Scielo RSS <![CDATA[Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia]]> http://www.scielo.br/rss.php?pid=0004-273020140005&lang=en vol. 58 num. 5 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.br/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.br <![CDATA[Targets in osteoporosis treatment]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500409&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Recommendations of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM) for the diagnosis and treatment of hypovitaminosis D]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500411&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo Apresentar uma atualização sobre o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D baseada nas mais recentes evidências científicas. Materiais e métodos O Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) foi convidado a conceber um documento seguindo as normas do Programa Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB). A busca dos dados foi realizada por meio do PubMed, Lilacs e SciELO e foi feita uma classificação das evidências em níveis de recomendação, de acordo com a força científica por tipo de estudo. Conclusão Foi apresentada uma atualização científica a respeito da hipovitaminose D que servirá de base para o diagnóstico e tratamento dessa condição no Brasil. <hr/> Objective The objective is to present an update on the diagnosis and treatment of hypovitaminosis D, based on the most recent scientific evidence. Materials and methods The Department of Bone and Mineral Metabolism of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM) was invited to generate a document following the rules of the Brazilian Medical Association (AMB) Guidelines Program. Data search was performed using PubMed, Lilacs and SciELO and the evidence was classified in recommendation levels, according to the scientific strength and study type. Conclusion A scientific update regarding hypovitaminosis D was presented to serve as the basis for the diagnosis and treatment of this condition in Brazil. <![CDATA[The burden of osteoporosis in Brazil]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500434&lng=en&nrm=iso&tlng=en Osteoporotic fractures impose severe physical, psychosocial, and financial burden both to the patient and the society. Studies on the prevalence of osteoporosis and fragility fractures in Brazil show a wide variation, due to differences in sample size, the population studied, and methodologies. Few studies have been conducted in Brazil about the cost-effectiveness analyses of different intervention options aimed at the diagnosis and treatment of osteoporosis. Investigation and treatment strategies based on cost-effectiveness and scientific evidence are essential in the preparation of public health policies with the ultimate goal of reducing the incidence of fractures and, consequently, the direct and indirect costs associated with them. This article reviews the Brazilian burden of osteoporosis in terms of the prevalence and fractures attributable to the disease, the costs related to the investigation and management, as well as the impact of osteoporosis on the population as a whole and on affected individuals.<hr/>Fraturas osteoporóticas impõem graves entraves físicos, psicossociais e financeiros, tanto para o paciente quanto para a sociedade. Estudos sobre a prevalência de osteoporose e fraturas por fragilidade no Brasil mostram uma grande variação, em decorrência das diferenças no tamanho das amostras, da população estudada e da metodologia empregada. Poucos estudos têm sido realizados no Brasil sobre a análise de custo-efetividade das diferentes opções de intervenção que visam ao diagnóstico e ao tratamento da osteoporose. Estratégias de investigação e de tratamento com base na relação custo-eficácia e evidências científicas são essenciais para a elaboração de políticas de saúde pública, com o objetivo final de reduzir a incidência de fraturas e, consequentemente, os custos diretos e indiretos associados a elas. Este artigo faz uma revisão sobre o ônus da osteoporose no Brasil em termos de prevalência e fraturas atribuíveis à doença, de custos relacionados com a investigação, tratamento da osteoporose, bem como seu impacto na população como um todo e em indivíduos afetados. <![CDATA[Osteocalcin, energy and glucose metabolism]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500444&lng=en&nrm=iso&tlng=en Osteocalcin is a bone matrix protein that has been associated with several hormonal actions on energy and glucose metabolism. Animal and experimental models have shown that osteocalcin is released into the bloodstream and exerts biological effects on pancreatic beta cells and adipose tissue. Undercarboxylated osteocalcin is the hormonally active isoform and stimulates insulin secretion and enhances insulin sensitivity in adipose tissue and muscle. Insulin and leptin, in turn, act on bone tissue, modulating the osteocalcin secretion, in a traditional feedback mechanism that places the skeleton as a true endocrine organ. Further studies are required to elucidate the role of osteocalcin in the regulation of glucose and energy metabolism in humans and its potential therapeutic implications in diabetes, obesity and metabolic syndrome.