Scielo RSS <![CDATA[Revista Brasileira de Terapia Intensiva]]> http://www.scielo.br/rss.php?pid=0103-507X20140003&lang=en vol. 26 num. 3 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.br/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.br <![CDATA[Critical care medicine: extracorporeal oxygenation is feasible in Brazil?]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300200&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Awaking, exercising, sitting, walking and extubating: moving on the paradigms for mechanically ventilated patients]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300203&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Intensive care unit staffing and quality of care: challenges in times of an intensivist shortage]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300205&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Nosocomial pneumonia in the intensive care unit: how should treatment failure be predicted?]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300208&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Ventilator-associated tracheobronchitis: where are we now?]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300212&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300215&lng=en&nrm=iso&tlng=en O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.<hr/>Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document. <![CDATA[Latin American consensus on the use of transcranial Doppler in the diagnosis of brain death]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300240&lng=en&nrm=iso&tlng=en El Doppler transcraneal evalúa la hemodinámica cerebral en el paciente neurocrítico. Se destaca su aporte como técnica auxiliar en el diagnóstico del paro circulatorio cerebral, que habitualmente presenta el paciente en muerte encefálica. Este Consenso Latinoamericano se conformó por un grupo de 26 médicos con experiencia en el uso de Doppler transcraneal en el contexto de muerte encefálica. El propósito de este consenso es realizar recomendaciones en relación a las indicaciones, técnica e interpretación del estudio de la ultrasonografía transcraneal en el paciente con diagnóstico clínico de muerte encefálica o en aquel paciente cuyo diagnóstico clínico presenta dificultades; formar un grupo de trabajo que permita profundizar conocimientos y consolidar lazos entre médicos latinoamericanos trabajando en el mismo tema. Se revisó la literatura, se intercambiaron conceptos y experiencias en dos encuentros presenciales y vía Internet. Se contestaron preguntas sobre fisiopatología, equipo, técnica, hallazgos, problemas frecuentes e interpretación del Doppler transcraneal en el contexto de muerte encefálica. Las declaraciones fundamentales del consenso son: El paro circulatorio cerebral es la última etapa en la evolución de la hipertensión intracraneana progresiva, donde se visualiza con el Doppler transcraneal un "patrón de paro circulatorio cerebral". Se acepta como patrón de paro circulatorio cerebral: patrón reverberante, espigas sistólicas y ausencia de flujo previamente evidenciado. Se debe insonar - en condiciones hemodinámicas aceptables - sector anterior bilateralmente (arterias cerebrales medias) y sector posterior (arteria basilar). De no encontrarse ninguna imagen ultrasonográfica en éstas, las arterias proximales (carótida interna ipsilateral en sifón o ambas vertebrales respectivamente) son aceptables para el diagnóstico de paro circulatorio cerebral.<hr/>Transcranial Doppler evaluates cerebral hemodynamics in patients with brain injury and is a useful technical tool in diagnosing cerebral circulatory arrest, usually present in the brain-dead patient. This Latin American Consensus was formed by a group of 26 physicians experienced in the use of transcranial Doppler in the context of brain death. The purpose of this agreement was to make recommendations regarding the indications, technique, and interpretation of the study of transcranial ultrasonography in patients with a clinical diagnosis of brain death or in the patient whose clinical diagnosis presents difficulties; a working group was formed to enable further knowledge and to strengthen ties between Latin American physicians working on the same topic. A review of the literature, concepts, and experiences were exchanged in two meetings and via the Internet. Questions about pathophysiology, equipment, techniques, findings, common problems, and the interpretation of transcranial Doppler in the context of brain death were answered. The basic consensus statements are the following: cerebral circulatory arrest is the final stage in the evolution of progressive intracranial hypertension, which is visualized with transcranial Doppler as a "pattern of cerebral circulatory arrest". The following are accepted as the standard of cerebral circulatory arrest: reverberant pattern, systolic spikes, and absence of previously demonstrated flow. Ultrasonography should be used - in acceptable hemodynamic conditions - in the anterior circulation bilaterally (middle cerebral artery) and in the posterior (basilar artery) territory. If no ultrasonographic images are found in any or all of these vessels, their proximal arteries are acceptable to be studied to look for a a pattern of cerebral circulatory arrest. <![CDATA[The economic effect of extracorporeal membrane oxygenation to support adults with severe respiratory failure in Brazil: a hypothetical