Panorama da produção científica sobre Cuidados Intermediários e Hospitais Comunitários: uma revisão integrativa

Tritany, Érika Fernandes; Franco, Túlio Batista; Mendonça, Paulo Eduardo Xavier de

doi:10.1590/0103-1104202112918

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Sumário

REVISÃO • Saúde debate 45 (129) • Apr-Jun 2021 • https://doi.org/10.1590/0103-1104202112918 copiar

Panorama da produção científica sobre Cuidados Intermediários e Hospitais Comunitários: uma revisão integrativa

Overview of scientific production on Intermediate Care and Community Hospitals: an integrative review

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Mudanças epidemiológicas decorrentes do envelhecimento populacional motivaram transformações nos sistemas de saúde mundiais. Desde 1990, emergem discussões sobre Cuidados Intermediários (CI), visando diminuir hospitalizações, melhorar a coordenação do cuidado e estimular políticas públicas de cuidados próximos ao território. Este trabalho objetivou apresentar e analisar a literatura científica sobre CI, enfatizando serviços de Hospitais Comunitários. Realizou-se uma revisão integrativa, combinando os descritores “Intermediate Care”, “Community Hospitals”, “Intermediate Care Facilities”, “Long-Term Care”, “Hospitals Chronic Disease” e “Rehabilitation Services”, nos idiomas português, inglês e espanhol, nas bases Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed e Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações. Após processo de busca e elegibilidade, foram incluídos 30 documentos para síntese qualitativa, provenientes de: Reino Unido, Noruega, Espanha, Dinamarca, Austrália e Itália. Resultados apontam para a eficácia, a efetividade e a eficiência dos CI, com boas avaliações por parte de profissionais e usuários. Os CI, como estratégia de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, redução de internações, favorecimento da independência funcional dos pacientes e seu retorno à comunidade, apresentam-se como uma inovação em saúde e aposta promissora. Entretanto, persistem lacunas na literatura que ensejam mais estudos sobre o tema, com vistas a subsidiar a tomada de decisão.

PALAVRAS-CHAVE
Envelhecimento; Instituições para cuidados intermediários; Hospitais Comunitários; Reabilitação; Serviços de reabilitação

