Infecções pelos vírus das hepatites B e C e o carcinoma hepatocelular na Amazônia oriental

Miranda, Esther Castello Branco Mello; Moia, Lizomar de Jesus Pereira; Amaral, Ivanete do Socorro Abraçado; Barbosa, Maria Silvia de Brito; Conde, Simone Regina Souza da Silva; Araújo, Marialva Tereza Ferreira de; Cruz, Ermelinda do Rosário Moutinho da; Demachki, Samia; Bensabath, Gilberta; Soares, Manoel do Carmo Pereira

doi:10.1590/S0037-86822004000700007

Resumos

Com o objetivo de contribuir para um melhor conhecimento do envolvimento das infecções pelos vírus das hepatites B e C, na etioepidemiologia do CHC na Amazônia Oriental, estudou-se 36 pacientes em Belém-PA. Foram avaliados marcadores sorológicos e a pesquisa do HBV-DNA e HCV-RNA pela reação em cadeia da polimerase. Observou-se etilismo em 33,3% e cirrose em 83,3%. Marcadores sorológicos das infecções pelo HBV e HCV foram encontrados respectivamente em 88,9% e 8,3%. O HBsAg foi encontrado em 58,3%; anti-HBc em 86%; anti-HBe em 85,7; HBeAg em 9,5%; anti-HBc IgM em 57,1%. O HBV-DNA foi detectado em 37,7% e em 65% dos HBsAg positivos; o HCV-RNA em 8,5% e em 100% dos anti-HCV positivos. AFP esteve alterada em 88,9% e acima de 400ng/ml em 75% dos casos. Conclui-se que a infecção pelo HBV parece ter importância na etiologia do CHC e ressalta-se a importância de implementar programas de vacinação e detecção precoce do tumor.

Hepatite B e C; Hepatoma; Sorologia; Biologia molecular

In order to contribute to a better understanding of the possible role of hepatits B and C in the etiopathogenis of HCC in the East Amazon, there were studied 36 patients in Belém/PA. Serological hepatitis markers were evaluated and polymerase chain reaction assays were used to detect HBV-DNA and HCV-RNA. Alcohol abuse was observed in 33.3% and cirrhosis in 83.3%. In 88.9% of the sample, one or more hepatitis B markers were positive. Also, 8.3% those patients had anti-HCV simultaneously positive. The HBsAg serological test was positive in 58.3%; anti-HBc in 86%; anti-HBe in 85.7%; anti-HBe in 9.5%; IgM anti-HBc in 57.1%. The HBV DNA was found in 37.7% and in 65% of the HBsAg positive. The HCV RNA was detected in 8.5% and in 100% of' the patients positive to anti-HCV. The AFP was above the normal value in 88.9% of patients, with levels up to 400ng/ml in 75% of them. In conclusion, hepatitis B virus infection seems to be important in the etiology of HCC and improving measures such immunization and screening in the risk population should be emphasyzed.

Hepatitis B and C; Hepatocellular carcinoma; Serology; Molecular biology

Infecções pelos vírus das hepatites B e C e o carcinoma hepatocelular na Amazônia oriental

Hepatitis B and C virus infection and the hepatocellular carcinoma in the east Amazon, Brazil

Esther Castello Branco Mello Miranda^I,II; Lizomar de Jesus Pereira Moia^I; Ivanete do Socorro Abraçado Amaral^I; Maria Silvia de Brito Barbosa^I; Simone Regina Souza da Silva Conde^I; Marialva Tereza Ferreira de Araújo^II; Ermelinda do Rosário Moutinho da Cruz^II; Samia Demachki^II; Gilberta Bensabath^III; Manoel do Carmo Pereira Soares^III

^IPrograma de Hepatopatias Crônicas da Fundação Hospital Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA

^IIUniversidade Federal do Pará

^IIIInstituto Evandro Chagas da Fundação Nacional de Saúde, Belém, PA

^{Endereço para correspondência} Endereço para Correspondência: Profª Esther Castello Branco M. Miranda Rua Oliveira Belo 535, Umarizal 66090-000 Belém, PA, Brasil Tel: 91 242-9022 e-mail: miranda@amazon.com.br