analysis]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300253&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Analisar o custo-utilidade do uso da oxigenação extracorpórea para pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda grave no Brasil. Métodos: Com bancos de dados de estudos previamente publicados, foi construída uma árvore encadeada de decisões. Os custos foram extraídos da média de 3 meses do preço pago pelo Sistema Único de Saúde em 2011. Com 10 milhões de pacientes simulados com desfechos e custos predeterminados, uma análise da relação de incremento de custo e de anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (custo-utilidade) foi realizada com sobrevida de 40 e 60% dos pacientes que usaram oxigenação extracorpórea. Resultados: A árvore de decisões resultou em 16 desfechos com técnicas diferentes de suporte à vida. Com a sobrevida de 40/60%, respectivamente, o incremento de custos foi de R$ -301,00/-14,00, com o preço pago de R$ -30.913,00/-1.752,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade para 6 meses e de R$ -2.386,00/-90,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade até o fim de vida, quando se analisaram todos os pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda grave. Analisando somente os pacientes com hipoxemia grave (relação da pressão parcial de oxigênio no sangue sobre a fração inspirada de oxigênio &lt;100mmHg), o incremento de custos foi de R$ -5.714,00/272,00, com preço por ano de vida ganho ajustado pela qualidade em 6 meses de R$ -9.521,00/293,00, e com o custo de R$ -280,00/7,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade. Conclusão: A relação de custo-utilidade do uso da oxigenação extracorpórea no Brasil foi potencialmente aceitável neste estudo hipotético. <hr/> Objective: To analyze the cost-utility of using extracorporeal oxygenation for patients with severe acute respiratory distress syndrome in Brazil. Methods: A decision tree was constructed using databases from previously published studies. Costs were taken from the average price paid by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde; SUS) over three months in 2011. Using the data of 10,000,000 simulated patients with predetermined outcomes and costs, an analysis was performed of the ratio between cost increase and years of life gained, adjusted for quality (cost-utility), with survival rates of 40 and 60% for patients using extracorporeal membrane oxygenation. Results: The decision tree resulted in 16 outcomes with different life support techniques. With survival rates of 40 and 60%, respectively, the increased costs were R$=-301.00/-14.00, with a cost of R$=-30,913.00/-1,752.00 paid per six-month quality-adjusted life-year gained and R$=-2,386.00/-90.00 per quality-adjusted life-year gained until the end of life, when all patients with severe ARDS were analyzed. Analyzing only patients with severe hypoxemia (i.e., a ratio of partial oxygen pressure in the blood to the fraction of inspired oxygen &lt;100mmHg), the increased cost was R$=-5,714.00/272.00, with a cost per six-month quality-adjusted life-year gained of R$=-9,521.00/293.00 and a cost of R$=-280.00/7.00 per quality-adjusted life-year gained. Conclusion: The cost-utility ratio associated with the use of extracorporeal membrane oxygenation in Brazil is potentially acceptable according to this hypothetical study. <![CDATA[Out-of-bed extubation: a feasibility study]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300263&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: O desmame da ventilação mecânica é acompanhado, na prática clínica em terapia intensiva, de concomitante mobilização precoce do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar o sucesso da extubação realizada com pacientes sentados em uma poltrona à extubação de pacientes na posição supina. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo, observacional e não randomizado em uma unidade de terapia intensiva de 23 leitos, que atende pacientes clínicos e cirúrgicos. O desfecho primário do estudo foi o sucesso da extubação, definido como a tolerância da remoção do tubo endotraqueal por, pelo menos, 48 horas. As diferenças entre os grupos do estudo foram avaliadas utilizando-se o teste t de Student e o qui quadrado. Resultados: Foram incluídos 91 pacientes no período compreendido entre dezembro de 2010 e junho de 2011. A população do estudo tinha uma média de idade de 71 anos ± 12 meses, escore APACHE II médio de 21±7,6 e duração média da ventilação mecânica de 2,6±2 dias. A extubação foi realizada em 33 pacientes enquanto permaneciam sentados em uma poltrona (36%) e 58 pacientes mantidos em posição supina (64%). Não houve diferenças significantes entre os grupos em termos de idade, escore médio APACHE II ou duração da ventilação mecânica. Foi observada uma taxa de sucesso da extubação similar entre os grupos sentado (82%) e em posição supina (85%), com p&gt;0,05. Além disso, não se encontraram diferenças significantes entre os dois grupos em termos de disfunção respiratória pós-extubação, necessidade de traqueostomia, duração do desmame da ventilação mecânica, ou tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. Conclusão: Os desfechos clínicos de pacientes extubados em posição sentada foram similares aos de pacientes extubados na posição supina. A nova prática de extubação na posição sentada não se associou a eventos adversos e permitiu que a extubação ocorresse simultaneamente à mobilização