Sump syndrome: relato de caso

Sump syndrome: case report

Postcholecystectomy Syndrome; Endoscopy; Postoperative Complications

RELATO DE CASO

Sump syndrome: relato de caso

Sump syndrome: case report

Ascêncio Garcia Lopes Junior,TCBC-PR^I; Paulo Emílio Fuganti^II; Sergio R. Spinosa^III

^IDoutor em Cirurgia FMUSP; Cirurgião do Aparelho Digestivo – HU-UEL

^IIDoutor em Cirurgia FMUSP; Urologista da Santa Casa de Londrina

^IIIEndoscopista do HU-UEL

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Sump Syndrome after choledochoduodenostomy is becoming rare, mainly because endoscopic procedures are replacing this surgery. We report a case of this syndrome where the only symptom was pain. The diagnosis was made after 3 years and many doctors attended the patient. The treatment was endoscopic and the result was excellent.

Key words: Postcholecystectomy Syndrome; Endoscopy; Postoperative Complications.

INTRODUÇÃO

A anastomose colédoco-duodenal é considerada tecnicamente fácil quando comparada as outras formas de derivação bílio-digestiva, proporciona uma boa drenagem da via biliar e é indicada para doenças benignas ou malignas da via biliar que levam à sua dilatação. No entanto, complicações como colangite ascendente, gastrite por refluxo alcalino e "sump syndrome" podem ocorrer^1,2.

Esta operação é cada vez menos realizada devido aos avanços nos procedimentos endoscópicos que proporcionam resultados terapêuticos semelhantes a coledocoduodenostomia, mas com menor morbidade. Por esse motivo, a síndrome que relataremos a seguir é cada vez menos freqüente.

RELATO DO CASO

Um senhor de 53 anos, previamente hígido, foi submetido à colecistectomia e anastomose colédoco-duodenal látero-lateral em fevereiro de 2001, em outro serviço, por cálculos na vesícula biliar. Segundo a descrição da primeira operação não foram encontrados cálculos na via biliar, mas a drenagem do contraste para o duodeno estava comprometida e havia dilatação do colédoco na colangiografia intra-operatória. Por esses motivos optaram por uma anastomose bílio-digestiva colédoco-duodenal látero-lateral.

O paciente permaneceu assintomático por seis meses quando apareceram dores tipo cólica e/ou "peso", aguda em região mesogástrica com irradiação para as costas, principalmente após as refeições. As dores inicialmente eram pouco freqüentes e leves, mas foram progressivamente piorando. Em 2003 procurou atendimento médico e em março daquele ano fez uma CPER que observou a anastomose colédoco-duodenal pérvea e normal, mas não avaliou o colédoco distal à anastomose e a papila/esfíncter de Odi. As dores pioraram, tornaram-se constantes, mas agravando-se às refeições; passou a fazer uso diário de paracetamol + fosfato de codeína e diclofenaco potássico. Passou a faltar ao trabalho com freqüência e emagreceu aproximadamente 10 Kg ao longo de um ano. Não apresentou febre ou icterícia nesse período.

No início de 2004 , ainda em sua cidade natal, realizou uma TC de abdome que não mostrou alterações nas vias biliares ou pâncreas, tendo como única alteração cálculos renais. Foi submetido a uma avaliação com urologista que descartou a doença renal como origem da dor e o encaminhou ao nosso serviço. Avaliamos o paciente, solicitamos exames laboratoriais que mostraram apenas pequena alteração da fosfatase alcalina, uma nova CPER foi solicitada para avaliar toda a via biliar, a papila e também o ducto pancreático. A CPER mostrou anastomose ampla, via biliar normal proximal à anastomose (Figura 1), ducto pancreático normal (Figura 2) e falhas de enchimento no colédoco distal á anastomose, correspondendo a pequenos cálculos ou restos alimentares. Foi realizada a papilotomia endoscópica e a limpeza do colédoco distal com saída de resíduos alimentares.

O paciente evoluiu bem com alívio imediato dos sintomas, voltou a alimentar-se sem dor no dia seguinte ao procedimento endoscópico.

DISCUSSÃO

A coledocoduodenostomia é realizada com menos freqüência atualmente, devido ao avanço dos procedimentos minimamente invasivos endoscópicos ou radiológicos que tratam boa parte das doenças benignas que acometem a via biliar e também proporcionam tratamento paliativo para um grande número de pacientes com doenças malignas. Por esse motivo, as complicações como colangite ascendente, abscesso hepático, gastrite por refluxo alcalino e "Sump Syndrome" são raramente observadas hoje em dia após anastomoses colédoco-duodenais^1,3.

