O APACHE II é uma ferramenta útil para pesquisa clínica?

A população de pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) é bastante heterogênea. De forma geral, seu desfecho depende do local e da causa de admissão, além da idade e das comorbidades prévias, e das alterações fisiológicas agudas na admissão e nas primeiras horas de tratamento. A necessidade de se predizer a mortalidade hospitalar destes pacientes é muito importante, tanto para ser utilizada como critério de inclusão ou exclusão em ensaios clínicos, como para comparar a mortalidade observada com a mortalidade prevista pelo escore e estimar a razão de mortalidade padronizada em populações de pacientes críticos. Tal necessidade levou muitos investigadores a desenvolverem equações que calculassem a probabilidade de mortalidade associada. Embora escores sejam utilizados desde os anos 1950 (como o Apgar⁽¹⁾ para recém-nascidos, desenvolvido por Virginia Apgar), só em 1985 seu uso foi consagrado em pacientes críticos, quando Knaus et al. publicaram a segunda versão do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II),⁽²⁾ que rapidamente tornou-se o índice prognóstico mais utilizado em UTI e em estudos clínicos do mundo. A descrição original do APACHE II é até hoje o estudo mais citado da literatura em medicina intensiva.⁽³⁾

A capacidade de um índice prognóstico prever um desfecho (no caso, mortalidade hospitalar) é avaliada de acordo com sua calibração e discriminação. A calibração refere-se à correspondência entre a mortalidade esperada pelo índice e a observada na população estudada. Normalmente, ela é avaliada pela comparação, em determinados grupos de risco predito (por exemplo, decis), entre a mortalidade observada e a predita naqueles grupos, o chamado teste de Hosmer-Lemeshow.⁽⁴⁾ A calibração de um modelo prognóstico costuma deteriorar-se ao longo dos anos devido às alterações nos critérios de admissão e alta das UTI, à evolução do suporte, e à disponibilidade e efetividade dos diferentes tratamentos para a condição cujo prognóstico ele tende a avaliar. Assim, as evoluções tecnológica e científica pelas quais a medicina intensiva passou nos últimos 30 anos fizeram com que o APACHE II se tornasse obsoleto. De forma geral, atualmente, ele tende a superestimar a mortalidade em muitos cenários em que é estudado. As versões seguintes, como o mais recente APACHE IV,⁽⁵⁾ vieram corrigir, ao menos em parte, este problema. Conforme descrito por Soares et al.,⁽⁶⁾ o APACHE II não deve ser usado como ferramenta de benchmarking em UTI, uma vez que praticamente qualquer UTI atual poderia se considerar como de "alta performance" por ter uma mortalidade hospitalar encontrada bastante inferior àquela esperada em 1985.

A discriminação, por outro lado, avalia a habilidade do índice prognóstico em diferenciar os pacientes que sobrevivem dos que morrem. Sua avaliação é feita pela área sobre a curva Receiver Operating Characteristic (ROC).⁽⁷⁾ Quanto maior esta área, mais acurado é o índice (desde que, obviamente, a área seja superior a 0,5, valor em que a descriminação não é melhor que o acaso) (Tabela 1).

Tabela 1
Avaliação da discriminação de um índice prognóstico de acordo com sua área sobre a curva Receiver Operating Characteristic

Discriminação	Área sobre a curva
Excelente	0,90 - 0,99
Muito boa	0,80 - 0,89
Boa	0,70 - 0,79
Moderada	0,60 - 0,69
Ruim	< 0,60

Enquanto a calibração do APACHE II deteriorou-se ao longo do tempo, uma busca no MEDLINE dos estudos que se propuseram a avaliar seu desempenho nos últimos 2 anos mostra que, de forma geral, ele segue com discriminação boa ou muito boa nas diversas populações em que ele foi avaliado (Tabela 2).^(8-15) Ou seja, quanto maior a pontuação no APACHE II, maior a mortalidade hospitalar do grupo de indivíduos estudado.

Tabela 2
Estudos que se propuseram a avaliar o desempenho do APACHE II nos últimos 3 anos

Estudo	País	Condição	Número de pacientes	AUC (IC95%)
Pérez Campos et al.(8)	Peru	Pancreatite aguda	334	0,85 (0,77 - 0,94)
Serpa Neto et al.(9)	Brasil	UTI geral	3.333	0,80 (0,77 - 0,83)
Que et al.(10)	Suíça	Sepse grave/choque séptico	Desenvolvimento (Suíça): 158	0,64 (0,54 - 0,73)
	Brasil		Validação (Brasil): 91	0,64 (0,52 - 0,75)
Ariyaratnam et al.(11)	Reino Unido	Pós-operatório de cirurgia cardíaca	1.646	0,65 (0,56 - 0,74)
Williams et al.(12)	Austrália	Admissão por suspeita de infecção no serviço de emergência	8.871	0,90 (0,88 - 0,91)
Hashmi et al.(13)	Paquistão	UTI geral	213	0,83 (0,77 - 0,88)
Khwannimit et al.(14)	Tailândia	Sepse	913	0,91 (0,89 - 0,93)
Huang et al.(15)	China	Pacientes com SARA grave em ECMO	23	0,76 (0,56 - 0,96)

• AUC - área sobre a curva; IC95% - intervalo de confiança de 95%; UTI - unidade de terapia intensiva; SARA - síndrome da angústia respiratória aguda; ECMO - oxigenação por membrana extracorpórea.

Além da heterogeneidade da população de pacientes admitida em UTI, a atuação da medicina intensiva abrange síndromes que têm um espectro de apresentação igualmente amplo, como sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, delirium e pós-operatórios de cirurgias de grande porte. Assim, é necessária uma maneira para medir a gravidade destes pacientes. Tal necessidade aparece de forma especial em estudos clínicos, uma vez que a população representada neles deve ser representativa, para que seus achados possam ser extrapolados para a prática clínica. O APACHE II foi o primeiro índice a indicar, ou contraindicar, o uso de determinada terapêutica (no caso, a proteína C ativada em sepse),⁽¹⁶⁾ um fato que se revelou errado e funesto.⁽¹⁷⁾ Outra intervenção terapêutica, o uso de baixas doses de corticoide na sepse, mostrou-se benéfico em estudo que incluiu pacientes com maior gravidade (sendo usado, neste caso, outro escore, o Simplified Acute Physiology Score - SAPS - II),⁽¹⁸⁾ mas não em outro com pacientes menos graves.⁽¹⁹⁾ Esta diferença de achados fez com que a Sepsis Surviving Campaign recomendasse como opção o uso de hidrocortisona em pacientes com choque séptico que permanecessem instáveis após expansão volêmica e uso de vasopressor.⁽²⁰⁾

Por sua continuada capacidade de discriminação, o APACHE II permanece como um índice bastante usado para descrever a gravidade de populações de pacientes críticos que participam de estudos clínicos. Em 2016, foram publicados 12 ensaios clínicos em pacientes críticos nas três revistas médicas de maior impacto.^(21-32) O APACHE II foi o índice mais usado para descrever a gravidade dos pacientes incluídos nestes estudos, aparecendo em 9 dos 12 estudos (Figura 1).

Figura 1
Índices prognósticos usados para descrever a gravidade de pacientes incluídos em 12 ensaios clínicos realizados em terapia intensiva e publicados nos periódicos New England Journal of Medicine, Lancet e JAMA em 2016.^(21-32) O total é maior que 12 porque alguns estudos usaram mais de um índice prognóstico.

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; SAPS - Simplified Acute Physiology Score.

Uma crítica recorrente ao APACHE II e às suas versões posteriores é o fato de todos terem sido desenvolvidos a partir de um banco de dados exclusivamente norte-americano. Este fato introduz um viés muito grande, devido à disponibilidade de diferentes tecnologias⁽³³⁾ e às diferentes características dos pacientes,⁽³⁴⁾ fatos que mesmo a modificação das equações não permite corrigir corretamente.⁽³⁵⁾ Atualmente, outros escores apresentam melhor calibração e devem ser utilizados na avaliação da mortalidade prevista,⁽³⁶⁾ sendo uma opção para expressar a gravidade de pacientes incluídos em estudos clínicos.

De qualquer forma, como o APACHE II continua a ser um índice que determina bem a gravidade de um grupo de pacientes (embora não possa - e nem deva - ser utilizado em pacientes individuais), seu uso em pesquisa clínica pode eventualmente permanecer justificado, ao contrário do que ocorre na avaliação do desempenho de UTI ou na avaliação prognóstica de grupos de pacientes. Nestes casos, o APACHE II deve retornar às bibliotecas e merece apenas o respeito de quem foi pioneiro no campo da avaliação prognóstica na UTI.

• Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2017

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2017
• Aceito
  22 Fev 2017