ELEMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA A TOMADA DE DECISÃO ÉTICA EM ENFERMAGEM

RESUMO

Este estudo tem como objetivo identificar os elementos e as estratégias que facilitam a tomada de decisão ética dos enfermeiros frente aos problemas éticos, a partir de publicações sobre a temática. Realizou-se uma revisão integrativa da literatura. A coleta de dados foi realizada entre os meses de abril e maio de 2014, nas bases: SciELO, CINAHL, LILACS e MEDLINE. Foram incluídos artigos de pesquisa empírica, estudos teóricos e estudos de caso, publicados em inglês, espanhol e português, com equipe de saúde que incluísse enfermeiros. Foram selecionados 19 estudos, da análise resultaram três categorias: fatores externos da tomada de decisão ética em enfermagem; fatores individuais da tomada de decisão ética em enfermagem; e, estratégias facilitadoras da tomada de decisão ética em enfermagem. Conclui-se que os enfermeiros precisam utilizar estratégias que desenvolvam a sensibilidade, habilidades e competência ética para, assim, tomar decisões éticas prudentes, contribuindo para a qualidade da atenção à saúde.

DESCRITORES:
Ética; Ética em enfermagem; Enfermagem; Tomada de decisões; Revisão.

ABSTRACT

This study aimed to identify the elements and strategies that facilitate the ethical decision-making of nurses faced with ethical problems, from publications on the theme. An integrative literature review was carried out. Data collection was performed between the months of April and May 2014, in the databases: SciELO, CINAHL, LILACS and MEDLINE. Original, theoretical and case study articles, with a health team that included nurses, published in Portuguese, English and Spanish were included. A total of 19 studies were selected, the analysis of which resulted in three categories: external factors of ethical decision-making in nursing, individual factors of ethical decision-making in nursing and facilitating strategies of ethical decision-making in nursing. It was concluded that nurses need to use strategies that develop sensitivity, ability and ethical competence, in order to make prudent ethical decisions, contributing to the quality of health care.

DESCRIPTORS:
Ethics; Ethics in nursing; Nursing; Decision making; Review.

RESUMEN

Este estudio tiene como objetivo identificar los elementos y estrategias que faciliten la toma de decisión ética de las enfermeras frente a los problemas éticos, a partir de las publicaciones sobre el tema. Se realizó una revisión integradora de literatura. La recolección de datos se llevó a cabo entre abril y mayo de 2014, en las bases de datos: SciELO, CINAHL, LILACS y MEDLINE. Se incluyeron artículos originales de investigación, estudios teóricos y estudio de caso, publicadas en inglés, español y portugués, con el equipo de salud que incluye enfermeras. Se seleccionaron 19 estudios, el análisis resultó en tres categorías: factores externos de la toma de decisiones éticas en enfermería, factores individuales de la toma de decisiones éticas en enfermería y estrategias facilitadoras de la toma de decisiones éticas en la enfermería. Se concluye que los enfermeros han de utilizar estrategias que desarrollan la sensibilidad, habilidades y competencia ética, para así, tomar decisiones éticas prudentes, lo que contribuye a la calidad de la atención a la salud.

DESCRIPTORES:
Ética; Ética en enfermería; Enfermería; Toma de decisiones; Revisión.

INTRODUÇÃO

Os enfermeiros são constantemente confrontados com a tomada de decisão ética. O ambiente de cuidados em saúde atual com o rápido avanço da ciência e tecnologia tem trazido inúmeros problemas éticos para a prática dos enfermeiros, bem como o aumento desses problemas.^1-3 Desenvolver habilidades para a tomada de decisão é essencial para a excelência da prática profissional e para a qualidade dos serviços de saúde.⁴

Os problemas éticos em saúde são situações que inquietam e perturbam a consciência dos enfermeiros. Isso acontece porque, para tais problemas, não há apenas uma solução, mas vários cursos capazes de conduzir esses profissionais a ela, o que requer o exercício da deliberação ética.⁵ Resolver esses problemas exige permanente criatividade, pois a resposta tem que ser de longo alcance, a fim de obter uma prática de saúde cada vez melhor.⁴ Por outro lado, os dilemas éticos são entendidos como situações cuja solução se reduz a duas saídas extremas e opostas, duas situações contraditórias.⁶

Sendo assim, o problema ético difere do dilema ético, pois, no dilema, o enfermeiro enfrenta uma situação limite, a qual impõe o desafio de ser obrigado a escolher entre dois, e somente dois, incompatíveis cursos de ação.⁶ Nesse contexto, o desenvolvimento do quadro teórico deste estudo é derivado do conceito de problemas éticos, pois entende-se que este é um fenômeno complexo, o qual envolve questões concretas e definidas da prática de cuidados, percebidas como causa de conflito no âmbito dos valores e deveres éticos.⁴

O enfermeiro precisa solucionar os problemas éticos da sua prática, assumindo seu dever profissional de agir. Para isso, necessita buscar alternativas adequadas para resolver o problema identificado, construindo uma decisão eticamente prudente. A prudência é expressa como a capacidade de valorar os valores e deveres envolvidos no problema ético, chegando a decisões razoáveis.⁷

