Técnica do aproveitamento da papila íleo-cecal naileostomia definitiva e na anastomose íleo-retal

Resumos

INTRODUCTION: When ileostomy is done with the ileum-caecal papilla, the liquid is decreased and happens much less local irritation and its possible that the patient can live without the use of the bag. OBJECTIVE: To show a surgical technique that preserves the papilla in ileostomy or ileo-rectal cancer. METHOD: It is done with the preservation of the vasculature of the cecum and terminal ileum; cecum section is made leaving 1 cm border, coronal, on the ileal papilla, which is fixed on the skin for a counter-opening for permanent ileostomy. When a colectomy is needed, the anastomosis can be made with the rectal stump (papilla-ileum-retostomy). RESULTS: They are good because there is a decrease in the number of bowel movements, loss of fluid in the stool and less epidermal irritation. CONCLUSION: The procedure is feasible and brings results that improve the quality of life of patients.

Ileum; Cecum; Ileostomy; Anastomosis, surgical

TÉCNICA

Técnica do aproveitamento da papila íleo-cecal naileostomia definitiva e na anastomose íleo-retal

Alcino Lázaro da Silva

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Quando se faz ileostomia com a papila, a perda líquida é bem menor e a irritação local às vezes é nula, podendo o paciente viver sem o uso da bolsa.

OBJETIVO: Mostrar uma técnica operatória em que se preserva a papila na ileostomia ou na anastomose íleo-retal. Ela consta da preservação da vasculatura do ceco e íleo terminal e secção do ceco deixando-se 1 cm de orla na papila ileal que é fixada na pele por contra-abertura para ileostomia definitiva. Quando se resseca o cólon, a papila é anastomosada ao reto (íleo-papilo-retostomia).

RESULTADOS: São bons, pois há diminuição do número de evacuações, da perda de líquidos nas fezes e da irritação epidérmica.

CONCLUSÃO: O procedimento é exequível e traz resultados que melhoram a qualidade de vida do paciente.

Descritores: Íleo. Ceco. Ileostomia. Anastomose cirúrgica.

INTRODUÇÃO

Os estudos da papila ileal (válvula íleo-cecal) vêm de muitos anos, liderada por Schiler¹⁰ e DiDio¹. Dos conceitos fisiológicos por eles emitidos e após tentativas experimentais, passou-se a aproveitar a papila na ileostomia definitiva, após proctocolectomia total e na anastomose íleo-retal após a colectomia total. A evolução clínica é satisfatória e dá ao paciente condição de vida menos sofrida.

O objetivo deste trabalho é relatar a técnica desses procedimentos.

MÉTODO

Mobilização do cólon

Após laparotomia, é feita a ligadura dos pedículos vasculares colônicos, preservando-se as arcadas do ceco e do íleo. Uma delas será mantida ao final. Nos obesos, em geral, não se consegue aproveitar a arcada vascular do íleo terminal, por isto cuidado especial é destinado à arcada do ceco (ramo inferior da cólica direita ou o final da artéria mesentérica superior, chamada artéria íleo-ceco-apendiculocólica).

Isola-se a cavidade abdominal com compressas. A seguir é realizada secção no ceco em torno da papila ileal. Há sangramento abundante. Faz-se a ligadura à medida que se vai seccionando. Completa-se o contorno da papila de forma a deixar no máximo um centímetro de ceco, em torno dela.

Aproveitamento da papila ileal (válvula íleo-cecal)

Se o reto é conservado faz-se o seu preparo e exposição para anastomose com a papila.

O íleo é transferido para a pelve e anastomosado ao reto, em pontos separados, com fio de baixa absorção ou inabsorvível. Revisão da cavidade e fechamento dos mesos para não haver hérnias internas é o tempo final.

Quando o reto é ressecado, realiza-se a ileostomia terminal fixando-se o íleo na parede abdominal, à direita. Após sua exteriorização, é feita sutura da orla cecal à pele, expondo-se somente a papila (Figuras 1 a 9)⁹.

RESULTADOS

Têm sido satisfatórios com relação a dois aspectos. No primeiro, ou seja, na ileostomia com a papila, o esvaziamento ileal, incontinente, cai à metade de sua produção e, mais precocemente, o conteúdo ileal tornase menos líquido. No segundo, a irritação incômoda e doentia da pele, perileostômica, é bem menor do que a da ileostomia clássica sem a papila.

