O paradoxo da liberdade e da autonomia nas ações do enfermeiro

La paradoja de la libertad y de la autonomía en las acciones de enfermeros

REFLEXÃO

O paradoxo da liberdade e da autonomia nas ações do enfermeiro

The paradox of freedom and autonomy in nurses' actions

La paradoja de la libertad y de la autonomía en las acciones de enfermeros

Ramone Aparecida Przenyczka^I; Maria Helena Lenardt^II; Verônica de Azevedo Mazza^III; Maria Ribeiro Lacerda^IV

^IMestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Paraná, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIDoutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Sênior do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFPR. Paraná, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIDoutora em Enfermagem. Professora Adjunto da UFPR. Paraná, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVDoutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Adjunto da UFPR. Paraná, Brasil. E-mail: [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

Diferentes fatores afetam as relações de trabalho do enfermeiro, com consequências sobre sua liberdade/autonomia profissional. Esta pode ser entendida de modos diferentes, conforme as obras de filosofia, e levar a conclusões, também, díspares. Para considerar alguns desses conceitos, realizou-se este ensaio com o objetivo de refletir sobre a liberdade/autonomia profissional do enfermeiro no âmbito de algumas correntes filosóficas sobre a liberdade. Das ponderações feitas, infere-se que a liberdade/autonomia do enfermeiro, protegida pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, corresponde a uma possibilidade objetiva na qual o profissional tem poder de ação dentro de um conjunto de faculdades (ou possibilidades) e que, frente às diversidades que enfrenta nas suas relações de trabalho, ainda precisa vencer certos empecilhos, para atingir seu ideal de liberdade.

Descritores: Enfermagem. Autonomia profissional. Prática profissional.

ABSTRACT

Different factors affect nurses' work relations with consequences on their professional freedom/autonomy. This can be understood in different ways, according to philosophical works and also lead to competing conclusions. Considering some of these concepts, this essay was carried out aiming to reflect on nurses' professional freedom/autonomy focusing on some philosophical currents regarding freedom. From the considerations, it can be inferred that nursing freedom/autonomy, protected by Nursing Professionals' Code of Ethics, is correlated to an objective possibility where the professional has action power within an array of faculties (or possibilities) and facing the diversities in his/her work relations still needs to overcome hindrances to achieve his/her ideal of freedom.

Descriptors: Nursing. Professional autonomy. Professional practice.

RESUMEN

Existen diversos factores que afectan las relaciones de trabajo del enfermero con consecuencias para su libertad/autonomía profesional. Esta puede ser entendida de diversas maneras, de acuerdo con las obras de filosofía, y conducen a conclusiones, también, dispares. Para considerar algunos de estos conceptos, se llevó a cabo este ensayo con el fin de reflexionar sobre la libertad y la autonomía profesional del enfermero dentro de algunas corrientes filosóficas sobre la libertad. De las afirmaciones hechas, parece que la libertad/autonomía del enfermero, protegida por el Código de Ética de los Profesionales de Enfermería, corresponde a una posibilidad objetiva cuando el profesional tiene el poder de actuar en un conjunto de facultades (o posibilidades) y que, de frente a la diversidad en sus relaciones de trabajo, aún tiene que superar ciertos obstáculos para lograr su ideal de libertad.

Descriptores: Enfermería. Autonomía profesional. Práctica profesional.

INTRODUÇÃO

As vertiginosas mudanças da sociedade causam reflexo nas relações de trabalho do enfermeiro, com consequências sobre sua liberdade/autonomia profissional, cuja conceitualização constituiu objeto de estudo de muitos filósofos e, ainda hoje, implica em entendimentos diferentes.

Liberdade é a "possibilidade que tem o indivíduo de exprimir-se de acordo com sua vontade, sua consciência, sua natureza",^1:1.175 e Aristóteles já compunha deferências sobre ela. A autonomia, por sua vez, é entendida como a "capacidade de governar-se pelos próprios meios";^1:225 é um termo introduzido por Kant, segundo o qual afirmava tratar-se da independência de vontade em relação a qualquer desejo ou objeto de desejo e à capacidade de reger-se conforme uma lei própria.²

Os significados desses dois vocábulos, trazidos por dicionaristas, correspondem a uma determinada corrente filosófica, especificadamente a da liberdade incondicional. Além disso, são dois termos distintos que, no entanto, possuem significações que preservam semelhanças entre si. Com respeito às suas diferenças etimológicas e históricas, pode-se sustentar que a liberdade é a capacidade do sujeito para agir com autonomia. E, por assim se considerar, versar-se-á sobre a autonomia profissional, doravante, como um componente da liberdade do enfermeiro.

