Tratamento de dor em paciente com tumor sacral inoperável: relato de caso

Tratamiento de dolor en paciente con tumor sacral inoperable: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Different techniques may be used to control cancer pain. This report aimed at describing some therapeutic measures used to treat a patient with a severe and bad responsive pain. CASE REPORT: A 70-year-old male patient a sacral chordoma of very difficult therapeutic. He referred major tumor-associated pain. Several techniques used to treat pain of this patient and results obtained are reported. CONCLUSIONS: Neurolytic block is an efficient technique to control pain in cancer patients who have no possibilities with standard treatment, especially when properly indicated and following well established routines.

PAIN; PAIN; TERAPHEUTIC; TERAPHEUTIC

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Tratamento de dor em paciente com tumor sacral inoperável. Relato de caso^*

Tratamiento de dolor en paciente con tumor sacral inoperable. Relato de caso

Juliano Rodrigues Gasparini, TSA^I; Renato Ângelo Saraiva, TSA^II

^IAnestesiologista do Hospital Sarah Brasília

^IICoordenador de Anestesiologia do Hospital Sarah Brasília

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversas técnicas podem ser utilizadas no controle de dor em pacientes oncológicos. O objetivo deste relato é mostrar o uso de algumas medidas terapêuticas empregadas para tratar um paciente com quadro doloroso importante de difícil controle.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 70 anos, com cordoma sacral e com possibilidade terapêutica muito difícil. Apresentava quadro de dor importante associado ao tumor. São relatadas diversas técnicas utilizadas no seu tratamento e os resultados obtidos.

CONCLUSÕES: Os bloqueios neurolíticos, para o controle da dor em paciente com tumores cuja possibilidade terapêutica é difícil, constituem técnica eficaz quando bem indicados e realizados dentro de critérios estabelecidos.

Unitermos: DOR, Crônica: câncer; TERAPÊUTICA: alcoolização, etanol

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversas técnicas pueden ser utilizadas en el control de dolor en pacientes oncológicos. El objetivo de este relato es mostrar el uso de algunas medidas terapéuticas utilizadas para tratar un paciente con cuadro doloroso importante de difícil control.

RELATO DE CASO: Paciente masculino, 70 años, con cordoma sacral y con posibilidad terapéutica muy difícil. Presentaba cuadro de dolor importante asociado al tumor. Se relatan diversas técnicas utilizadas en su tratamiento y los resultados obtenidos.

CONCLUSIONES: Los bloqueos neurolíticos, para el control del dolor en paciente con tumores cuja posibilidad terapéutica es difícil, constituyen técnica eficaz cuando bien indicados y realizados dentro de criterios establecidos.

INTRODUÇÃO

Nos pacientes com tumores inoperáveis existe uma grande chance de coexistirem queixas álgicas. Essas queixas álgicas podem ser discretas, mas na grande maioria das vezes são importantes, comprometendo a qualidade de vida do paciente.

Em várias ocasiões, o anestesiologista pode ser chamado para auxiliar no tratamento destes quadros dolorosos. É de suma importância que a equipe assistencial esteja integrada para a realização de um bom trabalho.

O resgate da qualidade de vida e da dignidade do paciente deve ser meta prioritária, especialmente nos casos em que o prognóstico da doença é reservado. O objetivo desse relato é mostrar o uso de diversas medidas terapêuticas e seus resultados para tratar um paciente com um quadro importante de dor e de difícil controle com medidas farmacológicas.

RELATO DO CASO

Paciente de 70 anos, masculino e caucasiano, procurou o serviço de Oncologia do Hospital Sarah de Brasília em fevereiro de 2001, devido a um quadro de dor no membro inferior esquerdo e na região sacral.

Na sua história, em 1999, iniciou com queixa de dor no membro inferior esquerdo. Após ser submetido a exames diagnósticos foi evidenciado um cordoma (tumor originário de remanescentes da notocorda) na região sacral. O paciente foi submetido à cirurgia (com ressecção do tumor) e realização de colostomia definitiva (para facilitar acesso cirúrgico e desviar o trânsito intestinal). Após a cirurgia, realizou 45 sessões de radioterapia.