Quando a anastomose se faz com o reto, o número de evacuações diárias cai à metade em poucos dias. A irritação perineal é bem menor ou nula do que na anastomose íleo-retal sem a papila.

Se o doente é bem orientado, em menor tempo, consegue-se fazer melhor controle do número de evacuações diárias, em ambos os procedimentos.

DISCUSSÃO

Com a experiência obtida, sem possibilidade de controle casualizado (randomizado) pode-se aceitar que o método, preservando-se a papila ileal, é legítimo e superior ao tradicional, sem a papila. Esta dedução resulta de que na ileostomia clássica o volume líquido perdido, especialmente no pós-operatório imediato, é muito grande a ponto de levar o paciente à desidratação. Sobre isto, há irritação da pele levando, em alguns pacientes, a úlceras rasas, dolorosas e incômodas e que não permitem boa fixação da bolsa de ileostomia.

Quando se faz a ileostomia com a papila, a perda líquida é bem menor e a irritação, às vezes, é nula. Há observação em uma paciente que consegue viver sem o uso de bolsa com controle relativo do esvaziamento ileal e, após a higiene, ela usa uma faixa, comprimindo e ocluindo o orifício por algumas horas, sem vazamentos^{2, 3}.

O segredo técnico é mobilizar o conjunto íleocecal sem que a vascularização seja comprometida. Após toda escultura e exposição do conjunto é que se preservará a vascularização ceco-ileal ou ileal.

Acredita-se não haver dúvida quanto ao procedimento, que deve ser o de escolha, quando se vai fazer ileostomia ou anastomose íleo-retal.

O desafio a se enfrentar é tentar a mobilização eficaz e bem vascularizada do íleo com a papila e anastomosála no ânus. Em nível experimental é possível. No homem a dificuldade é o alongamento do pedículo ileal para se atingir o nível do ânus. Para obter isto, talvez, tem-se que fazer a operação em dois tempos, ou seja, alongamento do pedículo e depois o abaixamento^{4, 5, 6, 7, 8}.

CONCLUSÃO

O procedimento é exequível e traz resultados que melhoram a qualidade de vida do paciente.

Recebido para publicação: 07/12/2010

Aceito para publicação: 21/12/2010

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

• 1. Didio LJA e Carril CF. Observações sobre o mecanismo do piloro íleo-ceco-cólico em indivíduo vivo com papila íleo-ceco-cólica exteriorizada. Rev. Bras. Gastroenterol, 1954; 6: 67-69.
• 2. Formiga GJS, Barreto Neto PF, Nossa FLC e Silva JH. Ileostomia Continente-Relato de Quatro Casos. Rev. Bras. Coloproctol, 1998; 18(1): 34-36.
• 3. Glassman JA. Artificial Ileocecal Valve. Surg. Gynecol. Obstet., 74: 92-98, 1942.
• 4. Kalil M. Colectomia Total e Telescopagem ileorretal preservando-se a papila ileocecal com ou sem mucosectomia retal. Tese Mestrado. Belo Horizonte, FM, UFMG, 1990.
• 5. Lázaro da Silva A. Ileostomia, Alternativas Técnicas. Rev. Assoc. Méd., MG., 1978; 29: 28-29.
• 6 Lázaro da Silva A. Ileal Papilla and Ileal Pylorus. Arq. Bras. Cir. Dig.,1993; 8(2): 48-49.
• 7 Lázaro da Silva A. Ileostomia Continente. Rev. Bras. Colo-proctol, 1991; 11(1): 33-35.
• 8. Mattos MP e Lázaro da Silva A. Study of ileostomy in dogs. Functional aspects, optic and scanning electronic microscopy. Arq. Gastroenterol, 1986; 23: 159-168.
• 9. Ogilviie, WH. The preservation of the ileocaecal sphincter in resection of the right half of the colon. Br. J. Surg., 1931; 19: 8-16.
• 10. Schiller WR, Didio LJA and Anderson MC. Production of Artificial Sphincters. Ablation of the Longitudinal Layer of the Intestine. Arch. Surg., 1967; 95: 436-42.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2010
• Aceito
  21 Dez 2010