Resumo em Português:

A doença de Chagas constitui um importante problema de saúde pública para a América Latina, afetando 16 milhões de pessoas e expondo ao risco de adquirir a infecção outros 90 milhões. Uma vez conhecidos os aspectos epidemiológicos da doença, foi possível delinear, nas últimas quatro décadas, as ações de controle da sua transmissão vetorial, cuja estratégia não foi adotada em todos os países da área endêmica. A migração rural-urbana fez emergir a transmissão por meio da transfusão de sangue nos centros urbanos, fazendo surgir milhares de novos casos da doença. No Brasil, o programa nacional alcançou grande êxito na última década, eliminando a transmissão vetorial em vários estados. Mais recentemente, foi definida uma política para o setor hemoterápico ainda incipiente, que, se implementada, devera eliminar por completo essa via de disseminação de Trypanosoma cruzi refletindo diretamente nas outras formas mais raras de transmissão. A atenção médica aos indivíduos infectados deve ser devidamente estruturada de modo a diminuir o custo social da doença na sua expressão clinica mais grave, a cardiopatia chagásica, que tem reduzido a expectativa de vida de grande contingente de indivíduos em fase produtiva.

Resumo em Inglês:

Chagas' disease is a major public health problem in Latin America. About 16 million persons are affected and 90 million others are exposed to the risk of being infected by the parasite. The knowledge of epidemiological aspects of the disease allowed to delineate the strategies for the control of the disease related with the vectorial transmission. However, these strategies have had no priority in all endemic countries. Rural-urban migration in most endemic areas carried infected individuals to urban centers increasing the problem of Chagas' disease by blood transfusion. In Brazil the control program has reached good results in the last years and in several states the vectorial transmission was controlled. More recently, hemotherapic practices are performed using screening procedures but this practice must be improved in order to eliminate the possibility of Chagas' disease transmission by another ways (congenital, accidental, oral, etc.). An adequate health care to the infected persons must be improved in order to diminish the social costs of the severe cardiopathy which has been responsible for the adults premature deaths.

Resumo em Português:

A patogênese da miocardite chagásica crônica permanece incompletamente compreendida. Diferentes hipóteses têm sido propostas: (1) lesão direta do tecido pelo Trypanosoma cruzi; (2) teoria neurogênica; (3) reações imunológicas antimiocárdio; e (4) doença microvascular. Apresentamos, no presente trabalho, uma hipótese alternativa. Acreditamos que o desenvolvimento da miocardite está relacionado à necrose celular focal progressiva e acumulativa, associada à fibrose intersticial reparativa e reativa e hipertrofia miocitária circunjacente. Esses processos seriam iniciados e perpetuados por fatores auto-imunes e alterações na microcirculação do miocárdio. As alterações intrínsecas do sistema nervoso autônomo estariam implicadas no contexto global da evolução clínico-patológica da cardiopatia chagásica crônica. O mecanismo fisiopatogênico proposto teria implicações em futuras estratégias terapêuticas no tratamento do paciente chagásico crônico visando otimizar o tratamento médico e auspiciosamente melhorar o prognóstico.

Resumo em Inglês:

The pathogenesis of chronic Chagas' myocarditis is still not completely understood. Several theories have been advanced: 1)direct tissue destruction by Trypanosoma cruzi; 2) neurogenic theory; 3) anti-heart immune reactions; and 4) microvascular disease. We present herein a dynamic alternative hypothesis. We believe that the development of myocarditis is related to progressive and additive focal cellular necrosis, and associated reactive and reparative myocardial fibrosis and surrounding myocyte hypertrophy. These processes may be initiated and perpetuated by anti immune factors and alterations in the myocardial microcirculation. The destruction of the ganglion cells of the heart may be involved in the patho-clinical evolution of chronic Chagas' cardiopathy. This could imply future therapeutic strategies in the management of chronic Chagas' patients to enhance medical treatment and, hopefully, improve prognosis.

Resumo em Português:

A dissociação na escala do tempo que ocorre entre os quadros de infecção aguda por Trypanosoma cruzi, que cursa com parasitemia e profusa parasitose tecidual, semanas após o contágio, e a cardiopatia chagásica crônica pobre em formas teciduais do parasita que se manifesta décadas mais tarde, em vigência de parasitemia indetectável, levantou dúvidas sobre a participação direta do T. cruzi na cardiopatia chagásica crônica. Surgiu a hipótese de que o dano ao miocárdio seria secundário a um processo de hipersensibilidade retardada dirigido ao próprio tecido cardíaco, mediado pelo infiltrado inflamatório linfomononuclear universalmente associado às lesões. Segundo essa hipótese, a resposta auto-imune dirigida ao miocárdio seria causada por reação cruzada imunológica desencadeada durante a resposta imune de defesa contra algum antígeno de T. cruzi homólogo a estruturas cardiacas. Entretanto, pouco ou nada se sabe de concreto sobre papel fetor dos linfocitos do infiltrado, ou do antígeno desencadeador de seu acúmulo no tecido cardíaco. Neste trabalho, revisaremos a literatura publicada sobre auto-imunidade ou de reação cruzada imunológica na Doença de Chagas, e discutiremos os resultados obtidos em nosso laboratório. A definição do papel da auto-imunidade na patogenese pode ter importantes repercussões para a imunoprofìlaxia e abordagem terapêutica da cardiopatia chagásica crônica.