<hr/>A osteocalcina é uma proteína da matriz óssea que tem sido implicada com várias ações hormonais relacionadas à homeostase de glicose e ao metabolismo energético. Modelos animais e experimentais têm demonstrado que a osteocalcina é liberada do osso para a circulação sanguínea e age nas células betapancreáticas e no tecido adiposo. A osteocalcina decarboxilada é a isoforma hormonalmente ativa e estimula a secreção e sensibilidade à insulina no tecido adiposo e muscular. A insulina e a leptina, por sua vez, atuam no tecido ósseo modulando a secreção da osteocalcina, formando uma alça de retroalimentação tradicional em que o esqueleto torna-se um órgão endócrino. Novos estudos ainda são necessários para elucidar o papel da osteocalcina na regulação glicêmica e no metabolismo energético em humanos, com potenciais implicações terapêuticas no tratamento de diabetes, obesidade e síndrome metabólica. <![CDATA[The multiple effects of thyroid disorders on bone and mineral metabolism]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500452&lng=en&nrm=iso&tlng=en Differently from most hormones, which commonly are specialized molecules able to influence other cells, tissues and systems, thyroid hormones (TH) are pleiotropic peptides, whose primordial function is difficult to identify. The complex action of TH on human economy can be easily witnessed by examining the diverse consequences of TH excess and deficiency during development and after maturity. In particular, different manifestations in bone modeling and remodeling reflect the circumstantial consequences of thyroid disturbances, which are age dependent. While hyperthyroidism during childhood enhances bone mineralization and accelerates epiphyseal maturation, in adults it induces bone loss by predominant activation of osteoclast activity. Furthermore, the syndrome of TH resistance is a multifaceted condition in which different sites exhibit signs of hormone excess or deficiency depending on the configuration of the TH receptor isoform. The investigation of the impact of TH resistance on the skeleton still remains to be elucidated. We present here a thorough review of the action of TH on bone and of the impact of thyroid disorders, including hyper- and hypothyroidism and the syndrome of TH resistance, on the skeleton.<hr/>Diferentemente da maioria dos hormônios, que usualmente são moléculas especializadas capazes de influenciar outras células, tecidos e sistemas, os hormônios da tireoide (HT) são peptídeos pleiotrópicos, cuja função primordial é difícil de identificar. A ação complexa dos HT na fisiologia humana pode ser facilmente reconhecida ao observar as diversas consequências do excesso e da deficiência de HT durante e após o pleno desenvolvimento. Em particular as diferentes manifestações na modelação e remodelação óssea refletem que as consequências esqueléticas das disfunções tireoidianas dependem das circunstâncias e variam com a idade. Enquanto o hipertireoidismo durante a infância aumenta a mineralização óssea e acelera a maturação epifisária, em adultos induz a perda óssea pela ativação predominante da ação osteoclástica. Além disso, a síndrome de resistência ao HT é uma condição multifacetada na qual diferentes tecidos apresentam sinais de excesso ou deficiência hormonal, dependendo da predominância da expressão das diversas isoformas do receptor de HT. O impacto da resistência ao HT sobre o esqueleto ainda é motivo de investigação. Apresentamos aqui uma revisão abrangente sobre as ações ósseas dos HT e o impacto no esqueleto dos distúrbios da tireoide, incluindo hipo e hipertireoidismo e síndrome de resistência ao HT. <![CDATA[Sarcopenia]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500464&lng=en&nrm=iso&tlng=en Sarcopenia, the loss of muscle mass and function with age, is highly relevant to clinical practice as it has been associated with a wide range of ageing outcomes including disability and shorter survival times. As such it is now a major focus for research and drug discovery. There has been recent progress in the development of consensus definitions for the diagnosis of sarcopenia, taking the form of measurements of muscle mass and strength or physical performance. These definitions form potential inclusion criteria for use in trials, although the optimum choice of outcome measures is less clear. Prevalence estimates using these new definitions vary, although they suggest that sarcopenia is a common (approximately 13% from one study) clinical problem in older people. A range of lifestyle factors have been investigated in regard to the development of this condition, and progressive resistance training is the most well-established intervention so far. There is also marked research interest in the role of diet, although so far the value of supplementation is less clear. Other potential treatments for sarcopenia include the angiotensin-converting enzyme inhibitors, with some evidence that they can improve physical performance in older people. Future research directions include an increased understanding of the molecular and cellular mechanisms of sarcopenia and the use of a life course approach to explore the possibility of earlier intervention and prevention.<hr/>A sarcopenia, definida como a perda de função e massa muscular que ocorrem com a idade, é altamente relevante para a prática clínica, pois está associada a vários desfechos negativos, incluindo diminuição da funcionalidade e da sobrevida. Houve recente progresso no desenvolvimento de definições para o diagnóstico da sarcopenia, e estas atualmente se compõem tanto de medidas de massa e força muscular quanto do desempenho físico. Essas definições são potencialmente úteis como critérios de inclusão em pesquisas científicas, todavia a escolha de desfechos é menos clara. As estimativas de prevalência utilizando essas novas definições variam, mas elas sugerem que a sarcopenia é um problema clínico comum (cerca de 13% a partir de um estudo) em pessoas idosas. Uma série de fatores de estilo de vida foi investigada em relação ao desenvolvimento dessa condição, e o treinamento de resistência progressiva é a intervenção mais bem estabelecida até o momento. A intervenção dietética também foi aventada como um fator modificável, embora menos clara que a anterior. Outros tratamentos potenciais para sarcopenia incluem os inibidores da enzima conversora de angiotensina, com alguma evidência de que eles podem melhorar o desempenho físico em idosos. Pesquisas futuras que abordem uma maior compreensão dos mecanismos moleculares e celulares da sarcopenia, além de abordagens precoces que possam vir a modificar o surgimento da sarcopenia, são necessárias. <![CDATA[Obesity and