Política Nacional de Atenção Hospitalar: con(di)vergências entre normas, Conferências e estratégias do Executivo Federal

Santos, Thadeu Borges Souza; Pinto, Isabela Cardoso de Matos

doi:10.1590/0103-11042017S308

Acessibilidade / Reportar erro

Brasil

Español English

sumário « anterior atual seguinte »

Sumário

ARTIGO ORIGINAL • Saúde debate 41 (spe 3) • Set 2017 • https://doi.org/10.1590/0103-11042017S308 copiar

Política Nacional de Atenção Hospitalar: con(di)vergências entre normas, Conferências e estratégias do Executivo Federal

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivou-se analisar a formulação da Política Nacional de Atenção Hospitalar e suas convergências e divergências com as Conferências Nacionais de Saúde e aos Planos Nacionais de Saúde no pós Constituição Federal de 1988. Os documentos foram coletados entre janeiro e junho de 2016 e tratados e analisados até dezembro de 2016. Os resultados quanto à formulação da política foram subdivididos nos períodos de pré-decisão, de 1988 a 2002, e decisão, de 2003 a 2013. No primeiro, foi marcante o caráter normativo voltado para a contratualização e descentralização da gestão hospitalar em nível estadual. Na decisão, houve crescimento da gestão indireta, aprofundando o tensionamento frente às deliberações das Conferências.

PALAVRAS-CHAVE
Políticas públicas de saúde; Formulação de políticas; Hospitais públicos

Períodos	Primeiro período normativo da formulação					Segundo período normativo da formulação
Governos	Sarney	Collor	Itamar	FHC 1	FHC 2	Lula 1	Lula 2	Dilma 1
Dimensões	1985-89	1990-92	1992-94	1995-2002		2003-10		2011-14
Político-administrativas	Em meio ao processo de redemocratização, este período se constituiu na perspectiva legitimadora através da sanção da CFB e LOS. Criou o SUS como parte da seguridade social e com diretrizes de descentralização, integralidade e controle social. Iniciou a implantação do SUS com as NOB e Noas. Suas eleições sucederam cinco períodos do governo federal que se caracterizaram como: desenvolvimentista, com agenda neoliberal, controle inflacionário, tributação específica à saúde, normatização dos processos de compras e contratos pelo poder público e modernização administrativa. Implementou-se o novo gerencialismo a medida que fundamentou o neo-desenvolvimentista com plano de privatizações, diminuição do funcionalismo público, seletividade de políticas sociais e reforma previdenciária.					Iniciado no quinto governo eleito pós-constituinte, caracterizou-se pela continuidade denominada de neo-desenvolvimentismo, caráter sócio-liberal. Consequentemente, estruturou agenda de inclusão, políticas sociais e incentivos de redistribuição de rendas. Administrativamente, aperfeiçoou a transparência e controle do Estado e ampliou estratégias de gestão pública por parcerias e concessões. Foi marcante no remodelamento normativo da atenção à saúde, e especificamente à atenção hospitalar, com valorização da intersetorialidade e relação entre os níveis de atenção.
	Marcos administrativos:					Marcos administrativos:
	- CFB/1988: expondo os princípios da administração pública (legalidade, impessoalidade, moralidade e publicidade) e sua configuração como caráter direto ou indireto (por autarquias e fundações); - Lei nº 8.666/1993: instituiu normas para licitações e contratos da administração pública; - EC nº 01/1994: criação do Fundo Social de Emergência (FSE); - Mare/1995: ministério criado e responsável pelo Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE); - EC nº 19/1998: inclui o princípio da eficiência na administração pública; - Lei nº 9.637/1998: criou as OS com o Programa Nacional de Publicização; - Lei nº 9.790/1999: criou as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip) e o Termo de Parceria; - Lei nº 101/2000: estabeleceu normas públicas à responsabilidade de gestão fiscal; - EC nº 27/2000: renomeado Fundo Social de Emergência (FSE) para Desvinculação da Receita da União (DRU).					- Lei nº 1.1079/2004: instituiu normas gerais para licitação e contratação de PPP no âmbito da administração pública; - Portaria nº 161/2010: estabeleceu a cooperação entre entes públicos; - Portaria nº 1.034/2010: dispôs sobre participação complementar das instituições privadas ou sem fins lucrativos; - Lei Complementar nº 141/2012: regulamentou valores mínimos a serem aplicados em serviços de saúde pelas esferas de governo; - Lei nº 12.550/2011: cria a EBSERH; - Lei nº 13.019/2014: cria a Organização da Sociedade Civil (OSC); - EC nº 42/2003, EC nº 56/2007, EC nº 68/2011: renovações da DRU.
Marcos Normativo-legaisdaPolítica de Saúde	1986: VIII CNS; 1988: Instituída a nova CFB, onde a saúde é considerada direito social e dever do Estado, os serviços se vinculam ao SUS e podem ser público e privado, exercidos com caráter de público direto, complementar e suplementar; 1990: LOS no 8.080 e no 8.142; 1991: NOB 91; 1993: NOB 93; 1996: NOB 96; 2000: EC no 29 que altera artigos e assegura constitucionalmente recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde; 2001: Noas 01; 2002: Noas 02;					2003: PNAU; 2004: RAHB, PNH, PN-HPP; 2006: Pacto Saúde; PPI-Assistência; 2008: PN-Regulação; 2009: Certificação das Entidades Beneficentes;2010: RAS/SUS; Termo de Cooperação entre Entes Públicos; Participação complementar das instituições privadas ou sem fins lucrativos; 2011: RAU/SUS; Regulamenta LOS; Conitec; Rede Cegonha; Rede Psicossocial; RDC Boas Práticas de Funcionamento; Readéqua PNAU, RAU, PNAB e a Certificação das Entidades Beneficentes; 2012: Rede de Cuidado a Pessoa com Deficiência; Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde; 2013: Redefine Atenção Domiciliar; Rede Atenção às Doenças Crônicas; Institui a PNHOSP, contratualização de hospitais/SUS.
Convergências e/ou Divergências Estratégicos	As deliberações tomadas entre as VIII e XI CNS evidenciaram importantes (des)alinhamento com a formulação da PNHOSP. Entre os alinhamentos, destacam-se: participação orgânica da sociedade no SUS, descentralização na perspectiva da municipalização. Como desalinhamentos: priorização da saúde frente ao cenário de crise política e econômica, mudança do modelo de atenção hegemônico e financiamento tripartite, complementaridade de serviços serem com caráter de direito público ou convênio, melhoria na qualidade e cobertura assistencial, contrário às múltiplas formas de privatizações e modelos alternativos de gestão, ampliação da autonomia, inadequados instrumentos de acompanhamento, avaliação e regulação.					Ocorreram da XII a XIV CNS. Houve alinhamento quanto ao movimento sanitarista brasileiro, desburocratização, descentralização à regionalização, reforço a seguridade social, fluxos de pactuações e financiamento tripartite, melhoria à gestão de RHS, ampliação da cobertura e fortalecimento dos HPP. Como desalinhamentos: reforma tributária e adequação da responsabilidade social, iniciativa privada em financiamento e regulação, mercantilização da saúde, função regulatória e proibição de privatização, não à DRU e gerencialismo.