Resumo em Inglês:

The time scale dissociation between high parasitemia and tissue pathology, allied to the absence of parasites in the heart lesions of chronic Chagas' disease cardiopathy, casted doubt on the direct participation of Trypanosoma cruzi in tissue lesions. Moreover, the heart tissue lesions in chronic Chagas' disease cardiopathy are associated to an inflammatory mononuclear cell infiltrate, presumably the ultimate effectors of tissue damage. It has been hypothesized that the inflammatory cell infiltrate could mediate a delayed hypersensitivity process directed to the heart tissue components, an autoimmune response triggered by immunological cross-reactivity in the course of a protective immune response against some T.cruzi antigen homologous to heart proteins. However, little is known about the efector role of the T cells in the infiltrate, or about the nature of the antigen that lead to their accumulation in tissue. In this paper, we will review the published evidence on autoimmunity and immunological cross-reactivity between T. cruzi and the mammalian host, along with data generated in our laboratory. The definition of the precise role played by autoimmunity in the pathogenesis of Chagas' disease cardiopathy may have important consequences both for immunoprophylaxis and for the therapeutic approach of chronic Chagas' disease.

Resumo em Português:

O diagnóstico de laboratório da doença de Chagas apresenta elevado grau de complexidade. Fatores relacionados com a resposta imune do hospedeiro e fatores relacionados com as diferenças antigênicas do parasita devem ser considerados para a avaliação final do resultado. Métodos parasitológicos ou imunológicos para a pesquisa de T. cruzi ou de seus componentes em diferentes fluidos biológicos e testes sorológicos para a pesquisa e quantificação de diferentes classes de imunoglobulinas têm sido padronizados visando o diagnóstico das diferentes fases, aguda, intermediária ou inaparente e crônica da doença. Dos métodos parasitológicos, o xenodiagnóstico, natural ou artificial, é o mais utilizado, embora na fase crônica somente 50% dos casos sejam detectados. Nos testes sorológicos, ênfase tem sido dada a imunofluorescência indireta para a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, ao teste de hemaglutinação, pelo baixo custo e ao teste imunoenzimático, pela possibilidade de automação. Dado que os resultados obtidos nos testes sorológicos fornecem diagnóstico de probabilidade, fatores como a prevalência da doença e a sensibilidade e especificidade dos testes devem ser considerados. A possibilidade da utilização de antígenos definidos, obtidos por métodos físico-químicos, biologia molecular ou síntese, abre perspectivas para a padronização de testes com alta especificidade, sem perda significativa da sensibilidade.

Resumo em Inglês:

The laboratory diagnosis of Chagas' disease is a complex one. Factors relating to the host immune response and the antigenic variability of T. cruzi must be considered in the final interpretation of test results. Parasitologic methods for detecting T. cruzi, immunologic methods for detecting T. cruzi antigens in different biological fluids and serologic tests for detection and quantification of different classes of immunoglobulins are well standardized and used in the diagnosis of the acute or chronic phase of the disease. Xenodiagnosis is the most common parasitologic test employed, although it detects only 50% of infections in the chronic phase. Indirect immunofluorescence for detecting IgG and IgM antibodies, hemagglutination and enzyme immunoassay are the serologic tests most frequently employed for diagnosis, to screen blood donors and for seroepidemiologic studies. An important caveat to be remembered is that serologic tests provide only a probable diagnosis, which depends on the prevalence of Chagas disease, as well as on the sensitivity and specificity of the test employed. The use of well defined specific antigens, obtained through recombinant methods or chromatography, opens an important field for the development of very specific tests, without significant loss of sensitivity.

Resumo em Português:

O envolvimento patológico do sistema neurovegetativo na moléstia de Chagas é fato reconhecido com base em numerosos estudos independentes in vivo e post mortem. Essas investigações incluem o homem e diferentes espécies animais. Tenha-se presente, na interpretação desse envolvimento patológico, a complexidade da organização dos componentes autonômicos e a limitação metodológica. Aceitas algumas ressalvas, porém realçando-se a exclusão de efeitos inespecíficos da insuficiência cardíaca, conclui-se ser a cardiopatia chagásica modelo experimental de denervação, adequado para a compreensão da fisiopatologia cardiovascular. Se isso aproveita à biologia médica e comparativa, não há como negar que todos os estudos se ressentem da carência de melhor compreensão da estrutura molecular das diferentes espécies de Trypanosomatidae. Tal entendimento pode conduzir-nos à elucidação das discrepâncias entre investigações realizadas em diferentes áreas geográficas, não só quanto à presumível lesão autonômica, como também ao seu grau e à sua exteriorização clínica.

