Metodologia de pesquisa da pneumonia adquirida na comunidade

CARTA AO EDITOR

Metodologia de pesquisa da pneumonia adquirida na comunidade

Foi com satisfação que recebi o primeiro número do ano 2000 do nosso Jornal de Pneumologia, no qual, entre outras, é muito oportuna a seção de Pós-Graduação, detalhando o planejamento e a redação do trabalho científico.

Chama a atenção o trabalho publicado sobre pneumonia adquirida na comunidade, por Rosali Teixeira Rocha et al., o primeiro levantamento das pneumonias adquiridas na comunidade em nosso país, que merece algumas considerações.

O esforço realizado pelos autores tem grande mérito, pois a pneumonia é em nosso país a 3^a causa de mortalidade geral e a 1^a causa de mortalidade por doenças infecciosas.

Gostaria, porém, de chamar a atenção para a metodologia desse levantamento das PAC, cujo planejamento é essencial para a validade do trabalho científico. Os autores usaram para classificar pneumonia causada pelo gênero Chlamydia um teste ELISA, o qual determina anticorpos da classe IgG para o gênero. Ora, não podemos usar um teste sorológico para todo o gênero Chlamydia por um motivo muito simples: estaremos detectando anticorpos IgG para Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci ou Chlamydia pneumoniae? Com esse teste não é possível determinar qual a espécie de Chlamydia detectada, tampouco aquela que causou a elevação desses anticorpos... A presunção dos autores, "baseados em dados de literatura", é de que "o agente responsável por essas pneumonias seja Chlamydia pneumoniae, uma vez que os pacientes do estudo não tiveram contato com pássaros; e infecção do trato respiratório inferior por Chlamydia trachomatis não é descrita em pacientes adultos imunocompetentes" (pág. 10, parágrafo 6). Preciso discordar dessa metodologia e dessa presunção, baseada na mesma literatura a que se referem. Em 1983 foi feito o primeiro isolamento respiratório de uma cepa de Chlamydia psittaci "não usual" em um estudante da Universidade de Washington com faringite, que foi chamado AR-39 (Acute Respiratory). Essa cepa era em tudo semelhante a uma Chlamydia que havia sido isolada da conjuntiva de uma criança em Taiwan, em 1965, por pesquisadores ingleses, designada TW-183, que provavelmente era um patógeno respiratório, pois não produzia doença ocular. Essa nova Chlamydia foi então designada TWAR, baseado nos códigos laboratoriais de ambas as cepas, e responsabilizada por causar pneumonia, bronquite e faringite⁽¹⁾. Nessa ocasião foi também utilizado o método sorológico da microimunofluorescência (que era já utilizado para Chlamydia trachomatis) para o diagnóstico de infecção por essa bactéria no soro da fase aguda e convalescente, o que deu início aos estudos soroepidemiológicos. Os autores concluíram que a cepa TWAR devia ser uma cepa de C. psittaci, cujo hospedeiro seria o homem — pois na epidemia de pneumonia na Finlândia também não se achara uma fonte de contato com pássaros^(1-3). Estudos subseqüentes^(4-14) resultaram na classificação da cepa TWAR como a terceira espécie do gênero Chlamydia, designada então como Chlamydia pneumoniae, responsabilizada por causar pneumonia, bronquite e faringite.

Se os anos 80 foram férteis pela descoberta dessa nova espécie, os anos 90 foram marcados pelos estudos da associação de C. pneumoniae a doenças crônicas como asma, DPOC, aterosclerose, artrite reativa e sarcoidose; pelo uso da PCR para o diagnóstico da infecção aguda; pela descoberta do "estado de portador"^(15,16), que invalida o uso isolado da PCR para o diagnóstico da infecção aguda por C. pneumoniae, exigindo o diagnóstico sorológico concomitante pela microimunofluorescência para caracterizar soroconversão⁽¹⁷⁾.

