É Hora de Revisitar os Limites da Reserva de Fluxo Fracionada?

Pericárdio; Constrição Patológica; Doença Arterail Coronariana; Intervenção Coronária Percutânea; Reserva Fracionada de Fluxo Miocárdico; Stents Farmacológicos

A avaliação fisiológica intracoronária é estabelecida como uma estratégia valiosa para identificar estenoses epicárdicas limitantes de fluxo em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e para determinar uma indicação para intervenções coronárias percutâneas (ICP).¹

Supunha-se anteriormente que, uma vez que a doença limitante do fluxo fosse confirmada por uma medida com fio-guia de pressão, a ICP guiada por angiografia deveria levar à restauração efetiva da condutância do vaso. No entanto, estudos com avaliação fisiológica pós-ICP com base na reserva de fluxo fracionada (FFR) e razões de pressão não hiperêmicas (NHPR) demonstraram que essa suposição não é correta e que confiar apenas na orientação angiográfica pode estar associado a resultados funcionais abaixo do ideal após a ICP em muitos casos.² , ³ Além disso, sabe-se que a FFR pós-ICP é um forte preditor de desfechos, e quanto menor a FFR pós-stent, pior a evolução clínica.⁴

O artigo publicado por Pellegrini et al.,⁵ envolvendo 218 pacientes com DAC acompanhados por até 5 anos e submetidos à avaliação da FFR, mostrou maior número de MACE no grupo isquêmico tratado por ICP com stents farmacológicos (SF), em comparação com os grupos FFR normal baixa e FFR normal alta, sem diferenças entre estes dois últimos.

No entanto, algumas considerações precisam ser feitas a respeito deste estudo. Em primeiro lugar, trata-se de um estudo observacional, não randomizado, o que já implica inúmeras limitações, acrescidas pelo tamanho limitado da amostra, conforme apontado pelos autores na discussão das limitações do estudo. Em segundo lugar, o maior número de MACE no grupo isquêmico deveu-se à necessidade de nova revascularização do vaso-alvo, sem diferenças entre infarto e mortalidade entre os grupos, bem como sem diferenças entre o grupo ICP e o grupo FFR normal baixa. Estudos recentes, como o ensaio ISCHEMIA,⁶ não demonstraram benefício no tratamento de lesões estáveis em síndromes coronarianas crônicas, mesmo com SF, em comparação com o tratamento clínico otimizado. Além disso, os autores não informaram o valor médio da FFR pós-stent no grupo de tratamento, o que tem um impacto importante nos resultados pós-intervenção, conforme mencionado acima.

Terceiro, outra observação importante diz respeito ao número de casos tratados envolvendo a artéria descendente anterior (ADA), que é muito maior no grupo isquêmico (85,5%) do que nos outros dois grupos (65,9% e 43,1%, p < 0,001). A intervenção coronária percutânea em uma lesão na ADA foi previamente identificada como um preditor independente de resultados subótimos de FFR pós-ICP,⁷ - ⁹ e é crucial saber se a ADA foi responsável por uma pior FFR pós-stent, o que poderia explicar o maior número de MACE neste grupo.

Em quarto lugar, a FFR foi medida e um limiar ≤ 0,80 foi usado para tratar uma lesão. Curiosamente, o estudo IRIS¹⁰ e uma metanálise recente,¹¹ ambos envolvendo mais de 6.000 lesões, demonstraram que um limiar de FFR ≤ 0,75 está associado a melhores resultados após a intervenção e que o risco de eventos adversos em lesões com FFR > 0,75 não foi significativamente diferente entre lesões deferidas e revascularizadas. Portanto, é possível que, se um limiar de FFR mais baixo fosse usado neste estudo, mais lesões teriam sido deferidas, o que geralmente está associado a melhores resultados.¹² , ¹³

Por fim, concluímos que o estudo de Pellegrini et al.,⁵ levanta muito mais questões do que fornece respostas. A questão permanece: não deveríamos voltar a usar o valor de corte da FFR de 0,75 para indicar o tratamento de uma lesão coronariana estável, mesmo na era dos SF?

Referências

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• ²
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• Minieditorial referente ao artigo: Avaliação Prognóstica da Reserva de Fluxo Fracionada em Diferentes Estratos nos Pacientes com Doença Arterial Coronariana

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2023
• Data do Fascículo
  Jun 2023