Parte 3: III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)

DIRETRIZES

Parte 3 - III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)

1. Definição de monitorização residencial da pressão arterial

MRPA é o método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório, pelo próprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado, durante o período de vigília, por um longo período de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado. Não deve ser confundida com a Automedida da Pressão Arterial (AMPA), que é registro não sistematizado e realizado a pedido do médico ou por decisão do próprio paciente.

2. Indicações, vantagens e limitações

A MRPA fornece informações úteis sobre os níveis da PA e o seu comportamento fora do ambiente de consultório, em diferentes momentos^1-3. A Tabela 20 mostra as indicações da MRPA^1-12.

As principais vantagens e limitações para o uso da MRPA estão expostas, respectivamente, nas Tabelas 21 e 22^1-3.

Dentre as vantagens, destaca-se o grande número de medidas obtidas fora do ambiente de consultório, por vários dias consecutivos e em diferentes momentos, refletindo as atividades usuais dos examinados.

As medidas de PA obtidas pela MRPA apresentam melhores correlações com lesões de órgãos-alvo e prognóstico de eventos cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de medidas casuais. Além disso, é, em geral, bem aceita pelos pacientes e tem custo acessível^1-3. Dentre as limitações da MRPA, podem-se destacar a presença de arritmias significativas como a fibrilação atrial, extrassistolia frequente e bradicardia importante, situações nas quais pode haver maior possibilidade de erro nas medidas^1-3,13.

A reprodutibilidade da MRPA é considerada boa, similar à da MAPA e maior que a da PA casual^14-17.

Os equipamentos mais recomendados para o uso são os que empregam a técnica oscilométrica de medida da pressão arterial.

3. Aspectos indispensáveis para constituição de um serviço

Para criar e dar continuidade a um serviço de MRPA, público ou privado, localizado em consultório, ambulatório ou centro diagnóstico, devem ser atendidos alguns princípios básicos, como definido na Tabela 4, Parte I.

3.1. Equipamentos

A MRPA deverá ser realizada com aparelhos automáticos, digitais e que utilizem, preferencialmente, a técnica oscilométrica, com possibilidade de armazenamento dos dados para posterior impressão e/ou envio para software específico. Esses monitores devem possuir certificado de validação emitido por entidades que utilizam protocolos acreditados internacionalmente. Em caso de dúvida, o adquirente poderá consultar os sites: http://www.bhs.org/bp_monitors e/ou http://www.dableducational.org. Além disso, os monitores devem ter periodicamente sua calibração verificada. Até o momento, são recomendados apenas os monitores de braço.

Deve-se observar se o equipamento possui validação para algumas situações especiais, por exemplo: idosos, crianças, gestantes, portadores de arritmias cardíacas e doença renal crônica.

3.1.2. Manguitos

Da mesma forma que para a medida de consultório e MAPA de 24 horas, o tamanho do manguito deve ser adequado à circunferência do braço do paciente (Tabela 2). Assim, ao se adquirir um equipamento, recomenda-se atentar para a disponibilidade de diferentes tamanhos, visto que não se deve utilizá-los de outros fabricantes, por não terem sido validados para o equipamento em uso.

3.1.3. Computadores

Como a MRPA requer um software para organização dos dados, leitura e emissão de relatório, um computador deve ser destinado para essa atividade. As configurações devem estar de acordo com aquelas exigidas no programa a ser instalado, de acordo com as instruções do fabricante. Alguns centros já dispõem de telemetria pela qual os pacientes ou serviços enviam as medidas para análise e confecção de laudos¹⁸.

4. Orientações ao paciente

O sucesso da realização da MRPA com boa qualidade depende muito das orientações fornecidas ao paciente (Tabela 23). Essa é uma boa oportunidade para esclarecer que as medidas domiciliares devem seguir a mesma sistemática da medida de PA no consultório (Tabela 24).

5. Protocolo para realização do exame

Diferentes protocolos para a MRPA estão recomendados em diretrizes internacionais e artigos de especialistas. Consequentemente, nos variados serviços, são empregados protocolos diversos demonstrando a falta de consenso nesse sentido. O protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutível, gerando médias de pressão arterial com bom valor prognóstico. Deve, também, ser satisfatório para a aplicação clínica³¹, auxiliando o médico na tomada de decisões.