Autor/Ano	Desenho de Estudo	País de origem / idioma	Objetivo	Principais Resultados
Higgs, 1985¹²	Estudo de caso	Inglaterra/ Inglês	Apresentar o Lambeth Hospital, reformado, em 1985, como uma unidade comunitária de CI.	O centro possuía 20 leitos e 1 unidade dia para atendimento de pacientes em processo de terminalidade; cuidados paliativos; que necessitassem de cuidados agudos não especializados; com incapacidades e/ou pós-operatório.
Seamark et al., 2001²⁰	Estudo Seccional	Reino Unido/ Inglês	Conhecer o perfil dos HC do Reino Unido.	Foram identificados 471 HC no Reino Unido, totalizando 18.579 leitos, divididos em leitos gerais, de idosos, cirúrgico, maternidade, cuidados paliativos, cuidados pós-operatórios e de enfermagem. Foram identificados 7425 clínicos gerais em CI, 20% do total de General Practitioners (GP).
Grant; Dowell, 2002⁶	Estudo de Caso Qualitativo	Escócia/Inglês	Identificar fatores que influenciam as decisões dos clínicos gerais (GP) sobre a admissão em HC.	Todos os GP relataram benefícios aos pacientes com o uso do HC. Seis temas principais orientaram as decisões dos GP: capacidade do hospital; capacidade do médico; e preferência do paciente; preocupações profissionais; influências pessoais; e benefícios potenciais.
Green et al., 2005⁸	Ensaio Clínico Randomizado	Inglaterra/ Inglês	Comparar HC e hospital geral em relação à independência de idosos após a alta.	O grupo tratado no HC apresentou maior independência nos seis meses após a internação em comparação com o grupo do hospital geral.
Vetter, 2005¹⁴	Comentário	País de Gales, Reino Unido/ Inglês	Analisar a política de CI do National Health Service.	É sugerida cautela na adoção dos CI como política pública de saúde uma vez que sua segurança não está comprovada.
Garasen; Windspol; Johnsen, 2007²	Ensaio Clínico Randomizado	Noruega/ Inglês	Comparar a eficácia dos HC com cuidados ‘padrão’ em um hospital geral, após 26 semanas de seguimento.	Comparado ao hospital geral, o HC reduziu significativamente o número de reinternações para a mesma doença (19,4% no grupo intervenção e 35,7%, controle; p=0,03); aumentou o número de pacientes independentes de cuidados comunitários e domiciliares (25% no grupo intervenção e 10%, controle; p=0,02), com fracas evidências de aumento no tempo de permanência e sem aumento da mortalidade.
Garasen; Windspol; Johnsen, 2008⁷	Ensaio Clínico Randomizado	Noruega/ Inglês	Comparar resultados pacientes atendidos em um HC com aqueles em tratamento tradicional em hospital geral.	O grupo intervenção foi observado por um período maior (335,7 dias HC e 292,8 dias no hospital geral). Não houve diferenças para uso de cuidados no nível primário, reinternações ou dias em leitos hospitalares.
Garasen et al., 2008²⁶	Ensaio Clínico Randomizado	Noruega/ Norueguês	Comparar custos de internação em um hospital geral com um centro intermediário configurado como HC.	Os custos no HC foram menores que os custos do hospital geral. Diferenças podem ser atribuídas ao maior número de reinternações pelo grupo do hospital geral e menores custos do tratamento no HC.
Kaambwa et al., 2008¹⁷	Estudo Seccional	Reino Unido/ Inglês	Avaliar custos e resultados associados a diferentes tipos de serviços de CI e analisar as características dos pacientes que recebem esses serviços.	47% dos pacientes analisados foram admitidos inapropriadamente em serviços de CI. Serviços de evitação da admissão foram associados a menores custos e maiores ganhos funcionais e de saúde. Os ganhos são maiores quando há maior a gravidade da doença, dependência dos pacientes e admissão apropriada.
Glasby; Martin; Regen, 2008³	Estudo Qualitativo	Reino Unido/ Inglês	Analisar percepção dos profissionais sobre a relação entre serviços hospitalares e CI.	Destaca tensões entre CI e cuidados agudos. Questões-chave incluem preocupações sobre o papel e o envolvimento dos médicos de hospitais gerais em CI; segurança, qualidade e adequação dos CI para idosos; acesso e elegibilidade para os CI; falta de compreensão e sensibilização dos profissionais; e o risco de compartilhar o cuidado entre níveis de atenção diferentes.