RESUMO

Com o objetivo de contribuir para um melhor conhecimento do envolvimento das infecções pelos vírus das hepatites B e C, na etioepidemiologia do CHC na Amazônia Oriental, estudou-se 36 pacientes em Belém-PA. Foram avaliados marcadores sorológicos e a pesquisa do HBV-DNA e HCV-RNA pela reação em cadeia da polimerase. Observou-se etilismo em 33,3% e cirrose em 83,3%. Marcadores sorológicos das infecções pelo HBV e HCV foram encontrados respectivamente em 88,9% e 8,3%. O HBsAg foi encontrado em 58,3%; anti-HBc em 86%; anti-HBe em 85,7; HBeAg em 9,5%; anti-HBc IgM em 57,1%. O HBV-DNA foi detectado em 37,7% e em 65% dos HBsAg positivos; o HCV-RNA em 8,5% e em 100% dos anti-HCV positivos. AFP esteve alterada em 88,9% e acima de 400ng/ml em 75% dos casos. Conclui-se que a infecção pelo HBV parece ter importância na etiologia do CHC e ressalta-se a importância de implementar programas de vacinação e detecção precoce do tumor.

Palavras-chaves: Hepatite B e C. Hepatoma. Sorologia. Biologia molecular.

ABSTRACT

In order to contribute to a better understanding of the possible role of hepatits B and C in the etiopathogenis of HCC in the East Amazon, there were studied 36 patients in Belém/PA. Serological hepatitis markers were evaluated and polymerase chain reaction assays were used to detect HBV-DNA and HCV-RNA. Alcohol abuse was observed in 33.3% and cirrhosis in 83.3%. In 88.9% of the sample, one or more hepatitis B markers were positive. Also, 8.3% those patients had anti-HCV simultaneously positive. The HBsAg serological test was positive in 58.3%; anti-HBc in 86%; anti-HBe in 85.7%; anti-HBe in 9.5%; IgM anti-HBc in 57.1%. The HBV DNA was found in 37.7% and in 65% of the HBsAg positive. The HCV RNA was detected in 8.5% and in 100% of' the patients positive to anti-HCV. The AFP was above the normal value in 88.9% of patients, with levels up to 400ng/ml in 75% of them. In conclusion, hepatitis B virus infection seems to be important in the etiology of HCC and improving measures such immunization and screening in the risk population should be emphasyzed.

Key-words: Hepatitis B and C. Hepatocellular carcinoma. Serology. Molecular biology.

As infecções crônicas pelo vírus da hepatite B (HBV) e pelo vírus da hepatite C (HCV) estão associadas à maioria dos casos de CHC^{2 23}. No Brasil, cerca de 68,5% dos casos estão relacionados à etiologia viral⁹. Por meio de técnicas de hibridização molecular, demostrou-se que a integração do HBV-DNA, no cromossoma do hospedeiro, ocorre durante o curso de infecção persistente pelo HBV e precede o aparecimento do CHC²¹. O desenvolvimento de CHC em ratos transgênicos reforça o papel trans-ativador do gene HBxAg na carcinogênese¹⁵. O HCV-RNA não se integra ao genoma do hospedeiro, mas por levar a doença necro-inflamatória, agiria como promotor da carcinogênese por aumentar as chances de rearranjamentos nas seqüências do DNA³. Entretanto, alguns estudos mostram a persistência e replicação do genoma do HCV no CHC mesmo ausência de cirrose⁶. OCHC é muito freqüente em determinados locais, como a China, sudeste Asiático e África. A incidência varia com a área geográfica, raça, sexo e idade¹⁰. No Brasil, foram registrados, no ano de 1992, 3.827 óbitos em virtude de neoplasia maligna de fígado e vias biliares, segundo dados do Ministério da Saúde⁷. Contudo, em conseqüência da falta de registros que expressem a verdadeira situação, não existem ainda informações seguras quanto à incidência do CHC. Observam-se variações decorrentes de grandes diferenças regionais e alguns dados sugerem uma incidência elevada na Amazônia⁸. Devido a escassez de dados relacionados à incidência dos marcadores sorológicos das hepatites virais em pacientes com CHC em nosso meio, ressalta-se a necessidade de estudos que contribuam para um melhor conhecimento do envolvimento das infecções pelos vírus das hepatites B e C na etioepidemiologia do CHC.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

