Classification Manual for Voice Disorders-I - CMVD-I

REFLETINDO SOBRE O NOVO

Classification Manual for Voice Disorders-I – CMVD-I

Comentado por: Mara Behlau^I; Gisele Gasparini^II

^ICoordenadora e Docente do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz – CEV – São Paulo (SP), Brasil; Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo (SP), Brasil

^IIVice-coordenadora e Docente do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz – CEV – São Paulo (SP), Brasil; Mestre em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

O Manual de Classificação dos Distúrbios Vocais – CMVD-I é um esforço sistêmico de organizar a literatura das variadas alterações que podem produzir problemas vocais e criar uma referencia padrão, tendo como público-alvo profissionais de diversas formações. O manual pretende ainda oferecer uma perspectiva para classificar os distúrbios vocais e facilitar a comunicação entre os profissionais. Cada uma das entradas deste manual contém uma descrição da condição ou lesão, distinguindo as características essenciais das associadas, com a descrição do impacto vocal produzido, aspectos demográficos dos pacientes, curso clínico, fatores desencadeantes, além de dados sobre diagnóstico diferencial e critérios de classificação.

A versão atual é o progresso de um esforço iniciado em 1995 pela ASHA sob a direção da Profa. Dra. Christy Ludlow. Desde então, criou-se um trabalho continuado para se produzir a primeira referência deste tipo na área de voz. Assim, os editores são Verdolini K, Rosen C e Branski R, e os autores colaboradores, em ordem alfabética, são: Andrews M, Bless D, Boone D, Casper J, Glaze L, Karnell M, Ludlow C e Stemple J, com contribuições adicionais de Barkmeier-Kraemer J, Duffy J, Leonard R, Shrivastav R e Thibeault S.

O CMVD-I não se propõe a ser um guia de diagnóstico e tratamento e sim um esforço puramente descritivo. A contribuição extrapola a classificação das alterações laríngeas que geralmente se mantêm nos limites do órgão e inclui as alterações vocais sistêmicas ou extra-laríngeas, como as doenças neurológicas e psicológicas. A proposta do texto é de ser a base para edições futuras, o que aparece na designação "I", após o título. A grande contribuição é a enorme organização apresentada e a abertura para uma discussão sobre nomenclatura na área. O CMVD é publicado sob patrocínio do SID-3 da ASHA, que convidou o Dr. Clark Rosen para representar a contribuição médica.

É importante ressaltar a distinção entre diagnóstico e a classificação: o diagnóstico refere-se a um rótulo que um profissional qualificado aplica, indicando a presença de uma certa condição médica ou uma condição de outra natureza; já a classificação de um distúrbio vocal, no presente manual, refere-se à atribuição de um problema de voz como pertencente a uma categoria específica de distúrbios. Classificar requer que se considere o tipo de condição médica ou outras condições que possam contribuir para o problema de voz, assim como os atributos da função vocal que são afetados por tais condições. Quando um clínico faz um diagnóstico, a classificação do distúrbio pode envolver um ou vários profissionais. Tal manual não está isento de controvérsias sobre a natureza de algumas condições, principalmente pelo dinamismo do avanço nas questões clínicas e da ciência básica, assim como pelos diferentes modelos usados por clínicos. Em tais situações, o manual ressaltou as controvérsias e apresentou pontos de vista alternativos ao conhecimento atual e termos existentes na literatura. Os autores tentaram apresentar o estado da arte quanto às informações relevantes aos distúrbios vocais, algumas das quais desafiam os conceitos tradicionais. A conceitualização do manual foi modelada de modo semelhante ao DSM (Diagnostic and Statistic Manual), publicado pela Associação Psiquiátrica Americana, embora com um perfil menos rígido. O CMVD-I foi adaptado para permitir flexibilidade e, ao contrário da série do DSM, o objetivo não é o diagnóstico e sim a categorização de uma certa condição e das disfunções envolvidas na produção vocal. Além disso, o manual não baseia as classificações em categorias derivadas estatisticamente, como o DSM. O CMVD-I usa cinco dimensões e não os três eixos maiores do DSM (Eixo I – distúrbios clínicos; Eixo II – distúrbios da personalidade e atraso mental e Eixo III – condições médicas gerais).

