DIAGNÓSTICOS/RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES GRAVES ACOMETIDOS POR COVID-19 E SEPSE

Ramalho Neto, José Melquiades; Viana, Renata Andréa Pietro Pereira; Franco, Andrezza Serpa; Prado, Patrícia Rezende do; Gonçalves, Fernanda Alves Ferreira; Nóbrega, Maria Miriam Lima da

José Melquiades Ramalho Neto

Universidade Federal da Paraíba, Hospital Universitário Lauro Wanderley. João Pessoa, Paraíba, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-4720-9085

Renata Andréa Pietro Pereira Viana

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-7539-3003

Andrezza Serpa Franco

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-5008-1345

Patrícia Rezende do Prado

Universidade Federal do Acre, Residência Multiprofissional Hospitalar em Terapia Intensiva. Rio Branco, Acre, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-3563-6602

Fernanda Alves Ferreira Gonçalves

Universidade Federal de Goiás, Hospital das Clínicas, UTI Pós-operatória. Goiânia, Goiás, Brasil.

Maria Miriam Lima da Nóbrega

Universidade Federal da Paraíba, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. João Pessoa, Paraíba, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-6431-0708

AUTOR CORRESPONDENTE
José Melquiades Ramalho Neto melquiadesramalho@gmail.com

CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA

Concepção do estudo: Ramalho Neto JM. Coleta de dados: Ramalho Neto JM, Viana RAPP, Franco AS, Gonçalves FAF. Análise e interpretação dos dados: Ramalho Neto JM, Viana RAPP, Franco AS, Prado PR, Gonçalves FAF, Nóbrega MML. Discussão dos resultados: Ramalho Neto JM, Nóbrega MML. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Ramalho Neto JM, Prado PR, Nóbrega MML. Revisão e aprovação final da versão final: Ramalho Neto JM, Viana RAPP, Franco AS, Prado PR, Gonçalves FAF, Nóbrega MML.

CONFLITO DE INTERESSES

Não há conflito de interesses.

EDITORES

Editores Associados: Gisele Cristina Manfrini, Mara Ambrosina de Oliveira Vargas, Monica Motta Lino Editor-chefe: Roberta Costa

