Transfusão sangüínea em crianças e os métodos para evitá-la: uma reavaliação

Transfusión sanguínea en niños y los métodos para evitarla: una reevaluación

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several approaches and techniques are used in adult patients to decrease or prevent both blood loss and homologous blood transfusion during surgical procedures where massive blood losses are expected. While these blood-sparing strategies are widely used in adults, they are mostly neglected in children. Perhaps in pediatric patients, these blood-sparing techniques may not be as effective as in adults and technical limitations, as the small size of patients could limit its advantages. In the following review, blood-sparing techniques established for adults are described and their applicability in pediatric patients discussed. CONTENTS: Blood-sparing strategies developed for adult patients aiming at decreasing or even preventing homologous blood transfusion when massive blood losses are expected, are presented through a bibliographic review. Since all known methods were developed for adult patients, an action line was drawn for the reevaluation of these methods, techniques and drugs to be used in pediatric patients. CONCLUSIONS: It has become once more clear that solutions for adult patients may not be as effective for pediatric patients. Intraoperative blood-sparing techniques and consequent decrease in the need for homologous blood are effective for adult patients but are by far more invasive, complicated, and some of them ineffective in pediatric patients, especially those under two years of age.

ANESTHESIA; BLOOD; BLOOD; DRUGS

ARTIGO DE REVISÃO

Transfusão sangüínea em crianças e os métodos para evitá-la: uma reavaliação^*

Transfusión sanguínea en niños y los métodos para evitarla: una reevaluación

Mário José da Conceição, TSA

Professor de Anestesiologia, Curso de Medicina, Fundação Universidade Regional de Blumenau, SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Muitas medidas e técnicas são utilizadas, nos pacientes adultos, na tentativa de reduzir, ou evitar, tanto a perda sangüínea como a administração de sangue homólogo durante atos cirúrgicos para os quais se esperam grandes perdas na volemia. Enquanto as estratégias para evitar a utilização de sangue homólogo em pacientes adultos são largamente empregadas, nos pacientes pediátricos são negligenciadas. Talvez isso se deva ao fato de que em crianças essas técnicas podem não ser tão úteis quanto nos adultos, além dos problemas técnicos próprios do tamanho dos pacientes. O objetivo dessa revisão foi reavaliar as técnicas para reduzir a necessidade de transfusão de sangue homólogo em adultos e discutir sua utilização em pacientes pediátricos.

CONTEÚDO: Através da pesquisa bibliográfica apresentam-se às estratégias mais freqüentes para diminuir, ou mesmo evitar, transfusão de sangue homólogo durante atos cirúrgicos nos quais esperam-se grandes perdas volêmicas. Como todos os métodos conhecidos foram desenvolvidos para pacientes adultos, projeta-se, a partir daí, reavaliando-se esses métodos, técnicas e fármacos, uma linha de ação visando a sua aplicabilidade nos pacientes pediátricos.

CONCLUSÕES: Mais uma vez fica patente que as soluções obtidas para adultos não são aplicáveis inteiramente aos pacientes pediátricos. As medidas para reduzir o sangramento intra-operatório e a conseqüente redução na necessidade do emprego de sangue homólogo são eficientes em pacientes adultos, porém são de longe mais invasivas, complicadas e muitas delas ineficientes nos pacientes pediátricos, notadamente naqueles abaixo de dois anos de idade.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; DROGAS: antifibrinolíticos; SANGUE: hemodiluição, transfusão

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Muchas medidas y técnicas son utilizadas, en pacientes adultos, en la tentativa de reducir, o evitar, tanto la pérdida sanguínea como la administración de sangre homólogo durante actos quirúrgicos para los cuales se esperan grandes perdidas en la volemia. Entretanto, las estrategias para evitar la utilización de sangre homólogo en pacientes adultos son largamente utilizadas, en los pacientes pediátricos son negligenciadas. Quizás eso se deba al hecho de que en niños esas técnicas pueden no ser tan útiles cuanto en los adultos, además de los problemas técnicos propios del tamaño de los pacientes. El objetivo de esa revisión fue reevaluar las técnicas para reducir la necesidad de transfusión de sangre homólogo en adultos y discutir su utilización en pacientes pediátricos.