A dimensão 1 refere-se às categorias das condições que podem contribuir para um problema de voz. Tais condições incluem: alterações estruturais, inflamações, trauma ou lesão, doenças sistêmicas, distúrbios aero-digestivos não laríngeos, transtornos psiquiátricos, distúrbios neurológicos e condições não especificadas de outra forma. Essa última categoria é utilizada para os casos que não preenchem os critérios de classificação descritos nesse texto: pode ser que o clínico seja incapaz de determinar a causa da disfonia, ou que os critérios de classificação não sejam contemplados em sua totalidade, ou que haja pendências quanto à suspeita diagnóstica. Assim, essa categoria pode ser utilizada para pacientes com queixas de alterações vocais consistentes ou presença de disfonia que não pode ser explicada por uma condição médica ou uso de substância e que não contemplam os critérios das outras condições descritas no texto. Em cada uma dessas classes gerais de condições, o manual oferece informação sobre: as características essenciais que definem a condição; as características associadas que podem acompanhar a condição, mas não são essenciais na sua descrição; as limitações vocais associadas a esta condição (dados acústicos, aerodinâmicos e imagem laríngea, quando disponível); idade do início da alteração; curso (a progressão típica da condição); complicações ou seqüelas da condição ou de seus tratamentos; fatores de predisposição ou fatores de risco; freqüência considerando-se a população como um todo; proporção por sexo; padrão familiar; diagnóstico diferencial com informações sobre as outras condições que devem ser comparadas; e, finalmente, critérios de classificação, que são os dados necessários para identificar a condição em si e atribuir um problema de voz a esta condição específica, compreendendo-se que o nexo causal entre uma condição diagnóstica e um problema vocal nem sempre é possível, pois quando o paciente é avaliado, o problema de voz já se desenvolveu e vemos somente o resultado da evolução deste distúrbio.

A dimensão 2 refere-se ao nível de certeza da classificação, o que reflete a confiança relativa sobre a condição presente e a atribuição do problema de voz a esta condição especificada. Sugere-se utilizar tanto para as condições médicas quanto para os atributos vocais a seguinte classificação:

A: Classificação provisória – quando a informação é insuficiente e a classificação futura só poderá ser feita na presença de outros sinais e sintomas. B: Classificação postergada – quando a informação é insuficiente e a classificação futura depende do curso clínico ou da resposta a um tratamento. C: Classificação provisória e dependendo do diagnóstico realizado por um profissional apropriado – há informação suficiente para fazer uma classificação em processo, contudo há uma certa incerteza (ex. Classificação provisória de Lupus até confirmação de análise de sangue). D:

Boa certeza da acurácia na classificação.

E:

Certeza da acurácia na classificação.

A dimensão 3 codifica a severidade da condição atual em termos de severidade médica e vocal. Assim a avaliação da severidade atual tem dois aspectos, sendo o primeiro o reflexo da gravidade da doença ou condição subjacente (ex. DPOC) e o segundo relacionado à severidade do problema vocal. A severidade do problema vocal deve refletir a integração dos sinais e sintomas, assim como da qualidade de vida em relação à voz. Pode-se usar esquema geral de quatro pontos, tanto para a severidade da condição médica como para a vocal:

Normal: sem sinais, sintomas ou limitações funcionais.

Discreta: sinais, sintomas e limitações funcionais discretas.

Moderada: sinais, sintomas e limitações funcionais entre discretas e acentuadas.

Acentuada: sinais, sintomas e limitações funcionais significantes.

A dimensão 4 codifica a percepção do paciente sobre o impacto de seu funcionamento vocal na qualidade de vida. Para tanto são usados questionários como instrumentos que refletem a percepção dos pacientes sobre o problema. Os dois protocolos exemplificados no manual são o IDV e o QVV.

A dimensão 5 codifica as informações sobre o curso clínico da condição médica ou de outras condições e, em separado, o curso da função vocal. O curso clínico pode ser semelhante em uma condição específica, assim como suas características associadas. Entretanto, em outros casos, o curso pode diferir. Consideramos cinco possibilidades:

R: Em Resolução – usado quando as condições médicas ou outras condições estiveram presentes no passado, mas não no momento atual, como em casos de nódulos. M: Em Melhoria – esse verbete indica que a condição médica ou vocal esta melhorando de modo geral. E: Estável – essa designação indica que a condição médica ou vocal está geralmente estável, nem melhorando, nem deteriorando e nem em recorrência cíclica. RC:

Recorrência cíclica – essa designação indica um curso clínico com recorrências intermitentes.

