Tumor estromal gástrico cístico C-kit negativo

CARTA AO EDITOR

Tumor estromal gástrico cístico C-kit negativo

Cystic gastric stromal tumor negative C-Kit

Leandro C. Barchi; Joaquim Gama-Rodrigues; Fábio Apm Carvalho; Marcelo C. Barchi; Olivia C. Grimaldi Oliveira; Marcelo F. Carneiro

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

INTRODUÇÃO

Tumores estromais gastrointestinais (GIST) são raros, representando menos de 1% de todos os tumores gastrointestinais. No entanto, esta é a neoplasia mais frequente não epitelial do trato digestivo. A idade média de diagnóstico é de 58 anos, e as duas estruturas geralmente envolvidas são estômago e intestino¹². Os principais sintomas são dor abdominal e sangramento digestivo², enquanto a apresentação mais frequente é de tumor sólido¹¹. O diagnóstico é confirmado pela histologia e imunoistoquímica, seguidos de análise do CD117 que é positivo em cerca de 95% dos casos⁷. O tratamento preferido é a excisão cirúrgica inicial. Recentemente, a introdução do mesilato de imatinib, um anticorpo monoclonal, trouxe grandes avanços na terapia adjuvante para esses pacientes, especialmente no controle do tumor quando a lesão primária é localmente avançada^5,9. O caso apresentado é de GIST gástrico predominantemente cístico c- Kit negativo, mas CD-34 positivo, tratado com sucesso por cirurgia laparoscópica.

RELATO DO CASO

Homem de 59 anos, previamente saudável, apresentou-se com queixas de desconforto abdominal após a alimentação nos últimos três meses. Negava dor abdominal, azia, vômito, alteração do hábito intestinal, sangramento gastrointestinal ou perda de peso. Ultrassom abdominal mostrou cálculos biliares e uma formação cística, expansiva, sólida em epigástrio de causa desconhecida (Figura1).

Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, bem nutrido, eupnéico, corado, anictérico. Os sinais vitais estavam normais e o mesmo para o exame respiratório e cardiovascular. O abdome era flácido, indolor à palpação, com ruídos intestinais presentes e sem visceromegalia. Tomografia computadorizada e marcadores tumorais (CA-19.9, CEA e alfafeto proteína) foram realizados. Eles eram normais e a endoscopia mostrou, além de pangastrite enantemática, duas lesões elevadas, uma situada na submucosa da parede posterior do antro gástrico com 4 cm de diâmetro, sugerindo GIST, e a outra na parede oposta do antro medindo 1 cm (Yamada I).

Biópsias da 1 ª e 2 lesões foram feitas, mostrando apenas gastrite crônica com hiperplasia folicular; H. pylori foi positivo em grandes quantidades por Giemsa, com ausência de células malignas na histologia.

CT abdominal mostrou, além de colecistolitíase, uma lesão sólido-cística no antro gástrico medindo 4,8 x 4,0 cm com realce periférico após contraste intravenoso, ampla região cística liquefeita e necrótica, o que sugeria GIST gástrico (Figura 2).

Uma vez que o componente cístico era muito predominante, uma ecografia endoscópica foi feita, descrevendo uma lesão hipoecóica, irregularmente heterogênea, com componente cístico, parede espessa, medindo cerca de 3,9 x 3.1 cm em seus maiores diâmetros originada na camada submucosa. Foram realizadas uma aspiração de 20 ml de líquido turvo e biópsias da parede do cisto; o aspecto final foi de um cisto gástrico com duplicação. A biópsia e análise do fluido foram negativos para células tumorais.

Seriografia não mostrou compressões extrínsecas, apenas pequeno apagamento do contraste na região antral. O paciente foi submetido à rotina pré-operatória, avaliação cardíaca e erradicação do H. pylori com amoxicilina, claritromicina e lansoprasol durante sete dias.

Ele foi tratado com gastrectomia parcial laparoscópica e reconstrução à Billroth II utilizando a técnica de Polya-Reichel (anastomose gastrojejunal terminolateral, transmesocólica e anisoperistáltica) e colecistectomia. A peça cirúrgica consistiu em uma lesão cística, de paredes espessas e não houve segunda lesão, conforme descrito na endoscopia (Figura 3). A evolução e seguimento pós-operatório foram satisfatórios.

O exame anatomopatológico revelou neoplasia epitelióide de origem desconhecida, com diâmetro de cerca de 6,0 cm e margens livres. A citologia do fluido foi negativa para células neoplásicas e a análise de marcadores tumorais estavam normais.

