Scielo RSS <![CDATA[Revista Brasileira de Psiquiatria]]> http://www.scielo.br/rss.php?pid=1516-444620000002&lang=en vol. 22 num. 2 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.br/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.br <![CDATA[<B>A conjuntura histórica para um substrato infeccioso para a síndrome de Tourette</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<strong>Breve nota histórica</strong>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Cerebral blood flow abnormalities in cocaine dependent subjects</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200003&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: Nos últimos anos, tem havido relatos de anormalidades do fluxo sanguíneo cerebral em indivíduos com o abuso de cocaína, detectadas por meio de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Esse padrão anormal de perfusão cerebral tem sido associado a prejuízos cognitivos mas não a alterações observáveis por meio de exames de neuroimagem estrutural. Um problema envolvendo a maioria dos trabalhos publicados sobre esse tema é a inclusão de um grande número de usuários de heroína nas amostras estudadas. Essa outra droga também parece afetar o padrão de perfusão cerebral, particularmente durante estados de abstinência. MÉTODOS: Quatorze pacientes dependentes de cocaína (nenhum com uso de opióides) e 14 voluntários normais (grupo controle) foram submetidos a exames de SPECT com dímero de etil-cisteína marcado com tecnécio-99m. A análise dos exames de SPECT foi realizada por meio de análise visual qualitativa das imagens obtidas (procedimento padrão na prática clínica), realizada por um radiologista não informado sobre o diagnóstico dos indivíduos avaliados. RESULTADOS: A análise visual revelou um padrão sugestivo de irregularidades do fluxo sangüíneo cerebral em nove pacientes, mas em apenas dois controles (p = 0,018; teste exato de Fisher bicaudal). CONCLUSÕES: Anormalidades de circulação cerebral podem ter relação com prejuízos cognitivos relatados em populações de dependentes de cocaína. Embora déficits de perfusão cerebral associados ao uso de cocaína possam ser irreversíveis, têm surgido relatos na literatura de tratamentos para essas anormalidades de fluxo sangüíneo. Alterações de fluxo sangüíneo cerebral associadas à dependência de cocaína ocorrem mesmo na ausência de abuso ou dependência de opióides.<hr/>INTRODUCTION: In the last years, there have been reports of abnormalities in brain blood flow of cocaine abusers, detected by single photon computed emission tomography (SPECT). This abnormal pattern of brain perfusion has been associated with cognitive impairments but not with changes that could be seen by the use of structural neuroimaging techniques. One of the problems with most of the published papers on the subject is the inclusion of a large number of heroin users in the studied samples. Heroin also seems to affect the pattern of brain perfusion, particularly during withdrawal states. METHODS: Fourteen cocaine-dependent inpatients (none of them under the use of opiates) and 14 healthy volunteers (control group) were submitted to 99m-technetium ethyl-cysteinate dimer SPECT. The analysis of SPECT exams was made by visual qualitative analysis of the reconstructed images (standard method in clinical practice), performed by a radiologist unaware of the subjects' diagnoses. RESULTS: Visual analysis showed a pattern suggestive of irregularities in the cerebral blood flow in nine patients, but in only two controls (p = 0.018; two tailed Fisher's exact test). CONCLUSIONS: Abnormal brain circulation may be related to cognitive impairments reported in cocaine dependent subjects. Although brain perfusion deficits associated with cocaine use may be irreversible, there have been reports in the literature of treatments for these blood flow changes. There are abnormalities in the cerebral blood flow associated with cocaine dependence even in the absence of opiate abuse or dependence. <![CDATA[<strong>Nortriptyline blood levels and clinical outcome</strong>: <strong>meta-analysis of published studies</strong>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUCTION: An optimum range has been suggested for nortriptyline blood levels, above or below which patients respond poorly or do not respond at all to treatment. METHODS: A meta-analysis of published studies was performed to verify the existence of an optimal blood