O uso da mitomicina C em cirurgia combinada

The use of mitomycin C in combined procedures

O uso da mitomicina C em cirurgia combinada^*

The use of mitomycin C in combined procedures^*

Vital Paulino Costa (¹)

José Paulo Vasconcellos (¹)

Paulo E. C. Comegno (¹)

Newton Kara José (²)

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do uso intra-operatório da mitomicina C (MMC) em cirurgias combinadas (facectomia extracapsular + trabeculectomia). Métodos: Vinte e quatro pacientes foram randomizados para cirurgia combinada com MMC (0,5 mg/ml) (n = 14) ou solução salina (n = 10) por 3 minutos. Resultados: Após 12 meses de seguimento, a PIO média do grupo que recebeu MMC (13,2 ± 2,9 mmHg) foi significativamente menor que a observada no grupo controle (16,3 ± 3,9 mmHg) (p = 0,02). O número médio de medicações utilizadas no grupo controle (1,33 ± 0,5) foi significativamente maior do que no grupo tratado com MMC (0,5 ± 0,5) 12 meses após a cirurgia (p = 0,005). A curva de sobrevida de Kaplan Meyer mostrou uma probabilidade de sucesso significativamente maior no grupo que recebeu MMC no intraoperatório (p < 0,05). Conclusões: O uso intra-operatório de MMC foi seguro e altamente eficaz em promover um melhor controle pressórico e reduzir a necessidade do uso de medicações antiglaucomatosas. Sugere-se que a MMC seja usada de rotina em pacientes submetidos à cirurgia combinada com a técnica extracapsular.

Palavras-chave: Glaucoma; Catarata; Cirurgia; Mitomicina C.

INTRODUÇÃO

Em 1983, Chen descreveu pela primeira vez o uso da mitomicina C (MMC), um agente alquilante e potente inibidor da proliferação fibroblástica, em cirurgias filtrantes ^1,2. Desde então, vários autores comprovaram os excelentes resultados do uso intraoperatório da MMC, especialmente em pacientes com glaucomas refratários ^3-6.

Vários estudos demonstraram que pacientes submetidos à cirurgia combinada (facectomia extracapsular + trabeculectomia) sem antimetabólitos apresentam controle adequado da pressão intraocular (PIO) em 30 a 100% dos casos ^7-10. Entretanto, o tempo de seguimento, o tamanho da amostra populacional, o critério de sucesso e a natureza do estudo (prospectivo x retrospectivo) foram diferentes em cada um desses artigos. Outros estudos ^11-14 sugerem que o uso de MMC intraoperatório esteja associado a uma taxa de sucesso elevada em pacientes submetidos à cirurgia combinada, mas uma boa parte investiga sua eficácia quando a facoemulsificação é empregada ^15-18.

Apesar da facoemulsificação hoje ter se tornado o procedimento de escolha no nosso Serviço e em países desenvolvidos, a extração extracapsular ainda é realizada pela maioria dos cirurgiões em países como o nosso. Entretanto, não há na literatura estudo prospectivo e randomizado que avalie a eficácia deste antimetabólito em promover um melhor controle pressórico em pacientes glaucomatosos submetidos a este procedimento. Este estudo, prospectivo e randomizado, visa investigar a eficácia, a segurança e as complicações do uso intraoperatório da MMC em pacientes submetidos à cirurgia combinada.

PACIENTES E MÉTODOS

Entre Março de 1994 e Junho de 1995, 24 pacientes com glaucoma primário que seriam submetidos à cirurgia combinada no Hospital das Clínicas da UNICAMP foram randomizados para o uso intraoperatório de MMC (0,5 mg/ml) ou soro fisiológico por 3 minutos. Pacientes com glaucoma secundário ou pacientes submetidos previamente à cirurgia intraocular ou conjuntival não foram incluídos no estudo. As indicações para cirurgia combinada incluíram presença de catarata visualmente significativa associada à: 1) PIOs mal controladas com medicação máxima tolerada ou 2) PIOs bem controladas, porém com dano glaucomatoso avançado no nervo óptico.

Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico completo pré-operatório, incluindo medida da acuidade visual (AV) com correção, biomicroscopia, tonometria de aplanação com tonômetro de Goldmann, oftalmoscopias direta e indireta.

As cirurgias foram realizadas por dois autores (V.P.C. e P.E.C.C.). Um retalho conjuntival de base fórnix era criado a aproximadamente das 10 às 2 horas. Delineava-se um retalho escleral triangular de aproximadamente 3x3 mm. Uma esponja (Weck-cell, EUA) de cerca de 3x2 mm era embebida pelo auxiliar em solução contendo 0,5 mg/ml de MMC ou soro fisiológico, sem o conhecimento do cirurgião. O auxiliar colocava a esponja em contacto com o leito escleral e sob a cápsula de Tenon por 3 minutos. Posteriormente, removia-se a esponja e irrigava-se o leito com 20 ml de solução salina. O retalho escleral era então dissecado, seguido da criação de um sulco escleral que se estendia das margens do retalho escleral até às 10 e 2 horas. Após abertura da câmara anterior e realização de capsulotomia anterior, ampliava-se a incisão corneana, possibilitando a extração manual do núcleo cristaliniano. A incisão corneana era suturada com fio mononylon 10-0, seguida de aspiração de massas cristalinianas com auxílio de uma cânula dupla-via. Preenchia-se a câmara anterior com metilcelulose 2% e posicionava-se a lente intraocular no saco capsular. Finalmente, um tijolo de tecido corneoescleral (1x2 mm) era removido sob o retalho escleral, seguido de uma iridectomia periférica. Suturava-se o retalho escleral com dois a quatro pontos de mononylon 10-0, de tal maneira a permitir um fluxo lento de aquoso emergindo da borda do retalho. As bordas da incisão conjuntival eram suturadas com fio mononylon 10-0. Ao final da cirurgia, injetavam-se 0,2 ml de dexametasona e 0,2 ml de gentamicina via subconjuntival no fundo de saco inferior.

A acuidade visual e as pressões intraoculares (PIOs) foram medidas 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 e 12 meses após a cirurgia e no último retorno disponível. Consideramos alteração significativa da acuidade visual mudanças de 2 ou mais linhas de Snellen ou de uma categoria de visão (por exemplo, de movimentos de mão para percepção luminosa).

Complicações pós-operatórias de todos os pacientes foram analisadas. Atenção especial foi direcionada ao diagnóstico de erosão corneana, maculopatia por hipotonia, descolamento de coróide e câmara anterior rasa.

Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão. A análise estatística incluiu o teste t de Student pareado e não pareado para variáveis contínuas e o teste do Qui-Quadrado ou o Teste de Fisher para variáveis categóricas. Uma curva de sobrevida de Kaplan Meyer foi empregada para comparar a probabilidade de sucesso do controle pressórico de ambos os grupos ao longo do tempo. Para esta análise, definiu-se como sucesso PIO < 21 mmHg sem uso de medicação antiglaucomatosa. Valores de P inferiores a 0,05 foram considerados significantes.

RESULTADOS

Entre Março de 1994 e Junho de 1996, 24 pacientes foram incluídos no estudo, dos quais 10 foram randomizados para o grupo controle e 14 para o grupo de MMC. A Tabela 1 compara os dados demográficos entre os dois grupos. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à idade, sexo, raça, PIO no pré-operatório e número de medicações antiglaucomatosas usadas nos dois grupos. O tempo de seguimento foi de 12,3 ± 4,1 meses no grupo controle e 10,3 ± 4,3 meses no grupo de MMC (p = 0,285).