D:

Em Deterioração – essa designação indica um curso clínico geral que está em declínio.

Veja, a seguir, a classificação dos distúrbios vocais proposta no CMVD-I. Com certeza, um grande avanço foi oferecido à área e as discussões e controvérsias advindas dessa proposta contribuirão para o avanço da caracterização dos problemas vocais. O esforço é único e nunca antes se chegou a uma clareza tão grande na área, apesar das limitações inerentes a toda e qualquer proposta de taxonomia.

CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS VOCAIS: CMVD-I

1000. DOENÇAS ESTRUTURAIS DA LARINGE 1100. Lesões Laríngeas Malignas 1110. Lesões Malignas das Pregas Vocais 1120. Displasia/carcinoma in situ 1130. Afecção Maligna da Laringe (origem fora das pregas vocais) 1200. Anormalidades do Epitélio e Lâmina Própria das Pregas Vocais 1210. Lesões Benignas Focais da Lâmina Própria 1211. Nódulos de Prega Vocal 1212. Massa fibrosa - Subepitelial 1213. Massa fibrosa - Ligamento 1214. Pólipo(s) de Prega Vocal 1215. Cisto de prega vocal - Subepitelial 1216. Cisto de prega vocal - Ligamento 1217. Lesão Reativa de Prega Vocal 1220. Edema de Reinke 1230. Cicatriz de Prega Vocal 1231. Cicatriz de Prega Vocal Propriamente Dita 1232. Sulco de Prega Vocal 1240. Granuloma de Prega Vocal 1241. Granuloma de Prega Vocal não relacionado a Intubação 1242. Granuloma de Prega Vocal Relacionado a Intubação/Úlcera de Contato 1250. Queratose (Também Descrita como Leucoplasia ou Eritroplasia) 1260. Papilomatose Respiratória Recorrente (PRR) 1270. Estenose Subglótica 1280. Estenose Adquirida Glótica /Laríngea (Membrana glótica anterior) 1300.

