutural socioeconômico permanece nos dias atuais.⁴⁶

A somatória dessas problemáticas implica piores situações socioeconômicas. Exemplo disso é a baixa escolaridade dos responsáveis, que dificulta a inserção em um emprego formal. Assim, as famílias ficam mais propícias aos serviços informais e incertos, sem segurança de renda mensal.⁴⁷ Talaspecto também se reflete na escolaridade das crianças com AF de famílias com baixo nível socioeconômico, que possuem menor desempenho escolar, com pouca possibilidade de acesso a atividades de reforço ou outro tipo de suporte que contribua para a melhora desse desempenho.¹⁶

Dessa forma, as crianças com AF, que predominantemente integram a população negra pela característica de hereditariedade da doença, ficam mais propensas a viver em piores condições socioeconômicas. Nesse sentido, parece plausível que os dados brasileiros possam ser extrapolados para países de característica étnica semelhante, que apresentam diferentes graus de miscigenação, mas que predominantemente têm o cenário de piores condições de vida entre a população negra, quando comparada à população branca.

Paralelamente, identificamos nos artigos selecionados na presente revisão que as medidas corporais (P e E) e os indicadores antropométricos de crianças com AF se mostraram frequentemente inferiores, quando comparados com populações de referência (WHO, CDC e NCHS) e com grupos controle constituídos por crianças e adolescentes saudáveis.

Assim, a AF representa maior risco de interromper o ganho de P e E e, consequentemente, leva à desnutrição energética e proteica crônica. Quando comparada com a população saudável, a taxa metabólica basal de crianças com AF é 16 a 20% maior. Oestado nutricional prejudicado pode trazer complicações clínicas ainda mais importantes para as crianças com essa doença, comprometendo de forma negativa a saúde e a nutrição do indivíduo, resultando em um ciclo indesejado de agravos à saúde.⁴⁸

De fato, foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes no P, quando crianças com AF foram comparadas a crianças de grupos controle. Tal diferença não foi evidenciada na comparação das E. Noentanto, a E média dessas crianças mostrou-se menor, quando comparada às curvas de referência populacional. Isso pode ser explicado porque os indicadores adotados foram desenvolvidos com base em diferentes populações, incluindo diversas raças, classes sociais e condições de vida, que apresentam médias mais elevadas ao serem comparadas às de outras populações menos favorecidas como as crianças com AF da Nigéria e da Jamaica.²⁸

A baixa E e a menor velocidade de crescimento de crianças com AF têm sido associadas ao atraso na fusão epifisária dos ossos longos, consequente da puberdade tardia, e à menor concentração de hemoglobina circulante. Apesar de o término do período de crescimento dessas crianças ocorrer um pouco mais tarde do que acontece com a criança saudável, a E final não consegue compensar o atraso anterior e, portanto, fica comprometida e não atinge o tamanho esperado para o indivíduo saudável.^41,49 Outro estudo de revisão de crescimento e estado nutricional de crianças e adolescentes com AF, publicado em 2008, selecionou 46estudos, porém com grandes variações no tamanho amostral e nos padrões de referência, o que reduziu a capacidade de compará-los. No entanto, assim como demonstrado no presente estudo, houve padrão consistente de falha de crescimento entre as crianças afetadas de todas as áreas geográficas, com boas evidências que ligam a insuficiência do crescimento à disfunção endócrina, aos distúrbios metabólicos e às deficiências específicas de nutrientes.⁵⁰

Por outro lado, estudos recentes têm identificado aumento da prevalência de excesso de P em crianças com AF. Talevidência pode estar associada ao melhor controle da doença e ao período de transição nutricional que se observa mundialmente nos últimos anos com a exposição de crianças a amplo ambiente obesogênico. Akodu etal.,¹⁷ em estudo com 80crianças com AF, mostraram que 2,5% eram obesas, estimativa que não havia sido identificada até essa data na sociedade mundial. Esse achado suscita a possibilidade de início de um período de modificações do padrão antropométrico de crianças e adolescentes com AF no mundo, que estariam intimamente relacionadas às CSE e culturais das populações, que, por sua vez, correlacionam-se de forma direta com o estado nutricional, pois são fatores determinantes do crescimento físico adequado, principalmente de crianças e adolescentes portadores dessa doença crônica.²⁸

Cabe salientar que a revisão sistemática realizada neste estudo teve como base uma metodologia criteriosa de busca de pesquisas na literatura científica, que minimiza perdas de informações dos dois tópicos estudados. Entretanto, optou-se por utilizar artigos apenas dos últimos 20anos, considerando que artigos mais antigos não trariam dados reais da situação atual das CSE e das CN de crianças com AF.

No contexto das CSE e das CN, crianças e adolescentes com AF e suas famílias parecem depender de melhores condições de acesso a centros especializados de saúde, principalmente aqueles residentes em regiões periféricas, para receber cuidado e tratamento adequados. Oacesso a orientações de saúde e a recursos para suporte nutricional e manejo da doença é primordial para o adequado desenvolvimento físico e a manutenção do estado de saúde.

Entretanto, os distúrbios hereditários da hemoglobina, como a AF, têm se constituído em um fardo de saúde global cada vez mais negligenciado e em um desafio para gestores e profissionais de saúde. Bebês que morreram anteriormente dessa doença, antes de serem reconhecidos, passaram a viver até o diagnóstico e o tratamento à medida que países em desenvolvimento passam pela transição epidemiológica e melhoram as condições de vida de suas populações.^51,52 Especialmente nos países em desenvolvimento, um dos principais desafios é a escassez de infraestrutura de laboratório para testar a AF. Parao adequado controle do impacto socioeconômico e das consequências clínicas e nutricionais, é necessário um teste de diagnóstico barato e rápido que possa identificar precocemente a doença em ambientes com poucos recursos.^53,54 Nessecontexto, os resultados deste estudo sugerem que crianças e adolescentes com AF apresentam limitações socioeconômicas e piores condições antropométricas e nutricionais, quando comparados a populações de referência. Tal evidência é agravada pela associação direta existente entre condição socioeconômica e nutricional, implicando pior crescimento dessas crianças e maior ocorrência de possíveis complicações que podem prejudicar sua qualidade de vida.

Dessa forma, estratégias de saúde direcionadas às crianças e aos adolescentes com AF devem incluir o monitoramento do crescimento e do estado nutricional como requisito essencial para atendimento integral, facilitando o diagnóstico de falhas de crescimento e a intervenção nutricional precoce. Tais estratégias devem considerar a condição socioeconômica de suas famílias como alternativa de controle e prevenção de consequências clínicas indesejadas.

Por fim, recomenda-se que ensaios clínicos controlados randomizados sejam realizados para avaliar os benefícios potenciais das intervenções nutricionais em relação ao crescimento físico, ao estado nutricional e às CSE das famílias de crianças e adolescentes com AF.

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Financiamento

• O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2017
• Aceito
  22 Set 2017
• Publicado
  27 Nov 2018