Infecção pelo estafilococo coagulase-negativo em recém-nascidos: mito ou verdade?

Coagulase-negative staphylococcus infection in newborns: myth or reality?

Infecção pelo estafilococo coagulase-negativo em recém-nascidos: mito ou verdade?

Coagulase-negative staphylococcus infection in newborns: myth or reality?

Ernani Miura ^*

Cunha et al. apresentam neste número do Jornal de Pediatria um importante trabalho sobre o significado clínico do estafilococo coagulase-negativa (ECN) em recém-nascidos (RNs). Até duas décadas atrás, esta bactéria era considerada um comensal, no entanto, tornou-se patogênica na medida em que se universalizou o uso de antissépticos para a pele e coto umbilical, visando à redução da colonização por S. aureus; aumentou-se a sobrevida e o tempo de hospitalização de RNs prematuros, e o excessivo uso de meticilina (oxacilina) pressionou a produção de ß-lactamase e múltipla resistência aos antibióticos(¹).

D`Angio et al. descreveram uma taxa de colonização por ECN entre 50% a 80% dos casos até 4 dias após a admissão dos RNs em unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN) e observaram que havia um aumento da resistência a múltiplos antibióticos de 32% para 82% no final de uma semana na UTIN(²). Não há dúvidas de que o isolamento de ECN de amostras do sangue, liquor e urina de um RN com sinais e sintomas de sepse é significativo, porém, com muita freqüência pode representar uma contaminação no momento da coleta. Por isso, os autores recomendam para seu diagnóstico o isolamento do ECN em duas amostras de sangue, com resistência a mais de 6 antibióticos, incluindo a meticilina; ou ainda, identificando o mesmo ECN em duas amostras, coletadas simultaneamente de dois locais diferentes. Além disso, o ECN que cresce após 48 horas de incubação é freqüentemente um caso de contaminação(³).

Entre 13 espécies encontradas no ser humano, o Staphylococcus epidermidis é clinicamente o mais importante para o RN. Essa bactéria, nos EUA, é responsável por cerca de 10% a 27% de todos os casos de sepse nas UTINs, com taxas de 55% em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP = < 1.500 gramas)(¹). As principais manifestações num estudo da sepse em prematuros foram apnéia e bradicardia (88%), necessidade de oxigênio (59%) e ventilação mecânica (69%), e os marcadores laboratoriais de fase aguda foram pouco sensíveis(⁴). O quadro clínico inclui sepse, meningite com ou sem alterações no liquor, enterocolite necrosante, pneumonia, onfalite, abscesso de tecido mole, endocardite, e abscesso e osteomielite nos locais de venopunção. A mortalidade é baixa, concordante com os dados de Cunha et al., que descreveram uma mortalidade de 13%(¹).

Os fatores de risco para a infecção por ECN incluem a presença de corpo estranho, referidos no artigo de Cunha como cateter venoso central, cateter umbilical, derivação ventrículo-peritonial, tubo endotraqueal, ventilação mecânica, dreno torácico, cateter de diálise peritonial, antibióticos prévios, sonda nasogástrica e nutrição parenteral, com inclusão de lipídeos(¹). A fisiopatogenia é devida à aderência que se estabelece entre a bactéria e o biopolímero do cateter, com a formação de um biofilme e uma produção copiosa de um muco viscoso de exopolissacarídeo. Este muco viscoso cobre a bactéria e a protege contra o antibiótico, imunoglobulinas e a opsoninofagocitose. A produção deste muco viscoso é significativamente maior na criança infectada, e pode aumentar se a dose do antibiótico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitório(⁵). O ECN produz uma variedade de exotoxinas que podem servir como fatores de virulência, incluindo hemolisinas, proteases, urease e fibrinolisina(⁶). Na enterocolite necrosante, identifica-se uma hemolisina semelhante à delta-toxina produzida pelo Staphylococccus aureus. Essa toxina produz uma lesão necrótica e sangramento na mucosa intestinal em ratos, e pode ser o responsável na patogênese da enterocolite do RN(⁷).

