A família na vivência da gemelaridade - revisão sistemática¹

Resumos

A parentalidade é uma das transições desenvolvimentais que mais desafios colocam à família contemporânea. Quando ocorre uma gravidez gemelar, esses desafios são exponenciados. Foi nosso propósito conhecer a experiência parental de famílias com gêmeos e identificar os factores que condicionam as suas experiências parentais. Para o efeito, procedemos à análise de artigos publicados entre 2000-2012 em bases de dados referenciais. Os artigos foram analisados tendo em conta: objetivos, participantes, momentos de recolha de dados, instrumentos e resultados obtidos, considerando as variáveis que integram a vivência da parentalidade em pais de gêmeos. Nos 19 estudos identificados, a maternidade foi o foco central das pesquisas. As mulheres com filhos gêmeos obtiveram scores mais baixos de bem-estar, aumentando o risco de estresse, exaustão e depressão. A experiência destas famílias foi diferente, mais exigente e complexa que nos pais com filhos singulares. Compreender esta problemática torna-se fundamental para potenciar ganhos em saúde na família.

Família; Pais; Gêmeos

Parenthood is among the developmental transitions that set major challenges for contemporary families. When there is a twin pregnancy, those challenges increase. Our aims in this study are understanding the parental experience in families with twins and identifying the factors which condition parental experience in such families. It is a literature review focusing on studies published between 2000 and 2012 based on reference data. The articles were analyzed considering the aims, participants, phases of data collection, tools used; and results achieved regarding the dimensions involved in parenting experiences faced by parents of twins. In the 19 studies identified, maternity was the main focus of research. Women with twin children showed lower scores on well-being, higher stress risks, exhaustion and depression. The experience of these families was different, more demanding and complex than singletons' parents. Understanding of this matter becomes crucial to contributing to better health for families.

Families; Parents; Twins

La paternidad es una de las transiciones del desarrollo que plantea más desafíos a la familia contemporánea. En un embarazo gemelar estos retos son engrandecidos. Los objetivos del estudio fueron conocer la experiencia de la paternidad en familias con gemelos y analizar los factores que influyen en sus experiencias de paternidad. Para este propósito se analizaron artículos publicados entre 2000-2012 en bases de datos referencia. Los artículos fueron analizados teniendo en cuenta: objetivos, participantes, tiempo de recolección de datos, instrumentos utilizados y los resultados, atendiendo las variables que integran la experiencia de paternidad gemelar. En los 19 estudios identificados, la maternidad era el foco central de investigación. Las mujeres con gemelos han tenido resultados más bajos de bienestar, aumentando el riesgo de estrés, agotamiento y depresión. La experiencia de las familias fue diferente, más exigente y compleja que para otros padres. Comprender el tema es fundamental para maximizar la salud de la familia.

Familia; Padres; Gemelos

INTRODUÇÃO

A família é uma unidade basilar na organização da sociedade e tem duas funções fundamentais: uma é a criação de um sentimento de pertença e a outra é possibilitar que os seus elementos se desenvolvam e construam a sua individualidade.^{1 - 2}

Cada família tem a sua própria história e percurso. À luz da Teoria de Sistemas de Bertalanffy,³ aplicado à família, esta é um sistema composto por subsistemas que têm uma dinâmica complexa e evolutiva, que se revela nas interações dos seus membros e lhe confere uma identidade.⁴ Neste processo complexo e único, são vividas transições que acomodam processos vitais, contínuos e descontínuos, do ser humano.⁵ A transição para a parentalidade tem sido um dos grandes desafios colocados à família e às pessoas que a constituem. Como é vivenciada esta transição, para e na parentalidade, tem sido alvo de vários estudos,^{6 - 10} abrindo espaço ao estabelecimento de intervenções, por parte dos profissionais de saúde, no sentido da promoção da saúde familiar em momentos particularmente críticos e intensos como este.