No fim da década de 80, os pesquisadores começaram a investigar a pneumonia causada por C. pneumoniae, utilizando pioneiramente a técnica da microimunofluorescência, específica para TWAR^(3,4,18-30), progressivamente abandonando o teste de fixação do complemento, considerado um teste diagnóstico para psitacose⁽¹²⁾. Os principais trabalhos de levantamento da etiologia da pneumonia adquirida na comunidade^(18-30) constataram então que TWAR era uma importante causa de pneumonia, contribuindo para cerca de 5-15% de todos os casos⁽²⁸⁾. Ao mesmo tempo, observou-se que a prevalência de pneumonias causadas pelas bactérias "atípicas" Legionella, C. pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae podia chegar a até 38,3%⁽²⁶⁾; em algumas séries, TWAR alcançava 17,9% e a soma das três bactérias atípicas, 63,3%⁽²⁷⁾.

Desde o clássico trabalho de Fang et al.⁽¹⁹⁾ chamando atenção sobre a prevalência das bactérias atípicas como causadoras de PAC, todos os autores usaram e usam até hoje a determinação de anticorpos IgG e IgM separadamente para Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis e C. psittaci. O motivo é que a infecção sexualmente transmissível por C. trachomatis é tão prevalente, que corremos o risco de detectar em nossos doentes altos títulos de anticorpos (especialmente IgG) para o gênero Chlamydia atribuindo-os à Chlamydia pneumoniae equivocadamente. Corroborando essa interpretação, transcrevo, a propósito do diagnóstico da doença ativa por Chlamydia trachomatis pela técnica de fixação do complemento: "a prevalência de IgG anti-Chlamydia é alta em adultos sexualmente ativos, mesmo naqueles que não têm uma infecção ativa (por C. trachomatis) e se deve provavelmente a infecção passada⁽³¹⁾.

Em 1996, quase meio milhão de casos de infecção por C. trachomatis foram comunicados ao CDC de Atlanta, numa taxa de 195/100.000hab⁽³²⁾. A OMS estima correntemente que há aproximadamente 500 milhões de novas doenças sexualmente transmissíveis por ano, das quais 90 milhões provavelmente são por C. trachomatis⁽³³⁾. O problema de diagnosticar essas infecções é que tanto no homem como na mulher a infecção por Chlamydia trachomatis freqüentemente não produz sintomas, especialmente nessa última. Estudos soroepidemiológicos em mulheres com obstrução tubária, infertilidade ou gravidez ectópica mostraram que, apesar de não terem história de doença inflamatória pélvica, na sua maioria elas tinham anticorpos séricos elevados a C. trachomatis — o que levou ao conceito de uma forma "silenciosa" de doença inflamatória pélvica, não diagnosticada, capaz de causar dano tubário⁽³⁴⁾.

Usando o método da microimunofluorescência para Chlamydia alguns pesquisadores⁽³⁵⁾ notaram que a maioria de adultos e adolescentes avaliados para infecção por C. pneumoniae tinha também anticorpos para C. trachomatis em títulos similares, provavelmente devido a infecção genital coexistente ou prévia.

Voltando ao trabalho sobre pneumonias, que usou um teste ELISA comparável ao teste de fixação do complemento (pois ambos fazem somente a detecção de anticorpos IgG para o gênero Chlamydia), nós perguntamos: 1) Não sendo esse teste ELISA empregado na referida pesquisa espécies-específico, não estaria também detectando anticorpos da classe IgG a Chlamydia trachomatis? 2) Poderia alguém garantir que o aumento de três vezes nos títulos séricos seria devido somente à espécie Chlamydia pneumoniae? 3) Esses mesmos pacientes "com soroconversão" para Chlamydia species não poderiam ter um infiltrado pulmonar por outra bactéria (por ex., pneumococo, cuja cultura de escarro é freqüentemente negativa) associado a um aumento nos títulos séricos a Chlamydia trachomatis, detectado por esse teste ELISA? 4) Como o teste ELISA é reconhecidamente propenso a dar reações falso-positivas, esse aumento de três vezes no título sérico de anticorpos IgG não estaria incluindo essas reações?