No artigo de Cunha et al. foram isolados de 107 RNs, 117 vezes o ECN, dos quais 51% foram considerados patogênicos e 49% contaminantes. Isso significou que na metade das vezes, o resultado não era verdadeiro. Entre os infectados, a maioria era prematuro (80%), sendo a metade RNMBP, ou seja, com imaturidade imunológica. Além disso, estavam associados dois ou mais procedimentos invasivos, sendo que 89% tinham um cateter venoso central, 65% nutrição parenteral e 61% ventilação mecânica. A análise multivariada de regressão mostrou que um peso de nascimento < 1.500g aumentava a chance de infecção em 6 vezes, a presença de corpo estranho aumentava a chance de infecção em 4,4 vezes, e o uso prévio de antibióticos aumentava a chance de infecção para 5,4 vezes mais. A espécie mais isolada foi o S. epidermidis em 78% dos casos, sendo presente em 87% das infecções e em 65% dos contaminantes. Silbert et al. relataram também, no Brasil, que entre 41 RNs com hemocultura positiva para ECN, apenas 27% foram considerados infectados, sendo os demais 73% considerados como casos de contaminação ou casos duvidosos(⁸). Portanto, a maior deficiência no diagnóstico de infecção por ECN é a contaminação no momento da coleta do material, sendo significativa para o sangue, e muito pior para corpo estranho e secreções, conforme se atesta nos trabalhos de Cunha e de Silbert.

O antibiótico de eleição no tratamento da sepse por ECN é a vancomicina, já que o ECN hospitalar é resistente à oxacilina e a cefalosporinas. Na presença de um cateter venoso central, é fundamental sua remoção, entretanto há situações em que não é possível sua retirada. Pode-se obter uma taxa de cura de até 80% com um antibiótico apropriado, sem a remoção do cateter(⁹). O CDC-USA tem recomendado evitar o uso empírico da vancomicina, devido ao aumento de casos de enterococo e S. aureus resistente à vancomicina. Karlowicz et al. mostraram que, evitando o uso empírico de vancomicina, não houve diferenças nos resultados da sepse por ECN. No período I, de 1988 a 1994, foi usado vancomicina associada à cefotaxime, e no período II, de 1994 a 1997, foi usado oxacilina associada à gentamicina. Houve uma distribuição igual de casos de sepse fulminante ou óbito 1/141 (I) versus 1/136 (II). Os quatro principais agentes responsáveis pela morte por sepse foram Pseudomonas 20/36 (50%), E. coli 5/27 (19%), Enterobacter 4/28 (14%) e Klebsiella 4/31 (13%). Os autores concluem, recomendando focar o tratamento empírico para gram-negativo, particularmente Pseudomonas, e que a vancomicina somente deveria ser usada após a identificação do ECN(¹⁰). Sinkowitz et al. verificaram que, entre 1993 a 1995, o serviço que mais utilizou a vancomicina foi o de Neonatologia, com uma taxa de uso de 34/100 admissões. Após, seguindo as recomendações do CDC e do Comitê de Controle de Infecção Hospitalar, houve uma redução do uso de vancomicina para 19/100 admissões (p<0,001), sem alterar a morbimortalidade(¹¹).

Em casos de infecções graves, como a endocardite, ou ainda de má resposta por múltipla resistência do ECN, pode-se associar rifampicina à vancomicina, ou utilizar novos antibióticos, como novos glicopeptídeos (teicoplanina), a estreptogramina (quinuspristina/dalfopristina) ou ainda a oxazolidinonas (linezolida)(¹).

Assim, frente a uma infecção por ECN, se o paciente estiver em boa condição clínica, recomendamos manter a conduta adotada; se o paciente estiver piorando, trocar o antibiótico atual pela vancomicina, além de retirar os corpos estranhos e os lipídeos da nutrição parenteral e de reavaliar se houve quebras nas técnicas de prevenção de infecção hospitalar. Finalmente, as medidas mais importantes são as de prevenção - evitar o uso abusivo de antibióticos; lavagem obrigatória das mãos antes e após qualquer procedimento, reduzindo a transmissão desta bactéria entre o corpo clínico e o RN e entre os RNs hospitalizados; obedecer rigorosamente as técnicas cirúrgicas de redução de contaminação; atenção estrita aos protocolos de uso de cateteres venosos e arterial, e utilização de cateter percutâneo venoso central de pequeno calibre (PICC) para RNMBP, pois permite seu uso prolongado de 80 dias ou mais, com índice de infecção inferior a 10%(¹²).

^Sobe

Referências bibliográficas

^Sobe

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*

Ernani Miura - Professor Adjunto-Doutor de Pediatria da FAMED-UFRGS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2003
• Data do Fascículo
  2002