CONTENIDO: Por medio de la pesquisa bibliográfica se presentan las estrategias más frecuentes para disminuir, o mismo evitar, transfusión de sangre homólogo durante actos quirúrgicos en los cuales se esperan grandes perdidas volémicas. Como todos los métodos conocidos fueron desarrollados para pacientes adultos, se proyecta, a partir de aquí, reevaluandose esos métodos, técnicas y fármacos, una línea de acción mirando su aplicabilidad a los pacientes pediátricos.

CONCLUSIONES: Mas una vez queda patente que las soluciones obtenidas para adultos no son aplicables enteramente a los pacientes pediátricos. Las medidas para reducir el sangramiento intra-operatorio y la consecuente reducción en la necesidad del uso de sangre homólogo son eficientes en pacientes adultos, no obstante son de lejos más invasivas, complicadas y muchas de ellas ineficientes en los pacientes pediátricos, notadamente en aquellos menores de dos años de edad.

INTRODUÇÃO

Muitas medidas e técnicas são utilizadas nos pacientes adultos, na tentativa de reduzir, ou evitar, tanto a perda sangüínea como a administração de sangue homólogo durante atos cirúrgicos para os quais se esperam grandes perdas da volemia ^1-3. Os próprios pacientes estão, em sua maioria, informados sobre os efeitos adversos da transfusão sangüínea, principalmente, após o advento do risco da contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Existe ainda problema relacionado à fé religiosa, como no caso das Testemunhas de Jeová. Enquanto as estratégias para evitar a utilização de sangue homólogo em pacientes adultos são largamente empregadas, nos pacientes pediátricos são negligenciadas, a julgar pela parca literatura envolvendo o tema. Talvez isso se deva ao fato de que em crianças essas técnicas podem não ser tão úteis quanto nos adultos, além dos problemas técnicos próprios do tamanho dos pacientes. Porém algumas estratégias podem ser utilizadas, baseadas nas experiências com pacientes adultos, para reduzir, ou mesmo evitar, a utilização de sangue homólogo em certos tipos de cirurgias pediátricas, cujos pacientes sejam de antemão selecionados e as indicações definidas de forma adequada. Nesta revisão as técnicas para reduzir a necessidade de transfusão de sangue homólogo em adultos são reavaliadas e sua utilização em pacientes pediátricos discutida.

AUTODOAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Até o momento, a técnica mais aceita para reduzir ou eliminar os riscos de uma transfusão de sangue homólogo é a doação pré-operatória de sangue autólogo, seguida ou não de hemodiluição ⁴. Se para pacientes adultos essa prática encontra bons fundamentos científicos e utilidade prática, nos pacientes pediátricos há uma série de fatores complicadores, que aumentam os riscos, que podem ser assim descritos:

1. Crianças podem necessitar de sedação ou de anestesia para a doação. Diante disso, talvez anestésicos inalatórios sejam preferíveis. Propofol, tiopental, opióides deveriam ser evitados pois podem desencadear efeitos adversos quando o sangue for re-transfundido;

2. Bolsas de coleta devem ser especiais, de menor volume, pois as tradicionais possuem solução anticoagulante projetada para grandes volumes adultos, o que será excessivo para os pequenos volumes pediátricos;

3. Os problemas com o acesso venoso podem impedir a autodoação numa série de pacientes pediátricos, cuja punção venosa com agulhas de calibre adequado para a retirada do sangue será problemática

   ⁵.

Apesar desses fatores complicadores, muitos defendem a autotransfusão em crianças, por acreditarem que os benefícios sobrepujam os riscos e problemas já mencionados. Todavia, em virtude da complexidade da autodoação em crianças, essa deveria ser indicada apenas para pacientes acima de 20 kg e nos quais se esperam grandes volumes de sangramento intra-operatório ⁵.