A Tabela 2 compara o comportamento da PIO nos dois grupos nos vários intervalos analisados. No grupo controle, não houve diferença estatisticamente significante entre a PIO média no pré-operatório e as PIOs médias nos intervalos pós-operatórios (p > 0,05). No grupo tratado com MMC, houve uma redução significativa das PIOs médias em todos os intervalos pós-operatórios em relação à PIO média no pré-operatório (p < 0,05). Quando comparamos as PIOs médias no pós-operatório de ambos os grupos, as médias obtidas no grupo tratado com MMC foram em geral inferiores às medidas no grupo controle, porém a diferença foi estatisticamente significativa apenas no intervalo de 12 meses (p = 0,02). A porcentagem de pacientes que apresentaram PIO < 21 mmHg sem medicação foi significativamente maior no grupo tratado com MMC (57,1%) em relação ao grupo controle (10%) (p = 0,033).

A Tabela 3 compara o número médio de medicações antiglaucomatosas usadas nos dois grupos em cada um dos intervalos analisados. Em ambos os grupos, houve uma diminuição do número médio de medicações utilizadas em relação ao pré-operatório em todos os intervalos analisados (p < 0,05). O número médio de medicações antiglaucomatosas utilizadas no grupo controle foi maior que o empregado no grupo tratado com MMC em todos os intervalos, apesar da diferença ter sido estatisticamente significante apenas no intervalo de 12 meses e no último seguimento.

A figura 1 ilustra uma curva de sobrevida de Kaplan Meyer, que demostra que o grupo que recebeu MMC apresentou maior probabilidade de controle pressórico ao longo do tempo quando comparado ao grupo controle (p < 0,05).

As complicações pós-operatórias em ambos os grupos estão dispostas na Tabela 4. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a incidência das complicações pós-operatórias em ambos os grupos.

No último seguimento, a acuidade visual melhorou significativamente em 11 (78,6%) dos pacientes do grupo tratado com MMC e 7 (70%) dos pacientes do grupo controle (p = 0,66). Em 3 (30%) dos pacientes do grupo controle e 3 (21,4%) do grupo que recebeu MMC, a acuidade visual se manteve estável em relação aos valores pré-operatórios (p = 0,66). Em nenhum dos grupos houve casos de piora da acuidade visual após a cirurgia combinada.

DISCUSSÃO

O uso de antimetabólitos em cirurgias combinadas vem sendo investigado há algum tempo. Hennis e Stewart (19) avaliaram o uso de injeções subconjuntivais de 5-Fluorouracil em pacientes submetidos à facectomia extracapsular e trabeculectomia, e concluíram que, após 3 meses de seguimento, não havia diferença entre o controle pressórico e o número de medicações utilizadas no grupo controle em relação ao grupo que recebeu o 5-Fluorouracil.

Um dos primeiros trabalhos a descrever a eficácia da MMC em cirurgias combinadas foi realizado por Costa et al ¹¹, que observaram uma taxa de sucesso de 93,3% em 15 pacientes submetidos à facoemulsificação e trabeculectomia seguidos por 6,8 meses. Outros estudos avaliaram a eficácia do uso da MMC em cirurgias combinadas com facoemulsificação ^15-18 e confirmaram a eficácia deste antimetabólito em melhorar o controle pressórico no pós-operatório.

Entretanto, estudos que investigaram o emprego de MMC em cirurgias combinadas com a técnica extracapsular são mais raros. No nosso meio, Susanna e Takahashi ¹² compararam o uso de 5-Fluorouracil tópico (50 mg/ml por 5 minutos) ao uso de MMC (0,2 mg/ml por 3 minutos) em 30 pacientes seguidos por um prazo mínimo de 1 ano. Após um ano de seguimento, 11,1% dos pacientes no grupo em que se utilizou o 5-FU e 33,3% dos pacientes no grupo tratado com MMC apresentavam PIO menor que 16 mmHg sem o uso de medicação antiglaucomatosa. Os mesmos autores compararam o emprego de concentrações diferentes (0,5 mg/ml e 1,0 mg/ml) de MMC intraoperatória em cirurgias combinadas e constataram um maior índice de sucesso (PIO < 16 mmHg sem medicação) no grupo de MMC 1,0 mg/ml (66,6%) em relação ao grupo de MMC 0,5 mg/ml (40%)¹³. Entretanto, estes estudos não foram randomizados e não apresentavam um grupo controle onde nenhum antimetabólito tivesse sido utilizado.

