Trasplante de órganos y tejidos: responsabilidades de las enfermeras

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem Florianópolis, SC, Brazil En Brasil más de 30.000 pacientes están esperando en fila para la realización de trasplantes de órganos. La complejidad de esta modalidad terapéutica requiere una formación especializada y un equipo permanente de profesionales de salud familiarizados con la atención y el cuidado de los pacientes. En la práctica todos los días, las enfermeras tienen el reto de brindar atención de calidad a los pacientes y familias. Frente a la necesidad de definir el papel de la enfermera en el proceso de donación y trasplante y la importancia de la divulgación en este campo, se ha elaborado esta revisión narrativa destinado a hacer consideraciones sobre el papel y las responsabilidades de la enfermera que trabaja en el programa de trasplante órganos y tejidos. Los textos encontrados fueron leídos, resumidos y organizados en cinco categorías temáticas, a saber: la definición del papel de las enfermeras en el trasplante, la diferencia entre la enfermera de la clínica y el coordinador de trasplantes en enfermería, aspectos éticos y legales, la investigación y la información y la educación en los trasplantes. Se concluye que la enfermera debe tener conocimiento de los principios de buenas prácticas y disponer de recursos para evaluar los méritos, los riesgos y los problemas sociales relacionados con el trasplante. REFLEXÃO Transplante de órgãos e tecidos: responsabilidades do enfermeiro Trasplante de órganos y tejidos: responsabilidades de las enfermeras Karina Dal Sasso MendesI; Bartira de Aguiar RozaII; Sayonara de Fátima Faria BarbosaIII; Janine SchirmerIV; Cristina Maria GalvãoV IDoutora em Ciências. Enfermeira Especialista do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] IIDoutora em Ciências. Professora Adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] IIIDoutora em Ciências. Professora Adjunto da Universidade Federal de Santa Catarina. Santa Catarina, Brasil. E-mail: [e-mail] IVDoutora em Enfermagem Materna e Infantil. Professora Titular e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP. São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] VDoutora em Enfermagem Fundamental. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de EERP/USP. São Paulo, Brasil. E-mail: [e-mail] Correspondência RESUMO No Brasil, mais de 30.000 pacientes aguardam em fila de espera para a realização de transplantes de órgãos. A complexidade desta modalidade terapêutica exige preparo especializado e constante da equipe de profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente. No cotidiano da prática, o enfermeiro é desafiado a prover assistência com qualidade aos pacientes e familiares. Frente à necessidade de definir o papel do enfermeiro no processo de doação e transplantes e a relevância de divulgação desta área de atuação, elaborou-se a presente revisão narrativa que teve como objetivo tecer considerações sobre o papel e as responsabilidades do enfermeiro que atua em programa de transplantes de órgãos e tecidos. Os textos encontrados foram lidos, organizados e sintetizados em cinco categorias temáticas, a saber: definição do papel do enfermeiro no transplante, diferença entre o enfermeiro clínico e o enfermeiro coordenador de transplante, aspectos legais e éticos, pesquisa e informação e educação em transplantes. Conclui-se que o enfermeiro deve ter conhecimento dos princípios de boas práticas e ter recursos disponíveis para avaliar o mérito, riscos e questões sociais relacionadas aos transplantes. Descritores: Transplante de órgãos. Papel do profissional de enfermagem. Cuidados de enfermagem. RESUMEN En Brasil más de 30.000 pacientes están esperando en fila para la realización de trasplantes de órganos. La complejidad de esta modalidad terapéutica requiere una formación especializada y un equipo permanente de profesionales de salud familiarizados con la atención y el cuidado de los pacientes. En la práctica todos los días, las enfermeras tienen el reto de brindar atención de calidad a los pacientes y familias. Frente a la necesidad de definir el papel de la enfermera en el proceso de donación y trasplante y la importancia de la divulgación en este campo, se ha elaborado esta revisión narrativa destinado a hacer consideraciones sobre el papel y las responsabilidades de la enfermera que trabaja en el programa de trasplante órganos y tejidos. Los textos encontrados fueron leídos, resumidos y organizados en cinco categorías temáticas, a saber: la definición del papel de las enfermeras en el trasplante, la diferencia entre la enfermera de la clínica y el coordinador de trasplantes en enfermería, aspectos éticos y legales, la investigación y la información y la educación en los trasplantes. Se concluye que la enfermera debe tener conocimiento de los principios de buenas prácticas y disponer de recursos para evaluar los méritos, los riesgos y los problemas sociales relacionados con el trasplante. Descriptores: Trasplante de órganos. Rol de la enfermera. Atención de enfermería. INTRODUÇÃO O transplante de órgão sólido é uma opção de tratamento para melhorar a qualidade de vida de pessoas de qualquer idade, que apresentam doença crônica de caráter irreversível e em estágio final. Desde o primeiro transplante realizado com sucesso em 1954, os transplantes de órgãos sólidos têm sofrido constante avanço no tratamento de doenças do rim, pâncreas, fígado, coração, pulmão e intestino.1 O número de transplantes realizados mundialmente continua crescente. No Brasil, desde 1964, quando foi efetuado o primeiro transplante de rim, já ocorreram mais de 75.600 transplantes de órgãos sólidos. Trata-se de um sistema de lista única de espera, que garante a equidade no acesso a esta modalidade de tratamento. De acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes, cerca de 30.547 pessoas aguardam por transplante de órgãos em 2012, sendo que no primeiro semestre foram realizados somente 3.703 transplantes.2 Importante destacar que o Sistema Nacional de Transplantes tem direcionado esforços para aumentar os índices de cirurgias realizadas na população brasileira que necessita dos transplantes. Apesar dos avanços, a falta de notificação de morte encefálica e as falhas na manutenção dos órgãos para a captação ainda representam fatores impeditivos à efetivação da doação. Nesse sentido, ressalta-se a importância da capacitação de profissionais de saúde envolvidos no processo de doação, na busca de ações para diminuir a perda do potencial doador, visando elevar o número de doações e reduzir o sofrimento de pessoas em fila de espera.3-4 É inegável a contribuição do enfermeiro para o sucesso do transplante. A complexidade do cuidado tem se tornado cada vez maior e o tempo de hospitalização pós-transplante tem sido reduzido. Dessa forma, os enfermeiros necessitam prover assistência de alto nível, tanto aos candidatos e receptores de transplantes, quanto a seus familiares ou cuidadores, que permita a continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar.1,5 O papel do enfermeiro e sua função são diferenciados de acordo com a sua formação profissional, cargo na instituição e cenário de prática. No cenário brasileiro, poucas instituições de ensino superior proporcionam formação nesta área de conhecimento. É importante que os enfermeiros envolvidos nos transplantes, examinem continuamente sua prática profissional, buscando maneiras de melhorar a assistência de enfermagem prestada a essa clientela.5-8 Em geral, algumas instituições brasileiras de ensino superior oferecem cursos de especialização ou aperfeiçoamento, situados nas capitais. Os cursos de graduação em enfermagem nacionais incluem temas relacionados ao processo de doação e transplante, no conteúdo programático de disciplinas relacionadas à enfermagem médico-cirúrgica ou ética e bioética. Ainda, outras instituições informam os acadêmicos de enfermagem sobre o processo doação-transplante por meio da atuação de ligas estudantis.9 O relatório do Tribunal de Contas da União realça a complexidade dos transplantes, a qual exige recursos humanos dedicados a essa atividade, capacitação adequada e atualizações periódicas. Porém, as estratégias de capacitação adotadas têm-se mostrado insuficientes para sanar as carências existentes, desde a primeira etapa do processo, que vai do