Resumo em Inglês:

Several independent pathological studies in experimental models and in human beings showed conspicuous autonomic denervation in Chagas' disease. In spite of the inherently complex structural organization of the autonomic nervous system, the parasympathetic and sympathetic divisions are involved, as shown by many functional studies. Hence, Chagas' disease represents a unique model of impairment of the autonomic control of the heart, in absence of the nonspecific effects of cardiac failure. An important limitation of the studies thus far carried out is the lack of a better knowledge of the molecular biology characteristics of different strains of T. cruzi. This could explain some geographical discrepancies found in the clinical behaviour of Chagas' disease, and contribute to a better understanding of its pathophysiology.

Resumo em Português:

Na doença de Chagas é comum que a ponta do ventrículo esquerdo apresente lesões que vão desde um espessamento endocardico até um aneurisma de paredes finas. Esta anormalidade pode ser identificada por ventriculografia contrastada, ecocardiografia bidimensional e estudos com radioisótopos. As manifestações clínicas em geral são limitadas a arritmias e tromboembolismo. As lesões são em geral pequenas e parecem não ter importância na mecânica ventricular.

Resumo em Inglês:

Apical lesions of the left ventricle, ranging from endocardial thickening to aneurysms, are commonly found in Chagas' heart disease. These abnormalities can be identified by ventriculography, two-dimensional echocardiography and radioisotopic studies. Generally, clinical manifestations are limited to arrhythmias and thromboembolic. The lesions are usually small and apparently do not play a role in ventricular dysfunction.

Resumo em Português:

A cardiopatia chagásica crônica apresenta diversas formas de evolução. Habitualmente, as síndromes clínicas manifestam-se conjuntamente, porém podendo ocorrer formas isoladas. As arritmias, muito freqüentes, aparecem em cerca de 50% dos pacientes. O acometimento cardíaco, manifesta-se mais tardiamente, com manifestações de insuficiência cardíaca. O tromboembolismo pode ocorrer na circulação pulmonar e sistêmica, sendo a embolia pulmonar a mais freqüente, aparecendo em fases mais avançadas da cardiopatia. A morte súbita é o desfecho fatal desses pacientes, predominando no sexo masculino e ocorrendo, geralmente, em fase de maior produtividade dos pacientes. A presença de arritmias ventriculares importantes, distúrbios de condução ao eletrocardiograma e insuficiência cardíaca proporcionam prognóstico desfavorável.

Resumo em Inglês:

Chronic Chagas' disease shows several progression modes. Usually, the different clinical syndromes manifest themselves together, however, isolated forms can occur. Cardiac arrhythmias, which are very frequent, are present in about 50% of patients. The cardiac damage manifests itself later, with the emergence of heart failure. Thromboembolism can occur in both pulmonary and systemic circulation. Pulmonary embolism is the most frequent, appearing in more advanced phases of heart disease. Sudden death is the fatal outcome of these patients. It predominates in males and it generally occurs in a disease stage when patients have their highest productivity. The presence of serious ventricular arrhythmias, conduction disturbances in the eletrocardiogram, and heart failure, provide an unfavorable prognosis.

Resumo em Português:

A forma indeterminada deve ser caracterizada em doentes assintomáticos e reações sorológicas para doença de Chagas positiva em portadores de eletrocardiograma de repouso normal e estudo radiológico de coração, esôfago e cólons normais. A utilização de outros métodos, não deve ser indicada na identificação desta fase da doença. O emprego de outros métodos de avaliação identifica comprometimento cardíaco e esofágico em todos os pacientes, entretanto sempre de pequena magnitude, o que não modifica seu prognóstico benigno. Estes dados não justificam exames rotineiros, à exceção do eletrocardiograma, nos portadores de forma indeterminada, a não ser que manifestação clínica os indique. Pelas características benignas da doença, não se deve estigmatizar seus portadores, que deveriam poder trabalhar normalmente em qualquer profissão.

Resumo em Inglês:

The undetermined form of Chagas' disease is diagnosed in asymptomatic subjects with a positive blood test for Chagas' disease, normal resting electrocardiogram, chest X-ray, barium esophageal and large bowel radiological studies. Other investigation methods are not recommended for identification of other organs damage lesions in this phase of the disease. When other methods of investigation were employed, cardiac and digestive abnormalities of small magnitude were detected without prognostic implications. These findings do not warrant frequent examinations of patients with undetermined form of the disease except for the electrocardiogram or if the patients report other clinical manifestations. The benign course of the disease does not preclude ability to work and the subjects should be considered apt for work in any profession.