fractures]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500470&lng=en&nrm=iso&tlng=en Until recently obesity was believed to be protective against fractures. However, a report from a Fracture Liaison Clinic in the UK (2010) reported a surprisingly high proportion of obese postmenopausal women attending the clinic with fractures, and in the GLOW study (2011), a similar prevalence and incidence of fractures in obese and non-obese postmenopausal women was observed. Subsequently, other studies have demonstrated the importance of obesity in the epidemiology of fractures. Obese women are at increased risk of fracture in ankle, leg, humerus, and vertebral column and at lower risk of wrist, hip and pelvis fracture when compared to non-obese women. In men, it has been reported that multiple rib fractures are associated with obesity. Furthermore, falls appear to play an important role in the pathogenesis of fractures in obese subjects. Regarding hip fracture and major fractures, the FRAX algorithm has proven to be a useful predictor in obese individuals. Obese people are less likely to receive bone protective treatment; they have a longer hospital stay and a lower quality of life both before and after fracture. Moreover, the efficacy of antiresorptive therapies is not well established in obese people. The latter is a field for future research.<hr/>Acreditava-se que pessoas obesas estavam protegidas contra fraturas. No entanto, um estudo realizado no Reino Unido (2010) encontrou uma proporção surpreendentemente alta de obesidade entre as mulheres na pós-menopausa que se consultaram em uma Clínica de Fraturas Ósseas. Da mesma maneira, o estudo GLOW (2011) observou prevalência e incidência semelhantes de fraturas em mulheres na pós-menopausa obesas e não obesas. Posteriormente, vários outros estudos têm demonstrado a importância da obesidade na epidemiologia de fraturas. Mulheres obesas têm maior risco de fratura no tornozelo, na perna, no úmero e na coluna vertebral e têm menor risco de fratura de punho, quadril e pelve quando comparadas às mulheres não obesas. A associação entre fraturas múltiplas de costelas e obesidade foi descrita em homens. Além disso, as quedas parecem desempenhar um papel importante na patogênese de fraturas em pacientes obesos. O algoritmo FRAX parece ser uma ferramenta útil na predição do risco de fraturas em indivíduos obesos. Indivíduos obesos são menos propensos a receber tratamento preventivo para as fraturas ósseas e, quando sofrem uma fratura óssea, sua internação costuma ser mais longa do que a internação de indivíduos magros. A qualidade de vida dos indivíduos obesos é menor antes e depois da fratura. Não obstante, a eficácia de terapias antirreabsorção não está bem estabelecida em pessoas obesas. Este último é um campo para pesquisas futuras. <![CDATA[HIV infection, bone metabolism, and fractures]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500478&lng=en&nrm=iso&tlng=en With the advent of high active antiretroviral therapy there was a significant improvement on HIV subjects survival. Thus, bone changes related to HIV became an important aspect of these individuals. HIV affects bone remodeling causing bone fragility. In addition, antiretroviral therapy may also negatively affect bone metabolism. Several studies describe an increased incidence of fractures in these patients when compared with controls without the disease. The European Society of AIDS (EACS), and other societies, have included guidance on management of osteoporosis in HIV-infected patients emphasizing the identification of patients with low bone mass. Supplementation of calcium and vitamin D and the use of alendronate in these individuals should be recommended on a case base.<hr/>Com o advento da terapia antirretroviral, houve uma melhora considerável na sobrevida dos indivíduos portadores do vírus HIV. Dessa forma, as alterações ósseas referentes ao HIV se tornaram um fator importante no cuidado desses indivíduos. O HIV altera o remodelamento ósseo causando fragilidade óssea. As alterações causadas por esse vírus nos linfócitos T afetam a produção de RANKL e de citocinas pró-inflamatórias levando à osteoclastogênese. Ademais, a terapia antirretroviral também pode afetar negativamente o metabolismo ósseo. Vários estudos descrevem aumento da incidência de fraturas nesses indivíduos quando comparados a controles sem a doença. Diretrizes da Sociedade Europeia de SIDA (EACS) têm orientado o manejo da osteoporose nesses sujeitos, enfatizando a identificação de pacientes com baixa massa óssea. A suplementação de cálcio e vitamina D e o uso de alendronato nesses indivíduos devem ser recomendados caso a caso. <![CDATA[Bone disease after transplantation: osteoporosis and fractures risk]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500484&lng=en&nrm=iso&tlng=en Organ transplantation is the gold standard therapy for several end-stage diseases. Bone loss is a common complication that occurs in transplant recipients. Osteoporosis and fragility fractures are serious complication, mainly in the first year post transplantation. Many factors contribute to the pathogenesis of bone disease following organ transplantation. This review address the mechanisms of bone loss including the contribution of the immunosuppressive agents as well as the specific features to bone loss after kidney, lung, liver, cardiac and bone marrow transplantation. Prevention and management of bone loss in the transplant recipient should be included in their post transplant follow-up in order to prevent fractures.