Período	CNS	Deliberações
Primeiro período normativo da formulação	VIII CNS	Ocorrida durante a constituinte, esta conferência representa um marco decisivo à formulação e inclusão do SUS na CFB de 1988. Nela foram estabelecidas diretrizes, sistematização dos níveis ascendente de gestão, complexidade dos problemas de saúde, fomento ao caráter público estatal e necessidade de unificação dos hospitais ao SUS.
	IX CNS	Foi a primeira a acontecer no contexto de implantação do SUS, da implementação da Lei Orgânica da Saúde e primeira NOB e oportunizou intensos debates à priorização da saúde, em meio aos contornos dramáticos do cenário de recessão e desemprego da época. Posicionou-se resistência às múltiplas formas de privatizações (recomendando caráter de direito público ou convênio nos contratos de complementaridade de serviços. Apontou-se necessidade de mudanças quanto ao modelo hegemônico que vigorava, dependência do setor privado e restrita cobertura assistencial.
	X CNS	Houve manifestação contrária às NOB, definiu atribuições aos gestores e apontou preocupação com o curso da Reforma Administrativa do Estado (RAE) que já se caracterizava pela ampliação da relação entre público e privado. Defendeu, assim, o caráter estritamente complementar e rejeitando contratos de gestão, terceirização e privatização dos serviços públicos.
	XI CNS	Frente aos ajustes fiscais impulsionados pela reforma do Estado, cenário de crescimento dos planos e seguros privados, desarticulação entre os níveis de atenção, precariedade do acesso e insuficiente regulação governamental. De tal modo, recomendou fortalecimento da regulação, melhoria do serviço público, inclusão da cultura de avaliação/auditoria/controle, novos mecanismos de controle social e rejeição a LRF.
Segundo período normativo da formulação	XII CNS	Ao processo reforma tributária, defende-se a democracia, efetivação da integralidade e seguridade social, reitera-se a importância de garantir o controle social, regionalização, descentralização e desburocratizar gestão dos serviços e fundos da seguridade social. Posicionou-se contrário à atuação da iniciativa privada nas atividades de intermediação do financiamento e regulação da assistência médico-hospitalar. No que tange a gestão da saúde, defende-se a consolidação do SUS através da descentralização, com mecanismos que impeçam o clientelismo e mercantilização da saúde, regulamentação dos fluxos de pactuações. Redefinição da relação dos hospitais universitários e integração da Rede Sarah ao SUS. Garantia de recurso para investimento e custeio dos serviços de urgência e emergência, internação domiciliar e ampliação da média e alta-complexidade e necessidade de redefinir formas de pagamento e recomendada criação de incentivos financeiros aos hospitais de referência públicos com menos de 50 leitos, incentivo financeiro aos que atingirem metas estabelecidas pelo Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH) e tratar equitativamente os hospitais de ensino públicos e filantrópicos nas transferências de recursos.
	XIII CNS	Destacou que o SUS é uma política de Estado e, especificamente sobre a gestão e atenção hospitalar, aponta para necessidade de redes assistenciais, humanização, integração dos HU ao SUS, existência de conselho gestor e prestação de contas nos serviços financiados pelo SUS, apoio estadual e municipal aos HPP, estabelecimento de protocolos assistenciais e de referencialidade, bem como ampliação de leitos e cobertura.
	XIV CNS	Considerou o SUS como política pública e patrimônio do povo brasileiro. Rejeitou as alternativas de gestão por Organizações Sociais, Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, Fundações Estatais de Direito Privado e criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Preocupou-se com a DRU, a regulamentação da EC nº 29, garantia do financiamento a saúde na Reforma Tributária, custeio especifico do Complexo Regulador e exclusão do gasto com o pessoal da saúde na Lei de Responsabilidade Fiscal. Recomendou a instituição dos Contratos Organizativos da Ação Pública (conforme Decreto nº 7.508/2011) e agenda do Pacto pela Saúde. Manteve a sugestão de criação da Lei de Responsabilidade Sanitária, implantar um Sistema Nacional de Regulação do SUS e estruturação do Sistema Nacional de Auditoria (ampliando controle, avaliação, ouvidoria e auditoria sobre os contratos e gastos). Quanto a rede de atenção à saúde e hospitalar, recomendou que hospitais universitários públicos sejam 100% SUS; implantação de Programa de Internação Domiciliar (PID) e do Tratamento Fora do Domicílio (TFD); otimização de fluxos e criação de centrais de regulação regionais. Preocupou-se com a qualificação da rede hospitalar de urgência e emergência e ampliação da oferta de leitos (UTI, trauma-ortopedia, perinatal, infantil, obstetrícia, oncológico e reabilitação), procedimentos e exames de alta complexidade. Apontou necessidade de ampliação dos recursos para aquisição de equipamentos e materiais permanentes, de debates sobre integração das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a rede de atenção básica e deatualização anual das tabelas de procedimentos do SUS de acordo com os índices de inflação.