HEMODILUIÇÃO

Nos pacientes pediátricos, a hemodiluição, em termos teóricos, é muito mais fácil de ser realizada do que a autodoação pré-operatória. Porém, Bryson e col. ⁶ em recente estudo, através de meta-análise, mostraram que a hemodiluição intra-operatória não reduziu a necessidade da utilização de sangue homólogo. Ainda segundo os mesmos autores, muitos trabalhos incluídos na meta-análise não levaram em consideração princípios básicos para a hemodiluição, tais como: hematócrito inicial acima de 35% e hematócrito mínimo tolerado abaixo de 25%. Se esses critérios forem desconsiderados, o volume de sangue retirado será insuficiente para estabelecer uma diferença com relação à necessidade do uso de sangue homólogo. Em crianças, na grande maioria das vezes, esses critérios não podem ser empregados. Em primeiro lugar, em lactentes até seis meses de idade a hemodiluição está contra-indicada em virtude da alta concentração da hemoglobina fetal. Como se sabe, a hemoglobina fetal desvia a curva da oxihemoglobina para a esquerda, limitando a disponibilidade de oxigênio para o território tecidual. Hematócritos baixos, nessa situação, podem conduzir a estado de hipóxia e/ou isquemia tecidual. Acima dos seis meses, até um ano de idade, ocorrerá a chamada "anemia fisiológica" de novo contra-indicando hematócritos muito baixos pelos mesmos motivos. Dessa forma, a hemodiluição só deverá ser empregada em crianças acima de um ano da idade. Apesar de inexistirem muitos estudos, em crianças, nessa área, para comprovar a eficácia e discutir os possíveis problemas como em adultos ⁶.

AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA

Apesar dos bons resultados obtidos em pacientes adultos com as técnicas de autotransfusão intra-operatória, reduzindo as perdas e diminuindo a necessidade de transfusão de sangue homólogo, não podemos aplicar essa técnica diretamente ao paciente pediátrico ⁸.

A quantidade de sangue "perdida" é quase sempre muito pequena para ser coletada, apesar de ser grande para a volemia dos pacientes. Muitas vezes o sangue não chega nem a ser aspirado, pois já foi absorvido por compressas, campos cirúrgicos ou as próprias luvas dos cirurgiões. Mesmo que as compressas sejam lavadas com solução fisiológica, pelo menos 50% do volume sangüíneo contido se perde. Para que a máquina de autotransfusão possa funcionar adequadamente, torna-se necessário um volume mínimo de sangue a ser lavado e re-transfundido. Esse volume é mais ou menos de 300 ml; o que pode significar bem mais da metade da volemia de um paciente com 20 kg. Crianças abaixo desse peso seguramente não tolerarão uma perda de 300 ml de sua volemia, sem receber sangue homólogo ⁹. Todavia, crianças acima dos 20 kg podem tolerar perdas como essa. Nesses pacientes, técnicas de autotransfusão podem ser úteis. Mas um outro problema pode ser levantado: qual o hematócrito mínimo considerado "seguro" para o paciente pediátrico? A maioria dos anestesiologistas pediátricos, especialistas, não permite hematócrito abaixo de 30%, principalmente em pacientes abaixo de um ano de idade e pelos motivos discutidos anteriormente, ao contrário dos pacientes adultos, ou crianças com peso acima dos 30 kg, quando se pode trabalhar com valores bem abaixo desse. Entretanto, outros autores sugerem trabalhar com hematócritos tão baixos quanto 17% em pacientes com pesos variando entre 11 e 23 kg, sem problemas com a oxigenação tecidual ¹⁰. Para esses autores, perdas maiores podem ser toleradas, sem a necessidade de sangue homólogo, mesmo para pacientes com peso inferior a 20 kg ^10,11. Existem já disponíveis máquinas para autotransfusão em pacientes pediátricos, porém com desvantagens ainda não solucionadas pela tecnologia ¹². Um desses equipamentos tentou resolver o problema com uma capacidade menor do recipiente para o sangue drenado do campo cirúrgico, permitindo o funcionamento do equipamento com 100 ml de sangue. O problema é que muitas vezes o recipiente não é totalmente completado e uma unidade de sangue autólogo com qualidade e hematócrito imprevisíveis é administrada. Um outro aparelho é o equipamento de autotransfusão contínua que eliminou o recipiente para o sangue drenado do campo operatório. O sangue drenado é bombeado para uma câmara de separação com capacidade de até 30 ml, enquanto solução fisiológica a 0,9% é adicionada para lavagem. Esse equipamento permite processar volumes de sangue inferiores a 100 ml, e autotransfusão em pacientes com menos de 10 kg.