Em 1995, Joos et al ¹⁴ avaliaram os resultados do uso intraoperatório de MMC (0,5 mg/ml por 5 minutos) em 74 olhos submetidos à facectomia extracapsular + trabeculectomia. Após um ano de seguimento, 85% dos pacientes apresentavam PIO < 15 mmHg e 82% apresentavam PIO < 21 mmHg sem o uso de medicação antiglaucomatosa, índices superiores aos controles históricos, porém o trabalho também esbarra na ausência de um controle real, sem o uso de MMC.

O presente estudo, prospectivo e randomizado, sugere que o uso de MMC é eficaz em promover um melhor controle pressórico em pacientes glaucomatosos submetidos à cirurgia combinada. Após 12 meses de seguimento, a PIO média do grupo que recebeu a MMC (13,2 + 2,9 mmHg) foi significativamente menor que a observada no grupo controle (16,3 ± 3,9 mmHg) (p = 0,02). Finalmente, o número médio de medicações utilizadas no grupo controle (1,33 ± 0,5) foi significativamente maior do que no grupo tratado com MMC (0,5 ± 0,5) 12 meses após a cirurgia (p = 0,005). Assim, não só o paciente submetido à cirurgia combinada com MMC apresenta um melhor controle da PIO, como o faz utilizando um número menor de medicações, resultando em uma melhor qualidade de vida.

Quanto à ocorrência de complicações e a recuperação da acuidade visual, os dois grupos se comportaram de maneira semelhante, o que revela que o uso intraoperatório de MMC em cirurgias combinadas é, além de eficaz, seguro. No entanto, é importante enfatizar que as cirurgias foram realizadas por cirurgiões com larga experiência no uso de mitomicina C, e que as complicações associadas a excesso de filtração podem ser mais freqüentes quando essa substância é empregada por mãos menos experientes.

Os autores concluem que o uso intraoperatório de MMC foi seguro e altamente eficaz em promover um melhor controle pressórico e reduzir a necessidade do uso de medicações antiglaucomatosas, e sugerem que a MMC seja usada de rotina em pacientes submetidos à cirurgia combinada com a técnica extracapsular.

SUMMARY

Purpose: To analyze the efficacy and safety of intraope-rative mitomycin C (MMC) in combined procedures (extra-capsular cataract extraction + trabeculectomy). Methods: Twenty-four patients were randomized to either MMC (0.5 mg/ml) (n = 14) or saline solution (n = 10) for 3 minutes during the combined procedure. Results: Twelve months after surgery, mean IOP in the MMC group (13.2 ± 2.9 mmHg) was significantly lower than in the control group (16.3 ± 3.9 mmHg) (p = 0.02). The mean number of medications used during the 12-month follow-up in the control group (1.33 ± 0.5) was significantly higher than in the MMC-treated group (0.5 ± 0.5) (p = 0.005). Life table analysis showed a significantly higher probability of IOP control in the MMC group than in the control group (p < 0.01). Conclusions: Intraoperative MMC is safe and effective in pro-moting a better IOP control and reducing the need for postoperative antiglaucoma medications. We suggest intraope-rative MMC to be routinely employed in combined procedures.

Keywords: Glaucoma; Cataract; Surgery; Mitomycin C

*Trabalho apresentado como pôster na ARVO, 1998, em Fort Lauderdale, EUA.

Endereço para correspondência: Dr. Vital Paulino Costa. Av. Pacaembu, 1782. São Paulo (SP) CEP 01234-000.

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⁽¹

) Setor de Glaucoma, Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

⁽²

) Titular de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e Faculdade de Medicina da USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Out 1999