NHB Oxigenação
Diagnósticos/Resultados de enfermagem
Clareamento do lactato, eficaz	Limpeza das vias aéreas, prejudicada
Clareamento do lactato, prejudicado	Risco de broncoaspiração
Desequilíbrio ácido-base (especificar)	Tosse
Desmame ventilatório, prejudicado	Troca de gases, prejudicada
Dispneia (especificar grau)	Ventilação espontânea, prejudicada
Equilíbrio ácido-base, eficaz	Ventilação mecânica (especificar modo ventilatório)
Hiperlactatemia
Intervenções de enfermagem*
- Fornecer oxigênio suplementar por meio de cânula nasal (até 5 L/min) ou máscara facial não reinalante com reservatório (até 10L/min) para uma SpO₂ alvo (93%.16 16. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva [Internet]. 2020 Apr. São Paulo, SP(BR): AMIB; 2020 [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__es_AMIB-atual.-16.04.pdf https://www.amib.org.br/fileadmin/user_u... ^-1717. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance [Internet]. 2020 March. Geneva (CH): WHO; 2020 [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected https://www.who.int/publications-detail/... - Instituir precauções padrão para gotículas, contato e/ou aerossóis, bem como instalar1818. Akhtar MR, Ricketts W, Fotheringham T. Use of an antiviral filter attached to a pleural drain bottle to prevent aerosol contamination with SARS-CoV-2. Clin Med. 2 [Internet] 2020 [cited 2020 June 20];20(4):e60-1. Available from: https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0246 https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-024... filtro HEPA ou HMEF na porta de ventilação (respiro) de frascos de drenos de tórax sob selo d’água. - Insuflar o balonete (cuff) com ar até uma pressão entre 25-30 cmH₂O.1515. Wang H, Zeng T, Wu X, Sun H. Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: an expert consensus. Int J Nurs Sci. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 22];7(2):128134. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010 https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.... - Investigar mosqueamento/livedo reticular na pele e estadiar por meio da ferramenta mottling score. - Mensurar altura do paciente para o cálculo do volume corrente predito ((6 mL/kg).1919. Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan’s experience. Anesthesiology. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 30];132:1317-32. Available from: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003296 https://doi.org/10.1097/ALN.000000000000... - Monitorar a saturação periférica de oxigênio pela oximetria de pulso e comunicar quando SpO₂ <93%. - Monitorar a saturação venosa central ou mista de oxigênio. - Monitorar níveis de CO₂ ao final da expiração (EtCO₂) pela capnografia. - Posicionar sonda enteral a nível pós-pilórico e checar radiografia de abdome. - Prevenir a extubação acidental durante mudanças de decúbito, banho no leito, troca de fixação da via aérea artificial, transporte ou mobilização para exames/procedimentos. - Prever e antecipar desmame ventilatório. - Promover higiene bucal com solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% ou 0,2% a cada 12 horas, com prévia aplicação de peróxido de hidrogênio 0,5% a 1% ou povidona 0,2% nas estruturas bucais por meio de embrocação com gaze ou bochecho.2020. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020, de 31 de março de 2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Brasília, DF(BR): ANVISA; 2020 [cited 2020 Apr 22]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+Técnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... - Proporcionar adequada sedação, analgesia e/ou bloqueio neuromuscular no suporte ventilatório invasivo. - Realizar a pronação do paciente por meio da manobra do envelope e dos três momentos do giro, com a participação de, no mínimo, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e técnicos de enfermagem.2121. Oliveira VM, Piekala DM, Deponti GN, Batista DCR, Minossi SD, Chisté M, et al. Safe prone checklist: construction and implementation of a tool for performing the prone maneuver. Rev Bras Ter Intensiva. [Internet] 2017 [cited 2020 Mar 01];29(2):131-41. Available from: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170023 https://doi.org/10.5935/0103-507X.201700... - Realizar checklist da prona segura por profissional à beira do leito que não está envolvido na manobra.2121. Oliveira VM, Piekala DM, Deponti GN, Batista DCR, Minossi SD, Chisté M, et al. Safe prone checklist: construction and implementation of a tool for performing the prone maneuver. Rev Bras Ter Intensiva. [Internet] 2017 [cited 2020 Mar 01];29(2):131-41. Available from: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170023 https://doi.org/10.5935/0103-507X.201700... - Realizar extubação programada em comum acordo com a equipe e colocar máscara cirúrgica no paciente.2222. D’Silva DF, McCulloch TJ, Lim JS, Smith SS, Carayannis D. Extubation of patients with COVID-19. Br J Anaesth. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 29];125(1):e192-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.03.016 https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.03.01... - Trocar circuitos do ventilador mecânico por sujidade visível, dano ou ventilação (30 dias. - Trocar filtro do ventilador mecânico a cada 7 dias, por eventual sujidade, condensação ou dano. - Verificar pressão do balonete (cuff) 4 vezes ao dia e antes da higiene bucal.