Os problemas éticos de enfermagem são constituídos pela existência de incerteza quanto à decisão para agir. Essa incerteza é causada quando está, em jogo, a dignidade do usuário, seus direitos e sua vontade. Tais situações podem gerar dúvidas ou conflitos na escolha das intervenções de enfermagem.⁸ Para tomar decisões éticas os enfermeiros dispõem de uma ampla gama de elementos que influenciam e determinam suas ações. São recursos de natureza multidimensional, como elementos éticos, científicos, profissionais, deontológicos, culturais, sociais e jurídicos, os quais conferem uma grande complexidade e incerteza no momento da tomada de decisão ética.⁸

Este estudo aborda o tema da tomada de decisão ética, um requisito fundamental para ser um profissional de excelência. A capacidade de tomar decisões está inter-relacionada com a competência ética e a autonomia do enfermeiro.⁹ O bem-estar e a segurança do usuário depende em grande medida, das decisões éticas que o enfermeiro toma, sendo que essas decisões podem ser complexas. Nesse contexto, este estudo teve como questões norteadoras, quais os principais elementos para a tomada de decisão ética em enfermagem; e, quais estratégias facilitam a tomada de decisão ética dos enfermeiros?

A tomada de decisão pelo enfermeiro necessita ser cuidadosa e ponderada percebendo todos os elementos envolvidos no problema ético. Tendo como base essas reflexões, este estudo tem como objetivo identificar os elementos e as estratégias que facilitam a tomada de decisão ética dos enfermeiros frente aos problemas éticos, a partir de publicações sobre a temática.

O artigo está estruturado de acordo com a metodologia da revisão integrativa da literatura, em que são descritas as questões norteadoras, as bases de dados verificadas, os descritores utilizados, os critérios de inclusão, exclusão e a análise, interpretação e apresentação dos dados.

MÉTODO

Desenvolveu-se uma revisão integrativa da literatura.¹⁰ Esse método possibilita a compreensão abrangente de um determinado assunto, além de apontar as lacunas do conhecimento que precisam ser exploradas com a realização de novos estudos. Para aumentar o rigor da revisão, a pesquisa seguiu as seguintes etapas: identificação do problema, pesquisa bibliográfica, avaliação dos estudos incluídos, análise e apresentação dos dados.¹⁰

As questões norteadoras dessa revisão foram: Quais os principais elementos para a tomada de decisão ética em enfermagem? Quais as estratégias que facilitam a tomada de decisão ética em enfermagem? Para respondê-las, realizou-se uma pesquisa bibliográfica online, nas bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Essas bases foram acessadas através da ferramenta de busca BVS (Biblioteca Virtual da Saúde) e EBSCO.

Utilizaram-se os descritores/MeSH e palavras-chave de assunto: ethical decision making, decision making, problem solving, nurs*, ethics, nursing ethics, bioethics, ethical dilemma, ethical challenge. Foram realizadas as seguintes associações com o operador booleano "and" em inglês: ethical decision making and nurs*, ethical decision making and nursing ethics, problem solving and ethical dilemma and nurs*; ethical challenges and ethical dilemma, ethical challenges and bioethics and nurs*, ethical decision making and ethical challenges, ethical decision making and ethical dilemma. Esses descritores foram buscados em inglês, português e espanhol. As referências bibliográficas dos trabalhos incluídos foram revisadas, a fim de encontrar mais algum material de interesse para este estudo.

Os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa original, estudos teóricos e estudo de caso - em inglês, espanhol e português - com equipe de saúde que incluisse enfermeiros. Não se estabeleceu um limite temporal na busca, pois se considera que a ética é um tema que perpassa a ciência desde sua criação.

Os critérios de exclusão foram: investigações realizadas com equipes de saúde sem enfermeiros, estudantes e usuários como sujeitos de pesquisa, relatos de experiência, estudos com desenho ou objetivo pouco definido ou pouco explicitado, matérias jornalísticas e editoriais.

A recolha e análise dos dados foram realizadas entre os meses de abril e maio de 2014, por dois pesquisadores, separadamente. Compararam-se os resultados e resolveram-se as discordâncias por consenso. Em outras palavras: os pesquisadores confrontaram os resultados das buscas realizadas, independentemente, nas bases de dados, verificando as diferenças dos achados, sempre visando incluir o maior número de estudos possíveis. Para a seleção das publicações incluídas no estudo foram utilizadas as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA),¹¹ representado na figura 1. Optou-se por utilizar o PRISMA, por facilitar a apresentação do processo de seleção dos estudos, bem como, ser considerado útil para outros tipos de revisões (além da revisão sistemática e meta-análise), possuindo uma ampla aplicabilidade.¹¹

Para análise e interpretação dos dados, utilizou-se os procedimentos da revisão integrativa da literatura que incluiu: a observação dos padrões dos estudos, a plausibilidade, as comparações, a busca de padrões comuns e incomuns, o resumo os dados em geral e a construção de uma cadeia lógica de eviência.¹⁰ Para tanto, foi utilizado um instrumento estruturado, que propiciou a identificação dos elementos essenciais dos estudos. Esse instrumento permitiu a síntese, interpretação os dados e a análise numérica básica da extensão, da natureza e da distribuição dos estudos incorporados na revisão. Por fim, realizou-se a compilação e comunicação dos resultados, com a intenção de apresentar a visão geral de todo o material, através de uma construção temática de acordo com os elementos e estratégias da tomada de decisão ética em enfermagem.