diagnóstico da morte encefálica à abordagem familiar, até a realização do transplante que envolve os cuidados ao receptor no hospital. Esse quadro encontrado é compreensível uma vez que, no Brasil, são raras as instituições de ensino superior com disciplina específica de doação e transplante em seu currículo.10 Os profissionais brasileiros que atuam na área dos transplantes contam com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, a qual tem se empenhado na capacitação de recursos humanos na área dos transplantes em todo território nacional. Entretanto, não há direcionamentos para a formação específica do enfermeiro. Mundialmente existem associações voltadas para as diversas áreas dos transplantes. Na enfermagem ressalta-se a International Transplant Nurses Society (ITNS) e a Transplant Nurses Association (TNA), as quais disponibilizam diversos recursos e programas educativos para a formação e capacitação de enfermeiros para o processo doação-transplante. Diante da necessidade de definir o papel do enfermeiro no processo de doação e transplantes e a relevância de divulgação desta área de atuação, elaborou-se o presente estudo, com o objetivo de tecer considerações sobre o papel e as responsabilidades do enfermeiro envolvido em programa de transplantes de órgãos e tecidos. Para tanto, realizou-se uma revisão narrativa,11 fundamentada em literatura nacional e internacional. DESENVOLVIMENTO A fonte de informação bibliográfica ou eletrônica foi composta por publicações consagradas (livros-textos da área dos transplantes), materiais da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) e da International Transplant Nurses Society (ITNS), bem como artigos encontrados em bases de dados latino e americanas, além da legislação vigente, para alcançar o objetivo proposto neste estudo. Os textos encontrados foram lidos, organizados e sintetizados em cinco categorias temáticas, a saber: (1) definição do papel do enfermeiro no transplante, (2) o enfermeiro clínico e o enfermeiro coordenador de transplante, (3) aspectos legais e éticos, (4) pesquisa e informação e (5) educação em transplantes. Definição do papel do enfermeiro no transplante A provisão de cuidado colaborativo como membro de equipe multidisciplinar de especialistas é um dos papéis dos enfermeiros nos programas de transplantes. Assim, esses profissionais são constantemente desafiados a prover cuidado de qualidade aos pacientes submetidos a transplantes, porém a realidade dos serviços mostra limitação nos recursos humanos, materiais e mesmo financeiros.1,5,12 O enfermeiro que atua em transplante presta cuidado especializado na proteção, promoção e reabilitação da saúde de candidatos, receptores e seus familiares, bem como, de doadores vivos e seus familiares ao longo do ciclo vital. Tal cuidado inclui prevenção, detecção, tratamento e reabilitação dos pacientes com problemas de saúde relacionados às doenças prévias ao transplante de órgãos ou comorbidades associadas ao tratamento pós-transplante.1,7 O Conselho Federal de Enfermagem preconiza ao enfermeiro responsável pelo processo de doação de órgãos o planejamento, execução, coordenação, supervisão e avaliação dos procedimentos de enfermagem prestados ao doador, bem como, planejar e implementar ações que visem a otimização de doação e captação de órgãos e tecidos para fins de transplantes. Ao enfermeiro responsável pelo cuidado a candidatos e receptores de transplantes incumbe aplicar a sistematização da assistência de enfermagem, em todas as fases do processo de transplante de órgãos e tecidos ao receptor e família, que inclui o acompanhamento pré e pós-transplante (ambulatorial) e transplante (intra-hospitalar).13 Frente ao exposto, o enfermeiro necessita de conhecimento em imunologia e farmacologia direcionado para o transplante, em doenças infecciosas e em implicações psicológicas do cuidado no que se refere à morbidade e mortalidade enfrentados por esta clientela.5,14-15 Na comunidade, os enfermeiros que atuam em transplante também promovem suporte e educação para a doação de órgãos. Esses profissionais devem prestar o cuidado baseado em evidências durante todas as fases do processo de transplante, com o escopo de otimizar a saúde, a habilidade funcional e a qualidade de vida de indivíduos de todas as idades. O cuidado baseado em evidências visa a integração da pesquisa com a prática clínica do enfermeiro nos transplantes, com o intuito de aprofundar conhecimentos para o aprimoramento da prática profissional, contribuindo para a qualidade do cuidado prestado16-17 Os elementos-chave para a atuação dos enfermeiros incluem: a educação de pacientes; a implementação de intervenções que mantenham ou melhorem a saúde fisiológica, psicológica e social; o uso de intervenções que facilitem e promovam mudanças de comportamento e adesão ao tratamento em relação às complexas e prolongadas terapias; bem como, dar suporte aos pacientes e familiares no planejamento, implementação e avaliação do cuidado; e promover sistemas de apoio que visem os melhores resultados dos transplantes de órgãos.14-15,18 O papel do enfermeiro também engloba estratégias para a melhoria dos sistemas em que o cuidado em transplante é realizado. Para tanto, se faz necessário o controle de qualidade do cuidado ministrado, colaboração entre os profissionais envolvidos, implementação de estratégias voltadas para a educação em saúde, realização de pesquisas oriundas de problemas vivenciados na prática clínica, e a organização e registro relacionados ao cuidado prestado.14-15,17 A enfermagem que atua nos transplantes de órgãos deve orientar suas ações para a educação em saúde, segurança do paciente e eficácia dos cuidados.1,19 O enfermeiro clínico e o enfermeiro coordenador de transplante Em relação à atuação do enfermeiro, na prática profissional brasileira, destacam-se o enfermeiro clínico e o coordenador de transplante. O primeiro é responsável por promover os cuidados de enfermagem a candidatos e receptores, aos doadores de órgãos vivos e falecidos, e seus familiares ou cuidadores. O enfermeiro coordenador de transplante tem a função de gerenciar o programa de transplante, coordenando as diversas etapas que compõem o período perioperatório a longo prazo, além de promover o cuidado a candidatos e receptores quando necessário. Ressalta-se que não há estudos brasileiros que abordem esta definição claramente, entretanto, baseia-se na experiência profissional de enfermeiros atuantes em programas de doação e transplante de órgãos e na adaptação da literatura internacional para a realidade nacional.1,5,14-15 O enfermeiro clínico, para atuar no cuidado a esses pacientes, necessita obter conhecimentos e habilidades específicos, experiência clínica e estar em constante processo de educação, a fim de desenvolver pensamento crítico e habilidades para o processo de tomada de decisão. Dentre as atividades desenvolvidas por esse profissional destaca-se a avaliação, o diagnóstico, a identificação de resultados, o planejamento do cuidado, a implementação de intervenções e a avaliação de resultados voltados para a doação e o transplante de órgãos. O enfermeiro deve ter como base as ciências comportamentais, experiências com o processo de saúde-doença, patologia, fisiologia, psicopatologia, epidemiologia, doenças infecciosas, manifestações clínicas de doenças agudas e crônicas, emergências, eventos normais de saúde, e diagnosticar alterações de saúde.1,4,14 O enfermeiro coordenador de transplante é o elemento da equipe responsável por facilitar o processo de transplante. Seu papel pode variar entre os diversos programas de transplantes e áreas geográficas do país. Esse profissional exerce papel de integração entre todos os membros da equipe de transplante, atuando como elo entre o paciente e a equipe. A sua atuação tem como foco principal assegurar a qualidade do cuidado às pessoas com profissionalismo, durante todas as fases do processo. O enfermeiro necessita de formação específica para atuar nesta área, além de desenvolver conhecimentos e experiência clínica para assumir seu papel e assegurar a continuidade do cuidado.7,13,19-20 O enfermeiro coordenador de transplante deve desenvolver uma abrangente base de conhecimento para gerenciar as complexas questões que envolvem o cuidado. Dentre as habilidades que deve desenvolver destacam-se: habilidades de avaliação (sinais e sintomas de rejeição e