NHB Regulação Vascular
Diagnósticos/Resultados de enfermagem
Arritmia (especificar)	Hipoperfusão tecidual
Choque séptico	Perfusão tissular periférica, prejudicada
Débito cardíaco, prejudicado	Perfusão tissular, ineficaz
Função cardíaca, prejudicada	Pressão arterial, alterada
Hiperglicemia	Risco de sangramento
Hipoglicemia	Risco de trombose venosa profunda
Intervenções de enfermagem*
- Aplicar meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente nas pernas.1515. Wang H, Zeng T, Wu X, Sun H. Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: an expert consensus. Int J Nurs Sci. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 22];7(2):128134. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010 https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.... - Avaliar a qualidade e a força dos pulsos periféricos. - Avaliar perfil hemodinâmico durante o suporte de oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO-VV).1515. Wang H, Zeng T, Wu X, Sun H. Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: an expert consensus. Int J Nurs Sci. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 22];7(2):128134. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010 https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.... ^-16 16. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva [Internet]. 2020 Apr. São Paulo, SP(BR): AMIB; 2020 [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__es_AMIB-atual.-16.04.pdf https://www.amib.org.br/fileadmin/user_u... - Avaliar pressão venosa central, pressão de oclusão da artéria pulmonar, débito cardíaco e resistências vasculares. - Conferir a morfologia e a amplitude das curvas de pressão invasiva. - Controlar a terapia intravenosa com líquidos e/ou eletrólitos rigorosamente. - Controlar o débito urinário continuamente pelo cálculo da produção de urina em mL/kg/h. - Estimular o início da dieta enteral precoce nos rounds multiprofissionais. - Garantir a ressuscitação volêmica conservadora com líquido cristaloide intravenoso prescrito pelo médico. - Garantir a titulação ideal das doses de vasopressor e/ou inotrópico para manter uma PAM (65 mmHg, com infusão em lúmen distal exclusivo do cateter venoso central. - Identificar ritmos chocáveis ou não chocáveis de parada cardiorrespiratória e iniciar atendimento. - Instalar acesso venoso periférico calibroso ou auxiliar passagem de acesso venoso central. - Instalar cateter na artéria radial para monitorização da pressão arterial invasiva (PAI). - Interromper a nutrição enteral em paciente com hemodinâmica instável e altas doses de noradrenalina ((0,5 (g/kg/min) ou vasopressina em qualquer dose. - Investigar coágulos ou sangue residual no cateter, bolhas de ar, vazamento, falha na calibração do monitor, objetos móveis em contato com as extensões ou transdutor de pressão, se sobreamortecimento ou subamortecimento em curvas de pressão invasiva. - Investigar presença de dor precordial. - Investigar sinais e sintomas de trombose venosa profunda. - Investigar uso de medicamentos com efeitos cronotrópico, inotrópico e/ou dromotrópico. - Manter o equipo de transdução preenchido com solução salina pressurizada em 300 mmHg. - Monitorar a ocorrência de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica. - Monitorar a pressão arterial, frequência cardíaca, frequência de pulso, frequência e profundidade das respirações, temperatura corporal com programação de adequada parametrização de alarmes. - Monitorar e avaliar resposta hemodinâmica por meio de variáveis dinâmicas (variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, alteração do volume sistólico com elevação passiva das pernas). - Monitorar o gradiente venoarterial de CO₂ ((PCO₂), quando necessário. - Monitorar o intervalo QT em eletrocardiogramas de série, quando paciente em uso de hidroxicloroquina2323. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell J. Pharmacologic treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19): a review. JAMA. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 29];323(18):1824-36. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6019 https://doi.org/10.1001/jama.2020.6019... ou agentes procinéticos. - Monitorar o tempo de enchimento capilar. - Monitorar sinais de tolerância à nutrição enteral em paciente com hemodinâmica instável em uso de noradrenalina (<0,5 (g/kg/min). - Monitorar sinais e sintomas de congestão pulmonar, congestão sistêmica ou baixo débito cardíaco. - Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza, hálito cetônico, respiração de Kussmaul) ou hipoglicemia (irritabilidade, sudorese, confusão, tremores, tontura). - Nivelar torneira de três vias ligada ao transdutor da pressão invasiva com o eixo flebostático do paciente. - Observar amplitude do pulso, perfusão periférica, temperatura e aspecto do membro com cateter intra-arterial. - Observar a presença de equimoses, petéquias, hematomas ou sinais de sangramento. - Obter dados sobre a fração de ejeção inicial e a atual em exames de ecocardiograma bidimensional, quando disponível. - Realizar eletrocardiograma padrão (ECG) de 12 derivações. - Realizar manobras de ressuscitação cardiopulmonar de imediato em paciente na posição prona com via aérea avançada, com posicionamento das mãos sobre as vértebras torácicas T7-T10, na região interescapular.1313. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins DL, Aziz K, Becker LB, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: from the Emergency Cardiovascular Care Committee and get with the Guidelines® - Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: supporting organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 19]. Available from: https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.047463 https://doi.org/10.1161/circulationaha.1... ^,2424. Guimarães HP, Timerman S, Rodrigues RR, Corrêa TD, Schubert DUC, Freitas AP, et al. Position statement: cardiopulmonary resuscitation of patients with confirmed or suspected COVID-19 - 2020. Arq Bras Cardiol. [Internet] 2020 [cited 2020 June 19];114(6):1078-87. Available from: https://doi.org/10.36660/abc.20200548 https://doi.org/10.36660/abc.20200548... - Realizar teste de Allen antes da canulização da artéria radial ou coleta por punção de sangue arterial. - Realizar teste de glicemia capilar conforme protocolo institucional e realizar rodízio de punção das falanges dos membros. - Realizar “zeragem” do sistema de pressão invasiva a cada 2 horas, ou quando necessário, com posterior teste da onda quadrada (flush test). - Trocar todos os componentes do sistema de pressão invasiva a cada 96 horas.