Evoluiu satisfatoriamente por meses, mas as queixas de dor retornaram. Estava impossibilitado de se sentar, e fazia suas refeições em pé. A dor abrangia a região sacral e membro inferior esquerdo. Era constante, mas apresentava crises paroxísticas. Não existem dados sobre o escore da dor no prontuário na ocasião. Fazia uso de analgésicos comuns para a dor, mas não obtinha bons resultados. Apresentava incontinência urinária. Não havia outros dados relevantes na sua história.

Após exames de imagem, foi evidenciada recidiva tumoral. Observavam-se nódulos pulmonares pequenos, metástase hepática única, lesão osteolítica insuflante associada à perda de partes moles envolvendo todo o sacro, a quinta vértebra lombar e o osso ilíaco à esquerda.

O caso foi discutido em reunião clínica e radiológica. Participaram as equipes de cirurgia geral, ortopedia, patologia, radiologia, neurocirurgia e oncologia. Foi definida uma conduta conservadora (de suporte clínico e controle álgico). A proposta cirúrgica não seria curativa e teria morbidade e mortalidade muito aumentada (envolveria uma hemicorporectomia, com ressecção completa do sacro e as últimas vértebras lombares).

O paciente estava em acompanhamento ambulatorial. Foi iniciada uma associação de codeína (30 mg), paracetamol (500 mg) e carbamazepina (200 mg/dia), para controle da dor no sacro e crises paroxísticas.

Durante os 5 meses seguintes o paciente não compareceu às consultas de acompanhamento. Retornou nesse mesmo tempo com piora das dores. O decúbito dorsal era muito doloroso. Foi retirada a associação de codeína / paracetamol e introduzida morfina por via oral (inicialmente 15 mg a cada 4 horas, se necessário).

As doses foram aumentadas progressivamente, quando em novembro de 2001 (4 meses após o seu retorno ao acompanhamento) foi necessário interná-lo para controle da dor. Nessa ocasião estava fazendo uso de morfina por via oral (30 mg a cada 4 horas), carbamazepina (400 mg/dia) e dipirona por via oral. O escore da dor variava entre 5 e 8, de acordo com a escala analógica visual de 0 a 10.

Optou-se pelo início de infusão contínua por via venosa de morfina em esquema de analgesia controlada pelo paciente. Infusão de 2 mg.h^-1, com doses de demanda de 1 mg com intervalo de bloqueio de 15 minutos, sem limite de 4 horas. O consumo médio diário de morfina situava-se em torno de 70 mg.

Após alguns dias, foi disponibilizado fentanil transdérmico. Foi iniciado com adesivos de liberação de 25 µg.h^-1. A dose do fentanil foi sendo aumentada, e a dose da morfina reduzida. Com uma dose de 150 µg.h^-1 de fentanil, a infusão de morfina foi descontinuada. O paciente apresentava escore médio entre 3 e 5 na escala analógica visual, sem crises paroxísticas; dormia bem. Recebeu alta (após 9 dias de internação) fazendo uso de fentanil transdérmico 150 µg.h^-1, carbamazepina 300 mg/dia, dipirona, tenoxicam 20 mg/dia e morfina, por via oral (15 mg cada 4 horas, se fosse necessário).

Manteve-se bem por alguns meses. O acompanhamento era feito ambulatorialmente e as doses das medicações eram verificadas e ajustadas conforme necessidade.

O quadro álgico foi se intensificando, quando em maio/2002 (2 anos e 3 meses após a cirurgia), foi novamente hospitalizado devido a dor. Persistia a dor no membro inferior esquerdo e região sacral, porém o paciente relatava também, dor no membro inferior direito e abdominal. O escore de dor variava entre 7 e 8, chegando a 10 nas crises. Na internação estava em uso de fentanil transdérmico (200 µg.h^-1), carbamazepina (600 mg/dia), tenoxicam (40 mg/dia), amitriptilina (50 mg/dia) e morfina por via oral (30 mg) a cada 6 horas.

