O que todo intensivista deve saber sobre oxigenoterapia nasal de alto fluxo em pacientes críticos

Introdução

As formas mais convencionais de administração de oxigênio dependem de máscaras faciais ou cânulas e dispositivos nasais. No entanto, o uso destes métodos é limitado por algumas desvantagens, que incluem a necessidade de um fluxo de oxigênio superior a 15L/minuto no caso de hipoxemia grave ou diluição do oxigênio administrado por conta do ar ambiente nos casos de elevado fluxo inspiratório. Uma alternativa à oxigenoterapia convencional vem recebendo crescente atenção: trata-se do uso de alto fluxo nasal de oxigênio aquecido e umidificado, conhecido como oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF), técnica que pode fornecer oxigênio aquecido e umidificado com uma fração inspirada de oxigênio (FiO₂) controlada e fluxo médio máximo de 60L/minuto por intermédio de uma cânula nasal. Nesta última década, o uso da ONAF tem sido considerado para pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) hipoxêmica reincidente. Relatos recentes sugerem que a ONAF pode também ser utilizada para intubação segura e para prevenção de IRA após a extubação.

A presente revisão visa fornecer aos médicos as informações mais recentes a respeito da ONAF, assim como discutir os benefícios e os riscos em suas indicações mais comuns.

Como funciona a oxigenoterapia nasal de alto fluxo?

Em termos fisiológicos, a ONAF melhora a FiO₂, lava e reduz o espaço morto, gera pressão positiva expiratória final (PEEP) e proporciona maior conforto do que obetido com oxigênio frio e seco.

Os pacientes com IRA têm elevadas taxas de fluxo inspiratório que variam entre 30 e 120L/minuto. Este fluxo comumente excede o fluxo máximo de 15L/minuto, que os dispositivos usuais fornecem. Subsequentemente, o ar ambiente dilui o oxigênio, o que, por sua vez, diminui a FiO₂. Por fornecer até 100% de oxigênio com um fluxo máximo de 60L/minuto, a ONAF minimiza a diluição pelo ar ambiente e, subsequentemente, aumenta a FiO₂.

Um elevado fluxo de ar administrado diretamente à nasofaringe melhora a depuração de dióxido de carbono, por lavar o dióxido de carbono expirado das vias aéreas superiores.⁽¹⁾ Subsequentemente, diminui-se o espaço morto atribuível à lavagem do volume, melhorando a ventilação alveolar.⁽²⁾ A diminuição do espaço morto contribui para a diminuição observada, tanto na frequência respiratória quanto no trabalho respiratório.⁽³⁾

O uso da ONAF gera um nível variável de PEEP.^(4-6) Em voluntários saudáveis tratados com ONAF com a boca fechada e fluxo de 60L/minuto, o nível de PEEP medido foi de até 7cmH₂O.⁽⁶⁾ No entanto, este nível de PEEP pode facilmente diminuir, assim que a boca é aberta. Cada 10L/minuto de aumento no fluxo incrementa a pressão média nas vias aéreas em 0,69cmH₂O quando o indivíduo respira com a boca fechada, e em 0,35cmH₂O quando respira com a boca aberta.⁽⁵⁾

Mais ainda, a ONAF fornece um fluxo aquecido e umidificado, o que proporciona mais conforto do que o ar seco.⁽⁷⁾ A ONAF também aumenta o conteúdo de água no muco, facilitando a remoção de secreções, e evitando o ressecamento e a consequente lesão do epitélio. Finalmente, em comparação com outros dispositivos, como a ventilação não invasiva (VNI), a tolerabilidade da ONAF pode ser mais elevada porque sua interface, tão simples quanto um cateter nasal, possibilita ao paciente falar, comer e beber.

Que benefícios podem ser esperados da oxigenoterapia nasal de alto fluxo?

Os benefícios esperados da ONAF dependem de sua indicação e do dispositivo em relação ao qual se compara a ONAF (Tabela 1). Até o momento, o uso da ONAF foi sugerido em diversas indicações, porém poucas delas foram avaliadas rigorosamente (Tabela 2). As duas indicações primárias, em termos de nível de evidência, são: (1) prevenir a intubação em pacientes com IRA hipoxêmica reincidente; e (2) prevenir a IRA após extubação e a subsequente reintubação na unidade de terapia intensiva (UTI) clínica ou após cirurgia. Outras importantes indicações nas quais a ONAF foi investigada, porém ainda não tem evidências claras de benefício clínico são: pré-oxigenação antes da intubação de pacientes gravemente hipoxêmicos, IRA hipoxêmica reincidente em pacientes imunocomprometidos e oxigenação para assegurar broncoscopia flexível segura.

Tabela 1
Quando a oxigenoterapia nasal de alto fluxo pode ou não pode ser utilizada

A ONAF pode ser utilizada com alguns benefícios	Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica sem falência de órgão extrapulmonar
	Após extubação em pacientes em baixo risco
	Em pacientes com ordem de não intubar
A ONAF pode ser utilizada sem benefícios claros	Após extubação no pós-operatório de cirurgia cardiotorácica
	Com broncoscopia flexível
A ONAF não pode ser utilizada	Em IRA hipoxêmica com critérios para intubação
	Em IRA hipoxêmica com falência de órgão extrapulmonar
Situações nas quais o uso de ONAF necessita de melhor esclarecimento	Exacerbação aguda de DPOC
	Pacientes imunocomprometidos com IRA
	Pré-oxigenação para intubação de pacientes hipoxêmicos
	Após extubação em pacientes cirúrgicos

• ONAF - oxigenoterapia nasal de alto fluxo; IRA - insuficiência respiratória aguda; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica.

Tabela 2
Estudos que investigaram oxigenoterapia nasal com alto fluxo em diversas situações de terapia intensiva

Estudos	Delineamento	Pacientes	ONAF comparada com	Parâmetro primário	Resultados
IRA hipoxêmica
Frat et al.(8)	RCT	310 UTI clínicas	VNI e oxigenação padrão	Intubação	Similar, porém com taxas mais baixas no grupo com PaO2/FiO2 < 200mmHg
Pós-operatório
Stéphan et al.(16)	RCT	830 cirurgias cardiotorácicas	VNI após extubação	Falha do tratamento	Não inferioridade
Futier et al.(17)	RCT	220 cirurgias abdominais de grande porte	Oxigenoterapia padrão	Hipoxemia	Sem diferenças
Pré-intubação
Miguel-Montanes et al.(20)	Antes-depois	101 UTI clínicas	Máscara facial com bolsa de reserva	Menor SpO2 durante a intubação	Elevada SpO2 com ONAF
Semler et al.(23)	Aberto	150 UTI clínicas	Tratamento usual	SpO2 mais baixo durante intubação	Sem diferenças
Vourc’h et al.(21)	RCT	124 UTI clínicas	Máscara facial de oxigênio	SpO2 mais baixa durante a intubação	Sem diferenças
Jaber et al.(22)	RCT	49 UTI clínicas	ONAF + VNI versus VNI apenas	SpO2 mais baixa durante a intubação	SpO2 mais alta com ONAF + VNI
Pós-extubação
Maggiore et al.(10)	RCT	105 UTI clínicas	Máscara de Venturi	Proporção PaO2/FiO2	Mais alta com ONAF
Hernández et al.(11)	RCT	527 casos de UTI clínica com baixo risco de IRA após extubação	Máscara de Venturi	Reintubação	Mais baixa com ONAF
Hernández et al.(12)	RCT	604 casos de UTI clínica com baixo risco de IRA após extubação	VNI	Reintubação	Sem diferenças
Imunocomprometidos
Lemiale et al.(18)	RCT	100 UTI clínicas	Oxigenação padrão	Necessidade de VNI e/ou intubação	Sem diferenças
Frat et al.(19)	RCT	82 UTI clínicas	VNI e oxigenoterapia padrão	Taxa de intubação	Mais baixa com ONAF

• ONAF - oxigenoterapia nasal de alto fluxo; RCT - estudo controlado; UTI - unidade de terapia intensiva; VNI - ventilação não invasiva; PaO₂/FiO₂ - pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio; IRA - insuficiência respiratória aguda; SpO₂ - nível de saturação de oxigênio.

Na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, a oxigenoterapia nasal de alto fluxo pode produzir menores taxas de intubação do que a oxigenoterapia padrão e a ventilação não invasiva nos pacientes com hipoxemia mais grave

O maior estudo conhecido sobre ONAF em pacientes com IRA hipoxêmica foi recentemente conduzido por Frat et al.⁽⁸⁾ Trata-se de um estudo randomizado e controlado, que incluiu pacientes com IRA hipoxêmica e uma proporção de pressão parcial de oxigênio arterial para fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FiO₂) de 300mmHg ou menos, principalmente em casos decorrentes de pneumonia. Os pacientes foram designados para receber ONAF, oxigenoterapia padrão fornecida por máscara facial ou VNI. O desfecho primário foi a proporção de intubações endotraqueais, que resultou similar entre os três grupos (38% no grupo ONAF, 47% no grupo com oxigenoterapia convencional e 50% no grupo com VNI). No entanto, em análise post hoc restrita aos pacientes com hipoxemia inicial grave (definida por PaO₂/FiO₂ ≤ 200mmHg), a taxa de intubações foi significantemente mais baixa nos pacientes que receberam oxigenoterapia de alto fluxo do que nos outros dois grupos. Mais ainda, a mortalidade, que foi o desfecho secundário, foi significantemente mais baixa no grupo ONAF do que nos outros dois grupos. Embora estes resultados sejam promissores, precisam ser confirmados por outros estudos antes que se recomende o uso sistemático de ONAF em pacientes com IRA e hipoxemia grave.

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo é uma abordagem promissora para prevenir a reintubação, mas deve ser utilizada com cuidado em pacientes de alto risco

O período após a extubação é uma fase perigosa para os pacientes de UTI, e a IRA, após uma extubação planejada, associa-se com mortalidade acentuadamente elevada.⁽⁹⁾ Nestas condições, a IRA está relacionada a muitos fatores, como excesso de secreções, exaustão progressiva, fraqueza dos músculos respiratórios, aspiração ou sobrecarga de fluidos. Um primeiro estudo aberto que comparou ONAF com o uso de máscara de Venturi por 48 horas após a extubação em pacientes com hipoxemia, mas não com IRA, levou a relatos de maior conforto, menos dessaturações, melhor tolerância da interface e menor taxa de reintubações com o uso de ONAF.⁽¹⁰⁾ Em pacientes com baixo risco, a ONAF, aplicada por 24 horas após a extubação em comparação com a máscara de Venturi, associou-se com redução significante na necessidade de reintubar.⁽¹¹⁾ Em pacientes com alto risco, a ONAF, em comparação à VNI, foi não inferior à VNI para prevenir reintubação e IRA pós-extubação.⁽¹²⁾

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo é uma alternativa valiosa à ventilação não invasiva para prevenir insuficiência respiratória aguda em condições após cirurgia

A hipoxemia frequentemente ocorre logo após cirurgias de grande porte,^(13,14) e as complicações respiratórias constituem-se na segunda causa mais frequente de complicações após estes procedimentos.⁽¹⁵⁾ Em pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica, a VNI demonstrou prevenir a ocorrência de IRA pós-operatória. Estudo randomizado multicêntrico e controlado comparou a ONAF com a VNI para tratar a IRA após extubação ou prevenir a ocorrência de IRA em pacientes considerados em risco.⁽¹⁶⁾ O uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo foi não inferior ao da VNI, com taxa similar de sucesso terapêutico. A mortalidade na UTI foi similar entre ambos os grupos. Um segundo grande estudo, randomizado e controlado, comparou a ONAF com oxigenoterapia padrão em pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva de grande porte e considerados em risco moderado a alto de complicações pulmonares no pós-operatório.⁽¹⁷⁾ A ocorrência de hipoxemia pós-operatória 1 hora após a extubação, de complicações pulmonares e o tempo de permanência no hospital, foram similares entre os dois grupos.

O benefício da ONAF em condições pós-operatórias é inequívoco. Futuros estudos devem buscar identificar o subgrupo de pacientes que são os melhores candidatos a obter benefício da ONAF.

Outras situações nas quais a oxigenoterapia nasal de alto fluxo pode ser benéfica, porém necessitam de mais investigação

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo foi proposta como alternativa à VNI para prevenção de intubação na IRA hipoxêmica reincidente em pacientes imunocomprometidos. Até aqui, duas análises post hoc de grandes estudos multicêntricos, randomizados e controlados, foram publicada e apresentaram resultados conflitantes.^(18,19)

Foi também proposto o uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo como alternativa à VNI para prevenir dessaturação importante durante intubação endotraqueal em pacientes com IRA hipoxêmica grave. Em razão da heterogeneidade da população, os resultados destes estudos são conflitantes,^(20-23) de forma que são necessários mais estudos tendo como alvo populações mais homogêneas.

Finalmente, a ONAF pode ser útil para proporcionar oxigenação adequada e conforto para pacientes em final de vida e com ordem de não intubação,⁽²⁴⁾ porém ainda são necessários mais estudos.

Quais as precauções recomendadas para usar oxigenoterapia nasal de alto fluxo?

Os médicos devem estar conscientes dos potenciais efeitos danosos da ONAF. Primeiramente, a ONAF pode mascarar a piora do paciente e, consequentemente, retardar a intubação, o que pode ser perigoso. Como foi recentemente relatado em estudo observacional em pacientes com IRA reincidente tratados com ONAF, os pacientes intubados após mais de 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada do que os que foram intubados dentro das primeiras 48 horas.⁽²⁵⁾ Em pacientes com IRA hipoxêmica reincidente, a ONAF preserva a respiração espontânea, permitindo pressão intratorácica altamente negativa. Assim a ONAF pode, teoricamente, contribuir para lesão pulmonar em pacientes respirando com altos volumes drive e corrente.⁽²⁶⁾ Diferentemente da VNI, não há disponibilidade de monitoramento de pressões ou volumes para os pacientes respirando com ONAF.

Os médicos que desejam utilizar ONAF em pacientes de UTI devem implantar a técnica em suas unidades com cautela e de maneira progressiva, como acontece com qualquer novo tratamento. A identificação dos pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da ONAF é um desafio.

Conclusão

Nestes últimos anos, um número cada vez maior de estudos sugere que existe potencial benefício do uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo para prevenir intubação ou reintubação em pacientes de unidade de terapia intensiva admitidos por insuficiência respiratória aguda reincidente ou sob ventilação mecânica para cirurgia. Embora a oxigenoterapia nasal de alto fluxo pareça ser uma terapia promissora na unidade de terapia intensiva, são necessários estudos adicionais para definir de forma mais precisa os subgrupos de pacientes com maior chance de se beneficiarem do uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Os médicos que desejam utilizar a oxigenoterapia nasal de alto fluxo devem saber que ela pode ter efeitos deletérios, especialmente quando não usada adequadamente. Assim como ocorre com qualquer nova terapia, os médicos devem aprender como utilizar e implantar o uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo de forma progressiva e cuidadosa.

• Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2017
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  03 Mar 2017
• Aceito
  27 Mar 2017