<hr/>Transplantes de órgão é terapia padrão-ouro para várias doenças em estágio terminal. Perda óssea é uma complicação comum que ocorre em pacientes transplantados. Osteoporose e fraturas por fragilidade são complicações sérias, principalmente no primeiro ano pós-transplante. Muitos fatores podem contribuir para patogênese da doença óssea nesses pacientes. Esta revisão aborda os mecanismos de perda óssea incluindo o papel dos agentes imunossupressores, bem como os fatores específicos da perda óssea após rim, pulmão, fígado, coração e transplante de medula óssea. A prevenção e o tratamento da perda óssea nos pacientes transplantados devem ser realizados para evitar fraturas. <![CDATA[Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500493&lng=en&nrm=iso&tlng=en The trabecular bone score (TBS) is a new method to describe skeletal microarchitecture from the dual energy X-ray absorptiometry (DXA) image of the lumbar spine. While TBS is not a direct physical measurement of trabecular microarchitecture, it correlates with micro-computed tomography (µCT) measures of bone volume fraction, connectivity density, trabecular number, and trabecular separation, and with vertebral mechanical behavior in ex vivo studies. In human subjects, TBS has been shown to be associated with trabecular microarchitecture and bone strength by high resolution peripheral quantitative computed tomography (HRpQCT). Cross-sectional and prospective studies, involving a large number of subjects, have both shown that TBS is associated with vertebral, femoral neck, and other types of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Data in men, while much less extensive, show similar findings. TBS is also associated with fragility fractures in subjects with secondary causes of osteoporosis, and preliminary data suggest that TBS might improve fracture prediction when incorporated in the fracture risk assessment system known as FRAX. In this article, we review recent advances that have helped to establish this new imaging technology.<hr/>TBS (do inglês, “trabecular bone score”) é um novo método que estima a microarquitetura óssea a partir de uma imagem de densitometria óssea (DXA) da coluna lombar. Apesar de o TBS não ser uma medida física direta da microarquitetura trabecular, ele correlaciona-se com o volume ósseo, densidade da conectividade trabecular, número de trabéculas e separação trabecular medidos por microtomografia computadorizada (µCT), e com medidas mecânicas da resistência óssea vertebral em estudos ex vivo. Estudos em humanos confirmaram que o TBS associa-se a microarquitetura trabecular e resistência óssea medidas por tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HRpQCT). Estudos transversais e prospectivos, envolvendo um grande número de indivíduos, mostraram que o TBS é associado com fratura vertebral, de colo de fêmur e com outros tipos de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa. Dados em homens, apesar de escassos, mostram resultados semelhantes. Além disso, o TBS foi associado a fraturas por fragilidade em indivíduos com diversas causas secundárias de osteoporose e, dados preliminares, sugerem que o uso do TBS pode melhorar a previsão de fratura quando incorporado ao sistema de avaliação de risco de fratura (FRAX). Este artigo faz uma revisão de avanços recentes que têm ajudado a estabelecer esse novo método de imagem. <![CDATA[Bone markers and osteoporosis therapy]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500504&lng=en&nrm=iso&tlng=en Several factors are involved in determining bone quality including bone density, bone turnover, the extent of trabecular bone connectivity, cortical porosity and geometry. Metabolically active and in a continuous process of remodeling, approximately 20% of bone tissue is renewed annually. Bone turn over markers (BTM) are frequently used in clinical trials and to provide valid information about the effectiveness of osteoporosis treatment, reflecting the state of bone metabolism and its response to treatment, although they are not useful alone to estimate bone loss. In this review the behavior of BTM from different clinical trials or different osteoporotic drugs will be addressed.<hr/>Diversos fatores estão envolvidos na determinação da qualidade óssea, incluindo a densidade óssea, a remodelação óssea, a extensão da conectividade do osso trabecular, porosidade cortical e geometria. Metabolicamente ativo e, em um processo contínuo de remodelação, cerca de 20% do tecido ósseo é renovado anualmente. Por sua vez, marcadores de turnover ósseo (BTM) são frequentemente utilizados em estudos clínicos e fornecem informações válidas sobre a eficácia do tratamento da osteoporose, o que reflete o metabolismo ósseo e sua resposta ao tratamento, embora eles não sejam úteis somente para estimar a perda óssea. Nesta revisão, o comportamento dos BTM em ensaios clínicos diferentes e com diferentes drogas osteoporóticas será abordado. <![CDATA[Physical exercise and osteoporosis: effects of different types of exercises on bone and physical function of postmenopausal women]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500514&lng=en&nrm=iso&tlng=en Physical exercise is an important stimulus for osteoporosis prevention and treatment. However, it is not clear yet which modality would be better to stimulate bone metabolism and enhance physical function of postmenopausal women. This review paper aims to summarize and update present knowledge on the effects of different kinds of aquatic and ground physical exercises on bone metabolism and physical function of postmenopausal women. Moderate to intense exercises, performed in a high speed during short intervals of time, in water or on the ground, can be part of a program to prevent and treat postmenopausal osteoporosis. Mechanical vibration has proven to be beneficial for bone microarchitecture, improving bone density and bone strength, as well as increasing physical function. Although impact exercises are recognized as beneficial for the stimulation of bone tissue, other variables such as muscle strength, type of muscle contraction, duration and intensity of exercises are also determinants to induce changes in bone metabolism of postmenopausal women. Not only osteoanabolic exercises should be recommended; activities aimed to develop muscle strength and body balance and improve the proprioception should be encouraged to prevent falls and fractures.