NHB Regulação Neurológica
Diagnósticos/Resultados de enfermagem
Afasia, expressiva	Desorientação
Agitação (especificar escore RASS)	Estupor
Cognição, prejudicada	Risco de delirium
Coma	Sedação (especificar escore RASS)
Delirium	Sonolência
Intervenções de enfermagem*
- Administrar medicação analgésica prescrita e avaliar resposta com Escala Numérica da Dor 0 a 10, Escala Comportamental de Dor (BPS) ou Ferramenta de Observação da Dor em Cuidado Crítico (CPOT). - Aplicar o CAM-ICU a cada 12 horas ou durante alteração no escore da escala de agitação-sedação de Richmond (RASS). - Avaliar a função cognitiva pela aplicação do miniexame do estado mental (MEEM). - Avaliar a necessidade de aplicação de contenção química ou mecânica no leito. - Avaliar a pele do paciente diariamente.1515. Wang H, Zeng T, Wu X, Sun H. Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: an expert consensus. Int J Nurs Sci. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 22];7(2):128134. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010 https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.... - Avaliar e calcular escore da escala de Braden ou de Evaruci.2525. Souza MFC, Zanei SSV, Whitaker IY. Risk of pressure injury in the ICU: transcultural adaptation and reliability of EVARUCI. Acta Paul Enferm. [Internet] 2018 [cited 2020 June 20];31(2):201-8. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201800029 https://doi.org/10.1590/1982-01942018000... ^-2626. Zapata-Rodríguez MM, Murillo-Panameño CL, Millán-Estupiñan JC. Validez de las escalas de Braden y EVARUCI en pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med Risaralda. [Internet] 2019 [cited 2020 June 20];25(2):138-48. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v25n2/0122-0667-rmri-25-02-138.pdf http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v25n2/... - Avaliar o nível de consciência por meio da escala de Glasgow. - Avaliar o risco de queda e manter as grades de proteção do leito elevadas. - Avaliar o tamanho das pupilas, a simetria e a acomodação à luz. - Colocar colchão pneumático no leito do paciente, quando disponível. - Determinar escore RASS a cada turno. - Determinar um escore RASS alvo para o paciente durante os rounds multiprofissionais. - Implementar cuidados oculares para a prevenção do olho seco e lesão de córnea.2727. Freitas LS, Ferreira MA, Almeida Filho AJ, Santos CCG, Silva LB. Corneal injuires in intensive care patients: contributions to the systematization of nursing care and patient safety. Texto Contexto Enfer. [Internet] 2018 [cited 2020 May 4];27(4):e4960017. Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072018004960017 https://doi.org/10.1590/0104-07072018004... - Informar diariamente ao paciente sobre o tempo (dia, mês, ano, hora) e o espaço (onde ele se encontra). - Investigar a presença de fatores precipitantes do delirium. - Investigar acuidade auditiva e capacidade para se comunicar por meio de gestos, movimento de cabeça, apoio da escrita ou desenhos. - Investigar critérios para paliação juntamente com a equipe multiprofissional. - Limitar ruídos no ambiente da UTI. - Monitorar alteração aguda no estado mental do paciente em relação ao estado basal. - Monitorar o nível de sedação pelo escore RASS. - Permitir que o paciente utilize seus óculos ou seu aparelho auditivo, quando possível. - Promover interrupção diária da sedação de pacientes elegíveis nos rounds multiprofissionais. - Promover o ciclo sono-vigília do paciente. - Proporcionar apoio emocional. - Proporcionar aproximação da família com visitas virtuais por meio de tablet ou robô, quando disponível. - Realizar mudança de posicionamento corporal, quando possível. - Usar frases curtas, claras e diretas na comunicação. - Usar ferramenta de comunicação (ex.: ISBAR) nos momentos de handover e rounds multiprofissionais.