Resumo em Português:

O ECG convencional ainda desempenha papel importante no conhecimento da cardiopatia chagásica, pela sua importância nos estudos longitudionais e epidemiológicos, pelo seu valor diagnóstico e utilidade na avaliação prognóstica. Estes aspectos são revistos e discutidos neste artigo, assim como o ECG na fase aguda e o significado do ECG normal na Doença de Chagas. Numa casuística de 1.010 soropositivos foram feitas correlações entre as alterações do ECG e parâmetros hemodinâmicos e cineangiográficos: a) a presença ou não de sintomas nos indivíduos com ECG normal não correspondeu a diferenças nas prevalências de alterações na cineangioventriculografia ou de fração de ejeção de ventrículo esquerdo deprimida; b) um "ECG pouco alterado" corresponde a uma gravidade intermediária entre o ECG normal e o ECG com alterações mais importantes quanto à fração de ejeção e alterações na cineangioventriculografia de ventrículo esquerdo; c) áreas inativadas no ECG não tiveram valor preditivo para detectar assinergias em paredes correspondentes na cineangioventriculografia; d) as alterações combinadas do ECG geralmente correspondem a maior comprometimento miocárdico que as isoladas; e) as alterações eletrocardiográficas que se relacionaram independentemente com a fração de ejeção deprimida em análises de regressão múltipla foram: extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueio do ramo esquerdo, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular total e áreas inativadas anterior e inferior. O sexo masculino, a insuficiência cardíaca e a cardiomegalia ao radiografia do tórax também se relacionaram significativamente.

Resumo em Inglês:

Conventional ECG still plays an important role in the overall knowledge of Chagas' cardiopathy, because of its importance in longitudinal and epidemiological studies, its diagnostic value, and its utility in prognostic evaluation. The authors discuss these aspects, as well as the use of ECG in the acute phase and the significance of a normal ECG in Chagas' disease. Correlations were made between ECG and hemodynamic/angiographic variables among 1010 patients with positive laboratory tests for Chagas' disease: a) in the group with normal ECG there were no significant differences between symptomatic and non-symptomatic patients with regard to ejection fraction and angiographic abnormalities; b) slight abnormalities on the ECG corresponded to an intermediate level of severity of the disease, that is, between normal ECG and ECG with significant abnormalities; c) fibrosis on the ECG was not predictive of akinesia in the related area on the angiography; d) combined ECG abnormalities generally correlated with greater myocardial compromise compared to isolated abnormalities; e) under multiple regression analysis the ECG abnormalities that independently correlated with depressed ejection fraction were: premature ventricular beats, ventricular tachycardia, left bundle branch block, atrial fibrillation, complete AV block, and anterior and inferior fibrosis. Male sex, cardiac insufficiency and cardiomegaly on the thorax radiography were also significantly related.

Resumo em Português:

Uma ampla revisão dos métodos invasivos e não invasivos utilizados na abordagem da função ventricular em diferentes formas clínicas da moléstia de Chagas é apresentada. A maior parte dos métodos empregados nesta avaliação exprimem o desempenho global dos ventrículos, refletindo a interação dos diversos determinantes do desempenho; pré-carga, contratilidade, pós-carga e freqüência cardíaca. Discute-se, ainda, o papel da função ventricular como determinante de mortalidade em cardiopatas chagásicos. Uma ênfase especial é dada à abordagem da função ventricular em formas não cardíacas da moléstia de Chagas. Finalmente, são discutidas as evidências de comprometimento precoce da função diastólica ventricular esquerda na história natural desta doença.

Resumo em Inglês:

Invasive and noninvasive methods used to evaluate ventricular function in Chagas's disease are reviewed. The traditional indices of overall ventricular performance reflect interaction of preload, contractility, afterload and heart rate. Therefore, they are unable to distinguish changes in contractility from modifications of loading conditions. The role of ventricular function as a predictor of mortality in chronic Chagas' heart disease is discussed. Ventricular function abnormalities in patients with indeterminate and digestive forms of Chagas' disease are especially emphasized. Finally, the evidence of early impairment of diastolic performance in patients with Chagas' disease is presented.

Resumo em Português:

O procedimento de biópsia endomiocárdica vem sendo realizado em vários centros do mundo possibilitando melhor acompanhamento e tratamento dos pacientes com doenças do miocárdio. Em relação à doença de Chagas, este procedimento vem sendo executado no Instituto do Coração desde 1978 e tem trazido importantes contribuições no conhecimento da doença e conseqüentemente do estado clínico do paciente. No presente trabalho resumimos os principais avanços em relação à patogenia da doença de Chagas, propiciados principalmente pelos estudos com a biópsia endomiocárdica. Hoje não se tem mais dúvidas de que o infiltrado inflamatório com agressão às fibras miocárdicas tem papel fundamental na progressão do comprometimento miocárdico até levar à insuficiência cardíaca congestiva. O parasita parece ter participação ativa na perpetuação desta inflamação miocárdica.

Resumo em Inglês:

Endomyocardial biopsy procedure has been performed in many centers around the world, allowing a better treatment and follow up of the patients with myocardial disease. In Chagas' disease, it has been performed in São Paulo Heart Institute since 1978 and has brought important contributions to the understanding of the disease and consequently of the patient's clinical stage. In the present work we summarize the principal findings regarding the pathogenesis of Chagas' disease obtained mainly from the studies using endomyocardial biopsy specimens. Nowadays we do not have doubts that the inflammatory infiltrate aggressing myocardial fibers has fundamental role in the progression of the myocardial damage in Chagas' disease what culminates in chronic heart failure. The parasite seems to have active participation in the maintenance of such myocardial inflammation.