infecção, complicações associadas aos transplantes, interações farmacológicas), comunicação (com pacientes e familiares, equipe de transplante, provedores de saúde de outros setores hospitalares, com departamentos do hospital, documentação), ensino-aprendizagem (teorias de aprendizagem, utilização de material audiovisual, uso da internet para o desenvolvimento de materiais educativos, desenvolvimento de estratégias alternativas para pacientes e familiares que apresentam barreiras para o ensino e aprendizagem), organizacionais (manter registros organizados e acurados, habilidade de realizar diversas tarefas ao mesmo tempo, manejo do tempo), de triagem (avaliação dos problemas dos pacientes por telefone, gestão de problemas dos pacientes simultaneamente), administrativas (gestão dos profissionais médicos e paramédicos da equipe, previsão de orçamentos, manejo de base de dados) e de resolução de problemas (gestão de prioridades concorrentes, propor e adaptar soluções em situações individuais).1,7,13,15,21 É recomendado que o enfermeiro ao iniciar as atividades de coordenação em transplante tenha um período reservado para se preparar para assumir tal função. Além de tomar conhecimento sobre a estrutura organizacional do programa de transplante em si, é importante que tenha alguma experiência anterior, que se inteire sobre os protocolos assistenciais de transplante vigentes, os procedimentos realizados com candidatos e receptores, os principais medicamentos utilizados e as metas do tratamento. Ao se informar sobre a complexidade do programa é importante que haja um preceptor, ou seja, um coordenador de transplante experiente ou médico da equipe disponível para orientações durante e após o período de preparo para assumir tal papel.7,15 Conhecer grandes centros transplantadores reconhecidos pela qualidade do atendimento é outro recurso de grande valia para o enfermeiro que está iniciando atividades de coordenação de transplante. Salienta-se que no cenário internacional existe diferenciação explícita dos papéis exercidos pelos enfermeiros no transplante. Os enfermeiros coordenadores de transplante podem exercer funções relacionadas à procura de órgãos (doadores vivo e falecido), administrando todos os aspectos do processo de doação; e relacionadas ao transplante, provendo cuidados aos pacientes que estão na fila de espera (candidatos) e para os que já realizaram o transplante (receptores).1 Observa-se neste cenário diferenças na formação do enfermeiro, que sem dúvidas, refletem no papel desenvolvido por este profissional nos transplantes. Como exemplo cita-se a autonomia do enfermeiro em alterar a dosagem dos medicamentos imunossupressores, a partir dos níveis sanguíneos dos medicamentos, sem necessitar de autorização prévia da equipe médica. No cenário brasileiro, os enfermeiros coordenadores de transplantes podem desenvolver ainda o cuidado com pacientes hospitalizados e ambulatoriais, entretanto, via de regra, apenas um profissional exerce as funções de coordenação. Já na realidade internacional, em programas de transplante com grande volume de pacientes, se faz necessário o trabalho de dois ou mais enfermeiros para coordenar candidatos e receptores com qualidade e eficiência. Vale ressaltar que independente do campo de prática do enfermeiro, é importante que o coordenador de transplante garanta a continuidade do cuidado nesta complexa modalidade terapêutica.14,21-22 Além de todo conhecimento já mencionado anteriormente no que se refere à atuação do enfermeiro clínico ou coordenador, dada à complexidade que envolve todo o processo, as dimensões ética, cultural, religiosa, familiar, jurídica, dentre outras relacionadas às atitudes deste profissional são de extrema importância e valor. É preciso sensibilidade, empatia e humanidade para compreender e lidar de forma adequada com os conflitos e o sofrimento humano gerado pelo processo doação-transplante. Quer seja a angústia da perda de um ente querido em morte encefálica ou o sofrimento do candidato ou receptor de transplante que passa por complicações as quais determinam o final da vida.4,21,23 Aspectos legais e éticos Em 2004, o Conselho Federal de Enfermagem normatizou a atuação do enfermeiro na captação e transplante de órgãos e tecidos, definindo como exigência a necessidade de aplicar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Além disso, deve cumprir as exigências estabelecidas pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) para garantir esta forma de tratamento no âmbito do Sistema Único de Saúde.13 Nesse sentido, vale ressaltar a importância de se promover padrões de cuidados de enfermagem para a assistência nos transplantes de órgãos. O propósito desta padronização é a melhoria dos resultados para os pacientes. Os padrões de cuidado de enfermagem podem ser estabelecidos pela prática usual, por precedentes legais, guidelines/diretrizes clínicas ou protocolos idealizados por instituições ou associações profissionais.7 Outro fator importante se refere à necessidade de certificações para qualificar a prática de enfermagem. Para os transplantes de órgãos, a certificação poderia garantir que os enfermeiros apresentem competência, corpo de conhecimento e habilidades que promovam cuidado de qualidade para candidatos, receptores e doadores de órgãos para transplantes. No Brasil não há certificação voltada para os transplantes. Nos Estados Unidos da América, a American Board for Transplant Certification regulamenta a atuação de enfermeiros coordenadores de transplante, enfermeiros clínicos e coordenadores de procura de órgãos.1 Assim, acredita-se que a implementação de certificação para os enfermeiros brasileiros implicará na formação de profissionais qualificados para atuarem no processo de doação e transplante, com vistas ao aumento do número de doadores e ao melhor cuidado a candidatos e receptores de órgãos. Os enfermeiros devem estar cientes e sistematizar padrões relacionados à proteção de informações de saúde de doadores, candidatos e receptores de transplante. Neste sentido, seguir as exigências de documentações em nível local, estadual e federal, e mesmo de organizações profissionais (como por exemplo, Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos), é uma das questões legais que os enfermeiros devem lidar no dia-a-dia de sua atuação profissional. Registrar, documentar e arquivar todo cuidado ministrado relacionado ao processo doação/transplante, melhora a comunicação entre os profissionais da saúde, promove a continuidade do cuidado, protege o paciente de danos, reduz os riscos de litígio, promove a avaliação e melhorias no cuidado. Além disso, o registro deve englobar todas as fases do processo de transplante, desde a doação até a alta hospitalar do receptor de transplante. Vale ressaltar que as portarias do Ministério da Saúde nº 1.262/2006 e 2.600/2009 se referem ao regulamento técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT). Refere-se também ao regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes e inclui o enfermeiro como membro das equipes especializadas que atuam na doação e no transplante de órgãos do Brasil.24-25 A atuação do enfermeiro nos transplantes em todos os aspectos de sua prática, pautada na ética e na legislação é fundamental para preservar a autonomia, dignidade e os direitos de todos os atores envolvidos neste processo.26-27 Embora a doação represente uma conduta social moralmente boa, alguns aspectos levam a acreditar que a doação ainda precisa ser incorporada à moral comum, de acordo com estudo publicado por autores brasileiros, entre eles: o descrédito no funcionamento e estrutura do sistema de saúde e da alocação de recursos, na relação de confiança entre profissional da saúde e paciente, no acesso equânime e justo, na confidencialidade doador/receptor, no consentimento livre e esclarecido, no respeito à autonomia, na defesa da vida e no caráter inovador e recente desta modalidade de tratamento, ainda em construção.27 Tais fatores repercutem de modo negativo no número de doadores de órgãos disponíveis, quando se analisa a demanda de candidatos em filas de espera para transplantes. Para atuar na complexa terapêutica dos transplantes de órgãos, os enfermeiros devem incorporar e tomar atitudes junto às equipes de transplante, pautados nos princípios éticos da autonomia, não maleficência, beneficência e justiça. No que se refere à doação de órgãos e