A reprodutibilidade da MRPA está diretamente relacionada ao número de medidas realizadas³². Segundo alguns autores, deve-se utilizar para o cálculo da média entre 14 e 30 medidas em um período de cinco a sete dias^2,33-35.

A Tabela 25 exibe diversos protocolos recomendados pelas principais diretrizes internacionais e por autores fortemente ligados ao assunto.

Foi demonstrado mais recentemente³⁶ que o protocolo para obtenção de medidas que se correlacionam consistentemente com Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVE) e presença da microalbuminúria, dois importantes marcadores de risco, foi aquele que fez, pelo menos, duas medidas da pressão arterial, pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes do jantar, durante quatro dias.

Nesse estudo, alguns aspectos relevantes podem ser observados: 1. Com esse formato, a inclusão das medidas obtidas no primeiro dia de registro de pressão arterial não modificou as médias de finais de PA; 2. Quando os valores de PA obtidos no primeiro dia de medidas foram incluídos, as correlações com as médias obtidas pela MAPA (os participantes foram também submetidos a esse procedimento para comparações) não foram modificadas; 3. As mais altas correlações entre médias de PA pela MRPA, IMVE e microalbuminúria são aquelas obtidas quando 28 medidas foram consideradas - abaixo de 14 medidas, essas correlações perdem valor; 4. Após o quarto dia de registro (quinto a sétimo dias), a inclusão de medidas para as análises, incluindo as correlações com IMVE e microalbuminúria, não se tornou mais eficaz; 5. Daí a conclusão dos autores de que o registro por quatro dias, com duas medidas pela manhã e outro igual número à noite, é suficiente.

Eles recomendam, portanto, um registro de, pelo menos, quatro dias com medidas em duplicata pela manhã e à noite, sem desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de exame, concluindo, ainda, que o número de medidas é o mais importante fator para a realização da MRPA e estabelecimento de correlações com lesões de órgãos-alvo, como também já estabelecido em várias outras publicações.

Uma proposta para um protocolo para aplicação prática pode ser considerada como expresso na Tabela 26.

Com relação, portanto, ao melhor protocolo para realização da MRPA, todas essas considerações deverão nortear os diversos serviços, reafirmando-se que esse é ainda um assunto não completamente resolvido na literatura específica.

6. Valores de normalidade

Recomenda-se que sejam consideradas anormais (Tabela 27) as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmHg (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B). Embora essa diretriz tenha considerado esses valores de anormalidade em concordância com as recentes VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, ressalta-se que a aceitação desses valores não é universal. Recente diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a média da PA < 130/80 mmHg e anormal,> 135/85 mmHg, criando uma zona que poderia ser considerada limítrofe entre esses valores^1,12,37,38.

Assim como para PA de consultório, valores mais baixos de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto risco (diabete melito, insuficiência renal e insuficiência cardíaca), embora não se disponha de estudos específicos utilizando MRPA para definir quais são exatamente os valores ideais de PA nessas condições especificadas. Também em crianças e gestantes ainda não estão definidos os critérios de normalidade (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D)^39-41.

7. Emissão de laudo e interpretação dos resultados

(Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D).

O laudo de MRPA deve conter os seguintes aspectos:

a) Descrição do protocolo utilizado: citar o número de dias de medidas efetivas, horários em que foram realizadas e número das medidas em cada dia.

b) Qualidade do procedimento: o registro deverá ser aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 14 medidas válidas e distribuídas entre os vários dias de exame, segundo o protocolo adotado (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B). Deverão ser excluídas as medidas aberrantes, tais como PAD acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg, e PA de pulso menor que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que não exista justificativa clínica para preservá-las no conjunto de medidas obtidas (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência D)^42-44.

c) Médias de pressão arterial: no relatório, devem ser citadas as médias total, diária e as dos períodos da manhã e da noite, principalmente em pacientes sob terapêutica medicamentosa.

d) Valores de normalidade: é recomendado considerar exame anormal quando as médias estiverem acima de 130 e/ou 85 mmHg (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência A)^2,3,8,37,45. Sugere-se que diante de valores entre 125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deva utilizar a MAPA para melhor definição de conduta^3,12.

e) Motivo da solicitação do exame: citar qual a indicação do exame (Tabela 20).

f) Conclusões: concluir baseado unicamente na média da PA: 1. Comportamento da pressão arterial durante os X dias de monitorização foi normal ou anormal.