NHB Hidratação	NHB Eliminação
Diagnósticos/Resultados de enfermagem
Desequilíbrio de eletrólitos	Constipação
Desequilíbrio de líquidos	Diarreia
Desidratação (especificar grau)	Eliminação urinária, aumentada
Edema (especificar localização e grau)	Eliminação urinária, reduzida
Hipervolemia	Função renal, prejudicada
Hipovolemia	Micção, prejudicada
Ingestão de líquidos, prejudicada	Náusea
Risco de processo do sistema regulatório, prejudicado (especificar)	Vômito
Intervenções de enfermagem*
- Auscultar os ruídos hidroaéreos. - Avaliar as características do vômito quanto ao volume, cor e odor. - Avaliar o grau de edema periférico por meio de escala em cruzes de +1 a +4. - Avaliar perfil hemodinâmico durante sessão de hemodiálise e registrar volume final do ultrafiltrado. - Examinar ampola retal e palpar massa impactada (fecaloma). - Executar enema ou irrigação intestinal, quando apropriado. - Identificar fatores que causam ou potencializam a náusea. - Investigar a presença de muco ou sangue nas fezes. - Investigar fatores que contribuam para a constipação intestinal ou diarreia. - Investigar hábitos e padrão de eliminação intestinal. - Investigar problemas urológicos prévios. - Lavar as mãos antes e depois de manusear o paciente. - Manter a higiene íntima do paciente. - Manter cabeceira da cama em pelo menos 10( durante banho no leito e troca de lençóis. - Manter extremidades de membros superiores e/ou inferiores elevadas. - Monitorar a eliminação vesical quanto à frequência, volume, coloração e odor da urina. - Monitorar a perda de líquidos por sangramento, vômito, diarreia, transpiração e/ou sialorreia. - Monitorar a presença de dispneia, fadiga ou tontura. - Monitorar as eliminações intestinais quanto à frequência, volume, consistência, cor e odor das fezes. - Monitorar débito de drenagem da sonda gástrica, fístula intestinal, episódios de vômito e/ou diarreia, registrando volume e características no prontuário. - Monitorar o comportamento dos profissionais que prestam assistência ao paciente com a higiene das mãos. - Monitorar o equilíbrio de líquidos e os níveis séricos de eletrólitos.1515. Wang H, Zeng T, Wu X, Sun H. Holistic care for patients with severe coronavirus disease 2019: an expert consensus. Int J Nurs Sci. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 22];7(2):128134. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.010 https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.03.... - Monitorar sinais de desidratação. - Monitorar sinais de íleo paralítico (ruídos hidroaéreos ausentes, náusea, vômitos, distensão abdominal). - Observar o tipo de dieta oferecida. - Orientar repouso no leito. - Posicionar a cabeça do paciente lateralizada durante episódio de vômito. - Promover oferta adequada de líquidos. - Providenciar papagaio ou aparadeira. - Realizar banho no leito com água morna ou em temperatura ambiente. - Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora conforme necessidade. - Realizar ultrassom de bexiga e avaliar volume residual urinário, quando disponível.