As observações foram feitas em Belém-PA, Brasil em pacientes atendidos em três hospitais públicos no período de jan/1992 a jan/1999. Para efeito de definição de caso de CHC utilizaram-se os seguintes critérios: sinais e sintomas clínicos com diagnóstico compatível pela US abdominal e/ou TC de abdome e níveis de AFP acima de 400ng/ml; e/ou diagnóstico histopatológico. Investigou-se 36 pacientes, sendo 24 com diagnóstico histopatológico de CHC e doze que atenderam aos outros critérios já especificados. Avaliou-se a clínica, etilismo (consumo igual ou superior a 80g/dia de etanol), sorologia para os marcadores das hepatites virais, dosagem sérica de AFP, exames de biologia molecular (pesquisa dos ácidos nucléicos virais HBV-DNA e HCV-RNA). Biópsia hepática foi realizada conforme indicações e restrições. Os exames sorológicos para as hepatites B, C, e D (para os casos HBsAg positivos) e a dosagem de AFP foram realizados com métodos imunoenzimáticos (ELISA). Todos os soros foram examinados para o HBsAg, antiHBc, anti-HBs e anti-HCV. Os testes para o HBsAg e anti-HBc foram realizados com kits do laboratório Organon Teknika^® e os positivos para o HBsAg foram testados para o HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM e anti-HD. A detecção do anti-HBs e dosagem de AFP foram realizadas com kits do Laboratório Abbott^®, considerando-se como valor de referência 10ng/ml. As dosagens de AFP foram avaliadas até a diluição de 74.000ng/ml. Para detecção do anti-HCV, utilizaram-se kits do laboratório Ortho^® (Ortho^TM HCV 3.0 ELISA Test System). Em todos os testes sorológicos, os resultados foram considerados duvidosos quando a densidade óptica ficou 20% acima ou abaixo do valor de corte, para o EIA e MEIA. A pesquisa do anti-HCV foi suplementada por Ensaio Immunoblot, Recombinant Immunoblot Assay (RIBA II e/ou LiateK III). Considerou-se como caso anti-HCV positivo, aqueles soros que tiveram o diagnóstico suplementado por Immunoblot positivo. Realizou-se coletas específicas de soro para a pesquisa (qualitativa e quantitativa) do HBV-DNA e o HCV-RNA com kits do Laboratório ROCHE (AMPLICOR HBV MONITOR^TM, Amplicor^®HCV e AMPLIcor-HCV MONITOR^TM), que utilizam a reação em cadeia pela polimerase (PCR) para amplificação e hibridização do DNA e RNA. Utilizou-se para análise estatística os programas EPI INFO (versão 6.0) e Bioestat for Window (versão 1.0)¹. Os testes utilizados foram: Qui-quadrado, Kruskal-Wallis, Komorogov-Smirnov e Mann-Witheney. Estabeleceu-se em 0,05 (5%) o nível de rejeição (p < 0,05).

RESULTADOS

Nos 36 pacientes estudados, houve predomínio do sexo masculino (p<0,01) com 86,1% (31/36) pacientes masculinos e 13,9% (5/36) femininos (relação M/F 6,2 /1). Média e mediana encontradas foram respectivamente de 50,8 e 53,0 anos (amplitude 6-81). A faixa etária predominante foi entre 50 e 60 anos (p<0,05).

O Estado do Pará foi responsável por 88,9% da casuística, sendo os restantes do Maranhão (5,6%) e do Amapá (5,6%). Belém (27,8%) foi o município de procedência mais freqüente, seguido por Altamira (PA) (8,3%), Macapá (AP) e Turiaçu (MA) com 5,6% (Figura 1).

Lavrador (38,9%) foi a ocupação mais freqüente. Cinquenta e três por cento dos pacientes eram procedentes da zona rural e 47% da zona urbana. Em relação aos sintomas e sinais, dor abdominal e hepatomegalia foram os mais freqüentes encontrados em 94,4% dos pacientes. Etilismo foi encontrado em 33,3% e cirrose em 83,3% dos casos. Mediante a aplicação da classificação de Child-Pugh, estes pacientes apresentaram-se em 53,3% como classe C e 26,7% como classe B.

A análise dos marcadores sorológicos das hepatites virais demostrou que 88,9% (32/36) dos casos apresentavam um ou mais marcadores do HBV e do HCV, sendo o HBsAg positivo em 58,3% (21/36) dos casos. Foram anti-HCV positivos, 8,3% (3/36) dos casos. Algum marcador do HBV esteve presente em todos os casos anti-HCV positivos. O anti-HD não foi encontrado. O anti-HBc foi o marcador mais freqüente, sendo positivo em 86% (31/36); associado ao HBsAg em 58,3% (21/36) e associado ao anti-HBs em 25% (9/36). O anti-HBc isolado foi positivo em 2,8% (1/36) dos casos. Em 11,1% (4/36) dos casos não observou-se a ocorrência de marcador sorológico de infecção pelo HBV ou pelo HCV (Figura 2).

Os pacientes HBsAg positivos (21/36), também foram testados para o anti-HBc IgM, HBeAg, anti-HBe. O HBeAg foi encontrado 9,5%, o anti-HBe em 85,8% dos casos. Em 4,7% (1/21) ambos estavam negativos. O anti-HBc IgM foi positivo em 57,1% dos casos. A positividade do anti-HBc IgM no total de casos estudados foi de 33,3% (12/36). Não ocorreu positividade para o anti-HBc IgM entre os casos com ausência de marcador de infecção do HBV. Entre os casos anti-HBc IgM positivos, (12/21), dois foram também HBeAg positivos (2/21). Comparando-se os casos HBsAg-positivos e os HBsAg-negativos e a idade em anos, observou-se que a mediana de idade dos casos positivos e dos casos negativos são respectivamente 46 e 65 anos (p<0,0035). Já para os casos anti-HCV positivos e os anti-HCV negativos, a comparação entre as medianas de idade respectivamente de 68 e de 51 anos não foi significativa.

O HBV-DNA e o HCV-RNA foram pesquisados em 97,2% dos pacientes. O HBV-DNA foi positivo em 37,7% (13/35) e entre os 21 casos HBsAg positivos, foi positivo em 65% (13/20) como mostra a Tabela 1.

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Houve concordância com sete casos anti-HBc IgM positivos e com dois casos HBeAg positivos O HBV-DNA quantitativo realizado em 20 casos HBsAg positivos variou de 1.283 a 1.160.00 cópias/ml (média geométrica=53,51E+031). O HCV-RNA foi positivo em 8,5% (3/35) dos casos e em concordância com os três casos anti-HCV positivos pelo teste de imunnoblot. O HCV-RNA quantitativo variou de 1.643 a 214.185 cópias por ml.

A dosagem de AFP, realizada em todos os pacientes, mostrou amplitude de 2,0 a 74.792ng/ml. Em 11,1% a titulação foi inferior a 10ng/ml. Em 75% mostrou-se acima de 400ng/ml e em 27,8% a titulação foi igual ou superior a 70.000ng/ml. Os casos HBsAg-positivos, apresentaram mediana de AFP de 9.800ng/ml e os HBsAg-negativos de 412ng/ml (p=0,0074). Os níveis de AFP foram maiores naqueles indivíduos que evoluíram para o óbito e nos portadores de doença hepática crônica (p<0,05). Os casos HBsAg positivos eram mais jovens (p=0,0035) e com níveis mais elevados de AFP (p=0,0014), em relação aos casos HBsAg negativos.

DISCUSSÃO

A associação do CHC com as infecções pelo HBV e HCV apresenta no Brasil variações regionais.O HBsAg sérico varia em percentuais de 12,5% a 71,4%⁹.Na amostra estudada em 88,9% encontrou-se um ou mais marcadores do HBV e desses, em 8,3% em concomitância com o marcador de infecção pelo HCV. Houve predomínio da infecção pelo HBV com positividade do HBsAg de 58,3%. Maiores percentuais têm sido encontrados em regiões da Ásia e África, onde o HBsAg sérico é detectado em 45% a 80% dos pacientes com CHC¹.Em relação ao anti-HBc, apresenta-se geralmente em percentuais elevados principalmente em áreas de elevada endemicidade¹⁹. Nos pacientes ora estudados, o anti-HBc foi o marcador sorológico mais freqüente, encontrando-se positivo em 86%. O anti-HBs e o antiHBc foram encontrados em 25% dos casos. O desaparecimento tardio do HBsAg poderia estar relacionado a sérias complicações, como o CHC, sendo este evento observado especialmente em pacientes masculinos e com idade acima de 45 anos¹¹.

Encontrou-se nos casos estudados o HBeAg em 9,5% e o anti-HBe em 85,8%. Nos CHC HBsAg positivos, o anti-HBe é mais freqüente que o HBeAg que se apresenta positivo em menos de 20-35% dos casos em conseqüência de baixos níveis de replicação viral^{21 22}. O sistema HBeAg/anti-HBe tem sido encontrado em percentuais de 16,6% e 83,4% na Espanha²⁰ e na África do Sul em 32,3 e 68,6%²². Uma fase não replicativa da infecção pelo HBV, antecede o CHC em pacientes HBsAg positivos e os marcadores séricos de replicação viral, estão presentes em percentuais inferiores a 30%²¹. Na amostra estudada, o anti-HBc IgM foi encontrado em 57,1% dos casos HBsAg positivos, semelhante ao encontrado em outros estudos¹⁶.

Os resultados dos exames biomoleculares mostraram percentuais do HBV-DNA em 37,7% do total de casos e em 65% dos casos HBsAg positivos. Em outros relatos, o HBV-DNA foi encontrado em percentuais variáveis de 26,7% a 80%^{15 22}. Contudo, percentuais mais elevados (100%) também têm sido encontrados^{16 20}. Não encontrou-se o HBV-DNA em soros de pacientes HBsAg negativos, ou com marcadores de infecção passada pelo HBV. Entretanto, outros estudos referem a presença do HBV-DNA em casos de CHC HBsAg negativos^{17 20}. O anti-HCV foi positivo em 8,3% dos pacientes e sempre associado a algum marcador do HBV. Elevada associação entre HCV e CHC tem sido encontrada em vários países, como na Itália⁵, Espanha²⁰ e Japão²³. No Brasil, observa-se uma tendência de maior participação do HCV em estados do sul e sudeste e em populações urbanas, com percentuais de anti-HCV entre 8 e 50% e freqüência média de 26,9%⁹. Em 11,1% dos pacientes, todos os marcadores foram negativos. Estes achados sugerem que outros fatores etiológicos, poderiam estar relacionados ao desenvolvimento do CHC. Condições climáticas regionais poderiam favorecer a contaminação de alguns alimentos pelas aflatoxinas (principalmente aflatoxina B) que estariam implicadas como importantes co-fatores na gênese do CHC. O percentual de etilismo observado foi semelhante a média encontrada Brasil. Encontrou-se cirrose associada em 83,3% dos pacientes avaliados. Em um estudo multicêntrico no Brasil, ocorrência de cirrose associada ao CHC foi encontrada em 71,2%⁹.

O comportamento da AFP na presente casuística foi semelhante ao encontrado em regiões de alta incidência do CHC¹³.Encontrou-se uma associação positiva entre os níveis mais elevados de AFP com o HBsAg e a presença de doença hepática crônica. Achados semelhantes foram encontrados no Zaire¹³ e no Japão¹⁸.Devido ao crescimento silencioso e reservado prognóstico do CHC, programas com avaliações periódicas da AFP e US têm sido utilizados com conseqüente melhora na sobrevida¹². Como resultados contraditórios têm sido observados em alguns locais⁵, questiona-se quais populações seriam beneficiadas com estes programas deinvestigação, qual a freqüência que estes testes devem ser realizados e se a detecção precoce realmente prolonga a sobrevida em pacientes com cirrose^{11 24}. Em algumas regiões, medidas como a vacinação de crianças contra o HBV levaram a redução da incidência do CHC²⁴. A maioria dos casos avaliados encontrava-se em estágio avançado de doença, sem possibilidade de terapêutica curativa. Portanto, em populações de risco, os recursos utilizados no diagnóstico precoce, ainda não são práticas de rotina, ressaltando-se a importância da implementação de medidas preventivas para as infecções virais relacionadas.A Amazônia brasileira passa por um momento de transformações eco-epidemiológicas de diversas ordens e medidas de prevenção para as hepatites B e C estão sendo aplicadas e implementadas. Por isso ressalta-se a necessidade de se monitorar prospectivamente a etioepidemiologia do CHC na região.