Resumo em Português:

Anormalidades anatômicas e funcionais da circulação coronária têm sido descritas e englobadas na teoria vascular da patogênese da cardiopatia chagásica crônica. Neste artigo foram criticamente revistos resultados de estudos em humanos e modelos experimentais da infecção com o T. cruzi, sobre aspectos anatômicos e funcionais da circulação coronária, a nível epicárdico e microvascular. Por evidências necroscópicas, e cinecoronariográficas, as artérias epicárdicas não exibem, em geral, lesões obstrutivas consideradas capazes de induzir isquemia miocárdica. Constituem exceção aqueles pacientes chagásicos estudados após episódio de infarto agudo do miocárdio, que apresentam freqüência de obstruções coronarianas superponível à encontrada na população não-chagásica, com infarto agudo do miocárdio. Distúrbios perfusionais, compatíveis com as alterações microvasculares experimentalmente documentadas, são observados em pacientes chagásicos crônicos com coronárias angiograficamente normais. Essas alterações podem ter relação causal com a disfunção contrátil regional detectada em regiões com hipoperfusão crônica, sugerindo a ocorrência de possíveis áreas de "hibernação" miocárdica, análoga à que se verifica na cardiopatia isquêmica ateroesclerótica. Investigações recentes em cardiopatas chagásicas com precordialgia sugerem anormalidades no controle vasomotor coronariano, havendo atenuação das respostas arteriais epicárdicas aos estímulos constrictor e dilatador.

Resumo em Inglês:

Pathogenesis of chronic Chagas' heart disease may include various disturbances in the coronary circulation, that could be responsible for the myocardial lesions seen in human hearts and in experimental models of the disease. In this paper we critically reviewed the anatomical and functional abnormalities described in chronic chagasic patients, pertaining to the so-called vascular pathogenetic theory of Chagas' disease. The epicardial coronary arteries are usually free of significant obstructive disease in nonselected groups of chagasic patients examined at autopsy or by coronary angiography. However, chagasic patients who were studied after an episode of acute myocardial infarction, show the same patterns of atherosclerotic coronary artery disease seen in the general nonchagasic population. Studies of chagasic patients with angiographically normal coronary arteries, by several scintigraphy methods, revealed myocardial perfusion abnormalities which may be caused by the microcirculatory derangements described in animals experimentally infected with the T. cruzi. Since hypoperfusion has been detected in regions with normal or mildly impaired wall motion, it is likely that the microvascular disturbances precede and may be a causative mechanism for the subsequent myocardial damage. We speculate that hibernating ventricular areas may occur in chagasic patients, on the basis of the evidence gathered from these studies. Recent investigations of chronic patients with Chagas' disease and chest pain showed attenuation of the vasomotor responses to physiological and pharmacological stimuli, in the epicardial coronary arteries.

Resumo em Português:

A utilização do método de Holter na Doença de Chagas tem permitido melhor conhecimento das suas anormalidades elétricas, do comportamento das alterações eletrocardiográficas transitórias, colaborando no estabelecimento do grau de risco e no controle de procedimentos terapêuticos. A introdução de novas tecnologias ao método como a análise da variabilidade da freqüência cardíaca com possibilidade de avaliar a atividade autonômica sobre o nó sinusal poderá permitir avaliação não invasiva deste aspecto tão importante da doença. A possibilidade da aquisição do eletrocardiograma de alta resolução a partir de gravações de Holter poderá ampliar a avaliação do risco destes pacientes.

Resumo em Inglês:

Electrocardiographic rythm disturbance evaluation by Holter monitoring is increasingly becoming a useful methodologic tool for risk stratification as well as for therapeutic assessment in patients with Chagas' desease. Furthermore, late potential analyses, now being directly obtained from Holter recording has promising perspectives in enhancing identification of patients with high risk profiles for development of malignant ventricular arrhythmias. In addition, recently incorporated to Holter studies, heart rate variability analysis will certainly contribute to a better understanding of the characteristic autonomic nervous system disarray that commonly affects chagasic patients.

Resumo em Português:

As arritmias cardíacas são comuns na evolução da cardiopatia chagásica crônica. O estudo eletrofisiológico é um método de investigação invasiva que tem a capacidade de avaliar a função do no sinusal, a condução pelo nó atrioventricular, a condução pelo sistema His-Purkinje e o mecanismo das taquicardias. Ele e útil para esclarecimento diagnóstico, em pacientes com pré-síncopes, sincopes e palpitações taquicárdicas, não esclarecidas pela investigação não invasiva. É um procedimento fundamental no manuseio de pacientes submetidos a terapêutica não farmacológica, em particular nos ressuscitados de morte súbita. Pacientes com cardiopatia chagásica crônica podem beneficiar-se do estudo eletrofisiológico quando bem selecionados.

