Viscossuplementacão no tratamento da osteoartrose do joelho: uma revisão da literatura^☆

resumo

Avaliar evidências que apoiem ou refutem o uso de viscossuplementacão intra-articular no tratamento de pacientes com osteoartrose sintomática de joelho. Foi feita uma revisão da literatura com o uso dos bancos de dados Medline, Pubmed e Cochrane Controlled Trial Register e Cochrane Databases Systematic Reviews (Cochrane Library). Foram considerados apenas estudos com elevado nível de evidências. O estudo incluiu a análise de ensaios clíni cos randomizados que incluíram pelo menos 100 pacientes em cada grupo de intervenção, metanálises e revisões sistemáticas. Duas metanálises, cinco revisões sistemáticas e seis ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de inclusão desta revisão. Frente às melhores evidências existentes até o momento, não existe consenso para indicação e até mesmo contraindicação do uso da viscossuplementacão intra-articular em pacientes com osteoartrose sintomática do joelho (nível de evidência I e grau de recomendação A). Futuros estudos com metodologia adequada são necessários para elucidação dessa questão.

Palavras-chave:
Joelho; Osteoartrite; Ácido hialurônico; Viscossuplementação.

ABSTRACT

The aim here was to evaluate the evidence that might support or refute the use of intra-articular viscosupplementation in treating patients with symptomatic knee osteoarthrosis. A review of the literature was conducted using the Medline, PubMed and Cochrane Controlled Trial Register databases and Cochrane database systematic reviews (Cochrane Library). Only studies presenting a high level of evidence were taken into consideration. This study included analysis on randomized clinical trials that included at least 100 patients in each intervention group, meta-analyses and systematic reviews. Two meta-analyses, five systematic reviews and six randomized clinical trials fulfilled the inclusion criteria for this review. In the light of the best evidence available so far, there is no consensus for indicating or even for contraindicating the use of intra-articular viscosupplementation among patients with symptomatic knee osteoarthrosis (level of evidence I and degree of recommendation A). Further studies with appropriate methodology are needed to elucidate this matter.

Keywords:
Knee; Osteoarthritis; Hyaluronic acid; Viscosupplementation

Palavras-chave:
Joelho; Osteoartrite; Ácido hialurônico; Viscossuplementação

Introdução

A osteoartrose é caracterizada por dor e disfunção arti cular progressiva decorrentes de destruição da cartilagem e do osso subcondral e ocorrem redução do espaço articular, inflamação/sinovite e formação de osteófitos periarticulares.1 2 3 4Dentre as grandes articulações, a do joe lho é a mais afetada, resulta em déficit funcional em 10% dos indivíduos acima de 55 anos e em 25% em casos de doença avancada.5Atualmente não existem estudos epidemiológicos no Brasil que elucidem com precisão a prevalência da oste oartrose ou os gastos públicos relacionados com a doença. Tendo em vista o aumento importante da expectativa de vida da população brasileira e o aumento da proporção de idosos, deve ser considerada de interesse em saúde pública.6

Existem várias opções de tratamento conservador para a osteoartrose. Dentre elas estão redução do peso, fisioterapia, exercícios físicos e dispositivos extra-articulares para assis tência à função. As opções de terapia farmacológica (anal gésicos comuns, opioides, anti-inflamatórios não esteroidais, corticoides) são voltadas para o alívio da dor. Glicosaminas, diacerina e ácido hialurônico são drogas conhecidas como modificadores da história natural da doença, que promovem melhoria da função e da dor em curto prazo. Contudo, mais estudos são necessários para elucidação da eficiência das dro gas para evitar a progressão da doença. Ainda não existe medicamento eficaz para mudar o curso da doença.7 8

O líquido sinovial é composto, entre outros elementos, de polissacarídeos que contêm glicosamina e ácido glicurônico e de ácido hialurônico, que é considerado uma molécula- chave na biomecânica articular. O ácido hialurônico é um biopolímero formado pelo ácido glucurônico e a N-acetilglicosamina. De textura viscosa, existe no líquido sinovial, no humor vítreo e no tecido conjuntivo colágeno de numerosos organismos e é uma importante glicosaminoglicana (GAG) na constituição da articulação. Essa molécula é a única GAG não sulfatada. Tem a capacidade de se asso ciar a proteínas para formar agregados moleculares, mas não forma proteoglicanos. Na articulação afetada pela osteoar trose, ocorre redução da concentração e do peso molecular do ácido hialurônico no líquido sinovial, o que altera suas pro priedades, diminuiu sua viscosidade, reduzi a capacidade de absorção de choque e lubrificação e leva ao dano da cartilagem e ao aumento dos sintomas.9 10 11 12 13

Acredita-se que o mecanismo de ação do ácido hialurônico na articulação está relacionado com a inibição de media dores inflamatórios e enzimas condrodegenerativas, o que reduz a degradação da cartilagem e aumenta a produção de matriz cartilaginosa.7 14As preparações de ácido hialurônico para uso intra-articular podem ser divididas ainda entre as de baixo e de alto peso molecular. De acordo com alguns estudos, há vantagens em relação ao uso da apresentação de alto peso molecular.7 8Apesar dos possíveis benefícios da viscossuplementacão, seu uso ainda permanece controverso.