<hr/>O exercício físico é um estímulo muito importante para o tratamento da osteoporose. Contudo, ainda não está claro qual modalidade seria melhor para estimular o metabolismo ósseo e melhorar a função física de mulheres pós-menopausadas. Este trabalho visa resumir e atualizar os principais achados sobre os efeitos de diferentes tipos de exercícios aquáticos e de solo para a função física e metabolismo ósseo de mulheres pós-menopausadas. Exercícios moderados a intensos, executados em alta velocidade durante intervalos de tempo curtos, na água ou em solo, podem fazer parte de um programa para prevenir e tratar a osteoporose na pós-menopausa. A vibração mecânica se mostrou benéfica para a microarquitetura óssea, aumentando a densidade e a resistência ósseas, bem como melhorando a função física. Apesar de os exercícios de impacto serem  adequados para a estimulação do tecido ósseo, outras variáveis, como força muscular, tipo de contração, duração e intensidade dos exercícios, também são determinantes para induzir mudanças no metabolismo ósseo de mulheres pós-menopausadas. Além da ação sobre o osso, outras atividades que visem aumentar a força muscular e melhorar a propriocepção e o equilíbrio corporal também devem ser encorajadas para a prevenção de quedas e fraturas. <![CDATA[Long-term risks of bisphosphonate therapy]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500523&lng=en&nrm=iso&tlng=en The objective this study was to summarize long-term risks associated with bisphosphonate therapy. Search of relevant medical publications for data from clinical trials, trial extensions, observational studies and post-marketing reports. Trial extensions and modifications did not reveal significant long-term safety issues. Observational data suggest at least as many benefits as risks. Post-marketing reports of musculoskeletal pain, osteonecrosis of the jaw and atypical femur fractures have been widely circulated in the lay press. Most focus on long-terms risks has been on osteonecrosis of the jaw and atypical femur fractures which occur in patients who have not received bisphosphonate therapy but may be more frequent (though still uncommon) in patients who have been on treatment for 5 years or longer. Lower-risk patients may be able to stop treatment after 3-5 years for a “drug holiday,” which mitigates these long-term risks; for higher risk patients, therapy through 6-10 years appears to be advisable and offers more benefits than risks.<hr/>O objetivo deste estudo foi resumir os riscos associados ao tratamento a longo prazo com bisfosfonatos. Foram pesquisadas as publicações médicas relevantes incluindo ensaios clínicos, extensões de ensaios clínicos, estudos observacionais e relatórios pós-comercialização (vigilância farmacológica). As extensões e modificações de ensaios clínicos não indicaram nenhuma situação de alarme quanto à segurança dos bisfosfonatos a longo prazo. Dados observacionais sugerem pelo menos tantos benefícios quanto riscos. Entretanto, relatos pós-comercialização de dor musculoesquelética, osteonecrose da mandíbula e fraturas de fêmur atípicas foram amplamente divulgados na imprensa leiga. O foco nos riscos a longo prazo do tratamento com bisfosfonatos tem sido pincipalmente a osteonecrose da mandíbula e as fraturas atípicas de fêmur. Essas últimas, embora mais frequentes (ainda que pouco comuns) em pacientes que receberam tratamento com bisfosfonatos por 5 anos ou mais, podem ocorrer em indivíduos não tratados com esses medicamentos. Pacientes com baixo risco de fratura podem potencialmente parar o tratamento depois de 3 a 5 anos (“drug holiday”). Esse procedimento reduz os riscos desses medicamentos a longo prazo. Não obstante, nos pacientes de maior risco a terapia por 6 a 10 anos parece ser aconselhável e oferece mais benefícios do que riscos <![CDATA[Osteoporosis management in patient with renal function impairment]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500530&lng=en&nrm=iso&tlng=en Aging is associated with decreases in bone quality and in glomerular filtration. Consequently, osteoporosis and chronic kidney disease (CKD) are common comorbid conditions in the elderly, and often coexist. Biochemical abnormalities in the homeostasis of calcium and phosphorus begin early in CKD, leading to an increase in fracture risk and cardiovascular complications since early stages of the disease. The ability of DXA (dual energy X-ray absorptiometry) to diagnose osteoporosis and to predict fractures in this population remains unclear. The management of the disease is also controversial: calcium and vitamin D, although recommended, must be prescribed with caution, considering vascular calcification risk and the development of adynamic bone disease. Furthermore, safety and effectiveness of osteoporosis drugs are not established in patients with CKD. Thus, risks and benefits of antiosteoporosis treatment must be considered individually.<hr/>O envelhecimento associa-se tanto ao declínio da qualidade óssea quanto da filtração glomerular. Consequentemente, osteoporose e doença renal crônica (DRC) são comorbidades frequentes em idosos, e muitas vezes coexistem. Anormalidades bioquímicas na homeostase do cálcio e do fósforo surgem precocemente na DRC, causando aumento do risco de fraturas e de complicações cardiovasculares desde fases precoces da doença. A capacidade da densitometria (DXA) em diagnosticar osteoporose e predizer fraturas nessa população é questionável. O manejo da doença é também controverso; cálcio e vitamina D são recomendados com cautela, devido ao risco de calcificações vasculares e de doença óssea adinâmica. Além disso, a segurança e a eficácia dos medicamentos para osteoporose ainda não estão estabelecidas em pacientes com DRC. Assim, riscos e benefícios do tratamento para osteoporose devem ser considerados individualmente nesses pacientes. <![CDATA[Ethnic aspects of vitamin D deficiency]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500540&lng=en&nrm=iso&tlng=en Vitamin D