1. Ayres M. BioEstat: aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Sociedade Civil Mamirauã, Manaus, 1998.
2. Beasley RP, LIN CC, Hwang LL, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B. A prospective study of 22.707 men in Taiwan. The Lancet 21:1129-1133, 1981.
3. Castells L, Vargas V, Gonzales A, Esteban R, Esteban J, Guardia J. Long interval between HCV infection and development of hepatocellular carcinoma. Liver 15:159-163, 1995.
4. Chang MH, Chen CJ, Lai MS. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepstocelular carcinoma in children. New England Journal of Medicine 336:1855-1859,1997.
5. Colombo M, De Franchis R, Del Ninno E. Hepatocellular carcinoma in Italian pacientes with cirrhosis. The New England Journal of Medicine 325: 675-680, 1991.
6. De Mitri MS, Poussin K, Baccarini P, Pontisso P, D´Errico A, Simon N, Grigioni W, Alberti A, Beaugrand M, Pisi E. HCV-associated liver cancer without cirrhosis. The Lancet 345: 413-415, 1995.
7. Fundação Nacional de Saúde. Mortalidade Brasil. 1992. Centro Nacional de Epidemiologia, Ministério da Saúde, Brasília, 1996.
8. Gonçalves CS, Pereira FEL. Tumores de fígado. In: Dani R, Castro LP (eds) Gastroenterologia Clínica.Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 1455-1483, 1993.
9. Gonçalves CS, Pereira FEL, Gayotto LCC. Hepatocellular carcinoma in Brazil: Report of a national survey (Florianópolis, SC, 1995). Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 39: 165-170, 1997.
10. Hollinger FB. Hepatitis B virus. In: Knipe DM, Howley PM (eds) Fields Virology.Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 2739-2907, 1996.
11. Huo TI, Wu JC, Lee PC. Sero-clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good prognosis. Hepatology 28: 231-236, 1998.
12. Ince N, Wands JR. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine 340: 798-799, 1999.
13. Kashala LO, Kalengayi MMR, Essex M.Alpha-fetoprotein human hepatocelular carcinoma: correlation with hepatitis B surface antigen expression. Cancer Investigation 10: 513-522, 1992.
14. Kew MC. Tumors of the liver. In: Zakim D, Boyer TD (eds) Hepatology. A textbook of Liver Desease. WB Saunders Company, Philadelphia, p.1513-1564, 1996.
15. Kim GM, Koike K, Saito I, Miyamura T, Jay G. HBx gene of hepatitis B virus induces liver cancer in trangenic mice. Nature351:317-320, 1991.
16. Lai MC, Tong MJ, Nowicki MJ, Lee SD. Is anti-HBc IgM a useful clinical test in acients with HBsAg-positive chronic hepatitis or primary hepatocellular carcinoma? Hepatology 8: 514-517, 1988.
17. Liang TJ, Lenox JJ, Reddy KR. Viral pathogenesis of hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatology 18: 1326-1333, 1993.
18. Nomura F, Ohnishi, K, Tanabe Y. Clinical features and prognosis of hepatocellular carcinoma with reference to serum alpha-fetoprotein levels. Analysis of 606 pacients. Cancer 64: 1700-1707, 1989.
19. Okuda K, Kojiro M, Hiroaki O. Neoplasms of de liver. In: Schift L, Schift ER (eds) Diseases of de Liver,WB, Saunders Co, Philadelphia, p. 1236-1396, 1993.
20. Ruiz J, Sangro B, Cuende JI. Hepatitis B and C viral infeccions in pacients with hepatocelular carcinoma. Hepatology 16: 637-641, 1992.
21. Shafritz DA, Shouval D, Sherman HI, Hadziyannis SJ, Kew MC. Integration of hepatitis B virus DNA into the genome of liver cells in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma.The New England Journal of Medicine 305: 1067-1073, 1981.
22. Sjogren MH, Dusheiko GM, Kew MC, Song E. Hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: correlation between IgM antibody to hepatitis B core antigen, hepatitis B e antigen, and hepatitis B DNA. American Journal Tropical Medicine Hygiene 39: 582-585, 1988.
23. Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata, M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: A prospective study of 251 patients. Hepatology 21: 651-655, 1995.
24. Wands JR, Blum HE. Primary hepatocellular carcinoma. The New England Journal of Medicine 325: 729-731, 1991.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
26 Set 2014
Data do Fascículo
2004

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[1] 1. Ayres M. BioEstat: aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Sociedade Civil Mamirauã, Manaus, 1998.

[2] 2. Beasley RP, LIN CC, Hwang LL, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B. A prospective study of 22.707 men in Taiwan. The Lancet 21:1129-1133, 1981.