precoce. <hr/> Objective: In clinical intensive care practice, weaning from mechanical ventilation is accompanied by concurrent early patient mobilization. The aim of this study was to compare the success of extubation performed with patients seated in an armchair compared to extubation with patients in a supine position. Methods: A retrospective study, observational and non-randomized was conducted in a mixed-gender, 23-bed intensive care unit. The primary study outcome was success of extubation, which was defined as the patient tolerating the removal of the endotracheal tube for at least 48 hours. The differences between the study groups were assessed using Student's t-test and chi-squared analysis. Results: Ninety-one patients were included from December 2010 and June 2011. The study population had a mean age of 71 years ± 12 months, a mean APACHE II score of 21±7.6, and a mean length of mechanical ventilation of 2.6±2 days. Extubation was performed in 33 patients who were seated in an armchair (36%) and in 58 patients in a supine position (64%). There were no significant differences in age, mean APACHE II score or length of mechanical ventilation between the two groups, and a similar extubation success rate was observed (82%, seated group versus 85%, supine group, p&gt;0.05). Furthermore, no significant differences were found between the two groups in terms of post-extubation distress, need for tracheostomy, duration of mechanical ventilation weaning, or intensive care unit stay. Conclusion: Our results suggest that the clinical outcomes of patients extubated in a seated position are similar to those of patients extubated in a supine position. This new practice of seated extubation was not associated with adverse events and allowed extubation to occur simultaneously with early mobilization. <![CDATA[Lack of agreement between different observers and methods in the measurement of capillary refill time in healthy volunteers: an observational study]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300269&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: As anomalias da perfusão periférica são manifestações importantes do choque, sendo o tempo de reenchimento capilar comumente utilizado em sua avaliação. Entretanto, a reprodutibilidade das mensurações do tempo de reenchimento capilar e sua correlação com outras variáveis da perfusão periférica não foram avaliadas de forma abrangente. Nosso objetivo foi determinar, em voluntários saudáveis, a concordância entre diferentes métodos e diferentes observadores na quantificação do tempo de reenchimento capilar, assim como sua correlação com outros marcadores da perfusão periférica. Métodos: Estudamos 63 voluntários saudáveis. Dois observadores mediram o tempo de reenchimento capilar por meio de dois métodos distintos: visão direta (TRCcronômetro) e vídeo-análise (TRCvídeo). Medimos também o índice de perfusão derivado de pletismografia de pulso e a temperatura da polpa digital (Tºperiférica). A concordância entre os observadores e os métodos foi avaliada utilizando o método de Bland-Altman. As correlações foram calculadas utilizando a correlação de Pearson. Valor de p&lt;0,05 foi considerado significante. Resultados: Os limites de concordância de 95% entre ambos os observadores foram de 1,9 segundo para TRCcronômetro e 1,7 segundo para TRCvídeo. Os limites de concordância de 95% entre TRCcronômetro e TRCvídeo foram de 1,7 segundo para o Observador 1 e 2,3 segundos para o Observador 2. As mensurações do TRCcronômetro realizadas pelos dois observadores se correlacionaram com a Tºperiférica. As mensurações do TRCvídeo realizadas pelos dois observadores se correlacionaram com a Tºperiférica e o índice de perfusão. Conclusão: As mensurações do tempo de reenchimento capilar realizadas por diferentes observadores ou diferentes métodos em voluntários saudáveis mostraram baixa concordância. Apesar disso, o tempo de reenchimento capilar ainda refletiu a perfusão periférica, conforme mostrado por sua correlação com variáveis objetivas da perfusão periférica. <hr/> Objective: Peripheral perfusion abnormalities are relevant manifestations of shock. Capillary refill time is commonly used for their evaluation. However, the reproducibility of capillary refill time measurements and their correlation with other variables of peripheral perfusion, have not been comprehensively evaluated. Our goal was to determine, in healthy volunteers, the agreement between different methods of capillary refill time quantification and different observers, as well as their correlation with other markers of peripheral perfusion. Methods: We studied 63 healthy volunteers. Two observers measured capillary refill time by means of two methods, direct view (CRTchronometer) and video analysis (CRTvideo). We also measured perfusion index (PI) derived from pulse plethysmography and finger pad temperature (Tºperipheral). The agreement between observers and methods was assessed using the Bland and Altman method. Correlations were calculated using Pearson's correlation. A p-value&lt;0.05 was considered significant. Results: The 95% limits of agreement between the two observers were 1.9 sec for CRTchronometer and 1.7 sec for CRTvideo. The 95% limits of agreement between CRTchronometer and CRTvideo were 1.7 sec for observer 1 and 2.3 sec for observer 2. Measurements of CRTchronometer performed by the two observers were correlated with Tºperipheral. Measurements of CRTvideo performed