concentration range or therapeutic window in nortriptyline-treated depression patients. A MEDLINE search through the years 1970-1999 was carried out to identify original papers and review articles. Data concerning blood levels and percentage improvement were obtained concerning all included pacients. Univariate and multivariate analyses were performed for data comparison. Possible confounding variables, such as pre-treatment, setting (in or outpatients), and duration of treatment were also evaluated. RESULTS: From the 22 published studies found, only six of them with patients' individual data were included. We found an optimal range for nortriptyline concentrations (OR= 2.25, 95% CI = 1.15 to 4.39, p= 0.02). CONCLUSIONS: There may be a biphasic relationship of efficacy to plasma concentrations of nortriptyline, with a therapeutic window between 46 to 236 ng/ml.<hr/>INTRODUÇÃO: Sugere-se a existência de uma faixa de concentração ótima para os níveis sangüíneos da nortriptilina, acima e abaixo da qual os pacientes não respondem ao tratamento ou o fazem pobremente. MÉTODOS: Realizamos metanálise dos estudos publicados com o propósito de verificar a existência de uma faixa de concentração sangüínea ótima (janela terapêutica) para os pacientes deprimidos tratados com nortriptilina. A busca através do MEDLINE envolvendo os anos de 1970 a 1999 foi realizada com o objetivo de identificar artigos originais e de revisão. Dados sobre níveis sangüíneos e percentagem de melhora foram obtidos. Foram realizadas análises uni e multivariadas para a comparação dos dados. Avaliamos possíveis variáveis de confusão como: período de pré-tratamento, ambiente (hospitalar ou ambulatorial) e duração do tratamento. RESULTADOS: Dos 22 estudos publicados que foram identificados, apenas seis que forneceram os dados individuais dos pacientes foram incluídos. Encontramos uma faixa de concentração ótima para a nortriptilina (OR = 2,25, IC 95% = 1,15 a 4,39, p = 0,02). CONCLUSÕES: É possível que exista uma associação de tipo bifásico entre as concentrações de nortriptilina e a resposta clínica, com uma janela terapêutica entre 46 e 236 ng/ml. <![CDATA[<b>The relationship between date of admission to a psychiatric hospital and the phase of the menstrual cycle in women diagnosed with schizophrenia</b>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200005&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: Existem diferenças no curso da esquizofrenia entre homens e mulheres, sendo que nessas o início é mais tardio e o prognóstico melhor. Uma possível explicação para esse achado é a presença de estradiol, que pode agir como fator protetor. Essa possibilidade é reforçada por alguns fatores, como piora dos sintomas no período puerperal e perimenstrual, quando os níveis de estradiol estão mais baixos. MÉTODOS: Foram entrevistadas 39 pacientes com esquizofrenia admitidas consecutivamente para internação por exacerbação do quadro psicótico. As pacientes apresentavam ciclo menstrual regular e tinham idade média de 34,2 anos. Os sintomas esquizofrênicos foram medidos com a escala BPRS. O dia do ciclo em que elas se encontravam foi determinado na entrevista de admissão ou durante o período de internação, com a verificação de ocorrência de sangramento menstrual. As pacientes foram divididas em três grupos, de acordo com o período do ciclo menstrual no qual se encontravam no dia da internação. Foi feita comparação da distribuição observada com a distribuição esperada se não houvesse diferença no número de mulheres entre os três grupos. RESULTADOS: Foi observado que a maioria das pacientes estava no início ou no fim do ciclo menstrual quando foram internadas (qui-quadrado=6,02, p= 0,049). CONCLUSÕES: Existe uma relação entre internação em hospital psiquiátrico e período do ciclo menstrual no qual pacientes esquizofrênicas se encontram.