Resumo em Inglês:

Cardiac arrhythmias are common in chagasic patients. Electrophysiologic study is an invasive procedure for the investigation of sinus node function, atrioventricular node conduction and intraventricular (His-Purkinje) conduction and the mechanism of tachycardias. It is useful in elucidating syncope, dizziness and tachycardiac palpitations that remain unexplained by non-invasive diagnostic methods. It is fundamental in directing non-pharmacological therapy, especially in "sudden death" survivors. Chagasic patients may benefit from electrophysiologic study after a critical clinical evaluation.

Resumo em Português:

O estudo objetivou: estudar a prevalência de potencial tardio, em portadores de cardiopatia chagásica crônica, e sua relação com taquicardia ventricular sustentada. Foram estudados pelo eletrocardiograma de alta resolução 192 pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica, sendo 96 (50%) do sexo masculino. A idade variou entre 17 e 75 anos (média de 42,93). De acordo com presença ou ausência de bloqueio de ramo e taquicardia ventricular sustentada foram constituídos 4 grupos. Admitiu-se a presença de potencial tardio, com filtro de 40 Hz, nos grupos sem bloqueio de ramo, quando a duração do QRS filtrado ≥ 110 ms, duração do sinal abaixo de 40 µV ≥ 35ms e voltagem da raiz quadrada dos últimos 40ms (VM 40) ≤ 20 µV. Nos grupos com Bloqueio de ramo considerou-se o VM40 ≤ 14 µV como indicativo de potencial tardio. RESULTADOS: nos grupos sem bloqueio de ramo o potencial tardio esteve presente em 21(78%) dos pacientes com taquicardia ventricular sustentada e em 22(31%) dos sem taquicardia ventricular sustentada (p<0,001), com sensibilidade (S) 78%, especificidade (E) 70% e acurácia (Ac) 77%. O potencial tardio esteve presente em 30 (48%) dos pacientes sem taquicardia ventricular sustentada e em 20 (67%) com taquicardia ventricular sustentada nos grupos com bloqueio de ramo (p=0,066) com S, 66%, E, 52% e Ac, 57%. No seguimento, 12 (21%) pacientes apresentaram recorrência de taquicardia ventricular sustentada: 91,6% destes pacientes tinham potencial tardio. Ocorreram quatro óbitos sem relação com eventos arrítmicos, todos pertencentes ao grupo com bloqueio de ramo e sem taquicardia ventricular sustentada, e com potencial tardio ausente. CONCLUSÕES: Potencial tardio ocorreu em 77,7% dos pacientes com taquicardia ventricular sustentada e sem bloqueio de ramo. Na ausência de bloqueio de ramo o eletrocardiograma de alta resolução diferenciou pacientes com e sem taquicardia ventricular sustentada. Nos grupos sem bloqueio de ramo observou-se S=78% , E=70% e Ac= 72%. Nos grupos com bloqueio de ramo, em 66,6% dos casos, houve associação entre potencial tardio e taquicardia ventricular sustentada. A recorrência de taquicardia ventricular sustentada esteve presente em 21% dos casos e destes 91,6% tinham potencial tardio.

Resumo em Inglês:

The aim of the study was to register the prevalence of late potentials (LP) in patients with chronic Chagas' heart disease (CCD) and the relationship with sustained ventricular tachycardia (SVT). 192 patients (96 males), mean age 42.9 years, with CCD were studied through a Signal Averaged ECG using time domain analysis. According to presence or absence of bundle branch block (BBB) and SVT, four groups of patients were created: Group I (n = 72): without SVT (VT-) and without BBB (BBB-): Group II (n = 27): with SVT (VT+) and BBB-; Group III (n = 63): VT- and with BBB (BBB+); and Group IV (N = 30): VT+ and BBB+. The LP was admitted, with 40 Hz filter, in the groups without BBB using standard criteria of the method. In the group with BBB, the root-mean-square amplitude of the last 40 ms (RMS) < =14µV was considered as an indicator of LP. RESULTS: In groups I and II, LP was present in 21 (78%) of the patients with SVT and in 22 (31%) of the patients without SVT (p < 0.001), with Sensitivity (S) 78%; Specificity (SP) 70% and Accuracy (Ac) 72%. LP was present in 30 (48%) of the patients without and 20 (67%) of the patients with SVT, in groups III and IV. p = 0.066, with S = 66%; SP = 52%; and Ac = 57%. In the follow-up, there were 4 deaths unrelated to arrhythmic events, all of them did not have LP. Eight (29,6%) of the patients from group II and 4 (13%) from group IV presented recurrence of SVT and 91,6% of these patients had LP. CONCLUSIONS: LP occurred in 77.7% of the patients with SVT and without BBB. In the groups with BBB, there was association of LP with SVT in 66,6% of the cases. The recurrence of SVT was present in 21% of the cases from which 91,6% had LP.