by the two observers were correlated with Tºperipheral and perfusion index. Conclusion: In healthy volunteers, measurements of capillary refill time performed by either different observers or different methods showed poor agreement. Nevertheless, capillary refill time still reflected peripheral perfusion as shown by its correlation with objective variables of peripheral perfusion. <![CDATA[The impact of hypertonic and normal saline in gut reperfusion after ischemia in rats]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300277&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Investigar o papel de duas diferentes soluções salinas nos mecanismos de lesão após isquemia intestinal: estresse oxidativo e respostas inflamatórias. Métodos: Ratos Wistar foram submetidos a oclusão transitória da artéria mesentérica superior e estudados durante as 6 horas seguintes à reperfusão. Após randomização, os animais foram divididos em quatro grupos: Falso; Solução Hipertônica, os quais receberam infusão de solução salina hipertônica a 7,5% (4mL/kg de peso corpóreo); Solução Fisiológica, os quais receberam infusão de solução salina a 0,9% (33mL/kg); e Sem Tratamento. A infusão foi realizada imediatamente antes da reperfusão. Foram realizadas dosagens sequenciais de interleucina 6 e interleucina 10 no plasma. Foram coletadas amostras de tecidos (pulmão, fígado e intestino) para medir malondialdeído, mieloperoxidase e interleucina. Resultados: Em comparação ao Grupo Sem Tratamento, os animais que receberam volume (Grupos Solução Hipertônica e Solução Fisiológica) mostraram níveis tissulares mais baixos de malondialdeído, mieloperoxidase, interleucina 6 e interleucina 10. As concentrações plasmáticas de interleucina 6 e interleucina 10 foram mais altas nos animais tratados com solução hipertônica do que nos tratados com solução fisiológica e nos sem tratamento. Conclusão: Neste modelo de isquemia intestinal transitória, a manutenção adequada de volume intravascular diminuiu o estresse oxidativo e a síntese de marcadores de inflamação. Tanto a solução hipertônica quanto a fisiológica atenuaram os efeitos deletérios observados após isquemia intestinal. <hr/> Objective: We investigated the effect of two different saline solutions on the mechanisms of injury after intestinal ischemia: oxidative stress and inflammatory responses. Methods: Wistar rats underwent transient superior mesenteric artery occlusion and were studied for 6 hours after reperfusion. After randomization, the animals were divided into four groups: Sham; Hypertonic Saline, in which they received infusion of 4mL/kg body weight of 7.5% hypertonic saline; Saline, in which they received infusion of 33mL/kg body weight of 0.9% saline; and Non Treatment. The infusion was performed immediately prior to the reperfusion. The plasma concentrations of interleukin 6 and interleukin 10 were measured. Tissue samples (lung, liver, and intestine) were collected for malondialdehyde, myeloperoxidase, and interleukin measurements. Results: The animals that received infusions (Hypertonic Saline and Saline) showed lower levels of tissue malondialdehyde, myeloperoxidase, interleukin 6, and interleukin 10 compared with the Non Treatment group. The plasma concentrations of interleukin 6 and interleukin 10 were higher in the animals treated with 7.5% hypertonic saline compared with Saline and Non Treatment groups. Conclusion: In this model of transient intestinal ischemia, the adequate maintenance of intravascular volume decreased oxidative stress and the synthesis of inflammatory markers. Both 7.5% Hypertonic Saline and Saline attenuated the deleterious effects observed after intestinal ischemia. <![CDATA[In vitro and in vivo validation of stored swine erythrocyte viability to establish an experimental model of homologous red blood cell transfusion: a pilot study]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300287&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Para desenvolver modelos experimentais de transfusão de hemácias, o primeiro passo é assegurar a viabilidade dos eritrócitos transfundidos. Avaliamos a viabilidade de eritrócitos transfundidos com validação in vitro e in vivo de eritrócitos suínos homólogos armazenados por 14 dias. Métodos: Neste estudo piloto, o sangue coletado de um suíno Agroceres® foi estocado em duas unidades de hemácias. A validação in vivo foi realizada pela marcação dos eritrócitos com Na2 51CrO4 e recuperação dos eritrócitos viáveis após 24 horas da infusão em um animal autólogo e quatro homólogos. A validação in vitro foi realizada na avaliação basal e após 14 dias, pela mensuração da hemoglobina, hematócrito, índice de hemólise e hemoglobina livre em seis unidades de hemácias. Foi realizada uma esplenectomia post-mortem para avaliar o sequestro esplênico de eritrócitos, e a radioatividade das amostras de sobrenadante foi contada para avaliar a hemólise intravascular. Resultados: Após 14 dias de estocagem, as unidades de hemácias tinham volumes menores e concentração total de hemoglobina equivalente em comparação aos padrões humanos. A concentração de hemoglobina livre aumentou de 31,0±9,3 para 112,4±31,4mg/dL (p&lt;0,001) e o índice de hemólise aumentou de 0,1±0,1 para 0,5±0,1% (p&lt;0,001). Entretanto, esses testes se encontravam dentro da faixa aceitável para os padrões humanos. A percentagem de radioatividade nas amostras de sobrenadante foi similar na avaliação basal e após 24 horas, afastando, assim, a