deficiency has been linked to bone fragility in children and adults, and to an increased risk of chronic diseases. The main sources of vitamin D are the diet and cutaneous synthesis, the latter being the most important one, since foods are relatively poor in vitamin D. The main factors influencing this endogenous production are the seasons, the time of day, latitude and skin phototype. Due to the contribution of sun exposure in maintaining vitamin D levels, it would be expected that this deficiency would be more prevalent in countries at a high latitude; it has been shown, however, that hypovitaminosis D is commonly found in tropical regions such as Brazil. In high latitude regions in which extreme skin phototypes have been compared, the prevalence of vitamin D deficiency is more common in people with originally darker skin who have a natural barrier to the already lower UV irradiation penetrating the skin. In Brazil, particularly in the areas where sun rays are more abundant, the difference in sunlight exposure between subjects showed no significant variation in serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD). <hr/>A deficiência de vitamina D tem sido associada à fragilidade óssea em crianças e adultos e ao aumento do risco de doenças crônicas. As principais fontes de vitamina D são a dieta e a síntese cutânea, sendo esta última a mais importante, uma vez que os alimentos são relativamente pobres em vitamina D. Os principais fatores que influenciam essa produção endógena são as estações do ano, a hora do dia, a latitude e o fototipo de pele. Devido à contribuição da exposição solar em manter os níveis de vitamina D, seria de esperar que essa deficiência fosse mais prevalente nos países com alta latitude; no entanto, a hipovitaminose D é comumente encontrada em regiões tropicais como o Brasil. Em regiões de alta latitude em que os extremos de fototipos de pele foram comparados à prevalência de deficiência de vitamina D, é mais comum em pessoas com pele originalmente mais escura que têm uma barreira natural à já baixa penetração da irradiação UV na pele. No Brasil, particularmente nas áreas mais ensolaradas, a diferença de exposição solar entre os indivíduos não mostrou variação significativa nos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25OHD). <![CDATA[Bone disease in hypoparathyroidism]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500545&lng=en&nrm=iso&tlng=en Hypoparathyroidism is a rare disorder that may be acquired or inherited. Postsurgical hypoparathyroidism is responsible for the majority of acquired hypoparathyroidism. Bone disease occurs in hypoparathyroidism due to markedly reduced bone remodeling due to the absence or low levels of parathyroid hormone. Chronically reduced bone turnover in patients with hypoparathyroidism typically leads to higher bone mass than in age- and sex-matched controls. Whether this increased bone density reduces fracture risk is less certain, because while increased bone mineralization may be associated with increased brittleness of bone, this does not appear to be the case in hypoparathyroidism. Treatment of hypoparathyroidism with recombinant parathyroid hormone may reduce bone mineral density but simultaneously strengthen the mechanical properties of bone.<hr/>O hipoparatireoidismo é uma enfermidade rara que pode ser adquirida ou herdada. Dentre as causas adquiridas dessa doença, destaca-se como maior responsável o hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. As manifestações ósseas dessa patologia decorrem devido a uma diminuição marcada no remodelamento ósseo causada pela diminuição ou ausência do hormônio da paratireoide. Esse remodelamento ósseo cronicamente reduzido leva a um aumento da massa óssea, evidenciado quando indivíduos com hipoparatireoidismo são comparados a controles de mesma idade e sexo. Entretanto, não se sabe se esse aumento de massa óssea reduz o risco de fratura. Apesar de o aumento da massa óssea estar associado a um aumento da fragilidade óssea em algumas situações, este não parece ser o caso no hipoparatireoidismo. O tratamento com hormônio recombinante da paratireoide pode reduzir a densidade mineral óssea ao mesmo tempo em que melhora as propriedades mecânicas do osso. <![CDATA[Bone disease in primary hyperparathyroidism]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500553&lng=en&nrm=iso&tlng=en Bone disease in severe primary hyperparathyroidism (PHPT) is described classically as osteitis fibrosa cystica (OFC). Bone pain, skeletal deformities and pathological fractures are features of OFC. Bone mineral density is usually extremely low in OFC, but it is reversible after surgical cure. The signs and symptoms of severe bone disease include bone pain, pathologic fractures, proximal muscle weakness with hyperreflexia. Bone involvement is typically characterized as salt-and-pepper appearance in the skull, bone erosions and bone resorption of the phalanges, brown tumors and cysts. In the radiography, diffuse demineralization is observed, along with pathological fractures, particularly in the long bones of the extremities. In severe, symptomatic PHPT, marked elevation of the serum calcium and PTH concentrations are seen and renal involvement is manifested by nephrolithiasis and nephrocalcinosis. A new technology, recently approved for clinical use in the United States and Europe, is likely to become more widely available because it is an adaptation of the lumbar spine DXA image. Trabecular bone score (TBS) is a gray-level textural analysis that provides an indirect index of trabecular microarchitecture. Newer technologies, such as high-resolution peripheral quantitative computed tomography (HR-pQCT), have provided further understanding of the microstructural skeletal features in PHPT.