Scielo RSS <![CDATA[Arquivos de Neuro-Psiquiatria]]> http://www.scielo.br/rss.php?pid=0004-282X19940002&lang=en vol. 52 num. 2 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.br/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.br <![CDATA[<b>Manifestações clínicas de crises parciais complexas do lobo temporal</b>: <b>um estudo vídeo-eletrencefalográfico</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200001&lng=en&nrm=iso&tlng=en Analisamos as manifestações clínicas de 27 crises parciais complexas do lobo temporal registradas em vídeo-EEG com ênfase nas manifestações motoras, principalmente postura distônica, paresia crítica e versão forçada dos olhos e cabeça. A origem das crises no lobo temporal foi baseada na concordância dos exames pré cirúrgicos, que incluiam vários EEGs intercríticos e críticos, alterações na TC e RM do crânio, SPECT intercríticos e, em alguns pacientes, também críticos. 8 pacientes tiveram ressecções temporais; em 7 foi feita lobectomia temporal sendo demonstrada esclerose mesial temporal em 5; 1 paciente foi submetido a amígdalo-hipocampectomia seletiva e o achado anátomo-patológico consistiu de hemossiderose e gliose hipocampal, possivelmente decorrentes de sangramento de um aneurisma gigante da artéria cerebral posterior. Todos os pacientes estão sem crises após a cirurgia. Enquanto postura distônica e paresia crítica, presentes em 18(66.6%) das crises, foram sempre contralaterals à área epileptogênica e assim, de valor indiscutível para lateralização, versão de olhos e cabeça ocorreu tanto ipso como contralateralmente.<hr/>We analysed 27 complex partial seizures arising from the temporal lobes recorded on videotape simultaneously with the EEG emphasizing the motor manifestations specially dystonic posturing, ictal paresis and head and eye forced deviation (version). The temporal lobe origin of the seizures was based on the agreement of many scalp-sphenoidal or zygomatic interictal and ictal EEG recordings, CT and MRI findings, interictal and, in some patients, ictal SPECT studies. 8 patients had surgery. In 5 from 7 patients who had temporal lobectomy, mesial temporal sclerosis was the anatomopathological finding and in one patient who had selective amigdalohippocampectomy,.hemosiderosis and gliosis probably due to bleeding of a posterior cerebral artery giant aneurysm was found. All patients have been seizure free after surgery. While dystonic posturing and ictal paresis, present in 18 seizures(66.6%), were excellent as lateralizing seizure signs, since they were always contralateral to the ictal onset, contralateral and ipsilateral versive head and eye movements were observed. <![CDATA[<b>Sexual differences of visual attention in cryptogenic partial epilepsy</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200002&lng=en&nrm=iso&tlng=en Estudamos o rendimento em testes de atenção visual verbal e não-verbal de 14 homens e 18 mulheres controles normais e 33 pacientes com epilepsia parcial criptogênica. O grupo epiléptico foi constituído de 17 homens e 16 mulheres sem evidência de lesões à tomografia computadorizada de crânio. As descargas epilépticas interictais localizavam-se unilateralmente, no lobo temporal direito (8 homens, 8 mulheres) ou no esquerdo (9 homens, 8 mulheres). O desempenho dos homens epilépticos foi semelhante ao dos homens controles. Por outro lado, o rendimento das mulheres epilépticas foi pior que o das mulheres controles. Estes resultados parecem de acordo com a literatura que sugere que a atenção visual nas mulheres dependa da integridade funcional dos dois hemisférios cerebrais. Os homens processariam basicamente os estímulos visuais verbais no hemisfério cerebral esquerdo e os não-verbais no hemisfério cerebral direito. São necessários estudos posteriores para o melhor entendimento dessas diferenças sexuais da assimetria funcional hemisférica.<hr/>The performance in visual verbal and non-verbal attentional tests was studied in 14 male and 18 female control subjects and 33 patients with cryptogenic partial epilepsy. The epileptic group was formed of 17 men and 16 women with no evidence of brain damage in CT scan examinations. Interictal epileptiform activity was observed only unilaterally, either in the right (8 male, 8 female) or left (9 male, 8 female) temporal lobes. The performance of epileptic men in visual tests was similar to that of normal men. On the other hand, the performance of epileptic women was worse than that of normal women. These results seem in accordance with the literature that suggests mat visual attention in women depends on the functional integrity of both cerebral hemispheres. In men, verbal visual attention is suggested to occur in the left cerebral hemisphere while non-verbal processes, predominantly in the right cerebral hemisphere. Further studies are necessary for the understanding of these sexual differences in cerebral hemispheric asymmetry. <![CDATA[<b>MRI and brain spect findings in patients with unilateral temporal lobe epilepsy and normal CT scan</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200003&lng=en&nrm=iso&tlng=en 26 patients with temporal lobe epilepsy clinically documented by several abnormal interictal surface EEGs with typical unitemporal epileptiform activity and a normal CT scan were studied. Interictal99mTC HMPAO brain SPECT and MRI were performed in all subjects. Abnormalities were shown in 61.5% of MRI (n=16) and 65.4% of SPECT (n=17). Hippocampal atrophy associated to a high signal on T2-weighted MRI slices suggesting mesial temporal sclerosis was the main finding (n=12; 75% of abnormal MRI). MRI correlated well to surface EEG in 50% (n=13). There was also a good correlation between MRI and SPECT in 30.7% (n=8). SPECT and EEG were in agreement in 57.7% (n=l5). MRI, SPECT and EEG were congruent in 26.9% (n=7). These results support the usefulness of interictal brain SPECT and MRI in detecting lateralized abnormalities in temporal lobe epilepsy. On the other hand, in two cases, interictal SPECT correlated poorly with surface EEG. This functional method should not be used isolately in the detection of temporal lobe foci. MRI is more useful than CT as a neuroimaging technique in temporal lobe epilepsy. It may detect small structural lesions and mesial temporal lobe sclerosis which are not easily seen with traditional CT scanning.<hr/>Foram estudados 26 pacientes com epilepsia do lobo temporal clinicamente documentada por vários EEGs com atividade epileptiforme intercrítica e TC de crânio normal. SPECT com99mTC HMPAO e ressonância magnética (RM) foram realizados em todos os casos. 