<hr/>INTRODUCTION: Differences in the course of schizophrenia for men and women include later onset and better prognosis in women. One possible explanation for that is the action of estradiol which could be a protective factor. This hypothesis is reinforced by some factors such as worsening of the disease symptoms after delivery and near the onset of the menstrual period when the estradiol levels are lower. METHODS: Thirty-nine female schizophrenic patients (mean age: 34.2 years old) admitted to hospital due to psychotic relapse were interviewed. They reported regular menstrual cycles. The BPRS scale was used to evaluate the severity of the symptoms, and the day of the menstrual cycle at their admission was registered during their first interview or during their stay by the presence of menstrual bleeding. Patients were categorized in 3 groups according to the phase of the menstrual cycle at their admission. The observed distribution was compared with the distribution expected if there were no differences in the number of women between the 3 groups. RESULTS: An increase of admissions in the beginning and the end of the menstrual cycle was observed (Chi-square = 6.02, p = 0.049). CONCLUSIONS: There is a relationship between admission to psychiatric hospital and the phase of the menstrual cycle in schizophrenic women. <![CDATA[<B>Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: Existem diferenças no curso da esquizofrenia entre homens e mulheres, sendo que nessas o início é mais tardio e o prognóstico melhor. Uma possível explicação para esse achado é a presença de estradiol, que pode agir como fator protetor. Essa possibilidade é reforçada por alguns fatores, como piora dos sintomas no período puerperal e perimenstrual, quando os níveis de estradiol estão mais baixos. MÉTODOS: Foram entrevistadas 39 pacientes com esquizofrenia admitidas consecutivamente para internação por exacerbação do quadro psicótico. As pacientes apresentavam ciclo menstrual regular e tinham idade média de 34,2 anos. Os sintomas esquizofrênicos foram medidos com a escala BPRS. O dia do ciclo em que elas se encontravam foi determinado na entrevista de admissão ou durante o período de internação, com a verificação de ocorrência de sangramento menstrual. As pacientes foram divididas em três grupos, de acordo com o período do ciclo menstrual no qual se encontravam no dia da internação. Foi feita comparação da distribuição observada com a distribuição esperada se não houvesse diferença no número de mulheres entre os três grupos. RESULTADOS: Foi observado que a maioria das pacientes estava no início ou no fim do ciclo menstrual quando foram internadas (qui-quadrado=6,02, p= 0,049). CONCLUSÕES: Existe uma relação entre internação em hospital psiquiátrico e período do ciclo menstrual no qual pacientes esquizofrênicas se encontram.<hr/>INTRODUCTION: Differences in the course of schizophrenia for men and women include later onset and better prognosis in women. One possible explanation for that is the action of estradiol which could be a protective factor. This hypothesis is reinforced by some factors such as worsening of the disease symptoms after delivery and near the onset of the menstrual period when the estradiol levels are lower. METHODS: Thirty-nine female schizophrenic patients (mean age: 34.2 years old) admitted to hospital due to psychotic relapse were interviewed. They reported regular menstrual cycles. The BPRS scale was used to evaluate the severity of the symptoms, and the day of the menstrual cycle at their admission was registered during their first interview or during their stay by the presence of menstrual bleeding. Patients were categorized in 3 groups according to the phase of the menstrual cycle at their admission. The observed distribution was compared with the distribution expected if there were no differences in the number of women between the 3 groups. RESULTS: An increase of admissions in the beginning and the end of the menstrual cycle was observed (Chi-square = 6.02, p = 0.049). CONCLUSIONS: There is a relationship between admission to psychiatric hospital and the phase of the menstrual cycle in schizophrenic women. <![CDATA[<B>Alcohol abuse according to course applicants at Federal University of Espírito Santo</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: O trabalho analisou redações sobre alcoolismo de candidatos a dezessete cursos no vestibular de 1996 na Universidade Federal do Espírito Santo. O objetivo foi identificar concepções sobre causas, conseqüências e propostas de intervenção em relação ao fenômeno do alcoolismo. MÉTODOS: Foram analisadas 2.578 redações (47,7%). Na organização dos dados foi usado um roteiro contendo categorias de causas, conseqüências e propostas de intervenção, construído a partir do exame de um conjunto de redações. RESULTADOS: Os sujeitos mostraram concepções que enfatizam o papel da bebida alcoólica no lidar com situações de caráter negativo e o papel da pressão social como fatores causadores do alcoolismo. Entre as conseqüências do alcoolismo apareceram com destaque as familiares, as psíquicas e a dependência. Como proposta para lidar com o alcoolismo aparece com bastante destaque o conjunto de providências incluídas sob o rótulo mudanças nas políticas públicas em relação ao comércio e à propaganda de bebidas alcoólicas e também em relação à difusão de informações adequadas sobre as conseqüências prejudiciais do consumo de tais substâncias. CONCLUSÕES: As concepções são similares em todos os grupos de cursos pretendidos pelos candidatos e oscilam entre uma compreensão moral-legal e uma compreensão médico-social do fenômeno.