tecidos para transplante vale ressaltar que este processo está diretamente relacionado aos valores morais, éticos e religiosos das pessoas, pois faz com que os indivíduos pensem na noção de finitude e na relação com o corpo, após a morte.28 Diante dos dilemas éticos advindos dos transplantes de órgãos, em muitas situações o enfermeiro pode se beneficiar de uma consulta ética pública, a qual pode envolver provedores do cuidado em saúde, médicos e membros da família do paciente. O intuito desta consulta seria no sentido de contribuir para a tomada de decisões relacionadas ao tratamento.7 Pesquisa e informação em transplantes A pesquisa é considerada a geração de novas informações, nas quais os enfermeiros nos transplantes podem utilizar os resultados de pesquisa para transferir evidências para sua prática clínica.17 Embora de modo geral seja mais reconhecida a necessidade do enfermeiro possuir experiência clínica no cuidado a estes pacientes, não pode ser ignorada a necessidade de condução de pesquisas, as quais possam aprimorar o cuidado, propiciar melhores resultados, e auxiliar na abordagem e acompanhamento de doadores, candidatos e receptores de transplantes, bem como, seus familiares. Estudo bibliográfico realizado em 2010, o qual identificou e caracterizou a produção científica de enfermagem em doação e transplantes de órgãos, incluiu a publicação de 30 artigos, no período de 1997 a 2007. O estudo identificou maior produção de pesquisas na temática dos transplantes, principalmente renal e hepático, desenvolvido por enfermeiros assistenciais ligados aos centros transplantadores da região Sudeste do país, local que aglomera os programas maiores do Brasil. O estudo não buscou as teses e dissertações sobre o tema.5 Assim, realizou-se busca na Base de Teses e Dissertações em Enfermagem, na Teses e Dissertações da ABEn (CEPEn) e nos Programas de Pós-Graduação na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em julho de 2012, na qual se identificou a produção de três dissertações na temática de "doação de órgãos" e 24 teses e dissertações na temática de "transplantes", indicando uma participação crescente dos enfermeiros brasileiros na condução de pesquisas. Frente ao exposto, é importante que o enfermeiro desenvolva competência no domínio da pesquisa, o que implica em atitudes tais como: utilização da melhor evidência disponível, incluindo resultados de pesquisas para guiar as decisões na prática clínica; participação em atividades de pesquisa; análise e interpretação crítica da pesquisa para aplicação prática; utilização dos resultados de pesquisa no desenvolvimento de políticas, procedimentos e padrões de prática no cuidado ao paciente. Outras atitudes direcionadas para a condução de pesquisas incluem: a participação no desenvolvimento e implementação de protocolos de pesquisa; participação na coleta de dados para a pesquisa em enfermagem, e o estabelecimento de proteção dos seres humanos quando forem objetos de pesquisa. Em suma, o enfermeiro no processo de doação e transplante deve não apenas utilizar os resultados de pesquisa de forma crítica, mas também participar do processo de desenvolvimento de novos estudos.1,17 As pesquisas realizadas por enfermeiros podem assumir diferentes abordagens, envolvendo pacientes e/ou famílias ou profissionais. O foco pode ser direcionado para a compreensão de um fenômeno, ou para o desenvolvimento de estudos clínicos. Independentemente da pesquisa a ser realizada, os enfermeiros no transplante devem considerar como parte de seu processo de educação continuada, a incorporação e o desenvolvimento de habilidades para a condução de pesquisa. Tais habilidades englobam o conhecimento de abordagens metodológicas, o desenvolvimento de habilidades para a coleta e interpretação de dados, culminando com a publicação dos resultados evidenciados. Isso torna visível a importância de seu trabalho para a melhoria do cuidado aos pacientes no processo de doação e transplante. Educação em transplantes A educação do enfermeiro nos transplantes envolve três vertentes distintas, a educação de si mesmo, a educação de outros provedores do cuidado em saúde e a educação do público em geral. Para ensinar outras pessoas, os enfermeiros devem continuamente atualizar o seu conhecimento, habilidades e atitudes, especialmente nesta área rica em constantes mudanças e desafios.7 As oportunidades relacionadas ao ensino e aprendizagem para enfermeiros incluem cursos formais, afiliações a organizações profissionais, participação em conferências, revisão de artigos para revistas científicas e troca de informações com outros profissionais da área relacionadas aos transplantes. A educação continuada, associada com a prática clínica, permite que os enfermeiros progridam de um profissional aprendiz para um profissional especialista, envolvendo-se em processos complexos de tomada de decisão nos transplantes.7-8,18 Os enfermeiros também têm a responsabilidade de educar outros provedores do cuidado em saúde, particularmente novos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem recém-admitidos como membros da equipe de transplante, bem como, estudantes de graduação em enfermagem, sobre o processo de doação e transplante. Vale ressaltar que devido ao crescimento do número de receptores de órgãos na população geral, somado ao aumento da longevidade, esses profissionais devem educar também provedores da saúde que não estejam envolvidos com os transplantes diretamente, mas que podem prover cuidados a receptores em outras especialidades no cenário hospitalar, ou em serviços de atendimento à saúde primários e secundários.7-8,18 A importância da educação do público em geral é uma importante atribuição dos enfermeiros. A recusa familiar para a doação de órgãos ainda é fator que contribui para a não efetivação do potencial doador, apesar do crescimento na taxa de doação de órgãos em todo o país. Desse modo, os enfermeiros podem facilitar a doação de órgãos por meio da educação do público relacionada aos benefícios e procedimentos necessários para o processo de doação de órgãos, da importância de incentivar os indivíduos a verbalizarem para seus familiares o desejo de doar ou não órgãos para transplantes, e principalmente, desmistificar o conceito de morte encefálica para a população leiga.7-8,18 No hospital, o enfermeiro direciona estratégias de ensino-aprendizagem para candidatos e receptores com vistas ao aumento de habilidades para promover o autocuidado no domicílio, além de preparar os pacientes durante os períodos pré, intra e pós-operatório do transplante. O ensino neste contexto pode ocorrer em meio as diferentes dificuldades, uma vez que muitos pacientes se apresentam debilitados para participarem de programas educativos. Nestes casos, os familiares se beneficiam das ações educativas propostas pelos enfermeiros. Vale ressaltar que o conteúdo do ensino depende do órgão a ser transplantado, das habilidades do paciente e das políticas de cada programa de transplante. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os enfermeiros que atuam no cuidado de enfermagem no transplante de órgão e tecidos requerem abrangência de conhecimento científico. As competências clínicas necessárias vão além daquelas obtidas durante a graduação em enfermagem. Elas incluem avaliação e gestão do doador falecido, do receptor de transplante, do potencial doador ou do doador vivo, ensino e aconselhamento de receptores de transplante e doador vivo relacionado à gestão do autocuidado, vida saudável e preparo para morte pacífica na iminência da mesma. O desenvolvimento de competências para atender às necessidades de pacientes, familiares e comunidades no âmbito fisiológico, patofisiológico e psicossocial é essencial, e incluem habilidades de auxiliar no envelhecimento e no fim da vida. O preparo na aquisição de competências é fundamental, dentre essas, destaca-se a avaliação que consiste o alicerce da prática do enfermeiro que atua em transplante, como por exemplo, a capacidade deste profissional avaliar rejeição ou infecção em receptores de transplantes. Além do preparo para a tomada de decisão direcionada para o cuidado de enfermagem, o enfermeiro deve ter atuação multiprofissional e multidisciplinar. O enfermeiro desempenha papel crucial no estabelecimento de um programa de transplante de sucesso. É membro vital da equipe que tem objetivo precípuo de prestar cuidado de qualidade a pacientes e familiares, por meio da utilização de recursos tecnológicos, logísticos e humanos, para o desenvolvimento das atividades de coordenação, assistência, educação e pesquisa na doação e nos transplantes de órgão e tecidos. Dessa forma, o enfermeiro deve ter conhecimento dos princípios de boas práticas éticas e ter recursos disponíveis para avaliar o mérito, riscos e questões sociais relacionadas aos transplantes. Espera-se que o estudo ora apresentado fomente o desenvolvimento de futuras investigações relacionadas ao papel e as responsabilidades do enfermeiro. Correspondência: Karina Dal Sasso Mendes Avenida Bandeirantes, 3900 14040-902 – Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 26 de Agosto de 2011 Aprovação: 20 de Abril de 2012 1. International Transplant Nurses Society (ITNS). Introduction to transplant nursing: core competencies. Pittsburg: International Transplant Nurses Society, ITNS; 2011. Introduction to transplant nursing: core competencies 2011 2. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). Dados númericos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro a junho de 2012. Registro Bras Transpl. 2012 Jan-Jun; XVIII (2):1-34. Dados númericos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro a junho de 2012 Registro Bras Transpl. 2012 06 1 34 2 XVIII 3. Aguiar MIF, Araújo TOM, Cavalcante MMS, Chaves ES, Rolim ILTP. Perfil de doadores efetivos de órgãos e tecidos no estado do Ceará. Rev Mineira Enferm. 2010 Jul-Set;14(3):353-60. Perfil de doadores efetivos de órgãos e tecidos no estado do Ceará Rev Mineira Enferm. 2010 09 353 60 3 14 Aguiar MIF Araújo TOM Cavalcante MMS Chaves ES Rolim ILTP 4. Knihs NS, Schirmer J, Roza BA. Adaptación del modelo español de gestión en trasplante para la mejora en la negativa familiar y mantenimiento del donante potencial. Texto Contexto Enferm. 2011; 20(Spe):59-65. Adaptación del modelo español de gestión en trasplante para la mejora en la negativa familiar y mantenimiento del donante potencial Texto Contexto Enferm 2011 59 65 Spe 20 Knihs NS Schirmer J Roza BA 5. 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Doação de órgãos e tecidos: relação com o corpo em nossa sociedade Acta Paul Enferm. 2010 06 417 22 3 23 Roza BA Garcia VD Barbosa SFF Mendes KDS Schirmer J Reflection Organ and tissue transplantation: responsibilities of nurses In Brazil, more than 30,000 patients are awaiting organ transplantation. The complexity of this therapeutic treatment requires specialized training and constant involvement from health care providers involved in care for these patients. In everyday practice, nurses are challenged to provide high-quality care to patients and families. In view of the need to define the nurse's role in the donation and transplantation process and the importance of disclosure in this field, we elaborated the present narrative review to discuss the role and responsibilities of the nurse working in an organ and tissue transplantation program. The literature found was read, summarized and organized into five thematic categories, namely: definition of the nurse's role in transplantation, the difference between the nurse practitioner and coordinator, legal and ethical aspects; research and information on transplant nursing and education on transplantation. It is concluded that the nurse needs knowledge about the principles of good practices and have resources available to assess the merits, risks and social issues related to transplantation. Organ transplantation Nurse's role Nursing care REFLECTION Organ and tissue transplantation: responsibilities of nurses Trasplante de órganos y tejidos: responsabilidades de las enfermeras Karina Dal Sasso MendesI; Bartira de Aguiar RozaII; Sayonara de Fátima Faria BarbosaIII; Janine SchirmerIV; Cristina Maria GalvãoV IPh.D. in Sciences. Nurse Specialist, General and Specialized Nursing Department, University of São Paulo (USP) at Ribeirão Preto College of Nursing (EERP). São Paulo, Brazil. E-mail: [e-mail] IIPh.D. in Sciences. Adjunct Professor, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, Brazil. E-mail: [e-mail] IIIPh.D. in Sciences. Adjunct Professor, Universidade Federal de Santa Catarina. Santa Catarina, Brazil. E-mail: [e-mail] IVPh.D. in Maternal-Infant Nursing. Full Professor and Coordinator of the Graduate Nursing Program at Escola Paulista de Enfermagem, UNIFESP. São Paulo, Brazil. E-mail: [e-mail] VPh.D. in Fundamental Nursing. Full Professor, General and Specialized Nursing Department, EERP/USP. São Paulo, Brazil. E-mail: [e-mail] Correspondence ABSTRACT In Brazil, more than 30,000 patients are awaiting organ transplantation. The complexity of this therapeutic treatment requires specialized training and constant involvement from health care providers involved in care for these patients. In everyday practice, nurses are challenged to provide high-quality care to patients and families. In view of the need to define the nurse's role in the donation and transplantation process and the importance of disclosure in this field, we elaborated the present narrative review to discuss the role and responsibilities of the nurse working in an organ and tissue transplantation program. The literature found was read, summarized and organized into five thematic categories, namely: definition of the nurse's role in transplantation, the difference between the nurse practitioner and coordinator, legal and ethical aspects; research and information on transplant nursing and education on transplantation. It is concluded that the nurse needs knowledge about the principles of good practices and have resources available to assess the merits, risks and social issues related to transplantation. Descriptors: Organ transplantation. Nurse's role. Nursing care. RESUMEN En Brasil más de 30.000 pacientes están esperando en fila para la realización de trasplantes de órganos. La complejidad de esta modalidad terapéutica requiere una formación especializada y un equipo permanente de profesionales de salud familiarizados con la atención y el cuidado de los pacientes. En la práctica todos los días, las enfermeras tienen el reto de brindar atención de calidad a los pacientes y familias. Frente a la necesidad de definir el papel de la enfermera en el proceso de donación y trasplante y la importancia de la divulgación en este campo, se ha elaborado esta revisión narrativa destinado a hacer consideraciones sobre el papel y las responsabilidades de la enfermera que trabaja en el programa de trasplante órganos y tejidos. Los textos encontrados fueron leídos, resumidos y organizados en cinco categorías temáticas, a saber: la definición del papel de las enfermeras en el trasplante, la diferencia entre la enfermera de la clínica y el coordinador de trasplantes en enfermería, aspectos éticos y legales, la investigación y la información y la educación en los trasplantes. Se concluye que la enfermera debe tener conocimiento de los principios de buenas prácticas y disponer de recursos para evaluar los méritos, los riesgos y los problemas sociales relacionados con el trasplante. Descriptores: Trasplante de órganos. Rol de la enfermera. Atención de enfermería. INTRODUCTION Solid organ transplantation is a treatment option to improve the quality of life of people at any age suffering from irreversible and end-stage chronic conditions. Ever since the first successful transplant in 1954, solid organ transplants have constantly advanced in the treatment of kidney, pancreas, liver, heart, lung and intestinal diseases.1 Transplant figures continue increasing around the world. In Brazil, since 1964, when the first kidney transplant took place, more than 75,600 solid organ transplants have been executed. A single waiting list system is adopted, which guarantees equal access to this treatment modality. According to the Brazilian Transplantation Register, about 30,547 people are awaiting organ transplantation in 2012, while only 3,703 transplants took place in the first semester.2 Efforts by the National Transplantation System should be highlighted, in the attempt to increase surgery rates in the Brazilian population that needs transplants. Despite advances, lack of notification about brain death and errors in organ maintenance for capture continue to impede donation. In that sense, training health professionals involved in the donation process is important