Figura 1
Seleção dos estudos nas bases de dados

RESULTADOS

A amostra final foi de 19 estudos, sendo que nove eram artigos empíricos^12-20 (quando o estudo tem a recolha de dados a partir de pessoas), oito teóricos^1,4,21-26 (quando o estudo discute um tema ou uma questão teórica, não tendo intervenção no plano da experiência) e dois estudos de caso^27-28 (quando o estudo possui uma intervenção empírica, que permite estudar os fenômenos em profundidade em contextos reais). A maioria dos estudos (95 %) foi publicada em língua inglesa.^1,12-28

Seis estudos foram publicados na Nursing Ethics (fator de impacto 1.093, avaliação ano 2013), três no Journal of Advanced Nursing (fator de impacto 1.685, avaliação ano 2013) e dois no Journal of Community Health Nursing (fator de impacto 0,65, avaliação ano 2013). Considerando a classificação que possui sete níveis de qualidade das evidências,²⁹ os resultados dessa revisão integrativa são evidências de nível seis, pois são derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo.

Os estudos incluídos nesta revisão distribuíram-se entre os anos de 1989²⁸ e 2013, sendo três artigos publicados nos anos 90.^20,22-23 Cinco estudos foram realizados nos Estados Unidos;^{1,14,22-23,28} três no Reino Unido;^20,25-26 dois na Austrália,^15,19 Suécia,^12-13 Noruega^17,24 e no Canadá^16,18 e um em Israel,²⁷ Brasil⁴ e Chile.²¹

Seis estudos foram realizados em contexto hospitalar,^{12-13,15,19-20,24} um com enfermeiros de atenção primária à saúde, da pediatria, da saúde do adulto e da obstetricia¹⁴ e um somente com enfermeiros de atenção primária à saúde.¹⁷ Os participantes dos estudos eram enfermeiros supervisores,^1-2,15 enfermeiros,^3,5,9 enfermeiros e estudantes,^15,18 profissionais da saúde^17,19 e gestores de enfermagem.²⁷ Os autores eram, em sua maioria (95%), professores universitários.^1,4,12-26,28 Em um estudo²⁷ o autor era presidente de uma associação de enfermagem.

Dezessete estudos eram pesquisas qualitativas^{1,4,12-13,15-18,20-28} e dois quantitativos.^14,19 Para a coleta de dados foram utilizados questionário,^15,19 entrevistas^,12,20 grupos focais^13,18 e métodos combinados: grupo focal e questionário,¹⁷ observação e entrevistas¹⁶ e questionário e entrevista.¹⁴ Sete estudos realizaram análise de conteúdo,^{13,15-18,20-21} dois análise estatística^14,19 e dois análise hermenêutica.^12,24

Após a análise, evidenciaram-se três categorias: fatores externos da decisão ética em enfermagem; fatores individuais da decisão ética em enfermagem; e estratégias facilitadoras da tomada de decisão ética em enfermagem.

Fatores externos da tomada de decisão ética em enfermagem

Nessa categoria, destacam-se questões relacionadas aos fatores externos da decisão ética, as quais contribuem para a tomada de decisão ética de enfermagem. Esses fatores podem afetar a percepção da existência de problemas éticos, as alternativas de solução e suas consequências.

Os fatores que se referem as características organizacionais estão descritos em estudos^14,23,27 e indicam que os enfermeiros vivenciam tensões entre os valores da organização (o estabelecimento de produtividade, eficácia, eficiência) e os valores profissionais da enfermagem (qualidade dos cuidados, respeito pela pessoa, respeito pela autonomia, entre outros) que fazem com que os enfermeiros se deparem com exigências contraditórias.

Também, no âmbito organizacional, um estudo¹⁶ realizado na atenção domiciliar evidenciou limitações orçamentárias e dificuldades em estabelecer relações de trabalho com outros profissionais. Enfermeiros referem trabalhar com limitações tecnológicas e com falhas na comunicação com os demais profissionais,¹⁶ o que acaba por dificultar o processo de trabalho.^4,16,24

Nos fatores sociais os resultados apontam que o enfermeiro necessita refletir com os familiares sobre o cuidado ao usuário e tomar as decisões necessárias em conjunto com os responsáveis, a fim de, favorecer a relação de confiança entre profissional, usuário e familiares.^15-16 Os resultados apontam que, ao compreender o contexto social e os valores das pessoas, o enfermeiro encontra um caminho confortável para participar na tomada de decisão do usuário, e até mesmo, na construção da sua própria decisão ética.⁴

Estudos^15,20-21 também referem que o enfermeiro precisa compreender as características envolvidas do caso, ou seja, a perspectiva da família, do usuário e da instituição. Outro estudo²² descreve que a cultura do usuário e do enfermeiro influencia a decisão ética, a qual resulta da interação entre esses sujeitos.