presença de hemólise significante. Não se encontraram evidências de sequestro esplênico de eritrócitos radioativos. Conclusão: Hemácias suínas estocadas por 14 dias são viáveis e podem ser utilizadas em estudos experimentais de transfusão. Esses experimentos de validação são importantes para ajudar os investigadores a estabelecerem modelos experimentais de transfusão. <hr/> Objective: To develop experimental models of erythrocyte transfusion, the first step is to ensure the viability of the red blood cells transfused. In this pilot study, we assessed the viability of transfused red blood cells with validation in vitro and in vivo of homologous swine erythrocytes stored for 14 days. Methods: Blood collected from one Agroceres® swine was stored in two red blood cell units. In vivo validation was performed by labeling the red blood cells with Na2 51CrO4 and recovering the viable erythrocytes after 24 hours of infusion in one autologous and four homologous animals. In vitro validation was performed at baseline and after 14 days in sixteen red blood cell units by measuring hemoglobin, hematocrit, hemolysis index and free hemoglobin. A post-mortem splenectomy was performed to evaluate the splenic sequestration of erythrocytes, and the radioactivity of the supernatant samples was counted to evaluate intravascular hemolysis. Results: After 14 days of storage, the red blood cell units had lower volumes and equivalent total concentrations of hemoglobin and hematocrit compared to human standards. The free hemoglobin concentration increased from 31.0±9.3 to 112.4±31.4mg/dL (p&lt;0.001), and the hemolysis index increased from 0.1±0.1 to 0.5±0.1% (p&lt;0.001). However, these tests were within the acceptable range for human standards. The percentage of radioactivity in supernatant samples was similar at baseline and after 24 hours, thus excluding significant hemolysis. No evidence of splenic sequestration of radioactive erythrocytes was found. Conclusion: Swine red blood cells stored for 14 days are viable and can be used in experimental studies of transfusion. These validation experiments are important to aid investigators in establishing experimental models of transfusion. <![CDATA[Nursing Activities Score and workload in the intensive care unit of a university hospital]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300292&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: A carga de trabalho de enfermagem é constituída pelo tempo dispendido pela equipe de enfermagem para realizar as atividades de sua responsabilidade, relacionadas direta ou indiretamente ao atendimento do paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar a carga de trabalho de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva adulto de hospital universitário com o uso do instrumento Nursing Activities Score (NAS). Métodos: Estudo longitudinal, prospectivo, envolvendo pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário no período de março a dezembro de 2008. Foram coletados dados para o cálculo do NAS, do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e do Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28), diariamente até a saída da unidade de terapia intensiva adulto ou 90 dias de internação. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Foram avaliados 437 pacientes, resultando em NAS de 74,4%. O tipo de internação, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e condição de saída do paciente da unidade de terapia intensiva e do hospital foram variáveis associadas a diferenças na carga de trabalho da enfermagem. Houve correlação moderada do NAS médio com o escore de gravidade APACHE II (r=0,329), com o escore de disfunção orgânica SOFA médio (r=0,506) e com o TISS-28 médio (r=0,600). Conclusão: Encontramos elevada carga de trabalho de enfermagem no estudo. Esse resultado pode subsidiar planejamento para dimensionamento da equipe. A carga de trabalho sofreu influência de caraterísticas clínicas, sendo observado aumento do trabalho nos pacientes cirúrgicos de urgência e nos não sobreviventes. <hr/> Objective: The nursing workload consists of the time spent by the nursing staff to perform the activities for which they are responsible, whether directly or indirectly related to patient care. The aim of this study was to evaluate the nursing workload in an adult intensive care unit at a university hospital using the Nursing Activities Score (NAS) instrument. Methods: A longitudinal, prospective study that involved the patients admitted to the intensive care unit of a university hospital between March and December 2008. The data were collected daily to calculate the NAS, the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) and the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28) of patients until they left the adult intensive care unit or after 90 days of hospitalization. The level of significance was set at 5%. Results: In total, 437 patients were evaluated, which resulted in an NAS of 74.4%. The type of admission, length of stay in the intensive care unit and the patients' condition when leaving the intensive care unit and hospital were variables associated with differences in the nursing workload. There was a moderate correlation between the mean NAS and APACHE II severity score (r=0.329), the mean organic dysfunction SOFA score (r=0.506) and the mean TISS-28 score (r=0.600). Conclusion: We observed a high nursing workload in this study. These results can assist