Durante a internação foi trocada a morfina oral por venosa. Usou-se dose total de 60 mg/dia, divididas em doses regulares. Mesmo assim, o controle álgico não era satisfatório. Foi feita infusão contínua de morfina, com doses que variavam de 3 a 9 mg.h^-1 e doses de resgate de 10 mg. Progressivamente aos aumentos das doses de morfina, foi retirado o fentanil transdérmico.

Diante da falha em aliviar as dores com a medicação e com o surgimento de efeitos colaterais dos opióides (náuseas, vômitos e constipação intestinal), foi proposto um bloqueio espinhal neurolítico. O paciente e a família concordaram com o procedimento. O bloqueio foi marcado para agosto/2002 (2 anos e 6 meses após a cirurgia).

Devido ao quadro álgico do paciente, o bloqueio foi realizado sob anestesia geral. Foi posicionado em decúbito ventral, com coxins sob o quadril. Foi feita punção subaracnóidea no espaço L₂-L₃ e administrado 0,3 ml de álcool absoluto estéril, dividido em 3 doses, com intervalo de 3 minutos. O paciente foi mantido nessa posição por 1 hora. O ato não apresentou intercorrências, e não houve nenhuma complicação na sala de recuperação pós-anestésica.

Não foi observada nenhuma melhora do quadro após 5 dias do bloqueio. Foi dessa maneira, realizado outro bloqueio; esse também sob anestesia geral. A posição foi alterada para decúbito ventral com cefalodeclive de 30º. Novamente foi puncionado o espaço L₂-L₃ e administrados 0,7 ml de álcool absoluto divididos em 7 doses.

O paciente apresentou melhora satisfatória, mas de pequena duração (2 dias apenas). A infusão de morfina foi aumentada para 10 mg.h^-1 e, mesmo assim, o paciente necessitava de doses de resgate. Foi introduzida dexametasona com melhora de curta duração.

Devido à dor incoercível para mudar de decúbito, evoluiu com escara infectada na região sacral. Na época foi cogitada uma cordotomia, mas a neurocirurgia necessitava de que a escara estivesse resolvida e focos infecciosos fossem controlados. Como isso não seria fácil, a idéia do procedimento foi postergada.

O fentanil transdérmico foi reintroduzido, e atingiu uma dose de 250 µg.h^-1 com alívio parcial da dor. A morfina pôde ser retirada e mantida apenas como resgate. O paciente recebeu alta em outubro/2002. Encontrava-se ainda com dor (escore 6), mas sem crises paroxísticas.

Sete dias depois o paciente retornou com colecistite aguda, tratada clinicamente com bom resultado. As dores do paciente vinham aumentando (escore entre 8 e 10), sendo necessário aumentar o fentanil para 300 µg.h^-1. O paciente fazia uso concomitante de morfina venosa, com doses superiores a 200 mg/dia.

Novo bloqueio foi programado para o dia 03/09/2002. O paciente já não estava deambulando pela dor e evolução do tumor. Estava praticamente paraplégico, porém dessa vez, foi feito um teste para realização do bloqueio. Com o paciente acordado, e sedado para maior conforto (bolus de fentanil); foi simulado o bloqueio. O paciente foi colocado em decúbito lateral esquerdo, com tórax inclinado para frente cerca de 45º. Foram realizadas punções; uma em L₂-L₃, e outra em L₄-L₅. Foi administrado bupivacaína a 0,25% hipobárica (foi conseguida, diluindo a bupivacaína a 0,5% isobárica com água destilada estéril), num volume de 1 ml (L₂) e 2 ml (L₄). O paciente relatou melhora completa da dor no membro inferior direito (principal queixa do paciente).

Tendo em vista o sucesso do bloqueio-teste, foi realizado bloqueio neurolítico com álcool absoluto 24 horas após. O procedimento foi realizado na mesma posição, com paciente acordado, no mesmo local das punções. Foi usado álcool 100% estéril, nos mesmos volumes anteriormente usados com o anestésico local. Durante a administração do álcool, o paciente queixou-se de forte queimação no local onde referia sentir a dor. O paciente foi mantido nessa posição por 60 minutos, e não foi observada nenhuma intercorrência.