As questões legais que se destacaram nos resultados se referem às leis, aos regulamentos, ao código deontológico e ao "código de ética da profissão".^{13,15,21-22,25,27} Os princípios e os valores da ética da enfermagem, constituem um dos principais elementos que influenciam a tomada de decisão ética.^{18,21-22,25,27-28} Os resultados apontam que os valores, os princípios e as responsabilidades são importantes para a tomada de decisão em enfermagem.^{18,21-22,25,28} Os princípios éticos da autonomia, a beneficência, a não-maleficência e a justiça foram descritos em estudos^13,21,27 como os principais norteadores da tomada de decisão ética em enfermagem.

Fatores individuais da tomada de decisão ética em enfermagem

Nessa categoria, ressaltam-se as experiências individuais, o conhecimento e a comunicação como elementos que influenciam a tomada de decisão ética de enfermagem. O primeiro passo para a tomada de decisão é a identificação do problema ético, pois, sem conhecer as circunstâncias e fatos envolvidos no problema, é impossível tomar uma decisão ética adequada.²⁶

Quanto aos fatores individuais ou pessoais, os estudos apontam que profissionais que trabalham mais próximos ao usuário experienciam problemas éticos com mais frequência do que os profissionais que atuam mais longe. Ou seja, esses enfermeiros tendem a experimentar problemas éticos com mais frequência.¹⁷ Os estudos relatam que os enfermeiros precisam desenvolver o pensamento crítico,¹⁸ a confiança, a coragem e a sensibilidade ética^16,24-25 para realizar julgamentos prudentes sobre os problemas vivenciados.

Os enfermeiros, na construção da sua resposta ao problema ético, procuram fundamentar-se no conhecimento científico,^{1,16-18,22,24-25,28} tendo como foco central da sua ação a satisfação das necessidades do usuário. Foram evidenciados elementos que auxiliam na compreensão dos problemas éticos, como a competência ética^1,17,22 e a consciência moral.²⁵

No que tange a capacidade de comunicação, estudos apontam que o enfermeiro precisa transmitir informações de forma clara, objetiva e simples, informando o usuário sobre sua própria saúde, para que ele mesmo tome suas decisões, ou seja, o usuário é considerado na sua plenitude como foco de respeito.^4,15-16,24 Um estudo¹⁵ refere que o enfermeiro assume a responsabilidade da tomada de decisão em conjunto com os usuários, familiares e membros da equipe, promovendo decisões eticamente responsáveis. A relação terapêutica usuário-centrado possibilita criar uma relação baseada na confiança mútua e no respeito.¹⁶

O conjunto de fatores individuais que emergem nos achados demonstra a amplitude e a complexidade dos elementos envolvidos na tomada de decisão ética.

Estratégias facilitadoras da tomada de decisão ética em enfermagem

Nessa categoria, apresentam-se as estratégias descritas na literatura que auxiliam o profissional na tomada de decisão ética, potencializando a análise, a reflexão e a discussão sobre os problemas éticos vivenciados nos serviços.

Um elemento presente na tomada de decisão é a discussão ética entre os membros da equipe de saúde.^15,17,25,27 Estudo⁴ refere que os momentos de discussões e reflexões funcionam como um ambiente de partilha na construção da decisão a ser tomada, garantindo, assim, uma decisão ética prudente. As discussões éticas não eximem o enfermeiro da sua responsabilidade de decidir; a autoria da decisão é sempre de quem vivenciou o problema ético.

Os momentos de discussões e debates entre a equipe aparecem como essenciais, pois, com as reflexões que ocorrem nos espaços interdisciplinares, percebem-se novas e melhores soluções para cada caso ético.^15,17,25,27 Outro estudo¹⁷ também destaca a importância de grupos de reflexão ética como espaço para que os enfermeiros reflitam seus problemas éticos.

Ainda, sobre os momentos de discussões, destaca-se, na literatura, o processo de deliberação como um itinerário sistematizado e contextualizado de análise dos problemas éticos, buscando soluções concretas, entre as alternativas prudentes.⁴ A deliberação possibilita que os enfermeiros evidenciem as lacunas na compreensão de um problema ético e percebam as diferenças de valores e deveres entre os participantes, a fim de que seja encontrada a "solução ótima". Quando não for possível, é preciso que se encontre a solução menos prejudicial, que busque, o caminho mais adequado para a resolução dos problemas éticos, de maneira razoável e prudente.⁴

Estudos^13-14 descrevem que a educação ética ajuda o enfermeiro a repensar outras perspectivas, aprender coisas novas que podem levar o profissional a mudar suas crenças e/ou valores e aumentar sua autonomia. Sendo assim, a participação em capacitações aumenta a capacidade dos enfermeiros de prestar cuidados de qualidade. ¹⁵

Estudos^4,16-17,25 descrevem a necessidade de apoio de peritos à equipe de saúde, com a finalidade de colaborar na tomada de decisão ética dos enfermeiros. Os resultados apontam que a supervisão clínica contribui para a autoconfiança, desenvolvimento de competências e conhecimento e proporciona maior capacidade ao enfermeiro de assumir responsabilidades e apoiar o usuário.^12-13,15,25 A exposição a outras ideias e opiniões permite aumentar a capacidade de compreensão do problema ético e tolerância, podendo gerar uma mudança de valores.⁴

A partir dos resultados da revisão, evidencia-se que os elementos pessoais, como o conhecimento e comunicação, são os elementos que exercem maior influencia na tomada de decisão ética. Os elementos intermediários se referem às questões relacionadas com a organização dos serviços e as questões sociais como a equipe, usuários, família e gestores. Em nível mais externo da tomada de decisão, encontram-se as questões relacionadas com a legislação, pois aparecem em menor número na revisão.