with a view to reducing the loss of potential donors, so as to increase the number of donations and decrease the suffering of people on the waiting list.3-4 Nurses' contribution to successful transplants is undeniable. Care has become increasingly complex and the post-transplant hospitalization time has been limited. Therefore, nurses need to deliver high-level care to transplantation candidates and recipients as well as their relatives or caregivers, which permits continued treatment beyond the hospital environment.1,5 Nurses play distinguished roles and functions according to their professional background, function at the institution and care scenario. In the Brazilian context, few higher education institutions offer education in this knowledge area. Nurses involved in transplantation need to continuously examine their professional practice, seeking ways to improve the nursing care delivered to these clients.5-8 In general, some Brazilian higher education institutions offer specialization or training courses, located in state capitals. Undergraduate nursing programs in the country include themes related to the donation and transplantation process into the course programs of medical-surgical nursing or ethics and bioethics subjects. Other institutions provide nursing students with information about the donation-transplantation process through student league activities.9 In the report by the Brazilian Federal Court of Auditors, the complexity of transplants is highlighted, demanding human resources dedicated to this activity, adequate training and periodical recycling. The adopted training strategies have shown to be insufficient to solve existing gaps, starting with the first phase of the process, which ranges from the brain death diagnosis to the family's approach, until the execution of the transplant, involving care for the recipient in hospital. This situation is understandable as, in Brazil, higher education institutions that offer a specific subject on donation and transplantation in their curriculum are rare.10 Brazilian professionals working in the transplantation area get support from the Brazilian Association of Organ Transplantation, which has made efforts to train human resources in the field of transplantation across the national territory. No specific orientation towards nursing training is present though. Around the world, associations exist that focus on different transplant areas. In nursing, the International Transplant Nurses Society (ITNS) and the Transplant Nurses Association (TNA) should be highlighted, which offer different resources and educational programs to educate and train nurses for the donation-transplantation process. In view of the need to define nurses' role in the donation and transplantation process and the relevance of disclosure about this activity area, this study was elaborated to discuss the role and responsibilities of nurses involved in organ and tissue transplantation programs. Therefore, a narrative review was developed,11 based on Brazilian and international literature. DEVELOPMENT To reach the intended objective, the source of bibliographic or electronic information comprised well-known publications (textbooks in the transplantation area), materials from the Brazilian Association of Organ Transplantation (ABTO) and from the International Transplant Nurses Society (ITNS), as well as articles found in Latin and North American databases and the legislation in force. The texts found were read, organized and summarized in five thematic categories, which were: (1) definition of the nurse's role in transplantation, (2) the difference between the nurse practitioner and coordinator, (3) legal and ethical aspects, (4) research and information and (5) education on transplantation. Definition of the nurse's role in transplantation Collaborative care delivery as a member of the multidisciplinary expert team is one of the roles of nurses in transplantation programs. Hence, these professionals are constantly challenged to deliver high-quality care to transplantation patients, but the reality at health services shows limited human, material and even financial resources.1,5,12 Transplant nurses provide specialized care in health protection, promotion and rehabilitation for candidates, recipients and their relatives, as well as live donors and their relatives over the life cycle. This care includes the prevention, detection, treatment and rehabilitation of patients with health problems related to existing diseases before the organ transplantation or comorbidities associated with post-transplantation treatment.1,7 The Federal Nursing Council recommends the following for nurses responsible for the organ transplantation process: planning, execution, coordination, supervision and evaluation of nursing procedures delivered to the donor, as well as the planning and execution of actions to optimize the donation and capture of organs and tissue for the sake of transplantation. Nurses responsible for care delivery to transplant candidates and recipients are responsible for applying nursing care systematization in all phases of the organ and tissue transplantation process, to the recipient and family, including pre and post-transplant (outpatient) follow-up and the transplant (in hospital).13 Therefore, nurses need knowledge on immunology and pharmacology for transplantation, on infectious diseases and on the psychological entailments of care with regard to the morbidity and mortality these clients are confronted with.5,14-15 In the community, transplant nurses also promote support and education with a view to organ donation. These professionals should deliver evidence-based care in all phases of the transplantation process, considering the enhancement of individual health, functional skills and quality of life at all ages. Evidence-based care is aimed at integrating research into transplant nurses' clinical practice, so as to deeper explore knowledge to improve professional practice, contributing to the quality of care delivery.16-17 The key elements of nurses' activities include: patient education; implementation of interventions to maintain or improve physiological, psychological and social health; use of interventions to facilitate and promote behavioral changes and treatment adherence in view of complex and extended therapies; as well as support for patients and relatives in care planning, execution and assessment; and promotion of support system with a view to achieving the best organ transplantation results.14-15,18 Nurses' role also includes strategies to improve the systems in which transplant care is provided. Therefore, quality control of care delivery is needed, as well as cooperation among the professionals involved, implementation of health education strategies, research originating in problems deriving from clinical practice, and the organization and registration of care delivery.14-15,17 Organ transplant nurses should focus their actions on health education, patient safety and care effectiveness.1,19 The difference between the nurse practitioner and coordinator in transplantation What nurses' activities is concerned, in Brazilian professional practice, the nurse practitioner and the transplant coordinator stand out. The former is responsible for care promotion to candidates and recipients, to live and deceased organ donors, and to their relatives or caregivers. The function of the transplant coordinator is to manage the transplantation program, coordinating the different phases of the long-term perioperative period and promoting care delivery to candidates and recipients when necessary. No Brazilian studies exist that clearly address this definition, but it is based on the professional experience of nurses active in organ donation and transplantation programs and on the adaptation of international literature to the Brazilian reality.1,5,14-15 To work in care delivery to these patients, nurse practitioners need specific knowledge and skills, clinical experience and continuing education, with a view to the development of critical thinking and skills for decision making. Among the activities these professionals undertake, evaluation, diagnosis, outcome identification, care planning, implementation of interventions and the assessment of results in organ donation and transplantation are highlighted. These nurses' background should cover behavioral sciences, experiences in the health-disease process, pathology, physiology, psychopathology, epidemiology, infectious diseases, clinical manifestations of acute and chronic illnesses, emergencies, normal health events and diagnosis of health problems.1,4,14 The transplant coordinator nurse is the team member responsible for facilitating the transplant process. This person's role can vary across different transplantation programs and regions. This professional's role is to integrate all transplantation team members, acting as a link between patient and team. The main focus of his/her activity is to guarantee the quality of care delivery with professionalism, in all phases of the process. Nurses need a specific educational background to work in this area, besides knowledge and clinical experience to play their role and guarantee the continuity of care.7,13,19-20 Transplant coordinators need to develop a comprehensive knowledge base to manage the complex issues involved in care. Among the skills needed, the following stand out: Evaluation (signs and symptoms of rejection and infection, transplant-associated complications, pharmacological interactions), communication (with patients and family members, transplant team, health providers from other hospital sectors, hospital departments, documentation), teaching-learning (learning theories, use of audiovisual material, internet use for the development of educative materials, development of alternative strategies for patients and family members with teaching and learning barriers), organizational (maintain organized and accurate registers, ability to perform different tasks at the same time, time management), screening (evaluation of patient problems by telephone, simultaneous management of patients' problems), administrative (management of medical and paramedical team professionals, budget previews, database management) and problem solving skills (management of competing priorities, proposal and adaptation of solutions in individual situations).1,7,13,15,21 When they start working as transplant coordinators, nurses should have a period especially reserved to prepare for this function. Besides knowledge about the organizational structure of the transplant program itself, some background experience is important, besides familiarity with current transplant care protocols, procedures involving candidates and recipients, the main drugs used and treatment targets. When getting acquainted with the complexity of the program, a tutor should be present, that is, an experienced transplant coordinator or team physician who is available for orientations during and after the preparation period to take up this role.7,15 Knowing large transplantation centers acknowledged for their care quality is another very valuable resource for nurses who are starting transplant coordination activities. In the international context, an explicit distinction exists between the roles nurses play in transplantation. Transplant coordinators can perform function related to the search for organs (live and deceased donors), administering all aspects of the organ donation process; and to the transplant, providing care to patients on the waiting list (candidates) and transplanted patients (recipients).1 Differences in the nurses' educational background are observed here, undoubtedly influencing their role in transplants. One example is the nurse's autonomy to change the dose of immunosuppressant drugs, based on blood levels, without the need for previous authorization from the medical team. In the Brazilian context, transplant coordinators are also allowed to deliver care to hospitalized patients and outpatients although, as a rule, only one professional serves as the coordinator. Internationally, on the other hand, in transplant programs that attend many patients, two or more nurses are needed for the high-quality and efficient coordination of candidates and recipients. It should be highlighted that, independently of the nurse's practice area, the transplant coordinator should guarantee the continuity of care in this complex treatment modality.14,21-22 Besides the whole range of knowledge mentioned earlier with regard to nurse practitioners or coordinators' activities, given the complexity of the entire process, the ethical, cultural, religious, family and legal dimensions are extremely important and valuable, besides other dimensions related to these professionals' attitudes. Sensitivity, empathy and humanity are needed to appropriately understand and cope with the conflicts and human suffering the donation-transplantation process generates. This may involve anguish about losing a loved one who has been declared brain dead or the suffering of the transplant candidate or recipient who experiences complications that determine the end of life.4,21,23 Legal and ethical aspects In 2004, the Federal Nursing Council set rules for nurses' actions in organ and tissue capture and transplantation, defining the need to apply nursing care systematization (NCS) as a requirement. In addition, they need to comply with the requirements the Brazilian National Transplant System (NTS) established to guarantee this treatment form in the context of the Unified Health System (SUS).13 In this sense, the importance of promoting nursing care standards for organ transplant care should be highlighted. The aim of this standardization is to improve patient outcomes. Nursing care standards can be established based on common practice, legal precedents, clinical guidelines or protocols by institutions or professional associations.7 Another important factor refers to the need for certifications to qualify nursing practice. For organ transplantation, certification could guarantee nurses' competency, knowledge and skills to promote high-quality care to organ transplant candidates, recipients and donors. In Brazil, no certification exists for the sake of transplantation. In the United States, the American Board for Transplant Certification regulates the activities of nurses serving as transplant coordinators, nurse practitioners and organ search coordinators.1 Thus, the researchers believe that implementing certification for Brazilian nurses will lead to the preparation of qualified professionals to work in the donation and transplantation process, with a view to increasing the number of donors and improving care delivery to candidates and organ recipients. Nurses need to be aware of and systematize standards for the protection of donors, candidates and transplant recipients' health information. In that sense, complying with documentation requirements at local, state and federal level, and even of professional organizations (like the Brazilian Association of Organ Transplantation), is one of the legal aspects nurses need to deal with in their daily professional activity. Registering, documenting and filing any care provided in the donation/transplant process improves communication among health professionals, promotes care continuity, protects patients against damage, reduces the risk of lawsuits and promotes care evaluation and improvements. In addition, records should cover all phases of the transplant process, ranging from the donation to the hospital discharge of transplant recipients. Decrees 1.262/2006 and 2.600/2009, issued by the Brazilian Ministry of Health, address technical regulations to establish the responsibilities, duties and efficiency and organ and tissue donation potential indicators of Intra-Hospital Committees of Organ and Tissue Donations for Transplantation (CIHDOTT). The same documents discuss the technical regulation of the National Transplantation System and include nurses as members of the specialized organ donation and transplantation teams in Brazil.24-25 Nurses' activities in transplantation, in all aspects of their practice, based on ethics and legislation, are fundamental to preserve the autonomy, dignity and rights of all stakeholders involved in this process.26-27 Although donation represents a morally good social conduct, some aspects lead to the belief that donation still needs to be incorporated into the common moral code, according to a Brazilian study, including: disbelief in the functioning and structure of the health and resource allocation system, in the trust relation between health professional and patient, in equal and