<hr/>INTRODUCTION: The analysis of exam essays on alcohol abuse written by applicants for 17 specific undergraduate majors at Federal University of Espírito Santo (UFES) in 1996 was to identify concepts about causes, consequences and intervention proposals to alcohol abuse. METHODS: 2.578 essays (47.7%) were analyzed. From a sample drawn from the essays, an instrument for data organization was developed by constructing categories of causes, consequences and intervention proposals. RESULTS: Applicants showed to believe in the relationship between alcohol and coping with personal problems and the existence of social pressure for alcohol use. Familial and psychological traumatic experience and alcohol dependence were pointed out as the main consequences of alcohol abuse. Proposals to deal with alcohol abuse such as policies for alcohol sale and advertisement of alcoholic beverages as well as mandatory warnings on the danger of alcohol consumption seemed to be the most prominent. CONCLUSIONS: The highlighted concepts found in the all majors applicants' essays were seen in the same proportion and oscillate between a moral/legal and a social/medical understanding of alcohol abuse. <![CDATA[<B>A brief history of Tourette syndrome</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200008&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: O trabalho analisou redações sobre alcoolismo de candidatos a dezessete cursos no vestibular de 1996 na Universidade Federal do Espírito Santo. O objetivo foi identificar concepções sobre causas, conseqüências e propostas de intervenção em relação ao fenômeno do alcoolismo. MÉTODOS: Foram analisadas 2.578 redações (47,7%). Na organização dos dados foi usado um roteiro contendo categorias de causas, conseqüências e propostas de intervenção, construído a partir do exame de um conjunto de redações. RESULTADOS: Os sujeitos mostraram concepções que enfatizam o papel da bebida alcoólica no lidar com situações de caráter negativo e o papel da pressão social como fatores causadores do alcoolismo. Entre as conseqüências do alcoolismo apareceram com destaque as familiares, as psíquicas e a dependência. Como proposta para lidar com o alcoolismo aparece com bastante destaque o conjunto de providências incluídas sob o rótulo mudanças nas políticas públicas em relação ao comércio e à propaganda de bebidas alcoólicas e também em relação à difusão de informações adequadas sobre as conseqüências prejudiciais do consumo de tais substâncias. CONCLUSÕES: As concepções são similares em todos os grupos de cursos pretendidos pelos candidatos e oscilam entre uma compreensão moral-legal e uma compreensão médico-social do fenômeno.<hr/>INTRODUCTION: The analysis of exam essays on alcohol abuse written by applicants for 17 specific undergraduate majors at Federal University of Espírito Santo (UFES) in 1996 was to identify concepts about causes, consequences and intervention proposals to alcohol abuse. METHODS: 2.578 essays (47.7%) were analyzed. From a sample drawn from the essays, an instrument for data organization was developed by constructing categories of causes, consequences and intervention proposals. RESULTS: Applicants showed to believe in the relationship between alcohol and coping with personal problems and the existence of social pressure for alcohol use. Familial and psychological traumatic experience and alcohol dependence were pointed out as the main consequences of alcohol abuse. Proposals to deal with alcohol abuse such as policies for alcohol sale and advertisement of alcoholic beverages as well as mandatory warnings on the danger of alcohol consumption seemed to be the most prominent. CONCLUSIONS: The highlighted concepts found in the all majors applicants' essays were seen in the same proportion and oscillate between a moral/legal and a