A presente revisão tem como objetivo avaliar as evi dências atuais que apoiem ou contraindiquem o uso de viscossuplementacão intra-articular com ácido hialurônico no tratamento da osteoartrose do joelho.

Materiais e métodos

Foi feita uma revisão da literatura nos bancos de dados Medline, Pubmed, Cochrane Controlled Trial Register e Cochrane Databases Systematic Reviews (Cochrane Library). A pesquisa usou como palavras-chaves viscosupplementation, hyaluronic acid, osteoarthritis, randomised, review e meta-analysis. Foram incluídos apenas estudos definidos com alta qualidade de evidências (Nível A - segundo Oxford Centre for Evidence Based Medicine),15como revisões sistemáticas, metanálises e ensaios clínicos controlados randomizados (ECR). A população de interesse incluiu pacientes com osteoartrose sintomática do joelho em tratamento não cirúrgico para osteoartrose dolorosa.

Critérios de inclusão dos artigos:

Revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios clínicos randomizados que avaliam o uso da viscossuplementacão intrarticular para o tratamento de osteoartrose no joelho em humanos;

Ensaios clínicos randomizados (ECR) controlados que com param o uso de viscossuplementacão com placebo ou outro medicamento, adequadamente desenhados e que incluam pelo menos 100 pacientes em cada intervenção (viscossuplementacão, viscossuplementacão e placebo).

Critérios de exclusão dos artigos

Estudos em animais;

Estudos com menos de 100 pacientes em cada braço de intervenção.

Resultados

Dos 239 estudos potencialmente elegíveis pesquisados na Medline e no Pubmed (palavras-chaves: viscosupplementation AND hyaluronic acid), apenas 13 preencheram os critérios de inclusão. Desses, seis eram ensaios clínicos randomizados, cinco revisões sistemáticas e duas metanálises. Os resumos e comentários dos estudos avaliados estão inseridos nostabelas 1e2.16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Tabela 1:
Resumos dos ECR avaliados

Tabela 2:
Resumo dos estudos de metanálise e revisão sistemática avaliados

Discussão

A osteoartrose é a forma mais comum de artrite em paciente acima de 50 anos e o joelho está entre as articulações mais comumente acometidas. Por ser uma articulação de carga, a alteração da sua biomecânica leva a importante morbidade e limitação funcional.6Com o aumento da expectativa de vida da população brasileira, a osteoartrose tende a se tornar um problema de saúde pública. Não há no Brasil estudo direcio nado a avaliar a prevalência da osteoartrose nem os gastos públicos envolvidos no seu tratamento.6Nos Estados Unidos, a venda de medicamentos para o tratamento da doença movi mentou US$ 760 milhões em 2004.29

As opções de terapia farmacológica para gonartrose dis poníveis atualmente visam a promover o alívio da dor e a melhoria funcional. Ainda não existem medicamentos dis poníveis no mercado que comprovadamente influenciem na progressão da doença.7 8

Em indivíduos com osteoartrose, o ácido hialurônico no líquido sinovial sofre redução na sua concentração e no seu peso molecular, o que leva a perda da viscosidade e, conseq uentemente, das funções de lubrificação e absorção de choque, o que contribui para a progressão da degeneração articular e ativação das vias inflamatórias.13 30A viscossuplementacão com ácido hialurônico foi desenvolvida para promover um alívio mais duradouro da dor, recuperação funcional e para retardar a progressão da doença.17Diferentes mecanismos têm sido propostos para justificar o seu efeito, tais como o estímulo para produção de ácido hialurônico endógeno, a supressão da degradação da matriz cartilaginosa e a supres são da resposta inflamatória a interleucina-1. Para aumentar ainda mais a sua viscosidade e diminuir o clearance articular, foram criados compostos de ácido hialurônico quimicamente modificados para ter um peso molecular mais alto (cerca de 23x10⁷ daltons) assim como uma meia-vida maior, o que teori camente aumentaria o potencial e a duração do seu efeito.31 32 33 34 35

Navarro-Sarabia et al.,17em um ensaio clínico randomi- zado controlado, multicêntrico, com 40 meses de seguimento, denominado The Amelia Project, avaliaram 306 pacientes com mais de 45 anos com osteoartrose do joelho (grau II e III de Kellgren-Lawrence com espaço articular mínimo de 2mm). Foram feitos quatro ciclos de injeção intra-articular de ácido hialurônico ou placebo. Os pacientes foram avaliados quanto à melhoria clínica e funcional e quanto aos efeitos colaterais. Os autores concluíram que o tratamento é seguro e que houve melhoria sintomatológica e funcional significativa em relação ao grupo controle, com efeito mantido mesmo após um ano da última aplicação.17

Chevalier et al.16avaliaram 253 pacientes com osteoar trose primária sintomática de joelho com mais de 40 anos em um estudo multicêntrico, randomizado e duplo cego, com 26 semanas de seguimento. Os pacientes receberam uma única aplicação de um composto de alto peso molecular (Hylan G-F 20) ou placebo. A segurança do tratamento e a repercussão clínica (WOMAC index) foram avaliadas e os autores concluíram que o tratamento é seguro e que houve melhoria clínica significativa nos pacientes submetidos a viscossuplementacão.

