Eletromiografia de superfície em disfunção temporomandibular: revisão sistemática

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Surface electromyography (SE) provides a non invasive evaluation of the bioelectric phenomenon of the evaluated muscle at rest, as well as the comparison with its activity during muscle contraction. This study aimed at evaluating the effectiveness of SE in patients with temporomandibular disorders according to Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) axis I criteria. CONTENTS: Literature was reviewed as from LILACS, Medline and Scielo databases in the period from January 1987 to February 2012. Randomized controlled clinical trials, clinical trials and clinical tests evaluating signs and symptoms of temporomandibular disorders (TMD) diagnosed according to RDC/TMD were included. Search strategy has resulted in 182 articles of which eight have fulfilled inclusion criteria, being one randomized clinical trial and seven longitudinal studies without randomization criteria. In all studies, SE was the method used to detect and evaluate electric activity of masticatory muscles (body of the masseter and anterior temporal bundle), being somewhat easily applied and following test standards. However, different experimental models and sample selections were used, making difficult the comparison of results. CONCLUSION: In spite of the limitations of this study, it was possible to observe that although SE should not be used to diagnose TMD, it may help the follow up of TMD treatment evolution.

Electromyography; Masseter; Masticatory muscles; Research Diagnostic Criteria; Surface electromyography; Temporal

ARTIGO DE REVISÃO

Eletromiografia de superfície em disfunção temporomandibular: revisão sistemática ^*

Andersen Ieger Celinski^I; Rafael Schlogel Cunali^II; Daniel Bonotto^III; Aguinaldo Coelho de Farias^IV; Paulo Afonso Cunali^V

^IAluno do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela Universidade Federal do Paraná (UFPr); Doutor em Prótese e Materiais Dentários pela Eberhard KarlsUniversitat - Universitat Klinikum Tubingen, UKT, Alemanha; Professor do Instituto Federal do Paraná (IFPR). Curitiba, PR, Brasil

^IIEspecialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial; Professor do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Curitiba, PR, Brasil

^IIIProfessor da Universidade Positivo; Mestre em Ciências pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR); Professor do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade Federal do Paraná (UFPr). Curitiba, PR, Brasil

^IVProfessor da Universidade Federal do Paraná; Doutor em Ortodontia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP); Professor do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Curitiba, PR, Brasil

^VProfessor da Universidade Federal do Paraná; Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Coordenador do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Curitiba, PR, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A eletromiografia de superfície (ES) permite uma avaliação não invasiva do fenômeno bioelétrico durante o estado de repouso do músculo avaliado bem como a comparação com sua atividade durante a contração muscular. O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do uso de ES em pacientes diagnosticados com disfunção temporomandibular segundo os critérios Research Diagnostic Criteria for Temporomandiublar Disorders (RDC/TMD) eixo I.

CONTEÚDO: A revisão de literatura foi realizada a partir das bases de dados LILACS, Medline e Scielo, cobrindo o período de janeiro de 1987 a fevereiro de 2012. Ensaios clínicos randomizados e controlados, ensaios clínicos e testes clínicos que avaliaram ES, sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM) diagnosticados pelo critério RDC/TMD foram incluídos. A estratégia de busca resultou em 182 artigos, dos quais oito preencheram os critérios de inclusão, sendo que um caracterizava um estudo clínico randomizado e sete eram estudos longitudinais sem critérios de randomização. Em todos os estudos, o método utilizado para detectar e analisar a atividade elétrica dos músculos da mastigação (corpo do masseter e feixe anterior do temporal) foi a ES, sendo empregada com certa facilidade e seguindo os padrões para o exame. No entanto, foram utilizados diferentes modelos experimentais e seleção das amostras, causando dificuldades na comparação dos resultados.

CONCLUSÃO: Dentro das limitações deste estudo, foi possível constatar que embora a ES em DTM não deva ser utilizada para diagnóstico, ela pode auxiliar no acompanhamento da evolução dos tratamentos de DTM.

Descritores: Disfunção temporomandibular, Eletromiografia, Eletromiografia de superfície, Masseter, Músculos da mastigação, Research Diagnostic Criteria, Temporal.

INTRODUÇÃO

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo genérico empregado a um conjunto de desordens musculoesqueléticas que podem afetar o sistema mastigatório¹. A prevalência de sinais e sintomas de DTM na população em geral é considerada alta². As mulheres são as mais acometidas pela doença na proporção de 5:1, na faixa etária de 20 a 50 anos^2,3. O entendimento atual aponta que as DTM consistem em condições clínicas de etiologia multifatorial, pois um ou mais fatores podem contribuir para seu desencadeamento ou perpetuação. Dentre esses fatores destacam-se as alterações anatômicas, o macrotrauma, o microtrauma, os desequilíbrios oclusais, os hábitos parafuncionais e as condições sistêmicas, como o estresse emocional^1,3.