Em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) pode-se re-transfundir parte do sangue que permaneceu no circuito da máquina de CEC, após filtração, diminuindo-se a necessidade de sangue homólogo ¹³.

Uma solução simples seria a re-transfusão diretamente do sangue drenado do campo cirúrgico sem lavá-lo. Porém a re-transfusão de sangue não-lavado ativa o sistema fibrinolítico, com conseqüente fibrinólise e aumento da perda sangüínea ¹⁴.

DESMOPRESSINA

O fator de von Willebrand é fundamental no início do processo de formação do coágulo, favorecendo a adesividade das plaquetas às regiões lesadas no endotélio vascular. A desmopressina favorece a liberação do fator de von Willebrand dos estoques endoteliais e aumenta a expressão dos receptores glicoprotéicos na superfície plaquetária. Dessa forma a adesividade das plaquetas às regiões danificadas do endotélio é incrementada. A dose normalmente é de 0,3 µg.kg^-1. Inicialmente seu emprego foi pós-circulação extracorpórea, com a finalidade de reduzir o sangramento e melhorar a coagulabilidade do sangue,. Ela vem sendo utilizada também profilaticamente em cirurgias de grande porte, em que se esperam grandes perdas, com a mesma finalidade ¹⁵. Entretanto, seu uso em adultos vem cercado de grande controvérsia. Nos pacientes pediátricos, o uso da desmopressina também não acrescenta nenhuma vantagem ¹⁶. Não só não interfere com a perda sangüínea, como a dosagem do fator de von Willebrand em estudos controlados foi a mesma em pacientes nos quais havia, ou não, administração de desmopressina ¹⁷. Pacientes pediátricos não aumentam a quantidade de fator de von Willebrand liberado dos estoques após o uso da desmopressina ¹⁷. Parece que o fato relaciona-se com o próprio ato cirúrgico, cujo estímulo libera o fator de von Willebrand de forma máxima, de tal forma que liberações extras inexistem com o uso da desmopressina.

ANTIFIBRINOLÍTICOS

Em nossos dias, agentes antifibrinolíticos são usados de forma profilática com a intenção de reduzir o sangramento intra-operatório em pacientes submetidos à cirurgias com CEC ^18,19. Alguns estudos mostram redução significativa na perda sangüínea quando é utilizada a aprotinina ou análogos da lisina (ácidos tranexâmico e epsilon-amino-capróico) ²⁰. Esses estudos todavia foram realizados com pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca com CEC. Durante a CEC, de fato, ocorre uma ativação anormal dos sistemas de coagulação e fibrinólise. A coagulação é evitada com a heparinização, porém a fibrinólise é negligenciada. Como durante a CEC existe a estimulação do fator ativador do plasminogênio, inicia-se a fibrinólise com aumento do sangramento. Nos pacientes pediátricos isso parece funcionar de forma diversa ²¹. O equilíbrio entre coagulação e fibrinólise é mais instável e sujeito à estimulação exógena. A hemostasia nos pacientes pediátricos não é tão eficiente quanto nos adultos e o estímulo de coagulação e fibrinólise é pior. Antes de um ano de idade, as concentrações plasmáticas dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII e X), as proteínas S e C e outros componentes (precalicreína, cininogênio, fator XI e fator de Hageman) são mais baixas em virtude da imaturidade hepática ²². Nas cardiopatias com estado cianótico ocorre problema extra, próprio desses pacientes, em conseqüência da policitemia, diminuição no número de plaquetas, diminuição na concentração dos fatores de coagulação V, VII, VIII e aumento na fibrinólise ²¹. Quando essas crianças são submetidas a CEC enfrentam ainda a desproporção entre o tamanho da máquina de CEC e seu peso, o que força uma grande hemodiluição e conseqüente diluição dos fatores da coagulação.