Resumo em Português:

Apesar da grande importância da cardiopatia chagásica em nosso meio, não existem estudos clínicos controlados que avaliem adequadamente as opções terapêuticas nessa patologia. Foram testadas disopiramida (400-1.000 mg/dia), difenil hidantoína (4-6 mg/kg/dia), mexiletine (600-1.200 mg/d), propafenona (900 mg/d), amiodarona (impregnação: 1.000 mg/dia/ 10-14 dias; manutenção: 200-600 mg/d) e sotalol (320 mg/dia) com níveis de eficácia e tolerância variando de 18 a 90% dependendo das definições empregadas. Estudos comparativos controlados poderão esclarecer futuramente as melhores estratégias farmacológicas para o tratamento dessa entidade nosológica.

Resumo em Inglês:

There are no controlled clinical trials evaluating drug therapy in patients with ventricular arrhythmias and chronic chagasic cardiomyopathy. Empirical treatment with disopyramide (400-1,000mg/d), phenytoin (4-6mg/d), mexiletine (600-1,200mg/d), propafenone (900mg/d), amiodarone ( loading: 1,000mg/d, 10-14 days; maintenance 200-600mg/d), and sotalol (320mg/d) had efficacy and tolerance ranging from 18% to 90% with heterogeneous criteria for efficacy definition. Further studies with homogenous criteria are required to determine which is the most appropriate drug therapy for patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias.

Resumo em Português:

São freqüentes os fenômenos tromboembólicos nos portadores de cardiopatia chagásica crônica. A mortalidade devido a estas complicações esta relacionada na maioria dos casos a embolias pulmonares e encefálicas. Diversos estudos anatomopatológicos e clínicos têm permitido evidenciar um subgrupo de pacientes com maior risco, presença de disfunção miocárdica grave, fibrilação atrial, lesão apical do ventrículo esquerdo, presença de trombos intracavitários e fenômenos tromboembólicos prévios. Estudos prospectivos deverão permitir avaliar os reais benefícios dos antitrombóticos nos pacientes chagásicos, sua praticabilidade no nosso meio e provavelmente uma estratificação do risco, de modo a evitar o uso de drogas potencialmente perigosas em certos subgrupos de doentes. Até que não tenhamos uma resposta definitiva, parece que os benefícios desse tipo de terapia excedem os riscos, principalmente para aquele grupo com maior propensão aos eventos embólicos.

Resumo em Inglês:

Thromboembolic episodes are particularly important in chronic Chagas' heart disease. Systemic and pulmonary embolic phenomena are important complications of the disease. Prophylaxis of the thromboembolic phenomena with anticoagulant therapy should be considered in several clinical forms of the disease. Further studies will have to address the stratification risk issue.

Resumo em Português:

As dúvidas acerca da terapêutica etiológica da doença de Chagas derivam de incertezas quanto à patogenia, associadas à inexistência de critério de cura satisfatório. Ainda assim, é consensual a indicação da terapêutica parasiticida na fase aguda da doença, independentemente da forma de transmissão, nas reagudizações em pacientes sob imunossupressão, em crianças e nos procedimentos de transplantes de órgãos. E polêmica a indicação, excetuando-se os protocolos de investigação, nas formas crônicas indeterminadas, cardíaca leve e/ou digestiva, não enquadradas nas situações acima. O tratamento consiste no uso de benzodinazol por via oral 5 mg/kg/dia em 2 ou 3 tomadas, por 60 dias. Em 71 pacientes tratados com esse esquema, os autores obtiveram 61% de negativação do xenodiagnóstico. É necessário o prosseguimento das pesquisas e a realização de estudos multicêntricos randomizados para confirmar-se o benefício da terapêutica, obter-se droga parasiticida mais eficaz e menos tóxica e estabelecer-se critério de cura confiável.

Resumo em Inglês:

The uncertaintties in the ethiological treatment of Chagas' Disease are consequence of the lack of entire knowledge of its pathogeny and the no existence of a healing criterium. There is a consensus that antiparasite drugs should be used in the acute phase of the infection, regardless of the infection route, in new crisis, in patients under immunossuppression and in organs transplantation. There is still controversy regarding subacute, chronic or indetermined phase or cases with mild cardiac/digestive forms, not included in the situations listed above neither in a research protocol. The treatment includes oral benzonidazol 5 mg/kg/day, bid or tid for 60 days. In 71 patients monitored in this fashion, the authors have found 60% of negative xenodiagnostic at the end of treatment. It is still necessary, however, to continue to investigate and accomplishing more randomized trials to confirm the efficacy of such method, and also to try to obtain effective and less toxic agents. It is also fundamental to standardize a more reliable healing criterium.