in planning the size of the staff required. The workload was influenced by clinical characteristics, including an increased workload required for emergency surgical patients and patients who died. <![CDATA[The knowledge of intensive care professionals about diarrhea]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300299&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Avaliar opiniões e condutas de profissionais atuantes em unidades de terapia intensiva relacionadas à diarreia do paciente grave. Métodos: Estudo transversal, multicêntrico realizado com profissionais de saúde de três unidades de terapia intensiva de adultos. Os participantes responderam individualmente a um questionário autoaplicável sobre tempo de atuação profissional em terapia intensiva; definição, caracterização e causas da diarreia; formas de registro no prontuário; e treinamentos recebidos. Resultados: Participaram 78 profissionais, sendo 59,0% técnicos em enfermagem, 25,7% enfermeiros e 15,3% médicos; 77,0% trabalham em terapia intensiva há mais de 1 ano. Apenas 37,2% tinham realizado previamente algum treinamento relacionado. Metade dos entrevistados caracterizou diarreia como "evacuações líquidas e/ou pastosas" independentemente da frequência, enquanto os outros 50,0% caracterizaram pelo aumento do número de episódios diários de evacuações. A maioria referiu a dieta como principal fator causal da diarreia, seguida de "uso de medicamentos" (p&lt;0,001). Foram detectadas condutas nutricionais distintas entre os profissionais pesquisados frente a um episódio de diarreia, no tocante a suspender, manter ou reduzir a dieta; os médicos referiram não ter o hábito de comunicar a outro profissional (por exemplo, o nutricionista), assim como não referiram o hábito de registrar e quantificar os eventos de diarreia no prontuário. Conclusão: Detectou-se pluralidade de opiniões e atitudes dos profissionais de terapia intensiva relacionadas à diarreia. <hr/> Objective: To assess the opinions and practices of intensive care professionals with regard to diarrhea in critically ill patients. Methods: A multicenter cross-sectional study was conducted among health care professionals working at three adult intensive care units. Participants responded individually to a self-administered questionnaire about their length of work experience in intensive care; the definition, characterization, and causes of diarrhea; types of records in the patient's medical record; and training received. Results: A total of 78 professionals participated in this study, of whom 59.0% were nurse technicians, 25.7% were nurses, and 15.3% were physicians; 77.0% of them had worked in intensive care for over 1 year. Only 37.2% had received training on this topic. Half of the interviewees defined diarrhea as "liquid and/or pasty stools" regardless of frequency, while the other 50.0% defined diarrhea based on the increased number of daily bowel movements. The majority of them mentioned diet as the main cause of diarrhea, followed by "use of medications" (p&lt;0.001). Distinct nutritional practices were observed among the analyzed professionals regarding episodes of diarrhea, such as discontinuing, maintaining, or reducing the volume of enteral nutrition; physicians reported that they do not routinely communicate the problem to other professionals (for example, to a nutritionist) and do not routinely record and quantify diarrhea events in patients' medical records. Conclusion: Different opinions and practices were observed in intensive care professionals with regard to diarrhea. <![CDATA[Prognostic value of circulating DNA levels in critically ill and trauma patients]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300305&lng=en&nrm=iso&tlng=en Nos últimos anos, o número de estudos que investigam os ácidos nucleicos circulantes como potenciais biomarcadores tem aumentado. A detecção desses biomarcadores é uma alternativa minimamente invasiva para o diagnóstico e o prognóstico de diversas condições clínicas. O valor dos níveis de DNA circulante como biomarcador preditivo foi demonstrado em pacientes com numerosas patologias agudas que apresentam riscos elevados de necessitar cuidados intensivos e de sofrer mortalidade hospitalar. Os mecanismos pelos quais os níveis de DNA circulante aumentam em pacientes com essas condições ainda são obscuros. Nesta revisão, focalizamos o potencial uso deste biomarcador para predição prognóstica em pacientes graves e pacientes com trauma. A revisão da literatura foi feita por meio de busca no MedLine utilizando o PubMed em inglês.<hr/>The number of studies investigating circulating nucleic acids as potential biomarkers has increased in recent years. The detection of such biomarkers is a minimally invasive alternative for the diagnosis and prognosis of various clinical conditions. The value of circulating DNA levels as a predictive biomarker has been demonstrated in patients suffering from numerous acute pathologies that have a high risk of intensive care needs and in-hospital deaths. The mechanism by which circulating DNA levels increase in patients with these conditions remains unclear. In this review, we focused on the potential use of this biomarker for prognosis prediction in critically ill and trauma patients. The literature review was performed by searching MedLine using PubMed in the English language. <![CDATA[Platypnea-orthodeoxia syndrome in patients presenting enlarged aortic root: case report and