Até o presente momento a única metodologia aprovada internacionalmente para a pesquisa de Chlamydia pneumoniae é o teste de microimunofluorescência para a determinação em separado de anticorpos IgG e IgM para cada espécie de Chlamydia(^*).

O critério diagnóstico de pneumonia por C. pneumoniae exige a elevação de quatro vezes nos títulos séricos de anticorpos IgG ou IgM para a espécie Chlamydia pneumoniae; ou título único de IgG > 1: 512 ou de IgM > 1: 32 pela técnica de microimunofluorescência. Desenvolvida pelo grupo do Dr. Grayston, na década de 70, inicialmente para o diagnóstico sorológico da infecção por C. trachomatis, a microimunofluorescência (MIF) é ainda a única técnica específica para cada espécie do gênero Chlamydia. Consiste em utilizar cada espécie de Chlamydia, obtida por cultura de células em separado; a suspensão de bactérias concentrada, purificada e formalinizada para cada uma das espécies previamente obtidas em cultura de células (C. pneumoniae, C. trachomatis e C. psittaci), que contém aproximadamente 10⁹ organismos por ml, é então posta numa lâmina, onde a seguir é colocado o soro do paciente em diluições sucessivas. Testa-se separadamente cada espécie de Chlamydia com cada soro e após a secagem é feita a leitura em microscópio de alta potência. É uma técnica difícil de ser executada e requer alguma experiência para obter resultados confiáveis, porém tem sido usada por vários grupos em todo o mundo, apresentando um índice de concordância de resultados > 80% entre os laboratórios que a utilizam^(34,36-38).

Há necessidade de um teste mais rápido e de mais fácil execução que o da microimunofluorescência para o diagnóstico de C. pneumoniae, cuja sensibilidade (especialmente em crianças) e especificidade em adultos tem sido questionada pela detecção de possíveis reações cruzadas entre as três espécies de Chlamydia^(35,39) — suposição atribuída a interpretação imprópria da técnica⁽¹⁴⁾.

É possível que seja comprovada brevemente a validade de um teste ELISA recombinante (rDNA LPS ELISA) quando obtivermos sua sensibilidade por comparação com o padrão-ouro da cultura e/ou do PCR. Por enquanto, porém, sua comparação com o teste de microimunofluorescência^(40,41) mostra que esse último continua sendo o teste mais sensível e o único espécies-específico, internacionalmente recomendado para a pesquisa das infecções por C. pneumoniae⁽⁴²⁾.

Quanto ao teste ELISA que foi utilizado nesse estudo, não há referências sobre ele na literatura que recomendem seu uso para o diagnóstico das pneumonias causadas por C. pneumoniae — parece-me que nem mesmo nas referências bibliográficas dos autores dessa pesquisa. Mesmo no trabalho de levantamento soroepidemiológico de infecções por Chlamydia pneumoniae citado⁽²²⁾, no qual foram pesquisados também somente anticorpos IgG, a técnica utilizada foi a microimunofluorescência.

Finalmente, gostaria de dizer que o assunto é apaixonante e poderíamos ficar discutindo a metodologia de pesquisa da pneumonia adquirida na comunidade indefinidamente. Há muito que aprender, muito a discutir e muito a fazer. Fico feliz por ver que o Jornal de Pneumologia abriu a discussão sobre a importância das bactérias atípicas como causadoras da pneumonia adquirida na comunidade em nosso país.

Dr^a MARIA BERNADETE FERNANDES CHEDID

Mestre e Doutoranda em Pneumologia pela UFRGS, FCCP

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(*

)Grayston, JT — comunicação pessoal, abril 2000.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jun 2003
• Data do Fascículo
  Set 2000