Regen et al., 2008¹⁹	Estudo Qualitativo	Reino Unido/ Inglês	Analisar percepção dos profissionais sobre a implementação dos CI na Inglaterra.	Principais desafios: escassez de mão de obra e de financiamento, dificuldade de trabalho em conjunto entre agências de saúde e assistência social e falta de envolvimento por parte dos médicos. Benefícios aos usuários: centralidade do cuidado no paciente e promoção da independência, sendo trabalho em equipe multiprofissional, flexibilidade de papéis e ambiente “caseiro” e acolhedor os principais benefícios. Principais desafios: capacidade insuficiente, problemas de acesso e coordenação deficiente entre CI e hospital.
Yohannes; Baldwin; Connolly, 2008²²	Coorte	Reino Unido/ Inglês	Investigar a prevalência de sintomas de depressão e ansiedade em pacientes idosos em CI após internações agudas e seu impacto no tempo de permanência, incapacidade física e qualidade de vida.	173 pacientes, com idade média de 80 anos, sendo 60 homens. 130 (75%) sofreram uma ou mais quedas no ano anterior. 65 pacientes (38%) apresentavam sintomas depressivos; 29 (17%), depressão clínica; 73 (43%), sintomas de ansiedade, e 43 (25%), ansiedade clínica. Dos que apresentavam depressão clínica, 14 (48%) foram considerados levemente, e 15 (52%), moderadamente deprimidos. A estada mais longa ocorreu pela severidade da depressão, inabilidade física, baixa cognição e pelo paciente viver sozinho.
Young, 2009¹	Revisão Narrativa	Reino Unido/ Inglês	Narrativa sobre o desenvolvimento dos CI na Inglaterra, suas características gerais e evidências que apoiam sua eficácia.	Apesar dos CI, os hospitais gerais ainda vivem pressões, e houve aumento nas internações agudas. Evidências científicas apontam para o modelo de Hospital at Home como a melhor alternativa de serviços de CI. Os HC também se mostram uma alternativa viável.
Dixon et al., 2010¹¹	Estudo Seccional	Inglaterra / Inglês	Avaliar a relação entre o ‘mix de habilidades’, os resultados dos pacientes, tempo de permanência e custos dos serviços de CI na Inglaterra.	O aumento do mix de habilidades, pelo aumento da variedade de profissionais da equipe, está associado a uma redução de 17% dos custos dos serviços (p=0,011). Fracas evidências (p=0,09) de que o aumento na proporção de pessoal de apoio promova melhor qualidade de vida.
Inzitari et al., 2012²⁹	Coorte	Espanha/ Espanhol	Avaliar alta precoce de pacientes com doenças crônicas reativadas a partir de um hospital universitário e emergência para um hospital intermediário de convalescença.	Foram encaminhados para CI 68 pacientes (média de 82,6 anos; 48,5% homens), 69,1% provenientes do serviço de urgência. Diagnósticos principais: doenças cardíacas (23,5%); respiratórias (51,5%); e crônicas descompensadas. O tempo médio de permanência em CI foi 11,4 dias. Após a alta, 82,4% dos pacientes regressaram ao local de origem; 4,4% foram a óbito; 2,9% reingressaram a serviços de urgência ou hospitais e 10,3% necessitaram de outros recursos sociossanitários.
Colprim et al., 2013²⁸	Ensaio clínico não randomizado	Espanha/ Inglês	Comparar idosos internados diretamente em uma Unidade Geriátrica de CI (ICGU), a partir de casa, com pacientes da mesma área geográfica que receberam alta do hospital geral para a mesma ICGU.	65 pacientes (média de idade ± 85,6 ± 7,2, 66% mulheres) foram admitidos, em 2011, na ICGU, principalmente por insuficiência cardíaca (55,4%), doença pulmonar obstrutiva crônica (20%) e doença renal crônica (9,2%): 32, diretamente de casa, e 33, após alta hospitalar aguda. Os grupos foram comparáveis para características clínicas, funcionais e sociais na admissão e desfechos de alta, incluindo mortalidade e transferências agudas. O tempo de permanência global foi maior para pacientes oriundos da internação hospitalar (60,8 ± 26,6 vs 38,4 ± 23 dias, p <0,001). Apontam internações diretas em ICGU como alternativa à hospitalização aguda.