literature review]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300313&lng=en&nrm=iso&tlng=en Descrevemos aqui o caso de um paciente que, ao assumir posições de ortostatismo, apresentava hipoxemia e disfunção ventilatória grave. Embora a gravidade dos sintomas tenha determinado a necessidade de internação em ambiente de terapia intensiva, os exames iniciais identificaram apenas a presença de ectasia da aorta, sem, no entanto, justificar o quadro. A associação dessas manifestações a uma etiologia incomum, o shunt intracardíaco, caracterizou o diagnóstico da síndrome de platipneia-ortodeóxia. A revisão da literatura demonstra que, com o avanço dos métodos de investigação, houve progressivo aumento na identificação desse quadro, devendo essa associação fazer parte do diagnóstico diferencial de dispneia em pacientes com aorta ectásica.<hr/>We describe herein a case of a patient who, when in orthostatic positions, had severe hypoxemia and ventilatory dysfunction. Although the severity of symptoms required hospitalization in an intensive care setting, the initial tests only identified the presence of enlarged aortic root, which did not explain the condition. The association of these events with an unusual etiology, namely intracardiac shunt, characterized the diagnosis of platypnea-orthodeoxia syndrome. The literature review shows that, with advancing research methods, there was a progressive increase in the identification of this condition, and this association should be part of the differential diagnosis of dyspnea in patients with enlarged aortic root. <![CDATA[Post-extubation atelectasis in newborns with surgical diseases: a report of two cases involving the use of a high-flow nasal cannula]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300317&lng=en&nrm=iso&tlng=en A formação de atelectasias é um dos distúrbios pulmonares responsável pelo maior tempo de internação dos recém-nascidos nas unidades de terapias intensivas e pelo consequente aumento da morbidade. O cateter nasal de alto fluxo tem sido utilizado na faixa etária neonatal, para evitar e/ou expandir áreas pulmonares atelectasiadas, mesmo que até o momento não existam estudos baseados em evidência. Relatamos os casos de dois pacientes do sexo masculino internados por doença neurocirúrgica e abdominal submetidos à ventilação pulmonar mecânica invasiva por 4 e 36 dias, respectivamente. Após a extubação, foram mantidos em oxigenioterapia, quando, então, ambos apresentaram piora clínica e radiológica compatível com atelectasia. Após 24 horas de instalado o cateter nasal de alto fluxo como suporte não invasivo, novos exames radiológicos mostraram a reversão completa da atelectasia. O uso do cateter de alto fluxo mostrou-se eficaz na reversão de atelectasias, podendo ser utilizada como mais uma das terapias ventilatórias não invasivas, evitando, assim, nova intubação.<hr/>Atelectasis is a pulmonary disorder that lengthens the hospitalization time of newborns in intensive care units, resulting in increased morbidity among these infants. High-flow nasal cannulae have been used in newborns to prevent atelectasis and/or expand pulmonary regions affected by atelectasis; however, to date, no evidence-based data regarding this approach have been reported. In this paper, we report on the cases of two male newborn patients. The first and second patients described in this report were hospitalized for a neurosurgical procedure and the treatment of abdominal disease, respectively, and were subjected to invasive mechanical ventilation for 4 and 36 days, respectively. After extubation, these patients continued receiving oxygen therapy but experienced clinical and radiological worsening typical of atelectasis. In both cases, by 24 hours after the implantation of an high-flow nasal cannulae to provide noninvasive support, radiological examinations revealed the complete resolution of atelectasis. In these cases, the use of an high-flow nasal cannulae was effective in reversing atelectasis. Thus, this approach may be utilized as a supplemental noninvasive ventilatory therapy to avoid unnecessary intubation. <![CDATA[Fulminant myocarditis associated with the H1N1 influenza virus: case report and literature review]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300321&lng=en&nrm=iso&tlng=en Caso de miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1, em que foi descrita a evolução clínica do paciente e enfatizada a importância do ecocardiograma à beira do leito como auxílio no diagnóstico precoce e manejo de crianças com disfunção miocárdica grave, além de terem sido discutidos aspectos relevantes relacionados à terapêutica e ao prognóstico da miocardite fulminante. Trata-se de paciente do sexo feminino, 4 anos e 8 meses, previamente hígida, com história de quadro gripal há 2 semanas. Admitida no pronto-socorro com sinais de instabilidade hemodinâmica, necessitando de suporte ventilatório e drogas vasoativas. Exames laboratoriais, radiografia de tórax e ecocardiograma sugestivos de miocardite. Pesquisa positiva para H1N1 em secreção de nasofaringe. Evoluiu com choque cardiogênico refratário a despeito das medidas clínicas, indo a óbito em 48 horas após admissão na unidade de terapia intensiva. O vírus influenza H1N1 é agente etiológico associado a quadros de miocardite aguda, porém poucos são os casos relatados de miocardite fulminante pelo vírus H1N1. A identificação de sinais e sintomas sugestivos de evolução fulminante deve ser imediata e o ecocardiograma à beira do leito é uma ferramenta útil para detecção precoce de disfunção miocárdica e orientação terapêutica. O uso de terapia imunossupressora, em casos de miocardite fulminante de etiologia viral, é controverso, bem como o de terapia antiviral, de tal forma que o tratamento baseia-se em suporte hemodinâmico e ventilatório. O uso de suporte hemodinâmico, por meio de oxigenação por membrana extracorpórea, aparece como terapia promissora.