Alguns estudos sugerem que a transição para a parentalidade é vivida de modo diferente pelo homem e pela mulher,^{6 , 8} tem implicações na conjugalidade^{11 - 12} e revela-se mais difícil do que o esperado,¹³ mostrando-se como um elemento fundamental na saúde da família.⁸ Apontam, ainda, a importância do casal ter conhecimento sobre as mudanças que podem ocorrer na transição para a parentalidade.¹⁴

A complexidade desta transição pode rodear-se ainda de circunstâncias que a tornam mais diversa e exigente, tais como a parentalidade na gemelaridade. A gemelaridade tem, desde sempre, despertado o interesse da comunidade científica por questões tão diversas como a compreensão da vivência,¹⁵como recurso para a compreensão da importância da genética e do meio no desenvolvimento do Homem,¹⁶ no aprofundar da nossa compreensão sobre as questões da identidade e individualidade¹⁷ ou como a compreensão da experiência de ter filhos gêmeos.^{18 - 20}

Neste sentido, e centrando a nossa atenção neste último aspeto, coloca-se-nos a questão: o que muda na família após o nascimento de gêmeos? Que repercussões ocorrem nos subsistemas que compõem a família com esta ocorrência? Procurando resposta a esta nossa inquietação, delineámos uma pesquisa com o intuito de conhecer a experiência parental na gemelaridade e analisar os factores que condicionam essas experiências.

MATERIAL E MÉTODOS

Para a concretização do nosso objetivo, procedemos a uma revisão sistemática com base nas recomendações da Cochrane:²¹ formulação da pergunta; localização e seleção dos estudos; avaliação crítica dos estudos considerando os participantes nesse estudo, o problema de saúde em análise e resultados.

Para identificar os estudos relevantes utilizámos as bases de dados referenciais: ISI Web of Science - Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED); Social Sciences Citation Index (SSCI); Arts & Humanities Citation Index (A&HCI); Conference Proceedings Citation Index - Science (CPCI-S); Conference Proceedings Citation Index- Social Science & Humanities (CPCI-SSH); Scopus database - Subject Areas: Life Sciences; Health Sciences (100% cobertura Medline); Physical Sciences; e Social Sciences and Humanities.

Como descritores da pesquisa, foram definidos os tópicos: parenting, twins e multiple birth. Considerando as características específicas das bases de dados selecionadas: na base de dados Scopus, utilizámos os termos "parenting" and "twins" or "multiple birth" no keyword+title+abstract; na base de dados Web of Science, considerámos como tópicos de pesquisa "parenting" and "twins" or "multiple birth" em artigos, considerando a categoria geral - Ciências Sociais.

Incluímos na revisão estudos que abordavam apenas a problemática que norteou o estudo, tendo definido previamente critérios de inclusão e exclusão. Nesta revisão, foram considerados como critérios de inclusão: estudos primários, publicados entre 2000 e 2012, disponíveis nas bases de dados consultadas; com famílias com filhos gêmeos biológicos; que apresentavam a centralidade do estudo na vivência da família em situação de gemelaridade. Considerámos, também, a confiabilidade e a relevância dos estudos, tendo a avaliação crítica sido suportada pelo MAStARI critical appraisal tools.²² Como critérios de exclusão: artigos de opinião ou de estudos secundários, famílias com filhos singulares ou gêmeos adotados, estudos centrados nas práticas parentais ou em fenômenos relacionados com a gemelaridade em si mesma e não estar disponível o texto completo.

A seleção dos artigos incluídos na revisão foi efetuada por dois revisores de forma independente. Realizou-se, primeiro, a leitura dos resumos, considerando os critérios de inclusão e exclusão. Os estudos selecionados foram lidos na íntegra e analisados de forma descritiva, atendendo ao protocolo de revisão delineado. Os dados foram extraídos, utilizando formulários padronizados. A sequência de informações extraídas foi: autor(es), ano, país, objetivos, desenho do estudo, participantes e resultados.

O processo de análise fundamentou-se na leitura interpretativa dos artigos, destacando as similaridades e divergências dos conteúdos relativas às vivências da família em situação de gemelaridade.

Para procedermos à seleção dos estudos relevantes, considerámos o protocolo de revisão proposto. Foram identificados 483 artigos (Scopus, 274 artigos; Web of science, 275), sendo 66 destes comuns às duas bases de dados referenciais e procedeu-se à leitura dos respetivos resumos. Na etapa do processo "identificação dos estudos" excluímos 16 artigos, porque não cumpriam o 1º critério de inclusão, isto é, serem estudos primários; 51 artigos porque não cumpriam o 2º critério de inclusão, ou seja, os participantes não eram famílias com filhos gêmeos; e, por último, 393 artigos não centravam a problemática do estudo na vivência da parentalidade na gemelaridade, focando os estudos nas práticas parentais, na experiência e vivência de ser irmão gémeo e na influência da genética e do meio nas pessoas, utilizando como população irmãos gêmeos. Selecionámos assim 23 artigos, sendo que eliminámos quatro porque não estavam disponíveis em texto completo (4º critério de exclusão), redundando em 19 artigos. No que se reportou à qualidade metodológica e face aos resultados obtidos (moderado e alto), ponderámos pela inclusão da totalidade destes artigos.

RESULTADOS

Nesta revisão, foram encontradas 19 publicações, entre 2000 e 2012, que respeitavam os critérios previamente estabelecidos. Destes estudos, cinco no Reino Unido, tendo um sido desenvolvido conjuntamente com a França, um na Finlândia, um na Bélgica, um na Suécia, cinco nos EUA, um na Austrália e cinco em Israel.

No que se reportou à qualidade metodológica e face aos resultados obtidos (moderado e alto) ponderamos pela inclusão da totalidade dos artigos. A apresentação é feita por ordem cronológica da sua publicação (Quadro 1) e pela explicitação dos instrumentos utilizados, quando aplicável (Quadro 2).

Quadro 1
Sumário dos estudos selecionados

* Os estudos selecionados e apresentados no quadro foram organizados considerando a data de publicação e foram identificados com o número correspondente, precedido de "E" (de estudo).

Quadro 2
Variáveis e instrumentos utilizados nos estudos

No sentido de discriminar e sistematizar os instrumentos utilizados na recolha de dados, apresentamos o quadro 2. Na sua organização, consideramos as variáveis estudadas.

Partindo dos resultados acima mencionados, propusemo-nos a fazer uma síntese e análise dos dados que, em nosso entender, mais contribuíram para a compreensão da problemática, assim como a natureza dos estudos que a sustentaram.

Os objetivos dos estudos em análise procuraram identificar variáveis que influenciavam a qualidade de vida nos pais,²⁴focando-se em particular na saúde mental,^{29 , 31 , 35 - 36} no bem-estar psicossocial^{26 , 30} e no estresse parental.^{23 , 26 , 37 , 40 - 41} Abordaram também a adaptação conjugal,^{29 , 32 - 33} o ajustamento parental^{25 , 32} e o comportamento²⁵ e desenvolvimento das crianças,^{28 , 30} procurando identificar factores determinantes neste processo^{23 , 27 - 30 , 33 - 34 , 37 - 38 , 40} e tiveram como referência a parentalidade na gemelaridade.

Os estudos privilegiaram o paradigma quantitativo. A maior participação de mães revela a importância que socialmente é atribuída ao papel maternal.

Da análise comparativa utilizada em algumas das pesquisas foi considerada a diferença entre grupos, tendo em consideração: os diferentes tipos de concepções,^{25 - 26 , 32 , 36 - 37} o número de nascimentos por gravidez^{26 - 28 , 30 - 33 , 35 - 36 , 38 , 41} e o tempo de gestação.^{29 , 38}

DISCUSSÃO

A investigação produzida sobre a problemática da parentalidade na gemelaridade, na primeira década deste século, colocou o seu enfoque na determinação de variáveis que influenciam a adaptação à parentalidade, bem como as suas consequências na vida pessoal e familiar. Os artigos aqui revistos apresentaram resultados que nos ajudaram a dar resposta à questão inicialmente formulada, permitindo conhecer as implicações da gemelaridade na vivência da parentalidade. Foi dado ênfase aos resultados que tiveram impacto nos subsistemas familiares sob uma perspetiva sistémica.