DISCUSSÃO

Este grupo distinto de neoplasias mesenquimais consiste em células fusiformes, com núcleos alongados (presente em 70% dos casos), epitelióides com citoplasma abundante e núcleos arredondados ou pleomórficos e mutação do receptor tirosinaquinase. A grande maioria (95%) tem mutação no gene Kit que codifica um receptor de membrana, com atividade de tirosinaquinase, reconhecida imunologicamente como CD-117 (c-Kit)¹⁵.

O proto-oncogene humano cK foi descrito por Yarden et al.¹⁵, em 1987, mas foi Hirota et al.⁸, em 1998 - que curiosamente não menciona Yarden -, que propôs a origem de GIST nas células intersticiais de Cajal e que a mutação Kit levaria ao desenvolvimento de neoplasia.

O Kit é um receptor tirosinaquinase transmembrana e é responsável por várias funções celulares, entre as quais a proliferação de diferenciação, adesão, apoptose e de células. No GIST a mutação do gene Kit conduz à ativação constitutiva de proteínas Kit causando estímulo para a proliferação celular sem oposição. Isto leva ao desenvolvimento de tumores. A maioria dos GISTs que expressam cKit positivo também é positiva para outros receptores: CD-34 (70% dos casos). Pequena percentagem não tem nenhuma mutação no c-Kit, mas sim no receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas alfa (PDGRFa). No GIST, se a expressão de c-Kit é negativa, a positividade PDGRFa é obrigatória para confirmação diagnóstica.

O DOG1, um anticorpo monoclonal com nenhuma função conhecida, tem elevada especificidade e sensibilidade para GIST e é fortemente expressado na superfície celular. A positividade para ele pode ajudar no diagnóstico, incluindo mutações nas PDGRFa que não expressam c-Kit positivo¹⁴. A expressão DOG1 por células neoplásicas neste caso confirma o diagnóstico de GIST, neste contexto clínico e morfológico, que descartou a necessidade de investigação de PDGRFa. Neste caso, a cK foi negativa, o que pode ocorrer em apenas cerca de 5% dos casos¹³.

Para o diagnóstico histológico e imunoistoquímico de GIST é recomendado pelo National Institutes of Health (NIH) análise de CD-117, CD-34, 1A4, desmina e o antígeno Ki-67 (proliferação celular), o que não contribui para o diagnóstico mas influencia no prognóstico.

A cirurgia é o tratamento de escolha, com ressecção completa da lesão e com margem de segurança, sem a necessidade de linfadenectomia, porque estes tumores raramente levam à disseminação linfática. DeMatteo et al.³ em 2000, publicou uma revisão de 200 casos de GIST; entre eles 94 já tinham metástases ao diagnóstico. Há apenas 6% de envolvimento linfonodal em pacientes com doença metastática. Miettinem et al.¹² em 2005, publicou uma revisão de 1.765 casos de GIST gástrico com um longo seguimento e relatou "... o fato de GISTs não desenvolverem metástases linfáticas evita dissecção de linfonodos". A lesão não deve ser enucleada e, se necessário, os órgãos adjacentes envolvidos devem ser removidos. Biópsias (pré ou intra-operatórias) devem ser evitadas, pois podem levar à disseminação de células cancerígenas.

Nos casos de tumores grandes, irressecáveis, metastáticos ou recorrentes após a operação (50% dos casos)^3,6 a terapia de escolha tem sido mesilato de imatinib (STI571). Esta terapia inibe a atividade da proteína tirosinaquinase Kit interagindo competitivamente com o local de ligação do ATP no Kit. Sem ATP, a fonte de fósforo utilizado para a função da quinase, a molécula Kit não pode fosforilar o substrato, o que inibe a proliferação celular e induz a apoptose. Deve notar-se que a atividade anti-tumoral depende da administração contínua do fármaco. Os resultados de maiores evidências sugerem que o tratamento adjuvante de um ano produz benefício significativo na sobrevida livre de recidiva, mas não na sobrevida geral nestes pacientes. Há relatos de resistência. Nestes casos, sugere-se a dobrar a dose diária de 400 mg / dia para 800 mg ou substituir o produto pelo maleato de sunitinib (SU11248), um outro inibidor de tirosinaquinase¹⁰.

Imatinib neoadjuvante pode ser aplicado em alguns casos para reduzir o tamanho do tumor e transformar casos inoperáveis, inicialmente, adequados para o tratamento cirúrgico posteriormente. Em aproximadamente 70% dos casos haverá redução no tamanho do tumor^1,4.

Recebido para publicação: 17/06/2011

Aceito para publicação: 26/05/2012

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Trabalho realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012