61.5% (n=16) das RM e 65.4% (n=17) dos SPECTs revelaram algum tipo de anormalidade. Atrofia hipocampal, nas imagens enfatizadas em Tl e presença de hipersinal nas imagens enfatizadas em T2, sugerindo esclerose mesial temporal, foram o principal achado (n=12; 75% das RM anormais). RM correlacionou-se ao EEG em 50% (n=13). Concordância entre RM e SPECT ocorreu em 30.7% (n=8) e entre SPECTe EEG em 57.7% (n=15). RM, SPECT e EEG foram congruentes em 26.9% (n=7). Estes resultados refletem o valor do SPECT intercrítico e RM na detecção e lateralização de anormalidades em epilepsia do lobo temporal. Por outro lado, em dois casos, o SPECT correlacionou-se mal com o EEG. Este método funcional não deve ser utilizado isoladamente na detecção de focos temporais. RM é mais útil do que a TC como recurso de neuroimagem na epilepsia do lobo temporal. Ela pode detectar pequenas lesões estruturais e esclerose mesial temporal, não facilmente identificáveis pela TC. <![CDATA[<b>Clinical factors adversely affecting early outcome after brain infarction</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=en PURPOSE AND METHODS: One-hundred-and-nine consecutive patients admitted during the acute phase of a CT-confirmed brain infarction (BI) were studied. Putative adverse influence of demographic and stroke risk factors, previous medical history, clinical presentation, initial and follow-up neurological examination, initial general evaluation, laboratory findings, chest X-ray and electrocardiographic findings, treatment, and topography and etiology of the ischemic insult was analysed. The end-point for assessment was early death (within 30 days). Statistical analysis was performed with univariate analysis and multiple regression. RESULTS: The main adverse factors related to an increased death risk during the first 30 days were, in decreasing order of importance: coma 48-72 hours after admission; stroke occuring in already hospitalized patients; Babinski sign on admission; minor degrees of impairment of consciousness 48-72 hours after admission; stroke related to large artery atherothrombosis and to embolism; a history of early impairment of consciousness; cardiac failure on admission. In 53 lucid patients on admission, only a history of congestive heart failure (CHF) was associated with a reduced survival rate. In 56 patients with impaired consciousness, the presence of a Babinski sign increased death risk, but the main factor predicting a high case-fatality rate was the persistence of consciousness disturbances after48-72 hours. CONCLUSIONS: The presence of impairment of consciousness, especially coma, 2-3 days after disease onset, and a history of CHF greatly increase the early case fatality rate in patients with acute BI presenting with or without consciousness disturbances at admission, respectively. The use of a prognostic algorythm considering these few variables seems to predict the approximate 30-day fatality rates.<hr/>Foram estudados 109 pacientes internados na fase aguda do infarto encefálico. Foi investigada a possível influência prognostica adversa de diversos aspectos da história epidemiológica e médica, apresentação clínica, exame neurológico de admissão e seqüencial, exame clínico geral, exames radiológicos, laboratoriais e eletrocardiograma, tratamento, topografia e mecanismo etiopatogênico da lesão isquêmica sobre o risco de vida nos primeiros 30 dias de doença. Foram feitas análises estatísticas de univariância e regressão múltipla. RESULTADOS: Os primeiros fatores prognósticos adversos encontrados foram: coma 48-72 horas após a admissão; infarto intra-hospitalar; sinal de Babinski ao exame inicial; graus menores de depressão da consciência; infarto por aterotrombose de grandes vasos ou porembolização; história de alteração precoce da consciência; falência cardíaca à admissão. Em pacientes lúcidos à internação (53 casos), somente história de insuficiência cardíaca associou-se a aumento da mortalidade. Em 56 casos com alteração da consciência, a presença do sinal de Babinski aumentou o risco de vida, mas o principal fator adverso foi a persistência do distúrbio de consciência após 48-72 horas. CONCLUSÕES: A presença de depressão da consciência, em especial o coma, 2-3 dias após o início da doença, e história de insuficiência cardíaca aumentam grandemente o risco de vida na fase aguda do infarto cerebral. A utilização de um algoritmo prognóstico simples considerando estas variáveis torna mais objetiva a previsão do risco de vida após o infarto. <![CDATA[<b>Essential tremor</b>: <b>clinical evaluation of 176 patients</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200005&lng=en&nrm=iso&tlng=en Revisamos os registros de 176 pacientes com tremor essencial (TE) quanto à história familiar, características do tremor, distribuição anatômica, idade de início dos sintomas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: familiar (F) e não familiar (NF). História familiar de tremor foi encontrada em 47,2% da amostra. O tremor de ação e postura ocorreu combinadamente em 49,4%, somente de postura em 26,7% e somente de ação em 9,1%. O tremor de repouso foi registrado em 10,2%, sempre associado a outras características. Não houve diferenças clínicas entre os grupos Fe NF As mãos foram acometidas em 94,9% e a cabeça em 26,5%. O acometimento isolado das mãos foi mais frequente no sexo masculino, enquanto o tremor de cabeça foi mais frequente no sexo feminino. A idade de início variou de 4 a 85 anos e se mostrou significantemente menor nos pacientes do sexo masculino com história familiar (36,5 anos) e também nos pacientes do sexo masculino com tremor de ação e postura combinados. A idade de início não foi diferente quando se compararam grupos de pacientes com a mãe ou o pai acometidos. Embora existam diferenças nesta amostra, elas não são suficientes para considerar o TE familiar e o não familiar como entidades distintas.<hr/>We reviewed the clinical records of 176 patients with essential tremor (ET) according to sex, age of onset, family history, tremor characteristics and body distribution. The patients were divided into two groups: familial (F) and non familial (NF). A positive family history for tremor was observed in 47,2% of the patients. Action and postural tremor were the most frequent characteristic (49,4%), postural alone in 26,7% and action alone in 9,1%. Rest tremor was recorded in 10,2%, always associated with other characteristics. There were no clinical differences between the F and NF groups. Hands were involved in 94,9% and the head in 26,5%. Isolated tremor of the hands was the most frequent form of presentation with some greater frequency in males. Sixty per cent of the patients who presented head tremor either isolated or not, were females. The presence or absence of family history did not show difference in this proportion. The age of onset ranged between 4 and 85 years. In the F group a lower mean of onset (36,5 years) was seen in males with statistical significance. In male patients with combined action and postural tremor a lower age of onset was found. The fact of a patient having either parent affected by ET produced no difference in the age of onset. Familial or non familial ET bearing some differences, may not be considered as distinct entities. <![CDATA[<b>Cysticercosis of the central nervous system</b>: <b>I.