A eletromiografia de superfície (ES) permite a avaliação não invasiva do fenômeno bioelétrico durante estado de repouso do músculo avaliado, para posteriormente compará-la à sua atividade durante a contração muscular. Esse procedimento é realizado com eletrodos colocados sobre a pele do paciente, normalmente de forma bilateral. Sua relativa simplicidade técnica possibilita sua utilização na Odontologia e em pesquisas clínicas⁴.

A forma de investigação e de avaliação das DTM deve incluir abordagem dos fatores comportamentais, emocionais e psicossociais, além das alterações físicas normalmente observadas⁵. A ideia de integrar esses dados para obter uma padronização do diagnóstico, tendo como objetivo maior credibilidade e possibilidade de reprodutibilidade, foi elaborada por Dworkin e LeResche⁶ por meio de um conjunto de critérios de diagnóstico para pesquisar a DTM. Esse conjunto foi denominado de Research Diagnostic Criteria for Temporomandiublar Disorders (RDC/TMD), traduzido (história, questionário de avaliação e formulário de exame clínico) e adaptado culturalmente para o português (história e questionário de avaliação) por Pereira e col.⁷ e Kominsky e col.⁸, respectivamente.

O objetivo deste estudo foi avaliar, por meio da revisão sistemática da literatura, a efetividade do uso de ES em pacientes diagnosticados com disfunção temporomandibular segundo os critérios RDC/TMD eixo I⁶.

MÉTODO

A estratégia baseou-se na pesquisa computadorizada da literatura realizada com a aplicação de palavras-chave nos bancos de dados Medline, LILACS e Scielo cobrindo o período de janeiro de 1987 a fevereiro de 2012. Os termos empregados para a pesquisa foram cruzados em diversas combinações, sendo eles: "surface electromyography", "electromyography", "temporomandibular disorder", "emg", "tmd", e "RDC". Artigos relevantes também foram revistos em relação à eficácia clínica de ES a partir da sensibilidade e especificidade Os artigos resultantes desse levantamento foram submetidos à avaliação por dois revisores, respeitando os critérios de inclusão para determinar a amostra final de artigos, analisados segundo seus títulos e resumos. Dessa maneira, os critérios de inclusão para seleção dos artigos compreenderam:

• Estudos conduzidos em humanos, nos quais foi empregada a avaliação por ES do músculo masseter e feixe anterior do músculo temporal;

• Ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados e estudos longitudinais prospectivos não randomizados;

• Estudos que empregaram como critério de diagnóstico o questionário RDC/TMD;

• Estudos redigidos nos idiomas inglês, português, italiano, alemão e espanhol, publicados dentro do período estipulado. Assim sendo, foram excluídos estudos de relato de caso clínico, de acompanhamento de caso clínico, bem como artigos de revisão de literatura, resumos simples e as opiniões de autores.

RESULTADOS

A estratégia de busca resultou em 182 artigos. Após aplicação dos critérios de inclusão/exclusão, oito artigos foram qualificados para a análise final, sendo o índice Kappa de concordância entre os revisores igual a 1,00. Desses estudos, um compreendia estudo clínico randomizado e sete eram estudos longitudinais sem critérios de randomização (Gráfico 1).

Entre os estudos selecionados apenas um não realizou a análise, em combinação, da atividade elétrica muscular dos músculos masseter e temporal. Os sete outros estudos selecionados promoveram a avaliação do feixe anterior do músculo temporal e também do corpo do músculo masseter (Gráfico 2).

Os estudos selecionados segundo o critério metodológico estabelecido podem ser observados na tabela 1.

DISCUSSÃO

Na busca de métodos auxiliares capazes de fornecer melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na DTM, e para estabelecer uma avaliação mais objetiva do paciente, os pesquisadores se voltaram para avaliação da atividade elétrica muscular, por meio de ES, visando, desse modo, criar modelos de referência e comparar uma função saudável assintomática àquelas situações de desarmonia ou disfunção do sistema⁹. Assim sendo, a ES constitui forma de avaliação adicional que permite a verificação e quantificação do equilíbrio muscular, por meio de sua atividade elétrica, tanto entre os pares de músculos como entre os músculos em ambos os lados do corpo^10,11.

