Análise do risco do escorregamento epifisário femoral proximal contralateral pelo escore de Oxford modificado^☆

r e s u m o

Objetivo:

Determinar a aplicacão do escore de Oxford modificado em pacientes com escorre gamento epifisário femoral proximal (EEFP) no auxílio da indicacão do tratamento cirúrgico profilático dos quadris contralaterais.

Métodos:

Análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes atendidos na instituicão na qual os autores trabalham. Foram selecionados aqueles com um tempo de seguimento mínimo de dois anos, atendidos de 2008 até 2011, que apresentaram EEPF unilateral. Os cri térios de exclusão foram pacientes com doenca endócrina ou metabólica, síndrome de Down e aqueles com radiografias inadequadas para determinar a pontuacão no escore de Oxford modificado. As radiografias iniciais receberam uma pontuacão que varia de 16 a 26. A aná lise estatística foi usada para determinar se a pontuacão foi preditiva do desenvolvimento futuro de deslizamento contralateral.

Resultados:

Dos 15 pacientes selecionados com EEFP unilateral, cinco (33,3%) evoluíram para o escorregamento contralateral. Os pacientes foram divididos em dois grupos, qua tro pacientes foram considerados de risco e desses três desenvolveram o escorregamento contralateral. No grupo sem risco havia 11 pacientes, dois evoluíram para o escorregamento contralateral. Nota-se assim uma tendência de que pacientes do grupo que desenvolveu a doenca difiram do grupo que não desenvolveu em relacão à classificacão de risco.

Conclusão:

Apesar de na nossa amostra a aplicacão do escore de Oxford modificado não ter sido estatisticamente significativa, notamos uma tendência para o escorregamento contra lateral nos quadris com escore baixo.

Palavras-chave:
Epifise deslocada/patologia; Epifise deslocada/cirurgia; Epifise deslocada/radiografia.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To determine the application of the modified Oxford score among patients with proximal femoral epiphyseal slippage (PFES) as an aid to indicating prophylactic surgical treatment on the contralateral hip.

METHODS:

Retrospective analysis on the medical files of patients attended at the institution where the authors work. From these, patients attended between 2008 and 2011 who presented unilateral PFES and were followed up for a minimum of two years were selected. Patients were excluded if they presented endocrine disease, metabolic disease, Down syndrome or radiographs that were inadequate for determining the modified Oxford score. The initial radiographs received scores ranging from 16 to 26. Statistical analysis was used to determine whether the scoring was predictive of future development of contralateral slippage.

RESULTS:

Among the 15 patients with unilateral PFES that were selected, five (33.3%) evolved with contralateral slippage. The patients were divided into two groups. Four patients were considered to present risk and three of them developed contralateral slippage. In the group that was considered not to present risk, there were 11 patients and two of these evolved with contralateral slippage. Thus, there was a tendency for the patients in the group that developed the disease to differ from the group that did not develop it, in relation to the risk classification.

CONCLUSION:

Although application of the modified Oxford score was not statistically significant in our sample, we noted a tendency toward contralateral slippage among hips with low scores.

Keywords:
Dislocated epiphysis/pathology; Dislocated epiphysis/surgery; Dislocated epiphysis/radiography

Introdução

O escorregamento epifisário fémoral proximal é uma doença que acomete principalmente a zona hipertrófica da cartila gem fisária de crescimento e afeta a populacão pré-puberal e puberal em uma incidência de 0,2 a 10 a cada 100.000 adoles centes. É mais frequente em meninos e a manifestacão clínica mais comum é dor na região inguinal e/ou joelho, associada a uma limitacão de movimento de flexão e rotacão interna do quadril.1 2

O envolvimento do lado contralateral (bilateralidade) é observado em 20 a 40% dos pacientes, em 90% o escorre gamento ulterior ocorre dentro dos 12 a 18 meses após a manifestacão inicial.3 4

Essa enfermidade têm sua real etiologia ainda desconhe cida, entretanto dados epidemiológicos geográficos, raciais e sazonais sugerem que fatores ambientais e genéticos podem influenciar no desenvolvimento da doenca.2 5Características importantes como o estirão de crescimento acelerado, obe sidade e distúrbios hormonais têm sido reconhecidas como fatores de risco.6 7 8 9

O risco relativamente alto de desenvolver um escorrega mento contralateral levou muitos autores a recomendar a fixacão profilática do quadril, mesmo que assintomático, na tentativa de preservar sua anatomia.10

Todavia, a fixacão profilática de rotina submete um grande número de pacientes a cirurgias desnecessárias, haja vista que 60% a 75% das pessoas que apresentaram um des lizamento unilateral nunca irão desenvolver a patologia contralateral.11 12Além disso, a cirurgia profilática pode pre dispor a algumas complicates, tais como: infeação, quebra do implante, necrose avascular, condrólise e fratura subtro- cantérica do fêmur.13 14

O objetivo deste estudo é avaliar retrospectivamente a aplicabilidade do escore de Oxford modificado na previ são do escorregamento contralateral de pacientes com EEFP unilateral.

Materiais e métodos

Estudo retrospectivo, transversal e observacional no qual foram revisados os prontuários e as radiografias de todos os pacientes atendidos e tratados com o diagnóstico de EEFP uni lateral pelo Grupo de Ortopedia Pediátrica da instituição entre janeiro de 2008 e dezembro de 2011. Foram, então, selecio nados 31 pacientes, foram excluídos os que apresentavam doenca endócrina ou metabólica comprovada, síndrome de Down, EEFP bilaterais no momento da apresentacão inicial e com tempo de seguimento inferior a 24 meses. Desse modo, foram selecionados 15 pacientes que apresentavam como cri térios de inclusão EEFP unilateral com no mínimo dois anos de seguimento.