social/medical understanding of alcohol abuse. <![CDATA[<B>Self-mutilation</B>: <B>report of six cases of enucleation</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200009&lng=en&nrm=iso&tlng=en No presente trabalho são relatados seis casos de pacientes que cometeram auto-enucleação (cinco unilaterais e uma bilateral), acompanhados no serviço de psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp nos últimos dez anos. Além disso, é feita uma revisão da literatura relacionada a esse tipo de comportamento, considerado a forma mais grave e dramática de automutilação ocular. A partir da discussão crítica comparativa entre os aspectos clínicos de cada caso relatado e os dados encontrados na literatura, concluímos que se mostram associados à auto-enucleação: pacientes esquizofrênicos que cometeram a autolesão durante episódios psicóticos agudos, fortes elementos religiosos como parte da psicopatologia, evidências de comportamento automutilatório menos grave antes da auto-enucleação e explicação do ato como relacionado a uma suposta salvação do próprio paciente ou do mundo. Algumas outras características mais específicas de nossos casos também são destacadas: longo tempo de evolução da doença no momento da auto-enucleação; crenças religiosas variando entre três diferentes igrejas cristãs (Católica, Evangélica e Testemunhas de Jeová); presença de uma forma não usual de auto-enucleação com uso de arma de fogo e presença de um caso de auto-enucleação bilateral.<hr/>Six cases of self-inflicted ocular mutilation (five unilateral and one bilateral) were seen and treated at a university hospital in the last ten years. The literature on ocular self-mutilations was also reviewed. Self-enucleation is considered one of the most severe and dramatic forms of self-mutilation. After comparing these patients' clinical and psychopathological data with the literature on ocular self-enucleation, it was concluded that: 1. It is more frequent in schizophrenic patients during acute episodes; 2. Symptoms with a strong religious content are very important; 3. Less severe forms of self-mutilation before self-enucleation are common and; 4. In many patients, self-enucleation is associated with magic beliefs related to sin, and world or personal redemption. There were other interesting aspects seen in these patients: most episodes of self-enucleation were performed many years after the beginning of the mental illness, one case of atypical ocular self-mutilation (with a gun), and a case of bilateral self-enucleation. <![CDATA[<B>Depressive disorders in Alzheimer's disease</B>: <B>diagnosis and treatment</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Transtornos do humor afetam uma porcentagem considerável de indivíduos com doença de Alzheimer, em algum ponto da evolução da síndrome demencial. Pode ser uma condição difícil de se detectar, dependendo da gravidade do acometimento cognitivo. Na presença de manifestações depressivas leves ou atípicas, a observação da evolução, associada ou não ao emprego de técnicas não-farmacológicas, é a abordagem inicial mais recomendável; na vigência de depressão moderada a grave, o emprego de psicofármacos pode fazer-se necessário. Embora haja evidências dos benefícios advindos do tratamento da depressão em pacientes com demência, avaliações formais da sua eficácia nesses pacientes são limitadas. A escolha do antidepressivo depende muito mais do seu perfil de tolerabilidade, das condições clínicas associadas e das características individuais do paciente. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são usualmente as drogas de primeira opção, pelo perfil mais adequado de segurança, tolerabilidade e facilidade posológica. Em situações especiais, devem ser considerados os potenciais terapêuticos das novas drogas ou mesmo dos medicamentos tradicionais. O artigo revê a literatura dos últimos dez anos, enfocando particularidades do diagnóstico da depressão em pacientes com doença de Alzheimer, bem como diretrizes para uma prescrição segura.