</b><b> Surgical treatment of cerebral cysticercosis. A 23 years experience in the hospital das clínicas of Ribeirão Preto Medical School</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=en Revisamos os registros de 176 pacientes com tremor essencial (TE) quanto à história familiar, características do tremor, distribuição anatômica, idade de início dos sintomas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: familiar (F) e não familiar (NF). História familiar de tremor foi encontrada em 47,2% da amostra. O tremor de ação e postura ocorreu combinadamente em 49,4%, somente de postura em 26,7% e somente de ação em 9,1%. O tremor de repouso foi registrado em 10,2%, sempre associado a outras características. Não houve diferenças clínicas entre os grupos Fe NF As mãos foram acometidas em 94,9% e a cabeça em 26,5%. O acometimento isolado das mãos foi mais frequente no sexo masculino, enquanto o tremor de cabeça foi mais frequente no sexo feminino. A idade de início variou de 4 a 85 anos e se mostrou significantemente menor nos pacientes do sexo masculino com história familiar (36,5 anos) e também nos pacientes do sexo masculino com tremor de ação e postura combinados. A idade de início não foi diferente quando se compararam grupos de pacientes com a mãe ou o pai acometidos. Embora existam diferenças nesta amostra, elas não são suficientes para considerar o TE familiar e o não familiar como entidades distintas.<hr/>We reviewed the clinical records of 176 patients with essential tremor (ET) according to sex, age of onset, family history, tremor characteristics and body distribution. The patients were divided into two groups: familial (F) and non familial (NF). A positive family history for tremor was observed in 47,2% of the patients. Action and postural tremor were the most frequent characteristic (49,4%), postural alone in 26,7% and action alone in 9,1%. Rest tremor was recorded in 10,2%, always associated with other characteristics. There were no clinical differences between the F and NF groups. Hands were involved in 94,9% and the head in 26,5%. Isolated tremor of the hands was the most frequent form of presentation with some greater frequency in males. Sixty per cent of the patients who presented head tremor either isolated or not, were females. The presence or absence of family history did not show difference in this proportion. The age of onset ranged between 4 and 85 years. In the F group a lower mean of onset (36,5 years) was seen in males with statistical significance. In male patients with combined action and postural tremor a lower age of onset was found. The fact of a patient having either parent affected by ET produced no difference in the age of onset. Familial or non familial ET bearing some differences, may not be considered as distinct entities. <![CDATA[<b>Cysticercose of the central nervous system</b>: <b>II. Spinal cysticercose</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en The compromising of the spinal canal by cysticercus is considered infrequent, varying from 16 to 20% in relation to the brain involvement. In the spinal canal the cysticercus predominantly places in the subarachnoid space. Clinical signs in spinal cysticercosis can be caused by direct compression of the spinal cord/roots by cisticerci and by local or at distance inflammatory reactions (arachnoiditis). Another mechanism of lesion is degeneration of the spinal cord due to pachymeningitis or circulatory insufficiency. The most frequent clinical features are signs of spinal cord and/or cauda equina compression. The diagnosis of spinal cysticercosis is based on evidence of cerebral cysticercosis and on neuroradiological examinations (myelography and myelo-CT) that show signs of arachnoiditis and images of cysts in the subarachnoid space and sometimes, signs of intramedullary lesions, but the confirmation can only be made through immunological reactions in the CSF or during surgery. The clinical course of 10 patients with diagnosis of spinal cysticercosis observed among 182 patients submitted to surgical treatment due to this diasease are analyzed. The clinical pictures in all cases were signs of spinal cord or roots compression. All but two presented previously signs of brain cysticercosis. Neuroradiological examinations showed signs of arachnoiditis in 4 patients, images of cysts in the subarachnoid space in 5, and signs of arachnoiditis and images of cysts in one. The 6 patients that presented intraspinal cysts were submitted to exeresis of the cysts and 2 patients with total blockage of the spinal canal underwent surgery for diagnosis. The 2 remaining patients with arachnoiditis and blockge of the spinal canal were clinically treated. All of the six patients submitted to cyst exeresis had initial improvement but 4 of them later developed arachnoiditis and recurrence of the clinical signs and only 2 remained well for long-term. The 2 non operated patients had no improvement of their clinical signs. Two patients died later due to complications of cerebral cysticercosis. Based on the experience acquired in the management of these patients we indicate surgical treatment for patients that present free cyst in subarachnoid space. For those who present arachnoiditis, surgery is indicated only when there is doubt in the diagnosis. Intramedullary cysts should also be surgically treated.