Três dias depois da realização do bloqueio, o paciente estava praticamente sem dor (escore 2) no membro inferior direito. A proposta inicial seria realizar um bloqueio para o membro inferior esquerdo e depois para a região sacral. Mas o paciente estava deprimido e não concordou com a realização de mais dois bloqueios; mesmo com o bom resultado obtido no bloqueio mais recente. Ele informava que sentiu muita dor na hora da administração do álcool, e que não suportaria realizar outro procedimento.

Foi discutida com o paciente e a família a importância do novo bloqueio; a melhora da dor no membro inferior direito foi importante e resultados semelhantes poderiam ser obtidos. O paciente concordou, mas com a realização de apenas mais um bloqueio. Tendo em vista isso, a proposta era realizar um bloqueio que fosse capaz de atingir as raízes sacrais e lombares.

O bloqueio foi feito com o paciente acordado, sedado com infusão contínua de remifentanil. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito, com tórax inclinado cerca de 45º para frente e cefalodeclive de 40º, visando dispersão do álcool para a região sacral. A punção foi realizada no espaço L₄-L₅ e foram administrados 4 ml de álcool absoluto estéril. Novamente o paciente queixou-se de dor muito grande à injeção da solução neurolítica, na região onde sentia a dor. Foi mantido nessa posição por 30 minutos, pois não tolerava mais o cefalodeclive.

Três dias depois do bloqueio, o paciente sentia-se bem melhor. Não sentia dores às mobilizações e conseguia ficar sentado por 60 minutos. Recebeu alta para domicílio, fazendo uso de fentanil transdérmico 200 µg.h^-1 associado à carbamazepina 200 mg/dia e morfina 10 mg aplicada por via subcutânea em caso de dor. Conforme contatos com o paciente no ambulatório, vinha se mantendo bem, fazendo apenas uso de 1 a 2 doses de morfina.

DISCUSSÃO

O tratamento da dor nos paciente com grandes tumores pode revelar-se desafiante. As medidas farmacológicas habituais envolvem uso de antiinflamatórios e opióides. Essas medicações são iniciadas de maneira gradual e progressiva, respeitando-se a intensidade da dor. Várias recomendações sobre o uso dessas medidas podem ser encontradas na literatura, e são amplamente conhecidas.

Faz parte das medidas farmacológicas o uso de drogas coadjuvantes. Diversas drogas de diversas classes farmacológicas são utilizadas para auxiliar no tratamento dos estados dolorosos (crônicos ou agudos). Antidepressivos, anticonvulsivantes, agonistas adrenérgicos, anestésicos locais, bloqueadores de canais de sódio, bloqueadores dos receptores NMDA, agonistas dos receptores GABA e muitos outros são usados com esse intuito.

Preferencialmente, utiliza-se a via oral para a administração dessas medicações. Mas existem outras opções para a administração dessas drogas, com especial atenção para a via transdérmica, peridural e subaracnóidea.

Mas em determinadas situações, todo esse arsenal terapêutico não consegue oferecer uma solução aceitável. O excesso de efeitos colaterais ou mesmo a própria falha em proporcionar uma analgesia eficaz para o paciente coloca o profissional médico num grande dilema.

Mesmo cateteres peridurais ou subaracnóideos têm suas limitações de uso. Além de taquifilaxia, infecções, preço do material; o tumor pode envolver estruturas nervosas. Isso pode produzir compressão permanente e dificultar a penetração de anestésicos locais e analgésicos.

As técnicas intervencionistas têm um grande valor para casos selecionados. Vários aspectos devem ser levados em consideração no momento de optar por essas técnicas. O tipo de dor (visceral, parietal ou neuropática), a localização da dor (um local, múltiplos locais, área bem definida, área mal definida), o tempo de sobrevida do paciente, as condições clínicas e mentais do paciente são de extrema importância no processo decisório.