Na Enfermagem, as relações de trabalho são reguladas pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE), que discute o exercício da profissão com liberdade e autonomia.³ Embora ratificada, a liberdade parece ser tolhida diante de tantas normas legais, administrativas, éticas e institucionais que condicionam e delimitam a prática, e é exatamente aí que reside o paradoxo da liberdade/autonomia no contexto do trabalho do enfermeiro.

Estudo realizado sobre autonomia e prática assistencial indicou como dificuldades dos enfermeiros, para o exercício daquela prerrogativa, condições como: falta de conhecimento, de segurança, de recursos materiais e humanos, de competências nas relações interpessoais com a equipe e de liberdade, desvalorização profissional, paradigmas das instituições formadoras, hierarquia e burocracia dos empregadores, e o poder.⁴

Outro trabalho, que objetivou descrever e analisar a representação social da autonomia profissional construída por enfermeiros de saúde pública apontou que tal representação se mostra contraditória na construção mental e social dos sujeitos participantes; assim, conclui-se que a autonomia não é um fenômeno consolidado na prática profissional e que está na dependência do comportamento profissional e de ações (normalmente inovadoras) nos serviços públicos e privados.⁵

A construção da autonomia profissional do enfermeiro é uma tarefa laboriosa e antiga que encontra explicações na sociedade patriarcal, onde a mulher era considerada como um ser de fácil dominação. A prática do cuidado era realizada sem prestígio e o saber assistencial no ambiente hospitalar pertencia aos homens que exerciam a hegemonia médica. Desse modo, a profissão da enfermagem emerge como subalterna e caracterizada pela heteronomia, isto é, pelo domínio das ações por leis externas à pessoa.⁶

A partir dessas afirmações, é importante indagar sobre o alcance da liberdade/autonomia do enfermeiro em suas diferentes relações de trabalho. Sendo assim, objetiva-se, neste ensaio, refletir sobre sua liberdade/autonomia profissional, no âmbito de algumas correntes filosóficas sobre a liberdade.

FILOSOFIA, LIBERDADE E ENFERMAGEM

Subsistem diferentes tipos de liberdade como a de pensamento, ética, política, econômica e jurídica, assim como, há mais de uma teoria filosófica para inquiri-la.^7-8

Uma delas remonta à Grécia, deve-se a Aristóteles e é tratada como liberdade incondicional.⁷ Segundo ela, a liberdade se opõe ao que é condicionado externamente (necessidade) e ao que acontece sem escolha (contingência). A liberdade é tida como o poder incondicional da vontade para determinar a si mesma e sem constrangimentos internos e/ou externos, o agente é totalmente pleno em suas ações.⁹ Como, nessa época, a liberdade era exercitada por cidadãos na vida pública, ainda não existia o enfoque de liberdade interior relacionada ao próprio eu.⁷

Aristóteles desconsiderou a vontade interior do sujeito, contextualizou a liberdade dentro da política da polis e ponderou que um ato voluntário é livre de constrangimentos exteriores, o que não se coaduna com a prática do enfermeiro, que possui diversas limitações externas. Este é o cerne da incompatibilidade da tese daquele grande filósofo com a liberdade/autonomia do enfermeiro.

Evidentemente, as ideias de liberdade exibidas por Aristóteles não correspondem à hodierna prática do enfermeiro (talvez, nem outrora). Este profissional não é livre para realizar tudo o que deseja. Se considerada esse tipo de liberdade humana, na qual tudo é permitido, não poderia ser evocada a responsabilidade profissional diante do prejuízo que suas ações causassem a outros. Ser livre comporta assumir direitos, responsabilidades e deveres.

A crescente complexidade das relações humanas exigiu a necessidade de elaboração de distintas regras para regular os atos humanos e, se assim não fosse, a sociedade tornar-se-ia desorganizada (se o tudo fosse permitido a todos desmedidamente, a liberdade de outros seria transgredida). Por conseguinte, é indispensável normas para proteção dos sujeitos contra ações de enfermeiros e, também, para o amparo da liberdade e autonomia profissionais.

Como reputado, devido ao constante contato com outros sujeitos sociais, o enfermeiro não pode agir com total espontaneidade, nas suas relações com o paciente ou com os demais profissionais, devido aos limites legais que determinam a esfera de competência de cada um. Outra imposição vem das instituições empregadoras que estipulam diversas normas para o trabalho, às vezes, até padrões que se contrapõem aos da profissão. As concepções de Aristóteles desconsideram o atual mundo de relações.