<hr/>O comprometimento do canal raquídeo na neurocisticercose é pouco frequente variando de 1,6 a 20% em relação ao encefálico. No canal raquídeo os cisticercos localizam-se predominantemente no espaço subaracnóideo. As manifestações clínicas da cisticercose raquídea mais frequentes são sinais e sintomas de compressão da medula e/ ou da cauda equina, que podem ser causadas por compressão direta por cisticercos e por reação inflamatória à distância, ou por degeneração da medula por paquimeningite ou por insuficiência circulatória. O diagnóstico da cisticercose raquídea é baseado no antecedente de cisticercose encefálica e nos exames neurorradiológicos (mielografia e mielotomografía) que mostram sinais de aracnoidite e imagens de cistos no espaço subaracnóideo e, ocasionalmente, sinais de lesões intramedulares. Entretanto, estas lesões não são específicas e a confirmação do diagnóstico depende da positividade de reações imunológicas no LCR ou da observação cirúrgica. Neste estudo foram analisadas retrospectivamente as evoluções clínicas de 10 pacientes com cisticercose raquídea observados entre 182 pacientes que necessitaram de tratamento cirúrgico devido à cisticercose do SNC. As manifestações clínicas em todos os casos foram sinais de compressão medular ou da cauda equina. Oito pacientes apresentaram sinais prévios de cisticercose encefálica. Os exames neurorradiológicos mostraram sinais de aracnoidite em 4 pacientes, imagens de cistos no espaço subracnóideo em 5 e sinais de aracnoidite e imagens de cistos em um. Os 6 pacientes que apresentaram cistos raquídeos foram submetidos a exérese de cistos e 2 pacientes com bloqueio total do canal raquídeo foram submetidos a cirurgia para esclarecimento diagnóstico. Os 2 pacientes restantes, com aracnoidite e bloqueio do canal raquídeo, foram tratados clinicamente. Os 6 pacientes submetidos a exérese de cistos apresentaram melhora transitória pós-operatória, mas 4 deles desenvolveram aracnoidite e tiveram recidiva dos sinais clínicos; os outros 2 permanecem bem. Os 2 pacientes não operados não tiveram melhora clínica. Dois pacientes morreram tardiamente devido a complicações da cisticercose encefálica. Basedos na experiência adquirida no tratamento destes pacientes, indicamos cirurgia para os pacientes que apresentam cistos livres no espaço subaracnóideo no canal raquídeo. Para os pacientes que apresentam aracnoidite, a cirurgia é indicada somente quando há dúvida diagnostica. Os pacientes com cisticercos intramedulares também devem ser tratados cirurgicamente. <![CDATA[<b>Cognitive impairment in human chronic Chagas' disease</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200008&lng=en&nrm=iso&tlng=en We proposed to investigate subclinical cognitive impairment secondary to chronic Chagas' disease (CCD). No similar study was previously done. The neuropsychological performance of 45 chronic Chagasic patients and 26 matched controls (age, education place and years of residency in endemic area) was compared using the Mini Mental State Exam (MMSE), Weschler Memory Scale (WMS) and the Weschler Adult Intelligent Scale (WAIS). Non-parametric tests and Chi2 were used to compare group means and multivariate statistics in two way frequency tables for measures of independence and association of categorical variables with the disease. Results: Chagasic patients showed lower MMSE scores (p<004), poor orientation (p<.004), and attention (p<.007). Lower WMS MQ were associated with CCD (Chi2 5.9; p<.01; Fisher test p<.02). Lower WAIS IQ were associated with CCD (Chi2 6.3, p<.01; Fisher test p<.01) being the digit symbol (p<.03), picture completion (p<.03), picture arrangement (p<.01) and object assembly (p<.03) subtests the most affected. The impairment in non-verbal reasoning, speed of information processing, problem solving, learning and sequencing observed in chronic Chagas disease patients resembles the cognitive dysfunction associated with white matter disease.<hr/>El objetivo de esta investigacion fue determinar compromiso cognitivo en pacientes con enfermedad de Chagas en estadio cronico. Se estudio el perfil cognitivo de 45 pacientes chagasicos cronicos (CC) y 26 controles apareados por edad, educacion, lugar y tiempo de residencia en area endomica. El Minimental State (MMSE), 1 a escala de memoria de Weschler (WMS) y el test de Inteligencia de Weschler (WAIS) han sido utilizados para evaluar ambos grupos. Para el estudio estadístico de los datos se utilizaron pruebas no paramotricas, Chi2 y estadistica multivariada en tabla de 2x2 para medir la association o independencia de variables categoriales con la presencia de enfermedad. Los resultados mostraron que los pacientes alcanzaban score menor que los controles en el MMSE (p<0.004) debido basicamente a una mas pobre orientacion (P<0.004) y atencion (p<0.007). Cocientes bajos de memoria en el WMS se asociaron a la presencia de enfermedad (Chi2 5.9, p<0.01; test de Fisher p<0.02). Cocientes bajos de inteligencia en el WAIS se asociaron con la presencia de enfermedad (Chi2 6.3, p<0.01; test de Fisher p<0.01). Los subtests simbolos digitos (p<0.03), completamientos de figuras (p<0.03), ordenamiento de laminas (p<0.01) y rompecabezas (p<0.03) mostraron mayor compromiso. Estos resultados sugieren disfuncion del razonamiento no verbal, disminucion de la velocidad de procesado de la informacion y dificultad en la resolucion de problemas nuevos, en la habilidad de secuenciacion y en el aprendizaje. Este conjunto de hallazgos sugiere posible compromiso de la sustancia blanca subcortical en estos enfermos. <![CDATA[<b>Dichotic words listening test</b>: <b>technical aspects and results in normal right-handed individuals</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200009&lng=en&nrm=iso&tlng=en Dichotic listening tests have been being used in an increasing frequency to determine in a non-invasive way the cerebral dominance in right- and left-handed patients. This is especially relevant when surgery in eloquent brain areas is being contemplated. A Portuguese version of the dichotic words listening test was developed based mainly on Wexler's protocol. It consisted of 15 pairs of words with a stimulus dominance lower than 50%. They were recorded using natural voice and time and intensity synchronization by means of a specialized software. Each pair of words was presented twice in different channels within each block. The items were randomized and presented with a 300 msec interval between each trial. Four blocks of 30 pairs of words each were created, totalizing 120 trials. In the scoring process, the words heard over the right and left ears were wrote down. The number of times each word was heard over each ear was computed and their values subtracted yielding a partial score for each specific word pair. This process was repeated for all stimuli pair and a final score for right and left predominance was then reached. Thirty-two right handed normal individuals underwent the test 93.8% showed a right ear advantage. These results are very similar to the actual left hemisphere dominance rate in a right-handed population.