NHB Regulação Imunológica	NHB Regulação Térmica
Diagnósticos/Resultados de enfermagem
Alergia	Febre
Disfunção orgânica (especificar)	Hipertermia
Infecção (especificar foco)	Hipotermia
Sepse
Intervenções de enfermagem*
- Administrar medicação anti-histamínica prescrita e avaliar resposta clínica. - Administrar medicação antitérmica prescrita e avaliar resposta clínica. - Aplicar meios físicos para o controle da febre, quando necessário. - Aprazar e supervisionar a administração de antimicrobianos de amplo espectro na primeira hora do reconhecimento da sepse ou choque séptico, após coleta das culturas. - Aquecer as extremidades com placas de aquecimento ou algodão ortopédico. - Atentar para sinais de disfunção orgânica: hipotensão arterial; oligúria ((0,5 mL/kg/h) ou elevação da creatinina ((2 mg/dL); relação PaO₂/FiO₂ (300 mmHg ou baixa saturação de oxigênio pela oximetria de pulso; plaquetopenia; hiperlactatemia; alteração do nível de consciência; agitação; delirium e/ou aumento significativo de bilirrubinas. - Avaliar exames laboratoriais: hemograma completo, creatinina, bilirrubinas, transaminases, RT-PCR, teste sorológico, coagulograma, dímero D, gasometria arterial e/ou gasometria venosa central.88. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. [Internet] 2017 [cited 2020 Apr 12];43(3):304-77. Available from: https://doi.org/10.1007/s00134- 017-4683-6 https://doi.org/10.1007/s00134-... ^-99. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. [Internet] 2020 [cited 2020 Apr 5];46:854-87. Available from: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5 https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022... - Avaliar o processo de cicatrização e registrar no prontuário a evolução da ferida. - Calcular o escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e avaliar a sua variação ((SOFA) a cada 24 horas. - Coletar precocemente duas amostras de hemocultura e, quando apropriado, de outros sítios pertinentes (urina, líquido cefalorraquidiano, ferida, secreção traqueal ou ponta de cateter). - Comunicar de imediato ao médico intensivista episódio de reação adversa. - Fazer triagem prévia de alergias ou reações graves a medicamentos. - Garantir a segurança na cadeia de medicação: paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora e intervalo entre as doses certos, via certa, forma farmacêutica certa, registro certo, orientação correta e avaliação da resposta. - Implementar medidas preventivas de infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central. - Implementar medidas preventivas de pneumonia associada à ventilação mecânica. - Iniciar protocolo de infusão endovenosa contínua de insulina na presença de dois níveis de glicose no sangue (180 mg/dL e trocar solução a cada 12 horas. - Interromper a infusão do medicamento na presença de reações adversas, trocando soluções e equipos em uso. - Investigar focos de infecção. - Manter aquecimento com o uso de cobertor, colchão térmico ou dispositivos de ar forçado (manta térmica). - Monitorar o tempo de permanência de dispositivos invasivos. - Monitorar resposta clínica aos antimicrobianos e avaliar resolução da infecção. - Monitorar sinais de broncoaspiração. - Monitorar sinais e sintomas de infecção. - Observar respiração quanto à dispneia, broncoespasmo ou estridor por obstrução alta. - Programar adequada parametrização de alarmes. - Realizar curativo a cada 24 horas ou sempre que estiver sujo, solto e úmido (sangue, secreção, suor). - Realizar e (re)avaliar balanço hídrico periodicamente. - Remover o acesso intravascular considerado como fonte do quadro séptico, após instalação de novo dispositivo. - Remover ou trocar sítio do cateter intra-arterial diante de sinais de infecção local, isquemia ou necrose. - Resgatar resultados de culturas e avaliar perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. - Respeitar a objeção do paciente Testemunha de Jeová ou do seu responsável legal quanto à recusa da terapêutica de hemotransfusão segundo princípios da religião por ele(s) professada. - Supervisionar estado de hiperglicemia e hipernatremia em paciente com hemodinâmica instável e em uso de hidrocortisona intravenosa. - Usar ferramenta de triagem para sepse diariamente (ex.: escore SOFA ou sistema próprio de triagem institucional). - Verificar sinais vitais a cada 15 minutos até a primeira hora na ocorrência de reação adversa.

[1] AUTOR CORRESPONDENTE
José Melquiades Ramalho Neto melquiadesramalho@gmail.com

Brasil

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DIAGNÓSTICOS/RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES GRAVES ACOMETIDOS POR COVID-19 E SEPSE

RESUMO

Objetivo:

Método:

Resultados:

Conclusão: