Utilização de duas técnicas alternativas para localização do forame apical em endodontia: avaliação clínica e radiográfica

The use of two alternative techniques to locate the root apex in endodontic treatment: a clinical and radiographic study

Endodontia

Utilização de duas técnicas alternativas para localização do forame apical em endodontia: avaliação clínica e radiográfica

The use of two alternative techniques to locate the root apex in endodontic treatment: a clinical and radiographic study

Cláudio Maniglia FERREIRA^*

Izabel Cristina FRÖNER^**

Norberti BERNARDINELI^***

FERREIRA, C.M.; FRÖNER, I.C.; BERNARDINELI, N. Utilização de duas técnicas alternativas para localização do forame apical em Endodontia: avaliação clínica e radiográfica. Rev Odontol Univ São Paulo,v. 12, n. 3, p. 241-246, jul./set. 1998.

Uma das dificuldades durante o tratamento endodôntico é a determinação do comprimento de trabalho, devido às limitações impostas pela imagem radiográfica. Muitas técnicas têm sido desenvolvidas com o intuito de facilitar a execução da odontometria durante o tratamento endodôntico. Nosso objetivo foi comparar clinicamente a eficácia de dois métodos auxiliares na odontometria: a tela milimetrada e o localizador apical eletrônico (APIT, Osada, Japão). Os resultados foram concordantes em 76,47% dos casos quando se tratava de dentes com polpa vital, e em dentes com polpa em estado necrótico os resultados foram concordantes em 83,64% dos casos. O APIT não foi eficiente na determinação do comprimento radicular somente nos canais obliterados ou com ápices que apresentavam grandes reabsorções. A tela milimetrada apresentou menor eficácia na determinação do comprimento de trabalho devido à própria limitação radiográfica. O localizador eletrônico mostrou-se mais eficiente que a tela milimetrada, porém apresenta um custo elevado.

UNITERMOS: Endodontia; Tratamento do canal radicular; Odontometria.

REVISÃO DA LITERATURA

A precisa determinação do comprimento do canal radicular até a junção cemento-dentina-canal (CDC) é fundamental durante a realização do tratamento endodôntico. O esvaziamento e o preparo químico-mecânico do canal radicular em toda extensão, respeitando os tecidos apicais e periapicais, são importantes para o sucesso da terapia endodôntica.

O cuidado na obtenção desse limite de trabalho fatalmente evitará conseqüências desagradáveis, tais como a formação de degraus na parede do canal radicular, instrumentação e obturação inadequadas, perfuração radicular e pós-operatório sintomático.

Nos casos de polpa mortificada, a região apical sofre alterações anatômicas, devido à reabsorção do canal cementário, que poderá ou não ser visível radiograficamente. Em qualquer terapêutica endodôntica, o limite de instrumentação deverá ser sempre o canal dentinário.

Muitas técnicas têm sido empregadas na tentativa de determinar clinicamente, com o máximo de precisão, o comprimento dos dentes e dos canais radiculares.

Em 1918, CUSTER⁷ já demonstrava preocupação em determinar o limite de intervenção no canal radicular. Reconhecia que a precisa localização do forame apical não era fácil, mesmo em raízes retas, e propôs o método eletrônico como uma possível solução.

SUZUKI²², em 1942, e mais tarde SUNADA²¹, em 1962, recomendaram o uso de aparelhos ou dispositivos eletrônicos para se efetuar a localização do forame apical.

As técnicas convencionais de determinação do limite apical da intervenção endodôntica recaem sobre a utilização de radiografias e das técnicas de odontometria de BREGMAN⁵ (1950), INGLE¹² (1957) e BEST et al.⁴ (1960). Essas técnicas utilizam a imagem radiográfica e uma tabela contendo os valores médios do comprimento do elemento dental para determinar o comprimento real do dente (CRD). Esses métodos são largamente utilizados, pois não exigem auxílio de qualquer tipo de equipamento especial além da atenção e cuidado do profissional.

ABBOTT¹ (1987) salienta problemas durante as tomadas e interpretação das radiografias. Estes são devidos aos seguintes fatos: à radiografia ser a projeção bidimensional de um objeto tridimensional, o que leva à superposição e distorções de imagens; às variações morfológicas do sistema do canal radicular; ao forame apical nem sempre corresponder ao ápice radiográfico; a erros durante a interpretação radiográfica pelo observador; ao tempo gasto para tomada e processamento radiográfico; e ao potencial de risco para a saúde do paciente e profissional.

Os aparelhos eletrônicos para determinação da odontometria encontram-se atualmente com tecnologia bem avançada, oferecendo um método simples, eficaz e com confiabilidade para auxiliar o profissional na realização da endodontia.

Inicialmente os aparelhos eletrônicos para medição do comprimento do canal radicular não eram eficientes quando da presença de umidade, dificultando muito sua aplicabilidade.

A presença de umidade em canais radiculares, principalmente em início de tratamento, é muito freqüente, como a presença de sangue, em biopulpectomias, e exsudato purulento, nos casos de necropulpectomia. E essa situação da presença de umidade no interior dos canais radiculares direcionou as pesquisas na área, sendo que a busca foi de um aparelho que fosse eficiente na presença de umidade no interior dos canais radiculares.

Enquanto a maioria dos aparelhos tem o princípio ativo baseado na diferença de potencial entre a membrana periodontal e a mucosa oral do paciente, o Apit 5 possui um mecanismo diferente. A freqüência variável de 1 kHz e 5 kHz faz com que sua maneira de atuar seja baseada na impedância encontrada na dentina em diferentes pontos do canal, o que torna mais precisa a sua leitura. E dessa forma, quando a extremidade da lima acoplada ao aparelho alcança o forame apical, o aparelho emite sinais sonoros intermitentes. E quando esse limite é ultrapassado, o sinal sonoro passa a ser contínuo.

Em 1979, DAHLIN⁸ constatou a importância dos localizadores apicais elétricos por evitarem número excessivo de tomadas radiográficas especialmente em crianças e gestantes, além do ganho de tempo durante o tratamento endodôntico. Observou limitações dos aparelhos na presença de umidade.

Segundo De DEUS⁹ (1992), a partir dos anos 80, com pesquisas iniciadas por Saito e Yamashita, buscou-se uma nova concepção de aparelhos localizadores de ápice radicular que seriam efetivos quando da presença de umidade. Em 1989, a Osada Electric Co. Ltd. (Japão), após terminadas as pesquisas de Saito e Yamashita, lançou no mercado o localizador de ápice radicular APIT. Já em 1990, durante a 47ª Sessão Anual da Associação Americana de Endodontia, foi lançado o Endex (Osada, Japão) com ajuste inicial automático e operado com bateria recarregável.

RICHARD et al.¹⁹ (1991) avaliaram a precisão do aparelho RCM Mark II (Evident Dental, Londres, Inglaterra) em dentes extraídos e obteve sucesso em 86% dos casos.

PALLARÉS; FAUS¹⁷, em 1994, avaliaram 116 canais de 34 molares comparando os aparelhos Odometer (Goof, Dinamarca) e Endocater (Hygienic Corp., Akron, OH) em canais úmidos e secos em condições clínicas com as medidas após a extração. Os resultados demonstraram que para o Odometer em canais secos houve a concordância das medidas em 84,8% dos casos e nos canais úmidos em 79,3%. Já o Endocater apresentou concordância em 89,6% dos casos com canais secos e 88,7% com úmidos.

ARORA; GULABIVALA² (1995), utilizando clinicamente aparelhos para localização do ápice, obtiveram sucesso superior a 70% dos casos com o Endex (Osada Electric Co. Ltd., Tóquio, Japão) enquanto com o RCM Mark II (Evident Dental, Londres, Inglaterra) somente 43,5% de sucesso. Estes valores foram constatados após as extrações de todos os elementos dentais avaliados.

Os aparelhos eletrônicos constituem uma alternativa para a determinação da odontometria durante o tratamento endodôntico.

Também em relação à determinação do comprimento de trabalho, pode-se ter o auxílio de uma tela milimetrada sobreposta ao filme radiográfico durante a exposição deste à radiação, facilitando-se a determinação do comprimento do dente em estudo. A imagem radiográfica obtida do elemento dental apresentar-se-á milimetricamente quadriculada. Esta técnica foi inicialmente utilizada como auxiliar no diagnóstico de dentes com envolvimento periodontal por EVERETT; FIXOTT¹⁰ (1963).

O objetivo deste trabalho foi comparar clinicamente e radiograficamente a eficiência da tela milimetrada de um aparelho elétrico APIT 5 (Osada, Japão), para a determinação do comprimento de trabalho em dentes com polpa viva ou com necrose pulpar. Sendo que o aparelho Apit 5 foi o escolhido devido a ser o disponível na Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP.

A1

A2

B

C

FIGURA 1- Tela milimetrada sendo colocada sobre o filme radiográfico (A1 e A2); aparelho localizador apical – APIT 5 (B), filme radiográfico após tomada radiográfica com a tela milimetrada em posição (C).

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados 88 dentes totalizando 123 canais, sendo 40 dentes com polpas vivas e 48 com necrose pulpar, sendo 35 com presença de lesão periapical visível radiograficamente e 13 sem lesão periapical visível radiograficamente, de pacientes que seriam submetidos a tratamento endodôntico na Clínica de Especialização da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP.

Utilizou-se tela dotada de grade milimetrada de 1 mm em 1 mm (X-Ray-Grid, PHIL, U.S.A) e o aparelho localizador de forame apical APIT 5 (Osada Electric Co., Ltd., Japão).

A tela milimetrada foi colocada sobre o filme radiográfico durante a tomada da radiografia de diagnóstico. Após o processamento radiográfico obtinha-se uma imagem milimetrada, o que permitiu determinar o comprimento aparente do dente e o comprimento de trabalho inicial. A seguir, no mesmo elemento dental foi utilizado o APIT para determinar o comprimento real do dente.

Para utilização do aparelho (APIT 5), inicialmente a lima foi conectada ao terminal apropriado do aparelho, enquanto o outro terminal foi posicionado na comissura labial do paciente. O ponteiro no mostrador do aparelho foi ajustado pressionando-se o botão ADJ. Com o canal radicular repleto de solução irrigante, a lima foi introduzida lentamente neste e, ao atingir o limite CDC, tinha a emissão de sinais sonoros intermitentes. Com a lima no canal radicular foi posicionado o cursor no ponto de referência estabelecido e desconectado o terminal do aparelho do instrumento endodôntico. A seguir, foi realizada nova radiografia para confirmação do comprimento do canal radicular determinado pelo aparelho.

A solução irrigante utilizada foi o hipoclorito de sódio a 0,5%, para casos de bio e necropulpectomias, de acordo com a filosofia de tratamento da Disciplina de Endodontia da FORP-USP, onde o trabalho foi desenvolvido.

O comprimento de trabalho foi determinado recuando 1 mm do comprimento real do dente obtido com o auxílio da tela milimetrada e do APIT. Uma nova radiografia foi realizada para confirmação do comprimento de trabalho. Todos os pacientes tiveram seus tratamentos endodônticos finalizados.

As medidas dos comprimentos reais dos dentes obtidas com a tela milimetrada e com o APIT 5 foram registradas em fichas individuais para posterior análise e interpretação dos dados.

A

B

FIGURA 2 - Aparelho APIT sendo utilizado e indicando o alcance da extremidade do instrumento endodôntico no limite CDC (A); e no detalhe, o mostrador do aparelho (B).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante o tratamento endodôntico, após a cirurgia de acesso à câmara pulpar, a determinação do comprimento de trabalho é fundamental para que o preparo biomecânico fique confinado ao canal dentinário, evitando injúrias aos tecidos apicais e periapicais.

Nas técnicas de odontometria utilizando radiografias (Bregman⁵, 1950; Ingle¹², 1957), introduz-se o instrumento endodôntico até o início do terço apical e, após medidas obtidas na radiografia e com o auxílio de tabelas de valores médios de comprimento dos dentes, determina-se o comprimento real do dente. Estabelecido que o limite para o preparo do canal seja entre 0,5 mm e 2 mm do ápice radiográfico, é realizada nova radiografia com a lima endodôntica para confirmação do comprimento de trabalho (CT).

Os métodos eletrônicos para determinar o comprimento do dente são de grande valia, pois agilizam esta fase do tratamento endodôntico e diminuem o número de exposições do paciente à radiação.

Na odontometria, quando efetuada por meio de raios-X, o parâmetro de medida é o ápice radiográfico, ao passo que a determinação do comprimento de trabalho pelo método eletrônico tem, como ponto de referência, a junção cemento-dentinária, que corresponde à zona de maior constricção do canal radicular, imperceptível radiograficamente.

A enorme variação do grau de precisão dos aparelhos se deve ao grande número de metodologias empregadas nas pesquisas e também aos diferentes tipos de aparelhos existentes no mercado.

Várias pesquisas avaliaram as medidas eletrônicas por meio de controles radiográficos. BUSH et al.⁶, em 1976, verificaram a precisão das medidas elétricas em 93,3% dos casos quando comparados com o método radiográfico. KAUFMAN et al.¹³, em 1989, notaram que os comprimentos dentais determinados radiograficamente eram maiores que os determinados pelos aparelhos eletrônicos, porém não houve diferença estatisticamente significante entre um método e o outro.

PLANT; NEWMAN¹⁸ (1976); BECKER et al.³ (1980); McDONALD; HOVLAND¹⁴ (1990); FOUAD et al.¹¹ (1993); MAYEDA et al.¹⁵ (1993); e TEIXEIRA et al.²³ (1995) utilizaram a metodologia de comparação direta do comprimento anatômico do canal radicular, através da extração dos elementos dentais avaliados após a medição do dente na cavidade oral, apresentando então resultados mais fiéis do CRD (comprimento real do dente).