<hr/>A doença óssea no hiperparatiroidismo primário grave é representada pela osteíte fibrosa cística (OFC). Dor óssea, deformidades esqueléticas e fraturas patológicas são achados comuns na OFC. A densidade mineral óssea está, usualmente, extremamente diminuída na OFC, mas é reversível após a cura cirúrgica. Os sinais e sintomas da doença óssea grave incluem dor óssea, fraturas patológicas e fraqueza muscular proximal com hiper-reflexia. O comprometimento ósseo é tipicamente caracterizado pela aparência em “sal-e-pimenta” nos ossos do crânio, erosões ósseas e reabsorção das falanges, tumores marrons e cistos. Na radiografia, observam-se desmineralização difusa e fraturas patológicas especialmente nos ossos longos das extremidades. No hiperparatiroidismo primário (HPTP) sintomático grave, as concentrações séricas de cálcio e PTH estão usualmente bem elevadas e o comprometimento renal se caracteriza pela presença de urolitíase e nefrocalcinose. Uma nova tecnologia, recentemente aprovada para uso clínico nos Estados Unidos e na Europa, torna-se provável se difundir rapidamente, pois utiliza as imagens geradas pela densitometria DXA. O escore trabecular ósseo (TBS), obtido por meio da análise do nível da textura cinza das imagens dos corpos vertebrais, fornece informações indiretas sobre a microarquitetura trabecular. Novos métodos, como a tomografia de alta resolução quantitativa periférica computadorizada (HRpqCT), têm proporcionado conhecimentos adicionais sobre os achados da microarquitetura esquelética no HPTP. <![CDATA[Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500562&lng=en&nrm=iso&tlng=en O hiperparatireoidismo (HPT) secundário tem prevalência elevada em doentes renais crônicos. Decorre de alterações na homeostase mineral, principalmente do cálcio, que estimulam as glândulas paratireoides, com aumento na secreção de paratormônio (PTH). O estímulo prolongado pode levar à autonomia na função paratireóidea. Inicialmente, o tratamento é clínico, mas a paratireoidectomia (PTx) pode ser necessária. A PTx pode ser total, subtotal e total seguida de autoimplante de tecido paratireóideo. Este trabalho compara as indicações e resultados dessas técnicas na literatura. Foi realizada revisão sistematizada dos trabalhos publicados entre janeiro de 2008 e março de 2014 sobre tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário nas bases de dados MedLine e LILACS. Foram utilizados os termos: hiperparatireoidismo; hiperparatireoidismo secundário; glândulas paratireoides e paratireoidectomia. Foram restritos a pesquisas apenas em humanos; artigos disponíveis em meio eletrônico; publicados em português, espanhol, inglês ou francês. A amostra final foi constituída de 49 artigos. A PTx subtotal e a total mais autoimplante foram as técnicas mais utilizadas, sem consenso sobre a técnica mais efetiva. Embora haja certa preferência pela última, a escolha depende da experiência do cirurgião. Há consenso sobre a necessidade de identificar todas as paratireoides e sobre a criopreservação de tecido paratireóideo, quando possível, para enxerto em caso de hipoparatireoidismo. Exames de imagem podem ser úteis, especialmente nas recidivas. Tratamentos alternativos do HPT secundário, tanto intervencionistas quanto conservadores, carecem de estudos mais aprofundados.<hr/>Secondary hyperparathyroidism (HPT) has a high prevalence in renal patients. Secondary HPT results from disturbances in mineral homeostasis, particularly calcium, which stimulates the parathyroid glands, increasing the secretion of parathyroid hormone (PTH). Prolonged stimulation can lead to autonomy in parathyroid function. Initial treatment is clinical, but parathyroidectomy (PTx) may be required. PTx can be subtotal or total followed or not followed by parathyroid tissue autograft. We compared the indications and results of these strategies as shown in the literature through a systematic literature review on surgical treatment of secondary HPT presented in MedLine and LILACS from January 2008 to March 2014. The search terms were: hyperparathyroidism; secondary hyperparathyroidism; parathyroidectomy and parathyroid glands, restricted to research only in humans, articles available in electronic media, published in Portuguese, Spanish, English or French. We selected 49 articles. Subtotal and total PTx followed by parathyroid tissue autograft were the most used techniques, without consensus on the most effective surgical procedure, although there was a preference for the latter. The choice depends on surgeon’s experience. There was consensus on the need to identify all parathyroid glands and cryopreservation of parathyroid tissue whenever possible to graft if hypoparathyroidism arise. Imaging studies may be useful, especially in recurrences. Alternative treatments of secondary HPT, both interventional and conservative, require further study. <![CDATA[Modifiable factors of vitamin D status among a Brazilian osteoporotic population attended a public outpatient clinic]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500572&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objectives To evaluate the serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] concentration in Brazilian osteoporotic patients and the modifiable factors of vitamin D status in this population. Subjects and methods In a cross-sectional study, 363 community-dwelling patients who sought specialized medical care were evaluated between autumn and spring in São Paulo, Brazil. Serum levels of 25(OH)D and parathormone (PTH), biochemical and anthropometric measurements, and bone density scans were obtained. The group was assessed using two questionnaires: one questionnaire covered lifestyle and dietary habits, skin phototype, sun exposure, medical conditions, and levels of vitamin D supplementation (cholecalciferol); the other questionnaire assessed health-related quality-of-life. Logistic regression and a decision tree were used to assess the association between the variables and the adequacy of vitamin D status. Results The mean age of the overall sample was 67.9 ± 8.6 years, and the mean 25(OH)D concentration was 24.8 ng/mL. The prevalence of inadequate vitamin D status was high (73.3%), although 81.5% of the subjects were receiving cholecalciferol (mean dose of 8,169 IU/week). 