A criança enquanto subsistema individual, nos estudos em análise, foi avaliada ao nível físico, emocional e comportamental. Não se constataram diferenças no que concerne aos problemas emocionais ou comportamentais nos diferentes grupos de crianças^{28 , 30} ou tipo de concepção.²⁵ Na avaliação desenvolvimental, obtiveram-se valores mais baixos nos gêmeos em itens referentes à linguagem,^{28 , 30} motor fino adaptativo e pessoal-social.²⁸

As mães de gêmeos falaram, mais frequentemente, de experiências difíceis,^{28 , 31} tendo-se questionando sobre a parentalidade e as dúvidas que foram surgindo.³¹ Sentiam-se cansadas, revelando que as suas expetativas, relativamente à maternidade eram diferentes, apresentando-se esta, como um trabalho mais duro e com mais dificuldades do que imaginavam. Em consequência, experienciaram sentimentos de estresse e/ou depressão, referindo também menos sentimentos de prazer com os gêmeos e menor desejo de ter mais filhos do que as outras mães.²⁸ A qualidade de vida das mulheres diminuiu com o nascimento de filhos múltiplos.²⁷

O impacto do nascimento de gêmeos no subsistema conjugal inicialmente foi como uma implosão, com repercussões muito variadas na vida conjugal. Contudo, este impacto variou consideravelmente com o renegociar de papéis e com a reorganização do trabalho. A participação do cônjuge no cuidado das crianças e nas tarefas da casa revelaram-se elementos importantes na diminuição deste impacto.²⁴

A adaptação conjugal surgiu associada significativa e positivamente ao elevado suporte proporcionado pela avó à mãe, em mulheres com elevado nível de estresse. O seu papel surgiu como relevante na gestão complexa das tarefas do casal contribuindo para a manutenção da relação conjugal, nas primeiras semanas após o parto.³³

A diminuição da satisfação conjugal, ainda que não tenha significado estatístico, foi consistente com o aumento do número de crianças por concepção.²⁷ Não se registaram diferenças quanto ao interesse sexual,²⁸ contudo, nas mães de múltiplos, a atividade sexual ocorreu com menos frequência.^{28 , 30}

No que concerne ao subsistema parental, as mulheres, mães de gêmeos, tiveram a perceção de que os seus filhos tinham um temperamento mais difícil,³³ potenciando um aumento da vulnerabilidade emocional materna.³¹ No entanto, o bem-estar pessoal e o suporte do cônjuge, percebido pelas mulheres no último trimestre da gravidez de gêmeos, foi preditores do menor estresse parental por elas experienciado, um ano após o nascimento destes.²³

Assim, e segundo os estudos incluídos nesta revisão, a gemelaridade pode trazer ao subsistema familiar múltiplas vulnerabilidades e dificuldades ao nível da gestão diária, com a sobrecarga de trabalho na realização repetitiva de rotinas familiares e consequente privação de horas de sono, tendo sido estes alguns dos factores stressores identificados em famílias de gêmeos. Outro factor que funcionou como stressor foi a existência anterior de outros filhos, pelo acréscimo e diversidade de necessidades familiares que esse facto representou.²⁴