DISCUSSÃO

Esta revisão permitiu evidenciar as principais características, princípios, valores, deveres e direitos que o enfermeiro pondera, questiona e coloca em alternativa na construção da sua tomada de decisão ética. A partir desse processo de ponderação é que resulta a escolha final que deve ser uma decisão prudente e responsável. A natureza multidimensional dos fatores que influenciam a decisão ética demonstra a complexidade da tomada decisão do enfermeiro perante um problema ético.⁸

Os resultados apontam que os enfermeiros são diariamente confrontados com a necessidade de tomar decisões éticas. Essa decisão não pode ser entendida como uma escolha banal, que requer pouco conhecimento, capacidade ou atenção. Pelo contrário, lidar com problemas éticos requer do enfermeiro, sensibilidade moral acentuada, saber ético, experiência de vida, virtude, informação e um grande compromisso pessoal para fazer o que "está certo".³⁰

Os problemas éticos não podem ser resolvidos pelos enfermeiros simplesmente seguindo uma norma, ou uma orientação, preestabelecida. Mas sim, exigem permanente criatividade, por que a resposta tem que ser de longo alcance, situando-se além da solução de um caso particular, no sentido da excelência ética na prática da atenção à saúde.³¹ Os problemas éticos evidenciados pelos enfermeiros podem ser complexos e, muitas vezes, a solução pode ser ambígua. Estudos^30,32 validam os achados desta revisão, ao afirmar que a forma como os enfermeiros enfrentam e respondem aos problemas éticos pode variar de acordo com os elementos pessoais como, por exemplo, os valores, as experiências, a autonomia e a competência de cada profissional.

Os resultados deste estudo indicam que os fatores individuais são os que mais influenciam na tomada de decisão ética. Estudo³³ realizado na Inglaterra evidenciou que os enfermeiros preferem confiar em sua próprias experiências ou na experiência de colegas para responder aos problemas éticos, e que os profissionais não costumam procurar soluções na literatura científica, quando confrontados com situações de incerteza clínica.

Para chegar a uma decisão prudente, ou seja, decisões corretas e racionais, é preciso experiência. É fundamental, portanto, que os profissionais desenvolvam habilidades e competência ética, para ajudar a manejar a incerteza e reduzir a angústia que o processo de tomada de decisão ética causa. Tomar decisões prudentes requer questionar a incerteza, conhecer o contexto, a circunstância específica do problema ético e prever as consequências possíveis.⁶

Os resultados também indicam que os enfermeiros vivenciam mais problemas éticos do que os demais profissionais. Quanto maior a sensibilidade moral do enfermeiro, melhor será sua tomada de decisão ética frente aos problemas. De acordo com estudo,³⁴ é a sensibilidade moral do enfermeiro que possibilita estar consciente dos problemas éticos de sua profissão e encontrar soluções criativas para cada situação. O reconhecimento dos problemas permite a interpretação das necessidades do usuário, gerando respostas adequadas a essas necessidades e promovendo um cuidado de qualidade.

A revisão apontou que o enfermeiro, para construir a decisão ética, avalia o problema ético em toda a sua complexidade e inclui o usuário na construção da sua decisão. Estudo³⁵ corrobora com esta afirmação ao descrever que a dignidade humana e o respeito pela pessoa foram descritos como valores identificados pelos enfermeiros na tomada de decisão. Ao respeitar o princípio da dignidade humana, todos os demais valores, por consequência, também serão considerados, ou seja, as crenças do usuário serão respeitadas, existirá privacidade durante o atendimento, efetiva comunicação e serão atendidas as necessidades do usuário.

A revisão evidenciou que fatores externos também influenciam de forma direta ou indireta a tomada de decisão e, por isso, precisam ser cuidadosamente avaliados e ponderados. A literatura explica este achado referindo que as adversidades vivenciadas pelos profissionais através das restrições organizacionais, como a diminuição do número de pessoal na equipe ou as escalas de cargas de trabalho sobrecarregadas, acabam por ter efeitos negativos sobre a qualidade do cuidado. As adversidades no local de trabalho podem levar ao sofrimento moral, burnout, aumento da rotatividade de profissionais e a diminuição na qualidade do atendimento.³⁶

Nesse contexto, devido às limitações orçamentárias nos serviços de saúde, é possível que ocorra sobrecarga de trabalho, falhas técnicas, problemas éticos na assistência de enfermagem. Em alguns casos, a prática torna-se mecanizada e há ausência de políticas de desenvolvimento profissional.³² Estudo³⁰ afirma que um enfermeiro que não está preparado para lidar com a dimensão ética da prática ou que não tem competência para a gestão dos problemas éticos, acaba aumentando a ocorrência de problemas éticos nos serviços, causando estresse para a equipe de saúde e, até, para si próprio.