Santaeugènia et al., 2013³⁰	Carta ao editor – Estudo Seccional	Espanha/ Inglês	Apoiar os resultados de Colprim et al.28 com base em sua própria experiência em ICGU, e apresentar dados transversais desta unidade.	201 pacientes foram internados na ICGU (dez/2009-jul/2012). Idade média 84,2 anos; Índice de Barthel 40; cognitive impairment em 56%; 87% dos pacientes oriundos do departamento de emergência e 13% diretamente da comunidade. As principais condições agudas de admissão foram infecção respiratória (57%), insuficiência cardíaca (18%), infecção urinária (10%) e outros (15%). Duração média da estadia na unidade foi 10.4 dias. Taxa de readmissão pelo mesmo motivo em 30 dias e de utilização de recursos de saúde foi, respectivamente, 5,5% e 7,8%. As ICGU apresentam-se como alternativa à hospitalização de pacientes idosos.
Lappegard; Hjortdahl, 2014²⁷	Estudo Qualitativo	Noruega/ Inglês	Analisar a qualidade percebida dos pacientes atendidos em um HC para auxiliar no desenvolvimento de alternativas para os hospitais gerais.	Pacientes do HC relataram maior satisfação que os atendidos no hospital geral. Os fatores relativos ao HC foram: ambiente silencioso e acolhedor; proximidade com a comunidade; continuidade na relação entre profissionais e usuários. Aspectos abrangentes ressaltados: abordagem interdisciplinar e holística; apropriação e proximidade com as práticas locais; cooperação com serviços especializados.
Kilgore, 2014¹³	Artigo de opinião	Inglaterra/ Inglês	Apresenta resultados do Relatório da Auditoria Nacional de Cuidados Intermediários da Inglaterra, de 2013, e discute os desafios à prestação dos CI.	Problemas de capacidade estavam relacionados com variação de configuração, tamanho e desempenho entre os serviços; maior ênfase em serviços de alta apoiada do que de evitação da admissão; lacunas na formação de profissionais para habilidades de CI, saúde mental e demência.
Dahl; Steinsbekk; Johnsen, 2015²⁵	Coorte	Noruega/ Inglês	Comparar a eficácia das altas hospitalares de pacientes com mais de 60 anos em dois municípios: um com hospital de CI e outro, sem.	328 pacientes internados no hospital geral de referência para os dois municípios foram acompanhados durante um ano. O município com hospital de CI apresentou menor tempo de internação hospitalar e o mesmo risco de readmissões, mortalidade e necessidades de cuidados pós hospitalização e habilitação para AVD que o município sem um hospital de CI.
Dahl et al., 2015²⁴	Coorte retrospectiva	Noruega/ Inglês	Comparar a utilização de serviços de saúde por pacientes com mais de 60 anos em dois municípios: um com hospital de CI e outro, sem.	Diminuição no tempo de internação hospitalar no município com CI, sem diferenças nas readmissões hospitalares durante o ano de acompanhamento. No ano após a alta hospitalar, o município com CI ofereceu mais horas de cuidados primários para pacientes idosos que moravam em casa; o município comparativo apresentou maior permanência prolongada em asilos.
Martinsen; Norlyk; Lomborg, 2015³²	Estudo Qualitativo	Dinamarca/ Inglês	Explorar a experiência de idosos em uma unidade de CI após internação hospitalar.	A essência de estar na unidade de CI foi concebida pelos idosos como “momentos de alívio condicional” constituído das seguintes questões: “acessível, abraçando o cuidado”; “uma corrida contra o tempo”; “refeições – convenções com modificações”; “contato em termos desiguais”; “vida em outros termos” e “ajuda informal, mas essencial”.
Young et al., 2015²³	Artigo de Opinião/ Comentário	Reino Unido/ Inglês	Discutir avanços e desafios dos CI na Inglaterra.	A Auditoria Nacional de CI, de 2013, cobriu aproximadamente metade dos serviços do NHS na Inglaterra. Há uma variação local na provisão de serviços de CI, e a capacidade de atendimento das necessidades da população é estimada em cerca de metade. Há baixa integração dos CI com outros serviços de saúde e assistência social. O relato dos usuários é positivo, mas requer maior envolvimento dos pacientes em decisões assistenciais.