<hr/>Testes de audição dicótica vêm sendo cada vez mais empregados na determinação da dominância hemisférica para linguagem sem a utilização de métodos invasivos em pacientes destros e canhotos. Isto é especialmente importante quando cirurgias em áreas eloquentes do cérebro estão sendo planejadas. Uma versão em português deste teste foi criada baseada principalmente no protocolo de Wexler. Ele consistiu de 15 pares de palavras com uma dominância de estímulo menor que 50%. Estas palavras foram gravadas com voz natural e com sincronização de inicio de apresentação e intensidade por meio da utilização de programa de computador especializado. Cada par de palavras era apresentado duas vezes em diferentes canais em cada bloco. Os itens foram randomizados e apresentados com um intervalo de 300 msec entre cada amostragem. Quatro blocos de 30 pares cada foram criados, totalizando 120 amostragens. Na quantificação do teste, as palavras ouvidas nos ouvidos esquerdo e direito eram computadas. Em cada par, os valores obtidos à esquerda e à direita eram subtraídos, dando origem a um resultado parcial para cada par de estímulos. Este processo era repetido para todos os estímulos e um resultado final de predominância esquerda/direita era alcançado. Trinta e dois indivíduos normais foram submetidos a este teste. Trinta deles mostraram superioridade de ouvido direito. Estes achados são bastante próximos do valor real da dominância hemisférica esquerda em uma população destra. <![CDATA[<b>Carbamazepine kinetics in cardiac patients before and during amiodarone</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Carbamazepine and amiodarone may often be used together, especially in countries where cardiomyopathies are common. In this study single doses of carbamazepine (400 mg) were given to patients with cardiac disease before and after one month of therapy with amiodarone, 400 mg daily. The kinetic profile of carbamazepine, its free fraction, and serum amiodarone, were measured at the two occasions. There was no statistically significant change in carbamazepine kinetics or free fraction, before and after the introduction of amiodarone. The concentrations of amidarone after one month of therapy were low. It is sugested that the possible interaction in the hepatic metabolism was not demonstrated because amiodarone concentrations were not enough to inhibit carbamazepine metabolism.<hr/>Carbamazepina e amiodarona podem frequentemente ser usadas em conjunto, especialmente em países em que as cardiomiopatias são comuns. Neste estudo doses de carbamazepina (400 mg) foram administradas a pacientes com doenças cardíacas antes e depois de um mês de terapia com amiodarona, 400 mg ao dia. O perfil cinético da carbamazepina, sua fração livre e o nível sérico da amiodarona, foram avaliados nas duas ocasiões. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na cinética da carbamazepina ou mesmo em sua fração livre, antes e depois da introdução da amiodarona. A concentração da amiodarona após um mês de terapia foi baixa. Conclui-se que a possível interação no metabolismo hepático não foi demonstrada devido as baixas concentrações de amiodarona, que provavelmente tenham sido insuficientes para inibir o metabolismo da carbamazepina. <![CDATA[<b>Elevated levels of soluble interleukin-2 receptors in multiple sclerosis</b>: <b>preliminary report on 26 patients</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200011&lng=en&nrm=iso&tlng=en Em 26 pacientes com diagnóstico definido de esclerose múltipla foram colhidas amostras de sangue e pesquisados os receptores solúveis de interleucina-2 (RsIL-2). Para tal os pacientes foram divididos em dois grupos: um constituído de 14 pacientes em surto da doença e o outro com 12 pacientes em remissão da moléstia. Além destes, procedeu-se a colheita de material para a mesma pesquisa em 8 pacientes com outras doenças neurológicas. Os resultados demonstraram aumento dos RsIL-2 em 50% dos casos do grupo de pacientes em surto da doença, fato não observado nos demais pacientes dos demais grupos. Estes resultados confirmam a hipótese da ativação de células Tem pacientes em surto de esclerose múltipla, corroborando a hipótese da existência de um desequilíbrio imunológico na doença.<hr/>Serum samples were analysed for interleukin-2 receptors levels (sIL-2R) in 26 patients with definite multiple sclerosis as defined by Poser and col. Three groups of patients form the basis of this study: group I, with 14 patients with clinical evidence of active disease; group II, with 12 patients with clinically stable multiple sclerosis; and group III, with 8 patients with other neurological diseases. Blood was collected by venipuncture and centrifuged. All samples were stored at -20°C until testing. The assay used monoclonal antibodies against epitopes of interleukin-2 receptors. In the wells of a microtiter plate coated with anti-soluble interleukin-2 receptors (Immunotech SA) samples to be measured or standards are incubated in the presence of a second monoclonal antibody conjugated with alkaline phosphatase. The amount of bound enzyme-conjugate is measured by adding a chromogenic substrate. The intensity of the resulting colour is proportional to the sIL-2R concentration present in the sample. Increased serum levels of sIL-2R were found in 7 of 14 patients with active multiple sclerosis (50%), in only 1 of the 12 patients with clinically stable multiple sclerosis and in none of the patients with other neurological diseases. <![CDATA[<b>Poliomyelitis in Sergipe (Northeastern Brazil)</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200012&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os autores apresentam estudo retrospectivo da poliomielite em Sergipe. Dividem o estudo em três períodos levando em consideração a taxa de notificação de casos positivos e enfatizam o período que vai de 1979 a 1989, pelo estudo de 159 casos consecutivos. As seguintes informações foram levantadas para cada caso: sexo, idade, procedência, estado vacinai anterior e evolução clínica. São também avaliadas a incidência anual, relação incidência/cobertura vacinai e distribuição geográfica. Tecem comentários sobre os surtos epidêmicos ocorridos em 1984 e 1986, sobre as alterações na circulação do poliovírus selvagem (P1 para P3) e sobre problemas relacionados à não aquisição de imunidade em crianças com esquema vacinal completo. Consideram a poliomielite controlada no Estado, mas enfatizam a necessidade de manutenção de Vigilância epidemiológica efetiva para todos os casos de paralisia aguda e flácida em menores de 14 anos de idade.