Estudo³² corrobora os resultados desta revisão ao afirmar que a estrutura organizacional da instituição, a política de recursos humanos e os objetivos da instituição na prestação de cuidados influenciam as práticas do enfermeiro e, consequentemente, sua tomada de decisão ética. Os enfermeiros precisam levar em consideração a cultura e o sistema organizacional do serviço onde trabalham, pois é maioritariamente nesse âmbito que vivenciam os problemas éticos.³⁷

A construção da decisão ética em enfermagem envolve também a participação de outros membros da equipe, permitindo que outros profissionais, para além do responsável pela decisão, sejam convidados a enriquecer com os seus conhecimentos e experiências a construção do melhor curso de ação para a resolução do problema ético.³⁸ Quanto mais perspectivas e elementos os profissionais integrarem, mais provável que a decisão ética seja prudente e razoável. Estudo³⁰ refere que o diálogo em equipe é uma boa opção para a resolução de problemas éticos. O diálogo permite incentivar a participação e responsabilidade dos enfermeiros na gestão da tomada de decisão conjunta, atuando como fator de proteção e evitando e minimizando as situações de conflitos éticos.³⁰

Os elementos relacionados com a legislação, regulamentos e regras evidenciados nesta revisão também influenciam na tomada de decisão ética. As normas, os procedimentos e as orientações existentes nos serviços são úteis e relevantes para a enfermagem, pois fornecem estrutura para a prática diária; no entanto, essas normas não podem dificultar a aplicação das decisões éticas. Estudo³⁰ destaca a necessidade de deslocar a reflexão ética da simples consulta ao código de ética profissional, que muitas vezes é baseado em obrigações e obediências, para a percepção de um sentido de compromisso com o direito à saúde e à prestação de um cuidado eficaz e de qualidade. Por outro lado, o código deontológico é vital para a profissão, uma vez que fornece um meio necessário para o autocontrole dos enfermeiros, assegurando que estes não constituam uma ameaça ou risco para os usuários ou para a credibilidade da profissão no exercício de suas funções.²⁷

As estratégias facilitadoras da tomada de decisão evidenciadas nesta revisão se referem às discussões e debates entre a equipe, a educação ética, o apoio de experts e a supervisão clínica. Estas estratégias são fundamentais para promover o raciocínio ético que a tomada de decisão exige.⁹ Estudo³⁹ afirma que semelhante às habilidades clínicas, as habilidades éticas também podem ser adquiridas pela experiência e podem melhorar ao longo do tempo, através de uma abordagem adequada, com o uso de diferentes estratégias de apoio.

Esta revisão aponta que, para desenvolver habilidades intelectuais e cognitivas para a tomada de decisão ética, é fundamental que iniciativas de educação permanente e programas de capacitação sejam capazes de despertar os profissionais para a reflexão sobre seu processo de trabalho e os problemas éticos presentes nesse contexto, tendo em vista o alargamento de seus horizontes éticos. Estudo⁴⁰ corrobora este achado, ressaltando que os enfermeiros precisam de apoio para a resolução dos problemas éticos e, para tanto, propõe a formação e a educação ética como estratégia.

Nesse sentido, a tomada de decisão ética pode ser melhorada através de uma formação integral. Essa formação necessita abranger conceitos fundamentais e esclarecer como aplicar a abordagem teórica da ética na prática. Estudos descrevem que a educação ética tem uma influência positiva sobre a capacidade dos estudantes de enfermagem tomarem decisões éticas.^30,41-42 A formação profissional e a construção do conhecimento se desenvolve a partir de múltiplas dimensões, múltiplos olhares e saberes que permitem apoiar a transição do papel de estudante para o papel de enfermeiro, enfatizando como lidar com problemas éticos.³⁵

A educação ética permanente é de extrema importância para ajudar os enfermeiros gerir devidamente os problemas éticos, oferecendo ferramentas e habilidades necessárias para a tomada de decisão ética.³⁰ Entretanto, é fundamental priorizar a formação de enfermeiros que possuam habilidades práticas, competência e sensibilidade ética para conduzir a reflexão, a discussão e a resolução responsável dos problemas éticos vivenciados nos serviços de saúde.

Este estudo procurou avaliar a maior parte da literatura existente, no entanto, algumas limitações neste processo podem ocorrer, pois existem pesquisas publicadas em outros idiomas não incluídos, bem como uma grande diversidade de estudos que provavelmente existem em outras bases de indexação também não incluídas. A revisão integrativa da literatura é apenas um dos muitos métodos que podem ser utilizados para analisar os elementos da tomada de decisão ética e, provavelmente, outros métodos poderiam gerar resultados diferentes. Portanto, explorar a tomada de decisão ética dos enfermeiros através de outros métodos e em outros contextos é recomendado.

CONCLUSÕES

Como ideias conclusivas deste estudo, pode-se realçar que os elementos para a tomada de decisão ética em enfermagem aparecem relacionados a elementos do âmbito externo, que compreendem as características relacionadas aos fatores organizacionais, sociais e legais. E a elementos do âmbito pessoal, que compreendem as características pessoais, a comunicação e o conhecimento do profissional. Os enfermeiros analisam e comparam os cursos de ação com base nesses elementos mutidimensionais, o que confere uma ampla complexidade na tomada de decisão ética do enfermeiro.