Se exame realizado em uso de medicação anti-hipertensiva, concluir por controle ou não da pressão arterial com os medicamentos referidos como utilizados.

7.1. Sugestão de laudo

Protocolo: foram utilizados nesta monitorização X dias para obtenção de pelo menos duas medidas efetivas, realizadas pela manhã, antes do desjejum e do uso dos anti-hipertensivos, e à noite, antes do jantar e também do uso dos medicamentos anti-hipertensivos (se em uso); após 5 minutos de repouso com 1 minuto de intervalo entre elas.

Qualidade do procedimento: exame de boa qualidade técnica tem sido obtido com X medidas, com Y delas válidas, conferindo percentual de sucesso de Z%.

Médias da pressão arterial: inserir tabela contendo todas as medidas obtidas nos dois períodos avaliados, a média total, assim como a da manhã e a da noite e a de cada dia da semana.

Motivo da solicitação do exame: citar qual a indicação do exame de acordo com a Tabela 20.

Conclusões: comportamento da pressão arterial durante período de exame foi normal ou anormal, ou, ainda, nos casos de avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo, se o exame realizado sugere controle ou não controle da pressão arterial com os medicamentos referidos como utilizados.

8. Aplicações da monitorização residencial da pressão arterial

8.1. No estabelecimento do comportamento da pressão arterial

A PA sofre variações durante as 24 horas, sendo influenciada por fatores neurais, humorais e mecânicos no decorrer desse período (Tabela 1).

A MRPA permite realizar inúmeras medidas da PA e, assim, definir a pressão arterial de um indivíduo de forma mais reprodutível do que as medidas de consultório³.

8.2. Para avaliação do prognóstico de pacientes com hipertensão arterial

Atualmente, dispõe-se de dados do valor preditivo de eventos cardiovasculares por MRPA obtidos em oito grandes estudos populacionais prospectivos que avaliaram no total 17.688 indivíduos^8,37,45-50. Um resumo de seis desses estudos é apresentado na Tabela 25. Todos eles mostraram que a MRPA pode auxiliar na avaliação de um prognóstico de eventos cardiovasculares, e na maioria deles os eventos tiveram melhor correlação com a MRPA do que com as medidas de consultório. O melhor valor preditivo da MRPA permaneceu mesmo após ser usado para comparação o mesmo número de medidas de PA pelos dois métodos, sugerindo que a diferença não ocorre apenas por causa do maior número de medidas obtidas pela MRPA.

Devem, no entanto, ser consideradas importantes diferenças metodológicas entre os estudos, tais como diferenças na população estudada, nos aparelhos para medição da PA, no período em que foram feitas as medidas, na definição dos eventos primários e nos métodos de ajuste estatístico. Cinco estudos^37,46-48,50 avaliaram a população geral, dois^8,49 abordaram indivíduos hipertensos tratados e outro⁴⁵, uma população de atenção primária, excluindo-se doenças cardiovasculares prévias. Com relação ao número de medidas, os estudos Finn-Home⁵⁰, Ohasama⁴⁶ e SHEAP8 analisaram 20 a 28 medidas de PA, enquanto o estudo de Didima⁴⁸ utilizou 12 medidas e o PAMELA³⁷, duas leituras. A despeito dessas diferenças, a comparação do valor prognóstico da MRPA com as medidas de consultório pode ser feita, visto que em todos os estudos os dois métodos foram realizados em todos os pacientes.