<hr/>A retrospective study of poliomyelitis in Sergipe, Northeast of Brazil, is presented by the authors. The study was divided in three periods, taking in consideration the notification rate of positive cases and emphasizing the period from 1979 to 1989 through the study of 159 consecutive cases. The following information was gathered for each case: sex, age, origin, former immunization status and clinical development. Also evaluated were annual incidence, relationship of incidence/vaccinal coverage and geographic distribution. Comments were made about the change in the wild poliovirus circulation (P1 to P3) and about epidemiological outbreaks occurred in 1984 and 1986, and problems related to the lack of immunity in children with complete vaccinal scheme. Poliomyelitis was considered to be controlled in the State of Sergipe but the necessity of maintenance of effective epidemiological vigilance for all cases of acute and flabby paralysis in children under 14 years is emphasized. <![CDATA[<b>The modified (extreme) lateral approach to thoracic disc herniation</b>: <b>technical note</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200013&lng=en&nrm=iso&tlng=en A via lateral modificada (extreme lateral approach) para a cirurgia de hérnias de disco torácicas permite a abordagem cirúrgica de discos intervertebrais torácicos sem a mínima retração da medula espinhal e com menor ruptura da anatomia musculo-esquelética, em comparação às técnicas correntes. A técnica cirúrgica é descrita em detalhe. A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito ventral. A articulação costotransversal da costela que tem sua inserção ao nível do disco desejado é o ponto de referência para a incisão cutânea. Uma simples incisão cutânea paravertebral transversa de cerca de 5 cm de extensão é suficiente para a operação em um único nível. O disco invertebral é exposto através da remoção de uma extensão de cerca de 5 cm mediais dessa costela, seguida de uma pediculotomia e corpectomia limitada às estruturas ósseas ventrais ao forame intervertebral. As técnicas correntes para a cirurgia de hérnias de disco torácicas são discutidas e comparadas à via lateral modificada. Esta técnica representa um avanço para diminuir a morbidade peroperatória desse tipo de cirurgia, potencialmente com implicações para a estabilidade espinhal a longo termo e prevenção da síndrome dolorosa crônica que por vezes se segue a cirurgia espinhal. Os resultados preliminares em nove pacientes operados com essa técnica são apresentados.<hr/>The thoracic spine may be approached by different ways: posterior, posterolateral, anterolateral and anteriorly, with associated removal of diverse osseous structures as facet joints, costal processes, pedicles and ribs, subsequently imposing the use of diverse fusion procedures in some cases. The extreme lateral approach to the thoracic disc space produces minimum disruption of the normal spinal musculoskeletal anatomy, avoids retraction of the spinal cord and preserves the intercostal neurovascular bundle and the segmental radicular arteries. The operation is carried out with the patient in the prone position, and the patient is rotated away from the surgeon as necessary when the deeper levels are accessed. Radioscopy is used to identify the correct level after positioning of the patient A straight transversal paravertebral incision is recommended in single-level operations. Alternatively an elliptical incision, concave medially and centered at the marked rib, is done and the skin flap is refleted medially. The muscles are partially divided at rigth angles over the rib to be excised and refleted cranial and caudally, exposing the rib and transverse process. The target disc is approached by removal of about 5 cm of the rib which has its insertion at the disc level, if necessary associated with partial removal of the transverse process, followed by partial pediculotomy (exclusively at the base of the pedicle) and a little lateral rachotomy (vertebral body ressection), which permits opening of the spinal canal exclusively ventral to the intervertebral foramen. In this way any kind of hemilaminectomy or facectomy is avoided. The discectomy is then carried out. This is a minimally invasive approach in comparison to the current ones. As the facet joint is preserved and the pedicle just partially removed, a fusion procedure is not necessary. This technique has potentially important consequences for long term spinal stability after multilevel operations. The initial results of nine patients are promising. In this little series up to four disc herniations in the same patient were operated at the same occasion. <![CDATA[<b>Orbital phlebography evaluation in eight cases of Tolosa-Hunt syndrome</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en A Síndrome de Tolosa-Hunt (STH) ou oftalmoplegia dolorosa é associada a granulomatose inespecifica de etiologia desconhecida que acomete a fissura orbitária superior. Compromete estruturas nervosas e vasculares causando quadro clínico variável que sempre se associa a dor e apresenta resposta favorável à corticoterapia. Processos inflamatórios, tumores e aneurismas dessa região podem causar sintomas semelhantes. A tomografia computadorizada, a angiografia cerebral e a flebografia orbitária são métodos de imagem indicados para orientar o diagnóstico. Revisamos os resultados destes exames radiológicos de oito pacientes atendidos no Hospital São Paulo no período 1989 a 1991, com diagnóstico de STH segundo os critérios de Hunt e Hannerz. A análise das alterações da flebografia orbitária, de acordo com a sistematização feita por Hannerz e col. mostrou ser este exame inespecífico, porém capaz de orientar melhor o diagnóstico.<hr/>Tolosa-Hunt syndrome (THS), or painful ophthalmoplegia is associated to a non-specific granulomatosis of unknown etiology, that involves the superior orbital fissure and its nervous and vascular structures. The clinical picture that responds to steroid therapy, is variable and is always associated with pain. Inflammatory conditions, tumors and aneurysms can produce similar symptoms. Computed tomography, cerebral angiography and orbital phlebography are the imaging methods of choice for making the diagnosis. We revised the results of these radiological examinations of eight patients seen at the Hospital São Paulo from 1989 to 1991, with the diagnosis of THS according to Hunt and Hannerz criteria. The analysis of orbital phlebography changes based upon Hannerz et al. systematization showed non-specific features, but those were able to help the diagnosis. <![CDATA[<b>Intracranial cavernous angioma</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os autores apresentam dados clínicos, achados radiológicos, aspectos histopatológicos e resultados do tratamento de oito pacientes com angioma cavernoso intracraniano. Cinco apresentavam crise convulsiva; dois, manifestação de efeito de massa; um, hemorragia cerebral. A tomografia computadorizada de crânio e a ressonância magnética detectaram a lesão em todos os casos. Entretanto, não há uma imagem patognomômica para os angiomas cavernosos. Todos os pacientes foram submetidos a remoção microcirúrgica das suas lesões. Obtivemos remoção total da lesão em sete pacientes e subtotal em um. Não ocorreu óbito nesta série e somente um paciente apresentou novo deficit neurológico.