Conclui-se que os resultados desta revisão são úteis para os enfermeiros, pois estes precisam desenvolver hábitos, habiliades, sensibilidade e competência ética para enfrentar os problemas éticos da prática, tomando decisões éticas que permitam desenvolver um cuidado eficaz e de qualidade para os usuários e familiares. Nesse sentido, a formação ética necessita ser permanente nos serviços de saúde, a fim de capacitar os enfermeiros para cumprir com competência as suas funções e responsabilidades quando confrontados com a tomada de decisão ética.

Este estudo constatou uma variedade de estratégias que possibilitam um caminho para a construção, a análise, a reflexão e a discussão dos problemas éticos da prática; isso permite diminuir as áreas de incerteza e de ambiguidade na tomada de decisão ética. Ao utilizar uma ferramenta de apoio para a tomada de decisão, os profissionais promovem uma abordagem abrangente e aprofundada do problema ético e decidem de maneira correta.

Essa revisão traz uma amostra consistente de estudos na área da ética em enfermagem, publicados em revistas de qualidade científica e com elevado fator de impacto. A pesquisa se mostrou abrangente, abarcando estudos de diferentes décadas. Apesar disso, mais estudos nessa temática são necessários, a fim de compreender cada vez melhor o processo de tomada de decisão ética do enfermeiro, servindo de base para o desenvolvimento de novas estratégias eficazes para enfrentar os problemas éticos da prática profissinal.