<hr/>Depressive symptoms frequently arise in the course of dementia, imposing additional limitations to both cognitive performance and quality of life. Diagnosing depression in these cases can be difficult, especially in patients with moderate and severe Alzheimer's disease. In general, non-pharmacological approaches are the first-line treatment for mild depressive symptoms, but medication is clearly indicated for moderate and severe cases. However, age-and disease-related changes make the pharmacological management of such patients particularly complex and hazardous. In spite of their documented therapeutic value, antidepressant medications are widely underused in this population. Electroconvulsive therapy is also valuable in the management of refractory or severe depression. This is a review of the literature regarding the association of depression and Alzheimer's disease, and a summary of the guidelines for safe prescription of antidepressant treatment. <![CDATA[<B>Down syndrome and its pathogenesis</B>: <B>considerations about genetic determinism</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200011&lng=en&nrm=iso&tlng=en O trabalho apresenta uma análise de fatores causais da síndrome de Down e sua patogênese. Faz também uma revisão da história natural dessa síndrome e dos efeitos da trissomia da banda cromossômica 21q22, considerada crítica para o distúrbio. Embora esse desequilíbrio cromossômico esteja necessariamente presente na síndrome de Down, a relevância do determinismo genético é questionada a partir da observação da possibilidade de desenvolvimento do potencial cognitivo em sujeitos afetados pela síndrome, após a aplicação de programas de estimulação neuromotora e psicopedagógicos.<hr/>The analysis of causal factors for Down syndrome and its pathogenesis allows, beyond the analysis itself, a review of the natural history of the syndrome and the effects of the trisomy of 21q22 chromosome band which has been considered critical for the development of the disorder. Although there is always a chromosome imbalance in Down syndrome patients, the relevance of the genetic determinism can be questioned since DS subject's cognitive potential can be better developed through theearly intervention of neuro-motor and psycho-educational programs. <![CDATA[<B>Apreciaciones comparativas de actividades de riesgo</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200012&lng=en&nrm=iso&tlng=en O trabalho apresenta uma análise de fatores causais da síndrome de Down e sua patogênese. Faz também uma revisão da história natural dessa síndrome e dos efeitos da trissomia da banda cromossômica 21q22, considerada crítica para o distúrbio. Embora esse desequilíbrio cromossômico esteja necessariamente presente na síndrome de Down, a relevância do determinismo genético é questionada a partir da observação da possibilidade de desenvolvimento do potencial cognitivo em sujeitos afetados pela síndrome, após a aplicação de programas de estimulação neuromotora e psicopedagógicos.<hr/>The analysis of causal factors for Down syndrome and its pathogenesis allows, beyond the analysis itself, a review of the natural history of the syndrome and the effects of the trisomy of 21q22 chromosome band which has been considered critical for the development of the disorder. Although there is always a chromosome imbalance in Down syndrome patients, the relevance of the genetic determinism can be questioned since DS subject's cognitive potential can be better developed through theearly intervention of neuro-motor and psycho-educational programs. <![CDATA[<B>Letters from Prison</B>: <B>a Cry for Justice</B>]]> http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200013&lng=en&nrm=iso&tlng=en O trabalho apresenta uma análise de fatores causais da síndrome de Down e sua patogênese. Faz também uma revisão da história natural dessa síndrome e dos efeitos da trissomia da banda cromossômica 21q22, considerada crítica para o distúrbio. Embora esse desequilíbrio cromossômico esteja necessariamente presente na síndrome de Down, a relevância do determinismo genético é questionada a partir da observação da possibilidade de desenvolvimento do potencial cognitivo em sujeitos afetados pela síndrome, após a aplicação de programas de estimulação neuromotora e psicopedagógicos.<hr/>The analysis of causal factors for Down syndrome and its pathogenesis allows, beyond the analysis itself, a review of the natural history of the syndrome and the effects of the trisomy of 21q22 chromosome band which has been considered critical for the development of the disorder. Although there is always a chromosome imbalance in Down syndrome patients, the relevance of the genetic determinism can be questioned since DS subject's cognitive potential can be better developed through theearly intervention of neuro-motor and psycho-educational programs.