<hr/>Clinical, radiological and histopathological features of eight cases of symptomatic cavernous angioma are presented. Five patients were being evaluated for seizure, two for mass lesions and one for intracranial hemorrhage. CT and/or MRI detected the lesion in all cases, but there is not a characteristic image for cavernous angioma. Good results were obtained by microsurgical approach to these malformations in seven patients with only one patient suffering a worsening of neurological status after surgery. <![CDATA[<b>Magnetic resonance imaging of spinal dysraphism</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Foi avaliada por ressonância nuclear magnética a incidência de malformações da medula espinal em 38 crianças com espinha bífida. Destas, 22 apresentavam espinha bífida aberta e 16 espinha bífida oculta. Medula presa foi detectada na maioria dos pacientes. Siringomielia foi encontrada em 13 casos. A transição occipitocervical foi estudada em 11 pacientes com meningomielocele e malformação de Chiari foi encontrada em 8. A análise da casuística permitiu comprovar que existe número significativo de malformações assintomáticas detectadas pela RNM.<hr/>We studied by magnetic resonance imaging the incidence of associated malformations in a group of 38 patients with diagnosis of spina bifida followed in our outpatient clinic. Twenty-two children were born with spina aperta and 16 with spina bifida occulta. Tethered cord was found in the majority of patients of both groups. Syringomyelia was found in 13 patients. The craniocervical region was studied in 11 patients with diagnosis of spina bifida aperta; Chiari malformation was found in 8. The results point to the fact that asymptomatic malformations detected by MRI techniques are frequent in patients with spina bifida. <![CDATA[<b>Benign intrinsic tectal tumors</b>: <b>report of two cases</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200017&lng=en&nrm=iso&tlng=en O diagnóstico e as condutas terapêuticas nos tumores intrínsecos do tronco encefálico, sofreram grandes transformações com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética. Estes métodos diagnósticos permitiram a identificação de diferentes subgrupos de tumores da região, alguns dos quais passíveis de extirpação cirúrgica, com sobrevida prolongada e eventual cura. Os autores apresentam dois casos de um peculiar grupo de rumores do tectum do mesencéfalo, cujos aspectos tomográficos e manifestações clínicas sugeriam estenose do aqueduto de Sylvius de início tardio. O diagnóstico definitivo foi estabelecido por RNM. Em ambos, os sintomas desapareceram após instalação de derivação ventricular. As características clínico-patológicas e as alternativas terapêuticas deste subgrupo particular de tumores do tronco encefálico são discutidas.<hr/>The introduction of computerized tomography and magnetic resonance imaging led to the knowledge that brain stem tumors are not a homogeneous group with regard to their clinical, pathological and biological features. The classical concept of an uniformly poor prognosis has been modified and some subtypes of tumors are amenable to surgical treatment and long-term survival. The authors report two cases of patients with tumors of the tectal region whose symptoms and CT features were consistent with late-onset aqueductal obstruction. In both cases definitive diagnosis was established by MRI and symptoms resolved after ventriculo-peritoneal shunt implantation. The clinic and pathological features and therapeutical alternatives as well, are discussed. <![CDATA[<b>Temporal lobe epilepsy and aura with happiness and pleasure</b>: <b>report of two cases and literature revision</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200018&lng=en&nrm=iso&tlng=en São apresentados 2 casos de epilepsia do lobo temporal nos quais os pacientes apresentam sensações de alegria e prazer durante a crise. Os autores analisam a evolução do conceito de aura epilética e discutem a controvertida questão da epilepsia em Dostoiévski, fazendo revisão da literatura sobre a existência do prazer e do êxtase como manifestação da doença.<hr/>The authors present two cases of temporal lobe epilepsy with happiness and pleasure during the seizure. Discussing the rarity of these clinical findings, the concept of epileptic aura is historically reviewed with special attention to Dostoievski's epilepsy and its descriptions by the medical literature. <![CDATA[<b>Midazolam for treatment of refractory neonatal seizures</b>: <b>a case report</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200019&lng=en&nrm=iso&tlng=en Midazolam is a short-acting water soluble benzodiazepine that has been used with an increasing frequency in the last years. Although there are reports on its use in status epilepticus, there is none in the neonatal period. A pre-term (35 w) AGA newborn infant with a severe hypoxic-ischemic encephalopathy secondary to grade ED hyaline membrane disease developed status epilepticus in the first 6 hours of life and was successfully treated with midazolam after phenobarbital and phenytoin failed to achieve seizure control. Dosage schedule was 0.2 mg/kg IV, followed by continuous infusion of 0.025 mg/kg/h. Midazolam is an effective drug for neonatal status epilepticus and more experience should accumulate before it can be routinely employed in the neonatal period. This case shows that it is a possible option before using more dangerous drugs, such as thionembutal.