Os bloqueios neurolíticos para o tratamento de dores são amplamente utilizados em vários casos. Podem ser realizados em cadeias de gânglios simpáticos e por via peridural ou subaracnóidea. Existem vários artigos relatando o uso de neurólise para o tratamento de dor causada por tumores abdominais (p.ex.: tumor de pâncreas com alcoolização de gânglio celíaco).

Poucos casos relatam o uso de bloqueios neurolíticos peridurais no tratamento da dor por tumores ¹. Os resultados são bons, mas apresentam curta duração. Existe muitas vezes a necessidade de realizar vários bloqueios até obter-se uma analgesia adequada ^1,2.

Um número ainda menor de casos é relatado, envolvendo a neurólise subaracnóidea ³. Dogliotti relatou a primeira neurólise química subaracnóidea com álcool, em 1931. Com o avanço da indústria farmacêutica na obtenção de drogas cada vez mais potentes no controle da dor, essa técnica tem ficado cada vez mais reservada a casos selecionados.

Mas ainda existem indicações para a realização deste procedimento. As indicações mais freqüentes e aceitas são: dor oncológica que deve se perpetuar, expectativa de vida do paciente entre 6 e 12 meses, falha dos esquemas analgésicos ou aparecimento de efeitos colaterais inaceitáveis, dor somática bem localizada, dor que afeta 2 a 3 dermátomos e evidência de resposta a bloqueio subaracnóideo com anestésicos locais ⁴.

As contra-indicações relacionadas são: alteração do estado mental não relacionada a dor ou medicações analgésicas, dor neuropática, dor mantida pelo sistema nervoso simpático, dor mal localizada, dor de ampla distribuição, presença de tumor no local da realização do procedimento e tumor que obstrui completamente o espaço subaracnóideo.

As complicações mais freqüentes são perda de força ^5,6 (por destruição das raízes anteriores) e disfunção esfincterianas. Essas complicações podem ser transitórias ou permanentes. A incidência de complicações por mais de 4 meses situa-se em torno de 12%.

A resposta ao bloqueio é positiva em 70%, mas não há dados exatos em relação ao tempo de alívio. A avaliação da resposta do bloqueio só pode ser feita com segurança depois de alguns dias (3 a 5). Em geral, essa resposta dura entre 2 a 4 meses.

Existem diversas soluções utilizadas para a neurólise. As mais comuns são o álcool etílico (etanol) e fenol, mas podem ser usadas soluções fisiológicas hipertônica ou isotônica resfriada. O posicionamento do paciente deve colocar as raízes posteriores na direção da dispersão da solução neurolítica. O álcool é hipobárico em relação ao líquor, devendo o paciente ficar posicionado conforme a figura 1. Os volumes administrados variam dentro de uma ampla margem. Alguns recomendam o uso de doses muito pequenas (0,1 a 0,3 ml), enquanto outros recomendam doses maiores (1 a 4 ml). Mas a média de 2 ml administrados parece ser a mais praticada.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 252 - 260

Tratamento de dor em paciente com tumor sacral inoperável. Relato de caso

Juliano Rodrigues Gasparini; Renato Ângelo Saraiva

No caso relatado tem-se um bom exemplo disso. Pode-se observar a evolução do paciente e suas queixas, bem como os passos no seu tratamento de suporte. Podem-se notar 3 momentos distintos na história clínica do paciente. Um primeiro instante, em que a dor era facilmente controlada por medidas farmacológicas simples. No segundo momento, essas medidas foram intensificadas (aumento de doses, substituição de drogas por outras mais potentes); mas ainda apresentavam um resultado satisfatório. E finalmente, um terceiro momento, quando as medicações (mesmo em doses altas) não estavam sendo eficazes e/ou apresentavam efeitos colaterais importantes.

A abordagem desse paciente foi feita em estágios progressivos. Na fase inicial da doença, apenas uma combinação de antiinflamatório não esteróide (paracetamol), um opióide fraco (codeína) e um anticonvulsivamente (carbamazepina) foram o suficiente para o controle álgico desse paciente por 5 meses. Nesse estágio, o paciente conseguia permanecer em casa, deambular, realizar suas atividades com restrições mínimas.