Período	PNS	Estratégias
Primeiro período normativo da formulação	PNS 2004-2007	Destaca como base da sua fundamentação o Plano Plurianual e a XII CNS. O documento menciona a necessidade de consolidação da Reforma Sanitária Brasileira e apresenta as seguintes ações estratégicas: readequação da alocação de recurso, regulamentação da EC 29 e reforma do modelo de atenção. Para tanto, destaca aspectos que devem ser priorizados: aperfeiçoamento da gestão, financiamento e controle social e reorganização da atenção hospitalar com ampliação da cobertura e alinhamento entre as atenções ambulatorial, de urgência e emergência e de alta complexidade.
	PNS 2008-2011	Um dos objetivos foi fortalecer a gestão do SUS nas três esferas de governo, reconhecendo os desafios da atenção hospitalar, necessidade de aperfeiçoamento da capacidade resolutiva, ampliação do acesso, reestruturação da contratualização e qualificação da função regulatória. Aspectos que fundamentam a sua 4ª diretriz, abarcando a organização dos serviços em rede de atenção que envolva atenção pré-hospitalar móvel e fixo, hospitalar, de reabilitação e captação e transplante de órgãos, ampliação de leitos intensivos. Destaca-se o fomento as contratualizações com formas de gestão que permitam aos hospitais públicos prestar serviços resolutivos.
	PNS 2012-2015	Considerou a relevância das unidades hospitalares na conformação das RAS, estando mais associada à de atenção a urgência e emergência. Assim, prioriza ampliação da função regulatória, remodelação da rede de modo a melhorar sua qualidade, resolutividade, distribuição territorial e aumento no número de leitos de alta complexidade. Referente à gestão, destaca o Pacto pela Saúde com a prerrogativa do termo de compromisso de gestão, adoção dos instrumentos de contratualização e constituição de colegiados de gestão regional, fortalecimento do Sistema Nacional de Auditoria e qualificação de instrumentos de execução direta. Pretende-se com isto melhorar a atenção hospitalar através de ganhos de produtividade e eficiência. Assim, como intervenções planejadas, destacam-se: (1) o acompanhamento, avaliação e controle interno da gestão do SUS com foco em resultados e com referência em contrato organizativo de ação pública e garantia de acesso; (2) implantação da gestão por competências e modernização administrativa; e (3) qualificação e racionalização dos gastos e ampliação das fontes de recursos.

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde Av. Brasil, 4036, sala 802, 21040-361 Rio de Janeiro - RJ Brasil, Tel. 55 21-3882-9140, Fax.55 21-2260-3782 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

Acompanhe os números deste periódico no seu leitor de RSS

[1] Conflito de interesses: inexistente