Assim como no estudo citado anteriormente, em um estudo randomizado e multicêntrico, Raynauld et al.19ava liaram, por um ano, 255 pacientes que receberam ácido hialurônico de alto peso molecular ou placebo. Os autores encontraram uma diferença significativa (maior do que 20% no escore Womac) entre os grupos, o que demonstra bene fícios com a viscossuplementacão. Outros ECR que usaram ácido hialurônico de alto peso molecular listados natabela 1também concluem que houve melhoria clínica significativa.18

Considerando o peso molecular do ácido hialurônico a ser usado, dois estudos compararam o uso de ácido hialurônico e alto e baixo peso molecular para o tratamento da osteoartrose. Segundo Raman et al.,20o uso do ácido hialurônico de alto peso (Hylan G-F 20) tem a vantagem de um efeito mais duradouro, mas com eficácia clínica e tolerabilidade seme lhante às outras apresentações. Jüni et al.21concluíram, em seu ensaio clínico que comparou três apresentações do ácido hialurônico para o tratamento da osteoartrose do joelho, que não há diferença significativa determinada pelo diferente peso molecular do ácido hialurônico.

Bellamy et al.,26em uma revisão sistemática de 76 estu dos de qualidade mediana, chegaram à conclusão de que a viscossuplementacão é segura e leva a melhoria clínica e funci onal significativa quando comparada com o placebo. Referem ainda que o efeito é mais duradouro em relação ao uso intra -articular de corticosteroides. Muitos estudos inclusos nessa revisão não tinham delineamento adequado.

Aggarwal e Sempowski,22após revisão de cinco séries de casos e de 13 ECRs, concluíram que o uso de viscossuplementacão para osteoartrose de joelho de leve a moderada intensidade, sintomática, com ácido hialurônico de alto peso molecular demonstra benefícios significativos em relação à melhoria clínica e quanto à durabilidade do efeito. Demonstram ainda uma boa tolerabilidade ao tratamento e, que, quando comparado com o uso de corticoide intra -articular, apresenta pico de ação mais tardio e efeito mais duradouro. Miller et al.27analisaram o efeito e a segurança da viscossuplementacão em pacientes com osteoartrose do joelho e totalizaram uma amostra de 4.866 indivíduos em 29 ECRs. Foram excluídos estudos com delineamentos inade quados ou com amostras insuficientes. Os autores concluíram que a viscossuplementacão é eficaz na melhoria clínica e fun cional, além de segura.

Rutjes et al.,28em uma metanálise, avaliaram 89 estudos e 12.667 participantes com osteoartrose do joelho. A conclusão dos autores foi devido à falta de evidências de melhoria clínica e funcional significativa, além do potencial risco de efeitos adversos graves, a viscossuplementacão deve ser desencora jada no tratamento da gonartrose.

Segundo o Guideline de 2013 para tratamento da oste oartrose do joelho23da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), após uma metanálise que envolveu 14 ECRs, há forte evidência para não recomendar o uso de ácido hialurônico intra-articular, porque todos os estudos compara tivos com grupo controle mostraram uma incerteza quanto à aplicação clínica e prática do tratamento. Cinco dos sete estu dos avaliados, sobre peso molecular, apresentavam pacientes que talvez não representassem a condição geral da população com osteoartrose de joelho. Essa metanálise foi criticada pelo estudo de Miller et al.27devido à confusão na análise dos dados e quanto ao uso de compostos não aprovados nos Estados Unidos.

Considerações finais

O padrão do tratamento da osteoartrose com o uso de ácido hialurônico é extremamente variável entre os estudos. Há diferenças nas preparações usadas, no número de aplicações, na dose injetada por aplicação e na quantidade de ciclos, além da diferença de tempo entre eles. O perfil dos pacientes anali sados em cada estudo também varia, alterna pacientes jovens com artrose leve com pacientes idosos com artrose grave. Os parâmetros para análise de melhoria clínica e funcional tam bém mudam entre os estudos. Muitos não dispõem de grupo controle e ainda há carência de estudos que comparem a viscossuplementacão com outros tratamentos. A maioria dos estudos tem qualidade ruim e delineamentos inadequados.

Conclusão

Diante das evidências existentes atualmente, ainda não existe uma base sólida para indicação ou até mesmo contraindicação do uso de viscossuplementacão intra-articular com ácido hialurônico ou seus derivados no tratamento da osteoartrose sintomática do joelho.

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  Trabalho feito no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  03 Set 2014
• Aceito
  18 Set 2014