A aprotinina tem sido utilizada em adultos submetidos à cirurgias de grande porte e grande perda sangüínea com resultados inconclusivos ^23,24. Em crianças, o uso da aprotinina e outros agentes antifibrinolíticos que à primeira vista poderiam ser úteis, mostram-se controversos. Alguns estudos apresentam a ineficácia da aprotinina em pacientes pediátricos submetidos a CEC ²⁵. Enquanto outros, estudando pacientes acima de um ano de idade, com malformações cardíacas complexas, empregaram altas doses de aprotinina encontrando redução no sangramento intra-operatório ²⁶. Decididamente, em crianças abaixo de um ano, ou em pacientes operados uma única vez, o uso da aprotinina, mesmo em doses elevadas, não apresenta benefícios que o justifiquem ²⁵. Há que se observar que todos esses estudos utilizaram doses muito diversas entre si. Para a cirurgia cardíaca pediátrica a dose de aprotinina deveria ser calculada por superfície corporal em vez de mg/peso. Além disso, a aprotinina precisa ser adicionada ao volume de pré-enchimento ("prime") da máquina de CEC para compensar a hemodiluição. Se a dose plasmática for inferior a 200 UI.ml^-1 (0,03 mg.ml^-1) não haverá prevenção da ativação de contato do sistema de coagulação. O mesmo raciocínio pode ser estendido aos outros antifibrinolíticos ^27,28.

EXPOSIÇÃO TRANSFUSIONAL MÍNIMA

Exposição transfusional mínima (ETM) é uma expressão criada para definir o sangue homólogo, ou seus derivados, provenientes de um número mínimo de doadores. Essa estratégia visa reduzir os problemas imunológicos e os riscos de infecção potencialmente maiores quando o paciente recebe sangue proveniente de um grande número de doadores. Nos pacientes pediátricos, essa técnica é bastante fácil de ser implementada, com um planejamento adequado da transfusão, haja vista os pequenos volumes a serem transfundidos. Apesar de a perda ser considerável para o paciente, o volume a ser transfundido será pequeno, comparado com uma bolsa coletora de 400 ml. Logo, será fácil administrar sangue e derivados de um único doador.

HIPOTENSÃO ARTERIAL CONTROLADA

A redução intencional da pressão sangüínea tem sido usada há muitos anos para diminuir a perda sangüínea no período intra-operatório ^29-31. Muitas técnicas são preconizadas para reduzir a pressão arterial, tais como: infusão contínua de vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, nitroglicerina) ²⁹, beta-bloqueadores ³⁰, níveis profundos de anestesia inalatória ^30,31, bloqueadores do canal de cálcio ³² e adenosina. Nenhuma dessas técnicas encontra suporte para uso rotineiro em pacientes pediátricos, a não ser naqueles com idade maior e adolescentes. O uso de planos profundos de anestesia pode ser perigoso em virtude da depressão miocárdica, que demora a ser revertida em caso de maus resultados. Crianças abaixo de dois anos de idade têm o débito cardíaco dependente da freqüência cardíaca. O uso de beta-bloqueadores está contra-indicado nesse grupo de pacientes.

Os riscos da hipotensão arterial induzida são grandes ³¹; portanto a relação risco/benefício deve ser avaliada para cada paciente. Idades inferiores a dois anos constituem-se em contra-indicação, bem como doenças sistêmicas com comprometimento de funções vitais. Ainda como no passado, experiência com as técnicas e familiaridade com as características dos fármacos a serem utilizados são fundamentais para o êxito ³³.

CONCLUSÃO

Mais uma vez se evidencia que as soluções obtidas para adultos não são aplicáveis inteiramente aos pacientes pediátricos. As medidas para reduzir o sangramento intra-operatório e a conseqüente redução na necessidade do emprego de sangue homólogo, são eficientes em pacientes adultos, porém são de longe mais invasivas, complicadas e muitas delas ineficientes nos pacientes pediátricos, notadamente naqueles abaixo de dois anos de idade.

Apresentado (Submitted) em 14 de abril de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 01 de julho de 2003

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Recebido do (

Received from) Serviço de Anestesiologia do Hospital Infantil Joana de Gusmão - CET integrado da SES-SC, Florianópolis

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Recebido
  14 Abr 2003
• Aceito
  01 Jul 2003