<hr/>A case of fulminant myocarditis associated with the H1N1 influenza virus. This case report describes the patient's clinical course and emphasizes the importance of bedside echocardiography as an aid in the early diagnosis and management of children with severe myocardial dysfunction. It also discusses aspects relevant to the treatment and prognosis of fulminant myocarditis. The patient was a female, 4 years and 8 months old, previously healthy and with a history of flu symptoms in the past two weeks. The patient was admitted to the emergency room with signs of hemodynamic instability, requiring ventilatory support and vasoactive drugs. The laboratory tests, chest X-ray and echocardiogram suggested the presence of myocarditis. The test for H1N1 in nasopharyngeal secretions was positive. The patient evolved to refractory cardiogenic shock despite the clinical measures applied and died 48 hours after admission to the intensive care unit. The H1N1 influenza virus is an etiological agent associated with acute myocarditis, but there are few reported cases of fulminant myocarditis caused by the H1N1 virus. The identification of signs and symptoms suggestive of fulminant progression should be immediate, and bedside echocardiography is a useful tool for the early detection of myocardial dysfunction and for therapeutic guidance. The use of immunosuppressive therapy and antiviral therapy in acute myocarditis of viral etiology is controversial; hence, the treatment is based on hemodynamic and ventilatory support. The use of hemodynamic support by extracorporeal membrane oxygenation emerges as a promising treatment. <![CDATA[ERRATUM]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000300327&lng=en&nrm=iso&tlng=en Caso de miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1, em que foi descrita a evolução clínica do paciente e enfatizada a importância do ecocardiograma à beira do leito como auxílio no diagnóstico precoce e manejo de crianças com disfunção miocárdica grave, além de terem sido discutidos aspectos relevantes relacionados à terapêutica e ao prognóstico da miocardite fulminante. Trata-se de paciente do sexo feminino, 4 anos e 8 meses, previamente hígida, com história de quadro gripal há 2 semanas. Admitida no pronto-socorro com sinais de instabilidade hemodinâmica, necessitando de suporte ventilatório e drogas vasoativas. Exames laboratoriais, radiografia de tórax e ecocardiograma sugestivos de miocardite. Pesquisa positiva para H1N1 em secreção de nasofaringe. Evoluiu com choque cardiogênico refratário a despeito das medidas clínicas, indo a óbito em 48 horas após admissão na unidade de terapia intensiva. O vírus influenza H1N1 é agente etiológico associado a quadros de miocardite aguda, porém poucos são os casos relatados de miocardite fulminante pelo vírus H1N1. A identificação de sinais e sintomas sugestivos de evolução fulminante deve ser imediata e o ecocardiograma à beira do leito é uma ferramenta útil para detecção precoce de disfunção miocárdica e orientação terapêutica. O uso de terapia imunossupressora, em casos de miocardite fulminante de etiologia viral, é controverso, bem como o de terapia antiviral, de tal forma que o tratamento baseia-se em suporte hemodinâmico e ventilatório. O uso de suporte hemodinâmico, por meio de oxigenação por membrana extracorpórea, aparece como terapia promissora.<hr/>A case of fulminant myocarditis associated with the H1N1 influenza virus. This case report describes the patient's clinical course and emphasizes the importance of bedside echocardiography as an aid in the early diagnosis and management of children with severe myocardial dysfunction. It also discusses aspects relevant to the treatment and prognosis of fulminant myocarditis. The patient was a female, 4 years and 8 months old, previously healthy and with a history of flu symptoms in the past two weeks. The patient was admitted to the emergency room with signs of hemodynamic instability, requiring ventilatory support and vasoactive drugs. The laboratory tests, chest X-ray and echocardiogram suggested the presence of myocarditis. The test for H1N1 in nasopharyngeal secretions was positive. The patient evolved to refractory cardiogenic shock despite the clinical measures applied and died 48 hours after admission to the intensive care unit. The H1N1 influenza virus is an etiological agent associated with acute myocarditis, but there are few reported cases of fulminant myocarditis caused by the H1N1 virus. The identification of signs and symptoms suggestive of fulminant progression should be immediate, and bedside echocardiography is a useful tool for the early detection of myocardial dysfunction and for therapeutic guidance. The use of immunosuppressive therapy and antiviral therapy in acute myocarditis of viral etiology is controversial; hence, the treatment is based on hemodynamic and ventilatory support. The use of hemodynamic support by extracorporeal membrane oxygenation emerges as a promising treatment.