Todas as radiografias foram avaliadas com o uso do escore de Oxford modificado como descrito por Stasikelis et al.15(figura 1etabela 1). Esse método analisa três etapas conse cutivas de maturação para cinco das características descritas no método original de Oxford: o ílio, a cartilagem trirradiata, a epífise femoral, o grande trocânter e o pequeno trocânter. A pontuacão total é determinada pelo somatório das pontuacões de cada item, variacão de 16 até 26.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o número 13090913.9.0000.0020.

Figura 1:
Escore de Oxford modificado.

Tabela 1:
Escore de Oxford modificado dos pacientes

Resultados

Dos 15 pacientes inicialmente selecionados com EEFP uni lateral, cinco (33,3%) evoluíram para o escorregamento contralateral. Nove (60%) eram do sexo masculino e seis (40%) do feminino. Dos cinco que desenvolveram o EEFP contrala teral, quatro (80%) eram do sexo masculino e um (20%) do feminino, o que não é estatisticamente significativo.

Para análise dos resultados do escore de Oxford modifi cado como fator de previsão do EEFP contralateral, dividimos os pacientes em dois grupos (com e sem risco). Foram consi derados pacientes de risco aqueles com pontuacão total de 16, 17 ou 18. Isso porque Popejoy et al.16demonstraram em seu trabalho um valor preditivo positivo de desenvolvimento de um EEFP contralateral de 96% e um valor preditivo negativo de 92% para essas pontuacões (tabela 2).

Tabela 2:
Probabilidade de desenvolver EEFP baseada o escore de Oxford modificado com o uso de um modelo de regressão linear

Fizeram parte do grupo de risco quatro pacientes e desses três desenvolveram o escorregamento contralateral. No grupo sem risco havia 11 pacientes, dois evoluíram para o escorre gamento contralateral. Com o teste exato de Fisher, nota-se uma tendência de que pacientes do grupo que desenvolveu a doenca difiram do grupo que não desenvolveu em relacão ao escore de risco (p=0,077).

Na análise estatística os resultados obtidos foram descri tos por médias, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões (variáveis quantitativas) ou por frequências e per centuais (variáveis qualitativas). Para avaliacão da associacão entre variáveis categóricas dicotômicas e risco avaliado pelo escore Oxford, foi considerado o teste exato de Fisher. Para a comparacão entre os grupos em relacão à idade, foi consi derado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional SPSS v.20.0(r).

Discussão

O tratamento cirúrgico profilático do EEFP contralateral no momento em que ela se apresenta é um tema controverso. Hagglund,17em seu estudo, demonstrou que o risco de artrose no quadril contralateral poderia ser reduzido por meio da fixacão profilática. Assim, sugeriu que todos os pacientes com EEFP unilateral devem ter o quadril contralateral tratado profilaticamente, dada a alta incidência de deslizamento con tralateral futuro e o baixo risco de complicacões.

Apesar de ser um procedimento com baixa morbidade e relativamente simples, tem, como qualquer procedimento cirúrgico, complicacões inerentes, é, portanto, imprescindí vel avaliar os riscos e benefícios. Vários fatores parecem ter influência sobre a probabilidade de desenvolver EEFP contra lateral. Entre eles estão listados: o gênero, a idade, a obesidade, a etnia e o ângulo fisário contralateral. Embora haja associacão com a etiologia, esses fatores não podem ser considerados preditores de um deslizamento contralateral.18As clássicas indicacões desse procedimento estão relacionadas à idade, nos meninos menores de 12,5 anos e meninas menores de 10,5 anos e/ou a concomitância de transtorno endócrino comprovado.19Em nosso estudo, também se observou a média de 10,5 anos para fixacão profilática.

Diante disso, se torna importante a busca por um método eficaz para que a indicacão da fixacão profilática de um quadril seja mais confiável e segura. A avaliacão da maturidade óssea com o escore de Oxford modificado, pela sua simplicidade e acessibilidade, torna-se cada vez mais usual. As radiogra fias necessárias para sua aplicacão são as mesmas usadas na avaliacão inicial e no seguimento dos pacientes com EEFP.

Primariamente, Stasikelis et al.,15em seu estudo com 50 pacientes, demonstrou que há uma distribuicão linear entre o escore modificado Oxford e o risco de desenvolvimento de EEFP contralateral. Todavia, devido ao seu reduzido número de pacientes, não obteve impacto na decisão clínica em favor do tratamento profilático.

Popejoy et al.16avaliaram 260 pacientes com EEFP, 64 pos teriormente desenvolveram o escorregamento contralateral. Seguindo o mesmo modelo de distribuicão linear ele demons trou que os pacientes com pontuacão no escore de Oxford modificado de 16, 17 ou 18 têm uma probabilidade de 96% de desenvolver um escorregamento contralateral. Em nosso estudo, dos cinco pacientes que apresentaram EEFP contrala teral, dois não estavam no grupo de risco.

Observamos também EEFP contralateral em cinco pacien tes (33%), o que corrobora a literatura atual. Loder3e Hurley et al.4já demonstraram em seus estudos valores próximos a esse (20-40%).

Em nossa amostra, o lado esquerdo foi o mais acometido (80%). Na literatura, o lado esquerdo também é o mais afe tado, numa relacão de 3:2, como demonstrado por Loder,3em estudo multicêntrico publicado em 1996.

Conclusão

Em nossa amostra, a aplicacão do escore de Oxford modificado não foi estatisticamente significativa. Entretanto, podemos inferir que existe uma forte tendência para que aqueles quadris com escore baixo evoluam para o escorregamento contralateral. Dessa maneira, o escore é mais uma ferramenta que poderá auxiliar na decisão da fixacão profilática.

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• ☆
  Trabalho feito no Grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  20 Jul 2014
• Aceito
  01 Set 2014