fair access, in donor/recipient confidentiality, in free and informed consent, in respect for autonomy, in the defense of life and in the novel and recent nature of this treatment modality, which is still under construction.27 These factors negatively affect the number of available donors when considering the demands of candidates on transplant waiting lists. To work in the complexity of organ transplantation therapeutics, nurses need to incorporate and take actions in the transplantation teams, based on the ethical principles of autonomy, non-maleficence, beneficence and justice. The organ and tissue donation process for transplantation is directly related with people's moral, ethical and religious values, as this makes people think about the notion of finiteness and the relation with the body after death.28 In view of the ethical dilemmas deriving from organ transplantation, in many situations, nurses can benefit from public ethical consultations, which may involve health care providers, physicians and members of the patient's family. The aim of this consultation would be to contribute to treatment-related decisions.7 Research and information on transplants Research is considered as the production of new information, in which transplant nurses can use the research results to transfer evidence to their clinical practice.17 Although, in general, nurses' need for clinical experience in care delivery to these patients is more acknowledge, the need for research cannot be ignored, which can improve care, further better results and support the approach and monitoring of donors, transplant candidates and recipients and their relatives. A bibliographic review undertaken in 2010, which identified and characterized scientific production on organ donation and transplantation, included 30 articles, published between 1997 and 2007. The study identified more research on transplantation, mainly kidney and liver transplants, by nurse practitioners affiliated with transplantation centers in the Southeast of the country, the region that joins the largest programs in Brazil. The study did not include dissertations and theses on the theme.5 Therefore, the researchers searched the Database of Nursing Dissertations and Theses, ABEn Dissertations and Theses (CEPEn) and Graduate Programs in the Virtual Health Library (BVS) in July 2012. In this search, three theses on "organ donation" were identified, as well as 24 dissertations and theses on "transplantation", indicating Brazilian nurses' increasing participation in research. In view of the above, nurses need to develop research competences, involving attitudes like: use of the best evidence available, including research results to guide decisions in clinical practice; participation in research activities; analysis and critical interpretation of research for practical application; use of research results for the development of patient care policies, procedures and standards of practice. Other research attitudes include: participation in the development and implementation of research protocols; participation in data collection for nursing research, and the establishment of protection for human beings when involved in research. In short, in the donation and transplantation process, nurses should not only use research results critically, but also participate in the development process of new studies.1,17 Different approaches can be used in nursing research, involving patients and/or families or professionals. The understanding of a phenomenon or the development of clinical studies can be the focus. Independently of what research is undertaken, transplant nurses should consider the incorporation and development of research skills as part of their continuing education process. These skills comprise knowledge on methodological approaches, skills development for data collection and interpretation, culminating in the publication of the results that were evidenced. This grants visibility to the importance of their work to improve patient care in the donation and transplantation process. Education on transplantation Transplant nursing education consists of three different branches: self-education, education for other health care providers and education for the general public. To teach other people, these nurses should continuously update their knowledge, skills and attitudes, especially in this rich area of constant changes and challenges.7 Teaching and learning opportunities for nurses include formal programs, affiliations with professional organizations, participation in conferences, review of papers for publication in scientific journals and information exchange with other professionals in the transplantation area. Continuing education, associated with clinical practice, allows nurses to progress from learning professionals to expert professionals, getting involved in complex decision processes in transplants.7-8,18 Nurses are also responsible for educating other health care providers about the donation and transplantation process, particularly new nurses, nursing technicians and auxiliary nurses recently hired as members of the transplantation team, as well as undergraduate nursing students. Due to the growing number of organ recipients in the general population, in addition to enhanced longevity, these professionals should also educate health providers who are not directly involved in transplants, but who can deliver care to recipients in other specialties in the hospital context, or in primary and secondary health care services.7-8,18 Educating the public in general is an important task for nurses. Families' refusal to donate organs still contributes to the non-realization of the donor potential, despite the growth in organ donation rates across the country. Hence, nurses can facilitate organ donation by educating the public on the benefits and procedures needed for the organ donation process, on the importance of encouraging individuals to express the desire to donate organs for transplantation or not to their relatives, and mainly by clarifying the concept of brain death to the lay population.7-8,18 In hospital, nurses use teaching-learning strategies with candidates and recipients in order to enhance skills for self-care promotion at home, besides preparing patients during the pre-, intra- and post-operative transplant periods. In this context, teaching can take place amidst different difficulties, as many patients are weakened to participate in educative programs. In these cases, family members benefit from the educative actions the nurses propose. Teaching contents depend on the organ for transplantation, on the patient's skills and on each transplantation program's policies. FINAL CONSIDERATIONS Organ and tissue transplant nurses need comprehensive scientific knowledge. The clinical competences needed go beyond those learned in the undergraduate nursing program. They include the evaluation and management of deceased donors, transplant recipients, potential donors or live donors, teaching and counseling of transplant recipients and live donors related to self-care management, healthy life and a peaceful death when this is imminent. Competency development to respond to the physiological, pathophysiological and psychosocial needs of patients, family members and communities is essential and includes ageing and end-of-life support skills. In this respect, preparation is fundamental, particularly evaluation, which represents the framework for transplant nurses' practice. One example is these professionals' skills to assess rejection or infection in transplant recipients. Besides preparation for nursing care decision making, nurses' activities should be multiprofessional and multidisciplinary. Nurses play a crucial role in the establishment of a successful transplantation program. They are vital members of the team that works to deliver care to patients and relatives, through the use of technological, logistic and human resources, with a view to coordination, care, education and research on organ and tissue donation and transplantation. Therefore, nurses need knowledge on the principles of good ethical principles and have resources available to assess the merit, risks and social issues related to transplants. The researchers hope that this study will encourage further research on the role and responsibilities of nurses. REFERENCES