25(OH)D was positively correlated with femoral neck bone mineral density and negatively correlated with PTH. In the multivariate analysis, the dose of cholecalciferol, engagement in physical activity and the month of the year (September) were associated with improvement in vitamin D status. Conclusions In this osteoporotic population, vitamin D supplementation of 7,000 IU/week is not enough to reach the desired 25(OH)D concentration (≥ 30 ng/mL). Engagement in physical activity and the month of the year are modifiable factors of the vitamin D status in this population. <hr/> Objetivos Avaliar a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] em pacientes osteoporóticos brasileiros e os fatores modificáveis do status de vitamina D nesta população. Sujeitos e métodos Em um estudo transversal, 363 pacientes, residentes na comunidade, que procuravam atendimento médico especializado, foram avaliados entre o outono e a primavera, em São Paulo, Brasil. Níveis séricos de 25(OH)D e paratormônio (PTH), avaliações bioquímicas e antropométricas e exames de densitometria óssea foram obtidos. O grupo foi avaliado por meio de dois questionários: um questionário abordou estilo de vida e hábitos alimentares, fototipo de pele, exposição solar, problemas médicos e os níveis de suplementação de vitamina D (colecalciferol); o outro questionário avaliou a qualidade de vida relacionada à saúde. Regressão logística e árvore de decisão foram utilizadas para avaliar a associação entre as variáveis e a adequação do status de vitamina D. Resultados A idade média da amostra foi de 67,9 ± 8,6 anos e a concentração média de 25(OH)D foi de 24,8 ng/mL. A prevalência de um status de vitamina D inadequado foi elevada (73,3%), apesar de 81,5% dos indivíduos receberem colecalciferol (dose média de 8.169 UI/semana). 25(OH)D correlacionou-se positivamente com a densidade mineral óssea do colo de fêmur e negativamente com PTH. Nas análises multivariadas, a dose de colecalciferol, a prática de exercícios físicos e o mês do ano (setembro) foram associados com a melhora do status de vitamina D. Conclusões Nesta população osteoporótica, a suplementação de 7.000 UI/semana não é suficiente para atingir a concentração desejada de 25(OH)D (≥ 30 ng/mL). A prática de exercícios físicos e o mês do ano são fatores modificáveis do status de vitamina D na população estudada. <![CDATA[Normocalcemic primary hyperparathyroidism: long-term follow-up associated with multiple adenomas]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000500583&lng=en&nrm=iso&tlng=en Normocalcemic primary hyperparathyroidism (NPHPT) is a condition characterized by elevation of the parathyroid hormone (PTH) in the presence of normal serum calcium and the absence of secondary causes. The case described illustrates the long-term follow-up of a postmenopausal woman with NPHPT patient who progressed with multiple adenomas. This case reports a 77-year-old female who has chronic generalized pain and osteoporosis. Her initial serum PTH was 105 pg/mL, with total serum calcium of 9.6 mg/dL, albumin 4.79 g/dL, phosphorus 2.8 mg/dL, and 25OHD after supplementation was 34.6 ng/mL. The bone densitometry (BMD) results were as follows: lumbar spine: T-score -3.0, femoral neck: T-score -2.6 and distal radius: -4.2. Other causes of secondary hyperparathyroidism were ruled out and cervical ultrasound and Tc-99-Sestamibi scan were negative. She used oral alendronate and three infusions of zoledronic acid for treatment of osteoporosis. In the 10th year of follow-up, after successive negative cervical imaging, ultrasound showed a nodule suggestive of an enlarged right inferior parathyroid gland. PTH levels in fluid which was obtained during fine-needle aspiration (FNA) were over 5,000 pg/mL and a Sestamibi scan was negative. The patient underwent parathyroidectomy, and a histological examination confirmed parathyroid adenoma. Post-operatively serum PTH remained elevated in the presence of normal serum calcium levels. A follow-up cervical ultrasound showed a new solid nodule suggestive of an enlarged right superior parathyroid gland. PTH levels in the aspiration fluid were remarkably high. A second parathyroidectomy was performed, with the excision of a histologically confirmed parathyroid adenoma. In conclusion, this is an unusual presentation of NPHPT and highlights the long-term complications.<hr/>Hiperparatiroidismo primário normocalcêmico (NPHPT) caracteriza-se pela elevação do hormônio da paratiroide (PTH), na ausência da elevação dos níveis séricos de cálcio e exclusão de causas secundárias. O caso descrito ilustra o seguimento de uma mulher na pós-menopausa com NPHPT que evoluiu com múltiplos adenomas. Este caso relata uma paciente de 77 anos de idade que tem dor generalizada crônica e osteoporose. O PTH inicial foi elevado com níveis séricos de cálcio, albumina, fósforo e 25OH vitamina D normais. A densitometria óssea (DMO) evidenciou um T-SCORE da coluna lombar: -3.0, colo do fêmur: -2.6 e rádio distal: -4.2. Outras causas de hiperparatireoidismo secundário foram descartadas e a ultrassonografia cervical e varredura com Sestamibi foram negativos. Fez uso de alendronato e três infusões de ácido zoledrônico para o tratamento da osteoporose. No décimo ano de seguimento, depois de sucessivas imagens negativas, a ultrassonografia evidenciou um nódulo sugestivo de adenoma de paratireoide inferior direita. A paciente foi submetida à paratireoidectomia, e um exame histológico confirmou a hipótese. A elevação dos níveis séricos de PTH no pós-operatório se manteve com níveis normais de cálcio. A nova ultrassonografia cervical evidenciou outro nódulo sugestivo de adenoma de paratireoide superior direita. Uma segunda paratireoidectomia foi realizada, cujo histológico confirmou outro adenoma de paratireoide. Conclui-se que essa é uma apresentação incomum de NPHPT e destaca as complicações a longo prazo.