Estudo em indivíduos com insuficiência renal mostrou que a MRPA teve melhor valor preditivo para eventos cardiovasculares do que a medida obtida em consultório⁵¹. Dentre pacientes idosos, aqueles que apresentam PA elevada na MRPA e baixa no consultório (hipertensão mascarada) têm o mesmo risco do hipertenso não controlado⁸. Na comparação com a MAPA, o valor preditivo para eventos cardiovasculares da MRPA parece ser um pouco inferior^52.

8.3. Para avaliação da terapêutica anti-hipertensiva

Uma das mais importantes indicações da MRPA é para o acompanhamento em longo prazo de hipertensos em tratamento. A MRPA permite maior segurança para perseguir as metas preconizadas nas diversas situações especiais. Como para realização da MRPA são necessários o envolvimento e a cooperação do paciente, esta pode aumentar a sua percepção sobre seu problema, melhorando a adesão à terapia anti-hipertensiva⁵³. A boa aceitabilidade do método permite sua repetição, tornando essa possível.

Com a identificação do efeito do avental branco, podem-se evitar titulações desnecessárias de anti-hipertensivos, diminuindo o risco decorrente dessa atitude e o custo do tratamento. A identificação da hipertensão mascarada permite, ao contrário, aperfeiçoar o tratamento. Como essas situações são altamente prevalentes em hipertensos tratados e muito difíceis de ser identificadas em consultório, a MRPA pode ser aplicada em todos os hipertensos sempre que possível^8,9,54.

8.4. Em situações e populações especiais

8.4.1. Idosos

Restrições físicas e cognitivas podem limitar o uso da MRPA em pacientes idosos, tornando necessária a ajuda de outra pessoa para garantir o cumprimento do protocolo empregado para o exame. Atenção especial deve ser dada ao aumento da rigidez arterial, frequentemente observada nesses indivíduos, que pode diminuir a precisão dos dados obtidos com a utilização de aparelhos oscilométricos. Estudos revelam a utilidade da MRPA na avaliação do controle terapêutico de pacientes idosos (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B)^8,44. Concomitante ao envelhecimento populacional, também ocorre aumento da prevalência de hipertensão arterial e do risco cardiovascular com impacto importante na incidência de acidente vascular encefálico. Ferramentas que permitam avaliar, e com maior precisão, o controle da pressão arterial são fundamentais nessa faixa etária⁵⁵.

8.4.2. Diabete melito

A utilidade da MRPA nessa população está relacionada especialmente à sua capacidade de detecção da hipertensão mascarada. De fato, os pacientes diabéticos têm prevalência muito alta (47%) de hipertensão mascarada, detectada com a MRPA, e estão em maior risco de desenvolver lesões encefálicas e renais^56-59.

Embora nenhum estudo tenha definido especificamente a meta do tratamento pela MRPA na população de pessoas com a doença, um deles demonstrou que a MRPA é um preditor forte e independente do agravamento da função renal em diabéticos e que essas alterações estavam presentes em níveis relativamente baixos de PA obtidas pela MRPA. Com base nessas observações, sugere-se que essa meta deva ser menor que a estabelecida pela PA do consultório⁶⁰.

8.4.3. Gestantes

Apesar de a pré-eclampsia envolver muito mais do que a elevação da PA, essa é uma forma confiável de identificar essa condição. A vigilância da PA em casa, além da realizada no acompanhamento pré-natal, melhora a sua detecção².

A MRPA, embora não seja atualmente utilizada nesse cenário, tem um potencial considerável para melhorar o acompanhamento das gestantes. Pode reduzir o número de consultas pré-natais, além de não aumentar a ansiedade⁶¹.

Nas gestantes, a MRPA deve ser realizada com aparelhos validados para essa condição. A medida deve ser realizada com a paciente sentada ou deitada de lado em um ângulo de 45º, com o braço no nível do coração².

8.4.4. Doença Renal Crônica (DRC)

Tem sido claramente demonstrado que em pacientes com DCR, o controle da pressão arterial adequadamente reduz a taxa de declínio da função renal⁶², a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Consequentemente, uma avaliação precisa do status da PA é a chave para o acompanhamento otimizado dos pacientes com função renal reduzida, podendo ser utilizada para esse fim a MRPA.

Para avaliar desfechos cardiovasculares, a hipertensão (ou pressão) arterial sistólica determinada pela MRPA foi um preditor independente de doença renal terminal em pacientes com DRC^51,63.

Em pacientes em hemodiálise, a MRPA deve ser utilizada para avaliar a PA durante o período interdialítico. Embora na pré-diálise a PA pareça estar relacionada mais com a água corporal total, e não com o ganho de peso entre a diálise⁶⁴, no pós-diálise a PA depende de ultrafiltração.

8.4.5. Crianças e adolescentes

A MRPA nas crianças e adolescentes tem sido cada vez mais empregada, em especial porque os fenômenos de hipertensão mascarada e do avental branco têm se mostrado frequentes nessa população⁶⁵.

Nesses indivíduos, a medida casual da PA apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 ± 7,0 mmHg para a PAS e 1 ± 6,0 mmHg para a PAD). Essa diferença reduz-se com o aumento da idade e desaparece após os 12 anos⁶⁶.

A MRPA nessa população apresenta, ainda, a vantagem de ser mais factível que a MAPA⁶⁷.

8.4.6. Obesidade

A avaliação clínica da pressão arterial em indivíduos obesos⁶⁸ mostra discrepâncias entre a PA do consultório e a MRPA mais comuns do que na população de não obesos. A obesidade parece estar associada à maior prevalência de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada^69,70.

O uso de manguito de tamanho adequado em indivíduos obesos é absolutamente necessário e não depende apenas da circunferência do braço, mas também de sua forma. O braço em forma cônica, comum nesses indivíduos, torna difícil o seu ajuste, com possibilidade de medidas espúrias. O uso de dispositivo de pulso poderia ajudar a resolver essa dificuldade, mas aprimoramentos tecnológicos são necessários, particularmente com a produção de equipamentos validados.

O uso de um manguito normal (Tabela 2) para obesos pode levar a uma superestimação da pressão arterial.

8.4.7. Arritmias

Na presença de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e fibrilação atrial, a acurácia da medida da PA com os aparelhos oscilométricos fica comprometida; entretanto, algumas evidências recentes sugerem que na presença de fibrilação atrial alguns aparelhos poderiam ser utilizados⁷¹.

9. Custo-efetividade da MRPA

Apesar de não se dispor de estudos específicos no Brasil, evidências internacionais sugerem que a MRPA tem boa relação custo-efetividade. Dentre os motivos, podem-se destacar: diagnóstico da hipertensão do avental branco evitando o uso desnecessário de medicamentos anti-hipertensivos e suas possíveis complicações; obtenção de melhor controle de PA e consequente prevenção de eventos cardiovasculares; redução do número de consultas médicas, entre outros^72,73.

10. Perspectivas da MRPA

É provável que o uso da MRPA para a avaliação rotineira do paciente hipertenso, ou não, continue crescendo ao longo do tempo. A certeza dessa afirmação decorre de diversos fatores: a) o reconhecimento da fragilidade das medidas realizadas no consultório (medidas casuais da PA); b) a crescente disponibilização de equipamentos de baixo custo, validados e calibrados, com boa capacidade de armazenamento, organização de dados e transmissão a longa distância; c) a incorporação à prática clínica das medidas fora do consultório para refinar o diagnóstico e seguimento de hipertensão arterial, com a identificação da hipertensão do avental branco e da mascarada; d) a publicação de diversos e robustos ensaios clínicos revelando o valor prognóstico da MRPA; e) o reconhecimento nacional e internacional pelas diversas diretrizes do valor inconteste da MRPA.

Até agora, a transmissão eletrônica de dados das medidas realizadas em casa a um centro especializado tem sido utilizada apenas para fins de pesquisa. É de esperar, entretanto, que isso mude em futuro próximo e que essas experiências pontuais já desenvolvidas no Brasil possam ser difundidas. Em um país continental como o nosso, em que três quartos da população são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é de esperar que uma estratégia desse tipo possa melhorar o controle da hipertensão arterial e a adesão ao tratamento com a incorporação da MRPA ao rol de procedimentos aceitos e recomendados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Set 2011