Resumo em Português:

A indicação do transplante cardíaco para o tratamento da miocardiopatia chagásica apresenta controvérsias. A infecção pelo T. cruzi, influenciada pelo uso de drogas imunossupressoras, poderia recorrer aguda ou cronicamente no paciente, comprometendo o enxerto. Revisamos os resultados do transplante cardíaco para o tratamento da doença de Chagas. Entretanto, devido à limitada presença de publicações, descrevemos a evolução de 18 pacientes portadores de miocardiopatia chagásica após o transplante cardíaco ortotopico realizado no período de setembro de 1985 a abril de 1993 no Instituto do Coração. Os pacientes estavam em classe funcional III ou IV, ou II com episódios de taquicardia ventricular sustentada. O valor médio da fração de ejeção do ventrículo esquerdo por radioisótopos foi de 25±9% e a do ventrículo direito foi de 22±6%. A ciclosporina, a azatioprina e os corticóides foram as drogas básicas utilizadas para imunossupressão. A reativação da infecção pelo T. cruzi foi monitorizada periodicamente por métodos para detecção do parasita no sangue (creme leucocitário, esfregaço, cultura, xenodiagnóstico, inoculação em camundongos) e nos tecidos por análise de biópsia de miocárdio ou pele. Além disso, foram realizadas reações de fixação de complemento, hemaglutinação e imunofluorescência. Parasitemia foi detectada em 18 oportunidades em 13 pacientes. A reativação da doença de Chagas foi diagnosticada em 11 oportunidades em cinco pacientes. As manifestações mais comuns foram febre, nódulos subcutâneos e miocardite. Os episódios foram tratados com benzonidazol com sucesso. A função cardíaca manteve-se normal na evolução, apesar do comprometimento transitório durante episódios de miocardite em alguns pacientes. A presença de neoplasias foi uma complicação importante com o aparecimento de doença linfoproliferativa em três pacientes, sarcoma de Kaposi em dois e carcinoma espinocelular em um. A sobrevida foi de 83% no quarto mês e 54% no 12º mês. A sobrevida no grupo submetido ao transplante de agosto de 1991 a abril de 1993 foi de 100% no quarto mês e de 75% no final do primeiro ano. Os resultados demonstram que o transplante cardíaco foi associado a freqüentes episódios de parasitemia e reativação da doença de Chagas. Em período mais recente a mortalidade diminuiu, associada a redução das doses utilizadas de ciclosporina e a menor incidência de reativação da doença de Chagas.

Resumo em Inglês:

The role of heart transplants for treating Chagas' heart disease is not quite clear. Immunosuppression could lead to resurgence of T. cruzi infection with acute or chronic damage to the allograft. There are few publications regarding this issue. Thus we reported the follow-up of 18-patients with Chagas' heart disease submitted to orthotopic heart transplants from 1985 to 1993 at The Heart Institute. The patients were in functional class IV or III, or II, with sustained ventricular tachycardia episodes. The mean left ventricular ejection fraction was 25 ± 9% and the mean right ventricular ejection was 22 ± 6% (MUGA). Immunosuppression was based on cyclosporin, azathioprine and corticosteroids. For specific post-transplant monitoring of T. cruzi infection, blood tests were performed (examination of blood or leukocyte concentrate, Giemsa-stained blood smears, blood culture, xenodiagnosis, mouse inoculation) and tissue biopsy (skin or myocardium). In addition, complement fixation hemagglutination and immunofluorescence assays were performed. T. cruzi parasitemias were detected in 18 circumstances in 13 patients. Resurgence of Chagas' disease was diagnosed in 11 circumstances in 5 patients. Fever, subcutaneous nodules and myocarditis predominated in these episodes. All episodes of parasitemia and Chagas' disease resurgence were successfully treated with benzonidazole. All surviving patients had normal cardiac function despite left ventricular function worsening during some myocarditis episodes. Neoplasias were important findings and 3 patients developed lymphoproliferative disease, 2 developed Karposi's sarcoma and 1 patient developed skin cancer. The survival rates at 4 and 12 months were 83% and 49% respectively. The survival of patients who underwent heart transplants from August 1991 to April 1993 was 100% at 4 months and 75% at 12 months. Heart transplants for Chagas' heart disease may be associated with episodes of parasitemia and a reoccurrence of episodes of Chaga's disease. The survival of heart transplanted patients has improved when associated with lower doses of cyclosporins and thus, fewer resurgences of the disease.

Resumo em Português:

Muitos aspectos importantes na doença de Chagas podem ser avaliados utilizando-se a imagem cardíaca gerada por ressonância nuclear magnética. É possível obter a caracterização anatômica das câmaras cardíacas em detalhes e também importantes informações do estado funcional e metabólico do coração. A imagem por ressonância nuclear magnética após infusão de gadolíneo parece ser uma técnica promissora para obter uma melhor caracterização regional do tecido miocárdico, e pode ser importante no diagnóstico não invasivo da miocardite ativa em pacientes com doença de Chagas.

Resumo em Inglês:

Many important aspects of Chagas' heart disease can be successfully assessed using magnetic resonance imaging of the heart. It is possible to obtain with great detail the anatomic characterization of the cardiac chambers as well as important information of the functional or metabolic status of the heart. Magnetic resonance imaging after gadolinium infusion seems also a promising technique to obtain a better regional characterization of myocardial tissue, and may be important in the non-invasive diagnosis of active myocarditis in patients with Chagas' heart disease.