Em Londrina, as primeiras colangiopancreatografias endoscópicas retrógradas foram realizadas no início da década de 1980. Houve uma evolução grande nessa área e há vários anos procedimentos endoscópicos terapêuticos da via biliar são realizados de rotina na cidade, inclusive no HU-UEL. Em decorrência disso, operações para descompressão da via biliar se tornaram menos freqüentes, incluindo as derivações colédoco-duodenais. O caso descrito foi a primeira "Sump Syndrome" observada no serviço de endoscopia do HU-UEL.

Acredita-se que o desenvolvimento da "Sump Syndrome" após uma anastomose colédoco-duodenal látero-lateral ocorra devido à formação de pequenos cálculos e/ou ao acúmulo de material alimentar no colédoco distal à anastomose. A explicação para esse fato advém da estase biliar que ocorre no segmento do colédoco desfuncionalizado, proporcionando o aparecimento de cálculos e de infecção nesse local e também o acúmulo de restos alimentares^2,3. Para que isso não ocorra é recomendado se fazer essa anastomose apenas quando o colédoco estiver dilatado (pelo menos 1,5 cm) e a anastomose tenha 2,5 cm de diâmetro^1,2.

Os sintomas decorrentes da "Sump Syndrome" podem variar, mas normalmente ocorrem dor abdominal e febre, justificados plenamente pela fisiopatologia da doença. O tempo entre a cirurgia e o início dos sintomas também é variável, podendo ocorrer até vários anos após a coledocoduodenostomia, mas em média com tempo de latência de cinco anos⁴. Outro dado interessante é a demora em se chegar ao diagnóstico correto, Caroli-Bosc et al⁴ mostraram em seu trabalho que se leva seis anos em média entre a operação inicial e o diagnóstico; em nosso caso o tempo foi de três anos e o paciente passou por vários médicos nesse período. Esse dado reforça a importância de relatos de casos como esse.

O tratamento proposto para essa síndrome pode ser cirúrgico, principalmente nos casos onde há estenose da anastomose e debris densamente aderidos à parede do colédoco distal. O tratamento cirúrgico tem o objetivo de refazer a anastomose bílio-digestiva em Y-Roux, para evitar que os restos alimentares entrem na via biliar e retirar o colédoco distal do contato com a bile². No entanto, hoje o tratamento de escolha é o endoscópico, como o realizado no nosso caso. O tratamento endoscópico, é um método seguro e eficaz, Caroli-Bosc et al trataram 30 casos de "Sump Syndrome" através da esfincterotomia endoscópica e não tiveram complicações ou recidiva dos sintomas⁴.

A "Sump Syndrome" cursa quase sempre com dor abdominal e este pode ser o único sintoma presente. Os exames laboratoriais podem ter alterações discretas e os exames de imagem podem ser normais. Portanto o diagnóstico clínico é difícil de ser feito e devemos sempre suspeitar dessa síndrome nos pacientes no pós-operatório de anastomoses colédoco-duodenais. Em decorrência dos fatos expostos anteriormente a colangiopancreatografia endoscópica deve ser solicitada precocemente para se chegar ao diagnóstico e o tratamento através da papilotomia endoscópica deve ser a primeira escolha.

Recebido em 28/10/2005

Aceito para publicação em 28/12/2005

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho Realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina- PR.

• 1. Blumgart LH. Supraduodenal choledochotomy and choledochoduodenostomy: technique. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. 3^rd ed. Oxford: WB Saunders; 2000. p. 827-40.
• 2. Jarnagin WR, Blumgart LH. Benign biliary strictures. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. 3^rd ed. Oxford: WB Saunders; 2000. p. 933-93.
• 3. Lachter J, Orron DE, Raskin GS. Choledochoduodenostomy. IMAJ. 2001;3(7):548.
• 4. Caroli-Bosc FX, Demarquay JF, Peten EP, Dumas R, Bourgeon A, Rampal P, Delmont JP. Endoscopic management of sumpsyndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysisof 30 cases. Gastrointest Endosc. 2000;51(2):180-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  28 Dez 2005
• Recebido
  28 Out 2005