[3] 3. Castells L, Vargas V, Gonzales A, Esteban R, Esteban J, Guardia J. Long interval between HCV infection and development of hepatocellular carcinoma. Liver 15:159-163, 1995.

[4] 4. Chang MH, Chen CJ, Lai MS. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepstocelular carcinoma in children. New England Journal of Medicine 336:1855-1859,1997.

[5] 5. Colombo M, De Franchis R, Del Ninno E. Hepatocellular carcinoma in Italian pacientes with cirrhosis. The New England Journal of Medicine 325: 675-680, 1991.

[6] 6. De Mitri MS, Poussin K, Baccarini P, Pontisso P, D´Errico A, Simon N, Grigioni W, Alberti A, Beaugrand M, Pisi E. HCV-associated liver cancer without cirrhosis. The Lancet 345: 413-415, 1995.

[7] 7. Fundação Nacional de Saúde. Mortalidade Brasil. 1992. Centro Nacional de Epidemiologia, Ministério da Saúde, Brasília, 1996.

[8] 8. Gonçalves CS, Pereira FEL. Tumores de fígado. In: Dani R, Castro LP (eds) Gastroenterologia Clínica.Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 1455-1483, 1993.

[9] 9. Gonçalves CS, Pereira FEL, Gayotto LCC. Hepatocellular carcinoma in Brazil: Report of a national survey (Florianópolis, SC, 1995). Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 39: 165-170, 1997.

[10] 10. Hollinger FB. Hepatitis B virus. In: Knipe DM, Howley PM (eds) Fields Virology.Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 2739-2907, 1996.

[11] 11. Huo TI, Wu JC, Lee PC. Sero-clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good prognosis. Hepatology 28: 231-236, 1998.

[12] 12. Ince N, Wands JR. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine 340: 798-799, 1999.

[13] 13. Kashala LO, Kalengayi MMR, Essex M.Alpha-fetoprotein human hepatocelular carcinoma: correlation with hepatitis B surface antigen expression. Cancer Investigation 10: 513-522, 1992.

[14] 14. Kew MC. Tumors of the liver. In: Zakim D, Boyer TD (eds) Hepatology. A textbook of Liver Desease. WB Saunders Company, Philadelphia, p.1513-1564, 1996.

[15] 15. Kim GM, Koike K, Saito I, Miyamura T, Jay G. HBx gene of hepatitis B virus induces liver cancer in trangenic mice. Nature351:317-320, 1991.

[16] 16. Lai MC, Tong MJ, Nowicki MJ, Lee SD. Is anti-HBc IgM a useful clinical test in acients with HBsAg-positive chronic hepatitis or primary hepatocellular carcinoma? Hepatology 8: 514-517, 1988.

[17] 17. Liang TJ, Lenox JJ, Reddy KR. Viral pathogenesis of hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatology 18: 1326-1333, 1993.

[18] 18. Nomura F, Ohnishi, K, Tanabe Y. Clinical features and prognosis of hepatocellular carcinoma with reference to serum alpha-fetoprotein levels. Analysis of 606 pacients. Cancer 64: 1700-1707, 1989.

[19] 19. Okuda K, Kojiro M, Hiroaki O. Neoplasms of de liver. In: Schift L, Schift ER (eds) Diseases of de Liver,WB, Saunders Co, Philadelphia, p. 1236-1396, 1993.

[20] 20. Ruiz J, Sangro B, Cuende JI. Hepatitis B and C viral infeccions in pacients with hepatocelular carcinoma. Hepatology 16: 637-641, 1992.

[21] 21. Shafritz DA, Shouval D, Sherman HI, Hadziyannis SJ, Kew MC. Integration of hepatitis B virus DNA into the genome of liver cells in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma.The New England Journal of Medicine 305: 1067-1073, 1981.

[22] 22. Sjogren MH, Dusheiko GM, Kew MC, Song E. Hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: correlation between IgM antibody to hepatitis B core antigen, hepatitis B e antigen, and hepatitis B DNA. American Journal Tropical Medicine Hygiene 39: 582-585, 1988.

[23] 23. Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata, M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: A prospective study of 251 patients. Hepatology 21: 651-655, 1995.

[24] 24. Wands JR, Blum HE. Primary hepatocellular carcinoma. The New England Journal of Medicine 325: 729-731, 1991.