Anormalidades Vasculares das Pregas Vocais

1310. Hemorragia de Prega Vocal 1320. Varizes e Ectasia de Prega Vocal 1400. Alterações Congênitas e de Maturação que Afetam a Voz 1410. Membranas Congênitas (Sinéquia) 1420. Síndrome do Choro do Gato 1430. Laringomalácia 1440. Puberfonia 1450. Presbifonia 2000. INFLAMAÇÕES LARÍNGEAS 2100. Artrite Cricoaritenóidea e Cricotireóidea 2200. Laringite Aguda 2300. Refluxo Laringofaríngeo 2400. Sensibilidade Química - Síndrome da Laringe Irritável 3000. TRAUMA OU LESÃO DA LARINGE 3100. Trauma Laríngeo Interno 3110. Trauma da Mucosa Laríngea (Químico ou Térmico) 3120. Lesões da Mucosa Laríngea por Intubação/ Extubação 3130. Deslocamento da Aritenóidea 3200. Trauma Laríngeo Externo 4000. CONDIÇÕES SISTÊMICAS QUE AFETAM A VOZ 4100. Endócrinas 4110. Hipotireoidismo 4120. Hipertireoidismo 4130. Desequilíbrio dos hormônios sexuais 4140. Anormalidades do Hormônio de Crescimento (Hiperpituitarismo) 4200. Imunológicas 4210. Doenças Alérgicas do Trato Respiratório Superior 4220. HIV e SIDA 4230. Síndrome da Fadiga Crônica 4240. Lupus Eritomatoso Sistêmico 4250. Síndrome de Sjogren 4260. Escleroderma 4270. Doença de Wegener 4300. Alterações Músculo-Esqueléticas que Afetam a Voz 4310. Trauma por Uso Excessivo e Trauma por Esforço Repetitivo 4320. Fibromialgia 4330. Síndrome de Ehler Danlos 4400. Desidratação 5000. DISTÚRBIOS AERODIGESTIVOS NÃO-LARINGEOS QUE AFETAM A VOZ 5100. Doenças Respiratórias que Afetam a Voz 5110. Asma 5120. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC 5200. Gástricas 5210. Doença do Refluxo Gastroesofágico 5300. Doença Infecciosa do Trato Aéro-digestivo 5305. Laringotraqueobronquite (Crupe) 5310. Coqueluche 5315. Difteria 5320. Pneumonia 5325. Sinusite Infecciosa 5330. Tuberculose 5335. Infecção das Vias Aéreas Superiores - IVAS 5340. Epiglotite Aguda 5345. Sífilis 5350. Sarcoidose 5355. Escleroma da Laringe (Klebsiella Rhinoscleromatis) 5360. Lepra (que afeta a laringe) 5365. Actinomicose 5400. Infecções Micóticas (Fúngicas) 5410. Blastomicose 5420. Histoplasmose 5430. Candidíase 5440. Coccidioidomicose (Febre de Valley, Febre do Deserto, Febre de São Joaquim) 6000. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS E PSICOLÓGICOS QUE AFETAM A VOZ 6010. Transtornos Somatoformes 6011. Transtornos de Somatização 6012. Transtornos de Conversão 6013. Transtornos de Dor 6014. Hipocondriase 6020. Distúrbio Factício 6030. Mutismo Seletivo 6040. Ansiedade 6041. Distúrbio do Estresse Pós-traumático 6042. Distúrbio de Ansiedade Generalizada 6050. Transtornos de Humor 6051. Trasntorno Depressivo Maior (Recorrente) 6052. Transtorno Bipolar I 6060. Transtono da Identidade de Gênero 6070. Polidipsia Psicogênica 6080. Flutuações Vocais Psicogênicas – semelhante a Tremor 7000. DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS QUE AFETAM A VOZ 7100. Lesão do Sistema Nervoso Periférico 7110. Lesão do Nervo Laríngeo Superior 7120. Paralisia Unilateral do Nervo Laríngeo Recorrente 7130. Paresia Unilateral ou Bilateral do Nervo Laríngeo Recorrente 7140. Paralisia Bilateral do Nervo Laríngeo Recorrente - Periférica 7150. Miastenia Gravis 7160. Neuropatia Periférica (Neuropatia, Charcot Marie Tooth, ou neuropatia hereditária sensório-motora). 7170. Tremor Fisiológico Acentuado que Afeta a Voz 7200. Distúrbios de Movimento que Afetam a Laringe 7210. Disfonia Espasmódica Adutora 7220. Disfonia Espasmódica Abdutora 7230. Disfonia Espasmódica Mista (adutora e abdutora) 7240. Tremor Distônico que Afeta a Voz 7250. Tremor Essencial que Afeta a Voz 7260. Síndrome de Meige (Distonia Orofacial) 7270. Estereotipias Tardias (Discinesia Tardia) 7280. Síndrome de Gilles de La Tourrett 7300. Distúrbio do Sistema Nervoso Central 7305. Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA; Doença de Lou Gehrig) 7310. Síndrome de Wallenberg (Síndrome Medular Lateral/Infarto) 7315. Doença de Parkinson 7320. Atrofia de Múltiplos Sistemas (Síndrome de Shy-Drager, Degeneração Estriatonigral, Atrofia Olivopontocerebelar Esporádica) 7325. Paralisia Supranuclear Progressiva (Inclui Paralisia Pseudobulbar e Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski) 7330. Esclerose Múltipla 7335. Distúrbio Cerebelar 7340. Coréia de Huntington 7345. Paralisia Central Bilateral do Nervo Laríngeo Recorrente 7350. Mioclonus 8000. OUTROS DISTÚRBIOS QUE AFETAM A VOZ 8010. Disfonia por Tensão Muscular (Primária) 8020. Tensão Muscular/Disfonia Adaptativa (Secundária) 8030. Disfonia Vestibular 8040. Distúrbio do Movimento Paradoxal das Pregas Vocais (Disfunção das Pregas Vocais) 9000. DISTÚRBIOS VOCAIS: NÃO DIAGNOSTICADOS OU DE CAUSA NÃO ESPECIFICADA DE OUTRA FORMA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007