Mas com a progressão da doença e das queixas, as medidas analgésicas foram intensificadas. As doses foram aumentadas, houve substituição de drogas mais fracas por outras mais potentes; tudo visando uma melhora no controle álgico. Durante algum tempo, essas medidas foram suficientes para manter o paciente em casa, com restrições um pouco maiores nas suas atividades.

Foram necessários alguns períodos de hospitalização para ajustes mais rápidos nas doses. Esses períodos eram os menores possíveis, a pedido do paciente. No entanto, a doença progredia, as medidas convencionais se tornavam ineficazes, as doses de opióides eram altas, com maus resultados. Drogas adjuvantes eram acrescentadas aos esquemas, com respostas breves e os efeitos colaterais surgiam.

A opção pelo bloqueio neurolítico nesse paciente parecia apropriada. O tumor apenas aumentaria de tamanho, a sobrevida não era muito superior a um ano. Quando foi levantada a opção, o paciente não apresentava boa resposta a altas doses de opióides, já não caminhava, tinha colostomia e apresentava incontinência urinária. As complicações mais temidas com o bloqueio já faziam parte do quadro clínico do paciente.

As duas primeiras tentativas de realização do bloqueio (com resultados frustrados) não foram feitos de acordo com a técnica recomendada. A posição em que o paciente foi colocado, não colocava as raízes dorsais na posição recomendada. O paciente estava anestesiado (devido à forte dor para ficar na posição). Foi usado um pequeno volume. A soma desses fatores pode explicar os resultados inadequados.

Já na terceira tentativa, a técnica realizada seguiu as recomendações. O paciente encontrava-se acordado. Foi colocado de acordo com o posicionamento recomendado. Foi realizado bloqueio- teste com anestésico local previamente, com resposta completa. Foi usado um volume maior. Foram usadas 2 punções, para abranger os dermátomos envolvidos. A resposta foi satisfatória, como relatada em várias fontes.

O quarto bloqueio já não seguiu o mesmo rigor técnico por que tinha que ser mais abrangente. O paciente não estava disposto a realizar mais 2 bloqueios. A programação incluía um bloqueio visando às raízes lombares esquerdas (seria feito com álcool) e outro, visando as raízes sacrais (bloqueio em sela com fenol). Tendo em vista uma solução plausível para o paciente, modificamos a técnica para tentar conseguir ambos os resultados com apenas mais um bloqueio. A posição foi basicamente mantida, mas a mesa foi inclinada no sentido de fornecer um cefalodeclive (Figura 2). Assim, o álcool conseguiria atingir as raízes sacrais. O resultado foi favorável, mesmo com a mudança da técnica.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 252 - 260

Tratamento de dor em paciente com tumor sacral inoperável. Relato de caso

Juliano Rodrigues Gasparini; Renato Ângelo Saraiva

Depois dos 4 bloqueios, o paciente estava melhor. Ganhou liberdade para fazer as mudanças de decúbito, sentar-se (mesmo que por curto intervalo de tempo). Conseguia conciliar o sono. O paciente recebeu alta e recuperou a qualidade de vida.

Cinco meses depois da alta, continua com alívio da dor, sem efeitos colaterais da medicação. Está usando fentanil transdérmico (300 µg.h^-1) e faz uso de morfina subcutânea para crises (uso de 10 a 20 mg ao dia, ocasionalmente).

Os bloqueios neurolíticos são uma opção para o tratamento da dor de difícil controle nos pacientes com câncer. É necessária a observância dos critérios (indicações) e da técnica correta (que inclui posição do paciente, raízes a serem bloqueadas, volumes da solução neurolítica) para obtenção de bons resultados.

Apresentado (Submitted) em 09 de abril de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 01 de julho de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Juliano Rodrigues Gasparini

SMHS Quadra 501 - Conjunto A - Hospital SARAH

70330-150 Brasilia, DF

*

Recebido do (

Received from) Hospital Sarah Brasília, Brasilia, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  01 Jul 2003
• Recebido
  09 Abr 2003