Por sua vez, os nascimentos múltiplos aumentou as necessidades económicas das famílias.^{24 , 27} A percentagem de mulheres de famílias de gêmeos com trabalho remunerado foi inferior comparativamente a outras mulheres que foram mães. Mais de metade das mães de gêmeos não retomou o trabalho fora de casa (um ano após o parto), enquanto as mulheres que conceberam um único filho trabalhavam, em média, 20h semanais. A situação económica das famílias de gêmeos viu-se assim agravada e as implicações não se situaram, unicamente a este nível, pois interferiu, também com o estatuto social e poderá ainda ter influenciado a saúde mental da mulher.²⁶ Muitas mulheres tiveram que desistir da sua profissão e carreira e se algumas mães percebiam esta opção como uma oportunidade, outras sentiam que, abdicar da sua profissão e carreira levou-as a perder parte da sua identidade e independência.²⁴

Abrindo o campo ao contexto social onde a família estava inserida, constatou-se que no caso da sociedade americana, esta associou a gemelaridade à infertilidade e à reprodução medicamente assistida, pelo que as mães de gêmeos sentiam-se mais vulneráveis às avaliações públicas da sua fertilidade e história clínica.^{24 , 27}

No puerpério, os cuidados de enfermagem em contexto domiciliário aumentaram a segurança e autoconfiança da mulher, revelando-se um suporte importante e que deve ser adotado uma vez que o puerpério é considerado um período difícil e novo na vida da mulher, este cuidados assumem particular relevância aquando do nascimento de gêmeos.⁴² Alguns autores^23;43defendem que os casais que esperavam gêmeos necessitavam de informação específica e de suporte, no sentido de os preparar para o cuidar de gêmeos, sugerindo aconselhamento e orientação pré-natal. Dando enfase, ainda, à importância das mães de gêmeos poderem dispor da possibilidade de discutir as suas experiências pessoais e sentimentos com os profissionais. Ter consciência das dificuldades vividas por estes pais, assim como as estratégias a adotar, é determinante para a eficácia dos cuidados.²⁰ Os cuidados dirigidos às famílias de gêmeos deviam começar a partir do momento do diagnóstico.⁴² O acompanhamento dos pais de gêmeos deve ser assegurado por profissionais de saúde especializados, durante a gravidez e após o nascimento, no contexto familiar. Importa por isso conhecer os problemas das famílias de gémeos, de modo a proporcionar um apoio ajustado às suas necessidades.⁴⁴

Entendemos que muito mais há a fazer, sendo por isso essencial continuar a desenvolver investigação neste âmbito, no sentido de validar e aprofundar os resultados obtidos. Partilhamos da opinião que se devem desenvolver estudos longitudinais²⁷ que identifiquem fatores preditores de risco psicossocial na situação de nascimento de múltiplos, em particular, nas situações de reprodução medicamente assistida e, também, pesquisas no paradigma qualitativo, no sentido de compreender o processo e otimizar o suporte proporcionado. A inclusão dos pais (homens), na população em estudo, é referida como um elemento que melhora a compreensão da problemática,^{28 , 30} também, esse é o nosso entendimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão fornece informação centrada nas necessidades das famílias que vivem a parentalidade na gemeralidade. Sendo os autores desta revisão, enfermeiros, preocupados com uma intervenção dirigida às necessidades efetivas destas famílias, entendem como essencial os resultados de investigação que sustente uma prática fundamentada em conhecimento científico. Consideram, também, que esta é uma área onde se devem continuar a desenvolver estudos, com diferentes abordagens, que visem fortalecer o potencial de intervenção da enfermagem, na capacitação e no desenvolvimento de estratégias facilitadoras nestas famílias, contemplando contextos e culturas diferentes, possibilitando as narrativas dos sujeitos que vivenciam esta experiência.

Os resultados obtidos nesta revisão são encorajadores no sentido de propor a criação de intervenções e serviços de apoio que vão ao encontro das demandas de famílias com filhos gêmeos e não sejam apenas generalizações de intervenções criadas para outros públicos.

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• 1
  O artigo faz parte da dissertação - Luzes e sombras em famílias de gémeos, do Doutoramento em Ciências de Enfermagem do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto, 2013

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  18 Out 2013
• Aceito
  18 Mar 2014