A segunda concepção de liberdade a ser considerada é a do determinismo, uma doutrina filosófica segundo a qual há uma causa para tudo o que existe. No início, tratava-se de um determinismo científico que só se aplicava às leis naturais, mas, posteriormente, outros filósofos, como Augusto Comte, a consideraram válida para as ações e vontades humanas.⁷ Se as decisões são causadas, as escolhas não são livres e seriam uma ilusão. Os sujeitos não escolhem propriamente, mas um conjunto de circunstâncias (enquanto causas) escolhe pelos sujeitos,¹⁰ e se o condicionamento (ou determinismo) é completo dessa forma, as respostas às ações ou acontecimentos são meramente mecânicas; as ações humanas são sempre determinadas de fora para dentro¹¹ (como pelo ambiente social) e de dentro para fora (por desejos, motivos ou caráter).¹⁰

Essa posição de liberdade também não parece ser a mais apropriada à atuação do enfermeiro. Se a realidade fosse como o determinismo preceitua, não haveria como responsabilizar as pessoas por seus atos, como acontece com a primeira concepção de liberdade descrita. Se todas as ações possuem suas causas e não há como agir de forma diferente, pois os sujeitos já estão determinados a agir daquela maneira, não há que se falar em responsabilidade.

Dentro de uma gama de alternativas, pode-se decidir qual escolher, pois o fato de que seja causalmente determinado, não significa que o homem não possa ser causa consciente e livre de seus atos. A consciência, da qual o homem é dotado, leva-o a conhecer a causalidade que o determina e atuar conscientemente, transformando-se num fator causal determinante.¹⁰

O fato de um enfermeiro participar ou não de um ato abortivo, nos casos previstos em lei, depende de uma escolha sua. Ele não está fadado a uma única opção, possui outras e, decidindo por uma delas, está agindo com liberdade. Obviamente, existem causas (cultura, valores, etc.) que levam o enfermeiro a decidir por uma ou outra opção, mas que não tiram o caráter de liberalidade de suas decisões porque está consciente de suas possibilidades. O que se destaca, aqui, é o conhecimento que o enfermeiro possui acerca da sua profissão e da organização do seu trabalho. Mais diversificadas serão suas possibilidades de escolha quanto mais conhecimento tiver sobre elas. Se o enfermeiro conhece e reflete sobre as causas (os determinantes) que interferem na sua profissão, poderá exercer influência sobre elas e mudar o curso de ação.

Sendo assim, o enfermeiro possui liberdade, mas dentro de um conjunto de faculdades e, nesse contexto, o entendimento coevo de sua liberdade/autonomia profissional está voltado para a teoria de liberdade como possibilidade objetiva.

Essa terceira concepção afirma ser a liberdade uma escolha entre vários possíveis, porém não de qualquer possível, pois as escolhas são condicionadas por circunstâncias naturais, culturais e históricas. É livre para fazer algo quem tem poder para fazê-lo. Tem como um de seus representantes, Merleau-Ponty.⁹

Se a liberdade é real, se o enfermeiro tem a possibilidade de escolher entre vários possíveis, por quê estudos mostram tantas limitações à sua prática? Será que a liberdade mencionada até agora é apenas poesia?

De fato, existem algumas restrições oriundas do modelo de assistência à saúde, ainda biomédico, que limitam a expressão da liberdade e se baseiam em relações de poder, constituído socialmente, entre as diferentes categorias profissionais. Outra questão envolvida é própria do modelo econômico preponderante que, por vezes, não reconhece os ideais profissionais. Apesar desses entraves, não se pode considerar os resultados das ações como necessidade ou contingência. Admitir esses impedimentos é o primeiro passo em busca da liberdade/autonomia profissional. A seguir, é preciso saber encontrar lacunas para tornar real o conjunto de "possíveis" e, para tanto, é preciso conhecimento e perseverança.

Ademais, o enfrentamento desse problema e de outros desafios da contemporaneidade requer uma reestruturação pedagógica que garanta a capacitação de enfermeiros com competência para atuar com autonomia e discernimento, a fim de assegurar a integralidade da atenção à saúde com qualidade, eficiência e resolutividade.¹²

É imprescindível buscar e organizar uma formação profissional que considere as necessidades do trabalhador e não somente as perspectivas do mercado. Isso implica enfrentamento das contradições e dos desafios presentes neste momento histórico, com possibilidades de transformações, ensejando uma formação politécnica preocupada com a construção de um sujeito de direitos e deveres, construtor de sua história, inserido no mundo do trabalho, dotado de consciência crítica que lhe possibilite autonomia e não simplesmente subserviência ao se relacionar com o mundo.¹³

A autonomia é uma busca, como bem exposto numa pesquisa qualitativa com base nas representações sociais. Segundo a mesma, o núcleo da representação à expressão autonomia é constituído por conhecimento, conquista e responsabilidade; a análise das estruturas representacionais demonstrou um processo de conquista da autonomia profissional.¹⁴ Importante relembrar que o ser humano não nasce autônomo, mas torna-se autônomo, através de um processo de desenvolvimento biopsicossocial.¹⁵