A utilização de diferentes aparelhos para determinação do comprimento do dente, seja in vitro ou "in vivo", com canal úmido ou seco, tem demonstrado a confiabilidade deste método (RICHARD et al.¹⁹,1991; PALLARÉS; FAUS¹⁷, 1994; ARORA; GULABIVALA², 1995), com resultados variando de 70% a 89,6% de acerto.

Nossos resultados demostraram que o aparelho eletrônico (APIT 5), em 76,5% dos casos de biopulpectomias, apresentou concordância do comprimento estabelecido quando comparado com a análise radiográfica auxiliada pela tela milimetrada. Nos casos de polpa necrosada, com ou sem lesão apical visível radiograficamente, em 83,6% houve concordância entre os métodos eletrônico e radiográfico (Tabela 1).

SAITO; YAMASHITA²⁰ (1990); e FOUAD et al.¹¹(1993) afirmam que aberturas acentuadas do forame apical podem resultar em medidas imprecisas, quando da utilização de aparelhos localizadores de forame apical, salientando os casos de rizogênese incompleta ou de necrose pulpar com lesões periapicais que envolvam reabsorções óssea e radicular.

Porém, o APIT 5, devido ao seu mecanismo de funcionamento, foi muito eficiente nos casos de dentes com presença de lesões periapicais visíveis radiograficamente, portanto, com presença de reabsorções apicais. Esses resultados foram semelhantes aos encontrados por NISHIYAMA et al.¹⁶, em que o aparelho mostrou uma eficiência de mais de 94% em casos de necropulpectomia com lesão periapical, sendo que a lima ultrapassou em apenas 1,7% deles.

O APIT 5 não é recomendado para ser utilizado com o canal radicular seco. O canal deverá estar inundado de líquido irrigante, como, por exemplo, o hipoclorito de sódio, que foi o irrigante utilizado neste trabalho.

Em nossos resultados podemos observar que houve maior acerto nos casos de polpa mortificada em relação a polpa viva, atribuído às qualidades do mecanismo de funcionamento do aparelho. A maioria dos aparelhos tem o princípio ativo baseado na diferença de potencial entre a membrana periodontal e a mucosa oral do paciente, enquanto o APIT 5 possui um mecanismo diferente. Sua freqüência variável de 1 kHz e 5 kHz faz com que sua maneira de atuar seja baseada na impedância encontrada na dentina em diferentes pontos do canal, o que torna mais precisa a sua leitura.

CONCLUSÕES

Pelos resultados obtidos, podemos concluir que:

- o uso de aparelho eletrônico para localização do forame apical clinicamente facilita a obtenção da odontometria com diminuição do tempo de trabalho e de tomadas radiográficas.

- houve concordância entre os resultados obtidos pelos métodos eletrônico e convencional em 76,5% nos casos de polpa viva e 83,6% em casos de polpa necrosada.

- houve maior porcentagem do posicionamento do instrumento aquém do forame apical nos casos de necropulpectomia.

- os métodos avaliados em condições clínicas apresentaram grande auxílio ao profissional na determinação da odontometria.

FERREIRA, C.M.; FRÖNER, I.C.; BERNARDINELI, N. The use of two alternative techniques to locate the root apex in endodontic treatment: a clinical and radiographic study. Rev Odontol Univ São Paulo,v. 12, n. 3, p. 241-246, jul./set. 1998.

One of the greatest difficulties in endodontic treatment is to determine the working length, due to the limitations imposed by radiographic images. Many techniques have been developed with the intention of facilitating dental measurement during endodontic treatment. Our objective was to carry out a clinical comparison of the efficacy of two methods often used in dental measurement: grid pattern and electronic apex locator (APIT, Osada, Japan). Similar results were found in 76,46% of the cases, in teeth with the vital pulp preserved; and in teeth with necrotic pulp, results agreed in 83,64% of the cases. APIT was not efficient to determine the radicular length only in obliterated root canal, or with apexes which had large resorptions. The grid pattern presented less efficiency in determining the working length due to its own radiographic limitations. The electronic positioner was more efficient than the grid pattern but it has a higher cost.

UNITERMS: Endodontic; Endodontic treatment; Dental measurement.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido para publicação em 06/10/97

Reformulado em 17/12/97

Aceito para publicação em 12/01/98

*

Pós-graduando em Endodontia na Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

**

Profa. Doutora de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP.

***

Prof. Associado da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 1999
• Data do Fascículo
  Jul 1998

Histórico

• Revisado
  17 Dez 1997
• Recebido
  06 Out 1997
• Aceito
  12 Jan 1998