<hr/>Midazolam é benzodiazepínico hidrossolúvel que tem sido utilizado com frequência cada vez maior nos últimos anos. Apesar de existirem relatos de seu uso no status epilepticus, não há referências durante o período neonatal, o que nos levou a registrar o presente caso. Trata-se de um recém-nascido pré-termo, de 35 semanas, adequado para a idade gestacional, que desenvolveu estado de mal convulsivo nas primeiras 6 horas de vida, consequente a encefalopatia hipóxico-isquêmica por membrana hialina grau III. Após receber fenobarbital sódico e fenitoína em doses adequadas, sem sucesso, as crises foram controladas com midazolam EV, na dose de ataque de 0,2 mg/kg e de manutenção de 0,025 mg/kg/h EV, por infusão contínua, com controle eletroencefalográfico concomitante. Concluimos que o midazolam é eficaz para o tratamento de convulsões neonatais refratárias ao tratamento convencional e que é uma opção antes que drogas como o tionembutal sejam empregadas para o controle das crises. Entretanto, maior experiência clínica é desejável para que seu uso possa ser feito rotineiramente. <![CDATA[<b>Hemiballismus as a first manifestation of acquired immunodeficiency syndrome</b>: <b>case report</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200020&lng=en&nrm=iso&tlng=en São raras as descrições na literatura de distúrbios dos movimentos como primeira manifestação da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA). Relatamos o caso de um paciente com 54 anos que apresentou quadro de hemibalismo de instalação súbita e piora gradual. A tomografia computadorizada de crânio mostrou área de hipoatenuação com efeito de massa e impregnação de contraste na região talâmica e subtalâmica esquerda. A investigação levou ao diagnóstico de SIDA e de provável toxoplasmose cerebral. Os autores realçam o fato de que, nos distúrbios extrapiramidais, a SIDA deve ser uma possibilidade etiológica a ser investigada.<hr/>There are few descriptions of movement disorders as an initial presentation of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The authors report the case of a 54-year-old man who presented with hemiballismus of gradual onset. The computed axial tomographic scan showed a deep seated enhancing lesion with mass effect. Investigation revealed AIDS and a probable toxoplasmosis. It is concluded that AIDS must be considered in the aetiological diagnosis of patients with movement disorders. <![CDATA[<b>Cerebral hydatidosis in children in Cayetano Heredia Hospital (Lima, Peru)</b>: <b>case report</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200021&lng=en&nrm=iso&tlng=en Se presenta el caso de una niña de 12 años de edad con siete meses de evolución de signos focales e hipertensión endocraneana progressiva. Con ayuda de la TAC se diagnosticó tumoración quística gigante compatible a hidatidosis cerebral. Se realizó craneotomía y extirpación del quiste sin complicaciones. La hidatidosis cerebral es rara, su diagnóstico es clínico-tomográfico y el tratamiento siempre es quirúrgico.<hr/>Case report of a 12 years old female child who developed in the last seven months focal neurological signs and progressive intracranial hypertension. CT scan showed a giant cystic tumor, and cerebral hydatidosis has been diagnosed. The hydatic cyst was surgically removed without complications. Cerebral hydatidosis is rare, its diagnosis is clinical and tomographic, and the treatment is always surgical. <![CDATA[<b>Botulinum toxin for the treatment of spasmodic torticollis</b>: <b>a meta-analysis</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200022&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os autores fizeram uma meta-análise da literatura sobre o uso da toxina botulínica no tratamento do torcicolo espasmódico. Concluem que a toxina botulínica é uma medida terapêutica eficaz para a distonia cervical.<hr/>The authors made a meta-analysis of the results of botulinum toxin injection for the treatment of spasmodic torticollis. They concluded that botulinum toxin is effective for the treatment of cervical dystonia. <![CDATA[<b>Yawning</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200023&lng=en&nrm=iso&tlng=en The ubiquitousness of normal yawning and the existence of abnormal yawning warrant an understanding of this reflex. Its mechanisms and functional role are not entirely known. A review of the literature reveals that yawning is a brain stem arousal reflex with both peripheral and central loops subserving reversal of brain hypoxia or hypoxemia. Behaviorally, yawning is a semi-involuntary act that occurs also because of loss of interest in the surroundings and it is not necessarily associated with fatigue. Socio-environmental factors can influence the emergence of yawning. Dopaminergic, acetylcholinergic, ACTHergic and oxytocinergic systems are involved in the generation and modulation of yawning in animal experimentation.<hr/>A ubiquidade do bocejo normal e a existência de bocejo de caráter anormal justificam o conhecimento deste reflexo. Muito pouco se sabe a respeito dos mecanismos fisiológicos e papel funcional dos bocejos. Uma revisão da literatura mostra que o bocejo é um reflexo de alerta cerebral com alças centrais e periféricas, cujo objetivo é reverter hipoxia ou hipoxemia cerebral. Comportamentalmente, bocejar é ato semi-involuntário que ocorre também por causa de perda cognitiva de interesse pelo meio ambiente e não está necessariamante associado com sensação de fadiga. Fatores sócio-ambientais podem influenciar o aparecimento de bocejos. Os sistemas neuronais dopaminérgico, colinérgico, ACTH e oxitocinérgico estão envolvidos na geração e modulação do bocejo em animais de experimentação. <![CDATA[<b>Cerebrovascular disease or brainvascular disease?</b>: <b>Reviewing the designation and respecting the anatomy</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200024&lng=en&nrm=iso&tlng=en Desde que a doença vascular que acomete o sistema nervoso central de localização intracraniana pode comprometer estruturas supra ou/e infratentoriais, propomos a mudança de "Acidente vascular cerebral" para "Doença encéfalo vascular".<hr/>Since the vascular disease that attempts the central nervous system localized intracranially may involve supra or/and infira tentorial structures, it is proposed the change of "Cerebrovascular disease" by "Brainvascular disease". <![CDATA[<b>Epilepsy is not a disease</b>: <b>proposal for a new approch in the international classification of diseases (ICD)</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200025&lng=en&nrm=iso&tlng=en What is epilepsy? a disease? a symptom? a syndrome? is it important to define it? Basing his study on an extensive bibliography, the author shows that epilepsy is not a disease. He emphasizes the significance of that definition and suggest a new approach in the International Classification of Diseases (ICD).<hr/>O que é epilepsia? uma doença? um sintoma? uma síndrome? é importante defini-la? Baseando seu estudo em extensa bibliografia, o autor mostra que epilepsia não é uma doença. Ele enfatiza o significado dessa definição e propõe nova abordagem na Classificação Internacional das Doenças (CID). http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1994000200026&lng=en&nrm=iso&tlng=en