Milte et al., 2015³³	Estudo Qualitativo	Austrália/ Inglês	Descrever os encontros entre idosos, cuidadores e geriatras em CI e explorar características associadas à comunicação do processo de Tomada de Decisão Compartilhada (TDC)	Foram avaliadas 59 reuniões familiares envolvendo geriatras, familiares e pacientes em um serviço de CI após admissão hospitalar aguda. O tempo de duração da reunião foi considerado importante para TDC. Temas mais discutidos foram: problemas médicos (n=59), medicamentos (n=59), planejamento avançado de cuidados (n=55) e destino da alta (n=53).
Millar et al., 2016¹⁵	Estudo transversal	Reino Unido – Irlanda do Norte/ Inglês	Compreender a conscientização e envolvimento dos farmacêuticos comunitários com os serviços de CI.	Questionários postais foram respondidos por 190 Farmacêuticos Comunitários, (35,3% de 539). 47,4% relataram entender o termo Cuidado Intermediário. Três quartos não sabiam se estavam envolvidos com prestação de CI. Apenas 9,5 e 0,5% concordaram fortemente que a comunicação do hospital e CI, respectivamente, foi suficientemente detalhada. Poucos farmacêuticos (1,2%) foram comunicados sobre mudanças de prescrições em hospitais ou CI “todo o tempo”. 81,6% relataram desejar maior envolvimento com CI, sendo “carga de trabalho atual” a maior barreira.
Gladman et al., 2016¹⁶	Protocolo de Pesquisa	Reino Unido/ Inglês	Medir custo-eficiência da reabilitação em HC; identificar características dos HC que otimizam seu desempenho e o impacto social de sua otimização; examinar a relação entre CI e atenção secundária.	O estudo ainda não apresenta resultados. Não foram citados resultados esperados.
Oliver, 2017¹⁸	Comentário	Reino Unido/ Inglês	Discutir avanços e desafios dos CI no Reino Unido.	A Auditoria Nacional de CI, em 2015, descreve mais de 340 serviços de 95 provedores, na Inglaterra, e 53 grupos de comissionamento clínico. Mais de 90% dos 12 mil pacientes mantiveram ou melhoraram sua independência funcional; 4 em 5 retornaram para casa; metade relatou melhora no convívio social. Os CI parecem ser de baixo custo comparado às internações hospitalares ou domiciliares. Entretanto, perduram desafios.
Santaeugènia et al., 2017³¹	Protocolo de Pesquisa	Espanha/ Espanhol	Comparar modelo de CI baseado em um sistema de atenção centrado em processos clínicos integrados com CI tradicional da Cataluña.	O estudo ainda não apresenta resultados. Não foram citados resultados esperados.
Williams et al., 2018²¹	Estudo transversal e qualitativo	Reino Unido/ Inglês	Examinar o impacto e pontos de vista de usuários e profissionais sobre a introdução de um serviço domiciliar de Apoio Comunitário Intensivo (ACI) nas admissões em HC.	Houve 5.653 admissões no HC (set/2012-set/2014). Com o ACI, houve uma maior distribuição de pacientes para HC e ACI, reduzindo o número de pacientes admitidos no HC. Pacientes e prestadores classificaram ACI e HC favoravelmente, comparados ao hospital geral. Profissionais relataram que o ACI atendia pacientes menos complexos do que previsto. O ACI pode fornecer um complemento viável ao HC.
Pianori et al., 2018³⁴	Coorte retrospectiva	Itália/Inglês	Descrever perfil assistencial dos HC da região Emilia-Romagna, Itália.	Incluídos 2.121 pacientes com alta em 2016, dos 14 HC da região, sendo 62,5% mulheres. A média de permanência foi 22,4 dias (13,1-31,5 dias). Fontes de admissão principais: hospital (71,8%) e casa (27%). Desfechos: altas de rotina (60%); altas domiciliares planejadas (13,6%) e transferências para hospitais gerais (10,8%). O índice de Barthel médio na admissão (32,8) e alta (47,6) apresentou diferença média de 15,3 (p<0,01). Ocorreu readmissão hospitalar em três meses em 20,2% dos pacientes.

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[1] Colaboradores

Tritany EF (0000-0002-7099-4800)^* * Orcid (Open Researcher and Contributor ID). contribuiu para concepção e planejamento do projeto; análise e interpretação dos dados; redação; revisão crítica do conteúdo do manuscrito e aprovação da versão final. Franco TB (0000-0001-7372-5262)^* * Orcid (Open Researcher and Contributor ID). contribuiu para revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final. Mendonça PEX (0000-0002-6925-3693)^* * Orcid (Open Researcher and Contributor ID). contribuiu para planejamento do projeto, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final.