O detentor de autonomia deve ter liberdade de pensamento, diversas opções para agir e alternativas convenientes. Se existe apenas uma forma para a resolução ou realização de algo, dificilmente se pode afirmar que há autonomia porque esta faculta ação própria a cada indivíduo diante de uma pluralidade de circunstâncias.¹⁶

Cabe ao enfermeiro discricionariedade na escolha entre as diversas possibilidades de ação. Mas sua opção sempre deve estar pautada nos valores morais, na lei e nas normas institucionais (desde que não imorais e ilegais). Tais restrições são em favor da coletividade, do bem-comum e do bem-estar do paciente. A liberdade está na coexistência entre a liberdade particular e a dos outros.

A LIBERDADE/AUTONOMIA DO ENFERMEIRO NO CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

A primeira menção no CEPE sobre o tema encontra-se nos "Princípios fundamentais" que dispõe "o Profissional de Enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com preceitos éticos e legais".^3:81

Além disso, seu art. 1° menciona que é direito dos profissionais "exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia [...]".^3:81 Trata-se de um direito no contexto das relações profissionais que, nem sempre, é respeitado na praxe do enfermeiro. Assim como outros princípios, os da liberdade e da autonomia regulam as vinculações entre profissionais, pacientes e instituição de saúde.

Outros artigos, desse mesmo diploma, defendem o respeito à autonomia profissional com relação às ações de outrem. Ora, a liberdade possui como limite a liberdade do outro. É o caso do art. 6º, que traz como responsabilidade e dever da enfermagem "fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica".^3:81

Na relação com outros profissionais, o CEPE esclarece no art. 36 que é direito dos trabalhadores de enfermagem "participar da prática profissional multi e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade".^3:82 Aqui, soma-se mais uma exposição sobre a autonomia/liberdade do enfermeiro.

Há que se lembrar que o CEPE não se aplica somente ao enfermeiro, mas, também, aos técnicos e auxiliares de enfermagem, que estão sob orientação e supervisão de enfermeiro¹⁷ e, assim, este é responsável pelas ações daqueles, que não possuem autonomia dentro de sua prática, desenvolvendo um trabalho de forma interdependente. De acordo com o art. 38 do CEPE, é dever do enfermeiro "responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe".^3:82

O CEPE, em seu art. 44, prevê a possibilidade do enfermeiro, sempre que sua liberdade/autonomia sejam cerceadas, recorrer ao órgão de classe "quando impedido de cumprir o presente Código, a Legislação do Exercício Profissional e as Resoluções e Decisões emanadas pelo Sistema Cofen/Coren".^3:83 Como visto, o enfermeiro tem sua autonomia/liberdade garantida por leis e resoluções, inclusive, com a possibilidade de aplicação de penalidades quando do descumprimento de algumas delas.

A legislação brasileira não hierarquiza profissões. Excelência existe em todas elas, que merecem respeito e reverência da sociedade. É inaceitável argumentar a maior autoridade profissional às categorias mais antigas. Atualmente, nenhum profissional conseguiria sozinho prestar integral assistência à saúde¹⁸ e, como afirmado, a autonomia dá ao ser humano a capacidade de refletir sobre as limitações que lhe são impostas, a partir das quais orienta a sua ação frente aos condicionamentos.¹⁹

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dessas considerações, situa-se a liberdade profissional do enfermeiro dentro da corrente filosófica que percebe a liberdade como uma possibilidade objetiva. Entrementes, trata-se, apenas, de uma reflexão introdutória sobre a temática que necessita de mais estudos e contribuições. O assunto requer discussões frequentes, pois tem correlação direta com as mudanças na sociedade.

Existem empecilhos que subjugam a liberdade do enfermeiro, para vencê-los é preciso avançar nas relações entre os profissionais das diferentes categorias, evitar a sobreposição de uma sobre as demais e colaborar uns com os outros como membros de uma só equipe cujo compromisso final está voltado ao cuidado do paciente.

Aqueles que conservarem mais conhecimento, certamente, estarão numa posição vantajosa para o exercício de sua autonomia. E quanto mais os enfermeiros são expostos aos conceitos e idéias de outras disciplinas como a Antropologia, Sociologia e Filosofia, seguramente, maior será a assimilação satisfatória e, razoavelmente rápida desses conceitos, na prática da enfermagem.

Por derradeiro, persiste o distanciamento entre o discurso da liberdade/autonomia e sua concreção, de forma que existe um caminho a percorrer para atingirmos nosso ideal de liberdade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012