REFERENCES

• ¹
  Coverston C, Rogers S. Winding roads and faded signs: ethical decision making in a postmodern world. J Perinat Neonatal Nurs. 2000 Sep; 14(2):1-11.
• ²
  Leuter C, Petrucci C, Mattei A, Tabassi G, Lancia L. Ethical difficulties in nursing, educational needs and attitudes about using ethics resources. Nurs Ethics. 2013 May; 20(3):348-58.
• ³
  Weaver K, Morse J, Mitcham C. Ethical sensitivity in professional practice: concept analysis. J Adv Nurs. 2008 Jun; 62(5):607-18.
• ⁴
  Zoboli E. Tomada de decisão em bioética clínica: casuística e deliberação moral. Rev Bioét. 2013; 21 (3):389-96.
• ⁵
  Junges JR, Zoboli ELCP, Schaefer R, Nora CRD, Basso M. Validation of the comprehensiveness of an instrument on ethical problems in primary care. Rev Gaúcha Enferm. 2014 Mar; 35(2):148-56.
• ⁶
  Zoboli E. Deliberação: leque de possibilidade para compreender os conflitos e valores na prática clínica da atenção básica. [tese livre-docência]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2010.
• ⁷
  Zoboli E. Bioética clínica na diversidade: a contribuição da proposta deliberativa de Diego Gracia. Bioethikos. 2012 Jan-Mar; 6(1):49-57.
• ⁸
  Deodato S. Decisão ética em enfermagem: Do problema aos fundamentos para o agir. Coimbra (PT): Almedina; 2014.
• ⁹
  Cerit B, Dinç L. Ethical decision-making and professional behaviour among nurses: a correlational study. Nurs Ethics. 2013 Mar; 20(2):200-12.
• ¹⁰
  Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005 Dez; 52(5):546-53.
• ¹¹
  Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol. 2009 Oct; 62(10):1006-12.
• ¹²
  Berggren I, Severinsson E. The influence of clinical supervision on nurses' moral decision making. Nurs Ethics. 2000 Mar; 7(2):124-33.
• ¹³
  Berggren I, Severinsson E. Nurse supervisors' actions in relation to their decision-making style and ethical approach to clinical supervision. J Adv Nurs. 2003 Mar; 41(6):615-22.
• ¹⁴
  Ulrich CM, Soeken KL. A path analytic model of ethical conflict in practice and autonomy in a sample of nurse practitioners. Nurs Ethics. 2005 May; 12(3):305-16.
• ¹⁵
  Berggren I, Bégat I, Severinsson E. Australian clinical nurse supervisors' ethical decision-making style. Nurs Health Sci. 2002 Mar-Jun; 4(1-2):15-23.
• ¹⁶
  Higuchi KA, Christensen A, Terpstra J. Challenges in home care practice: a decision-making perspective. J Community Health Nurs. 2002 Winter; 19(4):225-36.
• ¹⁷
  Lillemoen L, Pedersen R. Ethical challenges and how to develop ethics support in primary health care. Nurs Ethics. 2013 Feb; 20(1):96-108.
• ¹⁸
  Doane G, Pauly B, Brown H, McPherson G. Exploring the heart of ethical nursing practice: implications for ethics education. Nurs Ethics. 2004 May; 11(3):240-53.
• ¹⁹
  Shacklock AH, Manning M, Hort L. Self-efficacy as an intervening variable between ethical work climate and decision making. e-JSBRB [internet]. 2013 Jan [cited 2014 Dec 16]; 4(2):1-13. Available from: http://www.ejsbrb.org/upload/eJSBRB_Shacklock,_Manning_Hort_2013_2.pdf
  » http://www.ejsbrb.org/upload/eJSBRB_Shacklock,_Manning_Hort_2013_2.pdf
• ²⁰
  Offredy M. The application of decision making concepts by nurse practitioners in general practice. J Adv Nurs. 1998 Nov; 28(5):988-1000.
• ²¹
  Basso-Musso L. Nursing and the resolution of ethical dilemmas. Invest Educ Enferm. 2012 Aug; 30(2):260-8.
• ²²
  Greipp ME. Greipp's model of ethical decision making. J Adv Nurs. 1992 Jun; 17(6):734-8.
• ²³
  Jones TM. Ethical decision making by individuals in organizations: an issue-contingent model. Acad Manage Rev. 1991 Apr; 6(2):366-395.
• ²⁴
  Berggren I, Severinsson E. The significance of nurse supervisors' different ethical decision-making styles. J Nurs Manag. 2006 Nov; 14(8):637-43.
• ²⁵
  Holt J, Convey H. Ethical practice in nursing care. Nurs Stand. 2012 Nov-Dez; 27(13):51-6.
• ²⁶
  Cooper RJ. Making the case for ethical decision-making models. Nurse Prescribing. 2012 Dez; 10(12): 607-11.
• ²⁷
  Toren O, Wagner N. Applying an ethical decision-making tool to a nurse management dilemma. Nurs Ethics. 2010 May; 17(3):393-402.
• ²⁸
  Lanik G, Webb AA. Ethical decision making for community health nurses. J Community Health Nurs. 1989; 6(2):95-102..
• ²⁹
  Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Making the case for evidence-based practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence- based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. Philadelphia (US): Lippincot Williams & Wilkins; 2005, p.3-24.
• ³⁰
  Ramos FR, Brehmer LC, Vargas MA, Trombetta AP, Silveira LR, Drago L. Ethical conflicts and the process of reflection in undergraduate nursing students in Brazil. Nurs Ethics. 2015 Jun; 22(4):428-39.
• ³¹
  Junges JR, Schaefer R, DellaNora CR, Basso M, Silocchi C, Souza MC, et al. Hermene^utica dos problemas éticos percebidos por profissionais da atencção básica. Rev Bioét. 2012; 20(1):97-105.
• ³²
  Schneider DG, Ramos FR. Moral deliberation and nursing ethics cases: elements of a methodological proposal. Nurs Ethics. 2012 Nov; 19(6):764-76
• ³³
  McCaughan D, Thompson C, Cullum N, Sheldon T, Raynor P. Nurse practitioner and practice nurses' use of research information in clinical decision making: findings from an exploratory study. Family Practice. 2005 Oct; 22(5):490-7.
• ³⁴
  Kim YS, Kang SW, Ahn JA. Moral sensitivity relating to the application of the code of ethics. Nurs Ethics. 2013 Jun; 20(4):470-8.
• ³⁵
  Koerich MS, Erdmann AL. O Estado da arte sobre ética em saúde no Brasil: pesquisa em banco de teses. Texto Contexto Enferm [internet]. 2011 Jul-Set [cited 2014 Dec 16]; 20(3):576-84. Available from: http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n3/20.pdf
  » http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n3/20.pdf
• ³⁶
  Barlem ELD, Lunardi VL, Lunardi GL, Tomaschewski-Barlem JG, Almeida AS. Psycometric characteristics of the Moral Distress Scale in Brazilian nursing professionals. Texto Contexto Enferm [internet]. 2014 [cited 2014 Dec 16]; 23(3):563-72. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072014000300563&lng=en&nrm=iso&tlng=en&ORIGINALLANG=en
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072014000300563&lng=en&nrm=iso&tlng=en&ORIGINALLANG=en
• ³⁷
  Suzuki C, Ota K, Matsuda M. Information-sharing ethical dilemmas and decision-making for public health nurses in Japan. Nurs Ethics. 2015 Aug; 22(5):533-47.
• ³⁸
  Dalla Nora CR, Zoboli ELCP, Vieira M. Deliberação ética em saúde: revisão integrativa da literatura. Rev Bioética. 2015 Abr; 23(1):114-23.
• ³⁹
  Robichaux C. Developing ethical skills: from sensitivity to action. Crit Care Nurse. 2012 Apr; 32(2):65-72.
• ⁴⁰
  Dalla Nora CRD, Zoboli ELCP, Vieira M. Ethical problems experienced by nurses in primary health care: integrative literature review. Rev Gaúcha Enferm. 2015 Mar; 36(1):112-21.
• ⁴¹
  Choe K, Park S, Yoo SY. Effects of constructivist teaching methods on bioethics education for nursing students: a quasi-experimental study. Nurse Educ Today. 2014 May; 34(5):848-53.
• ⁴²
  Ahn SH, Yeom HA. Moral sensitivity and critical thinking disposition of nursing students in Korea. Int J Nurs Pract. 2014 Oct; 20(5):482-9.

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  é um recurso utilizado para buscar todas as palavras com o mesmo radical definido.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  03 Mar 2015
• Aceito
  25 Set 2015