Evidencia-se que o principal parâmetro para a identificação de pacientes com DTM relativo à dor é a sua relação com a força muscular reduzida, a qual pode ser constatada pela atividade eletromiográfica, principalmente durante uma atividade de apertamento dental¹². Tais achados estão de acordo com o modelo de adaptação da dor e sua integração posterior, uma vez que a dor leva a alterações na atividade muscular com o objetivo de limitar o movimento, visando proteger o sistema de novas lesões, diminuindo a atividade dos músculos agonistas^13,14.

A literatura sugere que o emprego de ES para o diagnóstico de DTM registra precisão muito inferior ao que os fabricantes desses dispositivos propõem^15,16. Além disso, recentes revisões sistemáticas da literatura argumentam que os estudos selecionados correspondiam a pesquisas com baixa relevância e pouco impacto, além de apresentarem resultados finais conflitantes, possivelmente devido à somatória de muitas variáveis, tais como: inadequada seleção da amostra e do grupo controle, condições clínicas insuficientes e incorreta utilização dos equipamentos^17,18. No entanto, se forem tomadas as devidas precauções e um protocolo rígido e padronizado for seguido, a eletromiografia pode ser considerada como um método eficiente de análise do sistema estomatognático, com boa reprodutibilidade e valor de referência adicional apenas durante a avaliação clínica^11,12,19-22.

O uso do critério de diagnóstico RDC/TMD constitui importante fator para a padronização e comparação de pesquisas⁶. Dessa maneira, neste estudo foram encontradas oito pesquisas que se encaixaram nesses critérios. Do ponto de vista metodológico, nenhum estudo foi do tipo duplamente encoberto. Em todos os estudos, o método utilizado para detectar e analisar a atividade elétrica dos músculos da mastigação (corpo do masseter e feixe anterior do temporal) foi a ES, sendo empregada com certa facilidade e seguindo os padrões para o exame. No entanto, foram utilizados diferentes modelos experimentais e seleção das amostras, o que causou dificuldades na comparação dos resultados.

Segundo alguns autores, a avaliação por ES dos músculos mastigatórios permite a discriminação objetiva entre os diferentes subgrupos de DTM diagnosticados segundo o critério de RDC/TMD. Diferença significante sempre é observada nas atividades eletromiográficas e na simetria das atividades em repouso e em apertamento dental, entre pacientes com DTM e indivíduos saudáveis^{12,18,19,23-28}.

A análise da atividade eletromiográfica muscular também tem sido utilizada para avaliar a eficácia do tratamento das DTM pelos métodos convencionais associados ou não a terapias de suporte^9,24,25,29. O laser de baixa intensidade é um exemplo de terapia de suporte em DTM, que também pode ser aliviada por eletromiografia. Embora não tenha promovido alterações na atividade eletromiográfica dos músculos avaliados, essa terapia possibilitou a diminuição dos sintomas de dor observados²⁴.

Ainda em conformidade com os dados encontrados nos estudos selecionados, deve-se levar em consideração que o cirurgião-dentista não deve utilizar eletromiografia ou similares como ferramentas de diagnóstico para pacientes que possam ser portadores de dor miofascial nos músculos da mastigação. Além disso, esses aparelhos não devem ser empregados em situações nas quais se pretende uma avaliação isolada, nem como complemento para a tomada de decisões e condutas clínicas, uma vez que tais instrumentos não atendem ao padrão de confiabilidade e validade necessária para tal uso²⁷. Contudo, observa-se ainda que o método de avaliação por ES pode fornecer informações úteis para o diagnóstico de DTM e para o planejamento terapêutico do caso clínico²⁸.

Nota-se que a ES é, em princípio, uma ferramenta adequada para a análise da função neuromuscular no campo da Odontologia; se usada de acordo com as recomendações específicas e em conjunto com a anamnese do paciente e com acurado exame clínico e físico, a leitura de EMG pode fornecer informações objetivas, que podem ser bem documentadas, além de dados válidos e reprodutíveis sobre a condição funcional dos músculos mastigatórios deste paciente. Compará-los com uma condição saudável, e acompanhamento do tratamento realizado através de um biofeedback do paciente⁹. Assim sendo, o parâmetro principal para a identificação de pacientes com dor relacionada à DTM caracteriza-se por uma ação muscular reduzida, principalmente, durante as tarefas de apertamento dental¹². A literatura relata trabalhos os quais estão em linha com o modelo de adaptação da dor e sua posterior integração, uma vez que a dor leva a alterações na atividade muscular com o objetivo de limitar o movimento e proteger o sistema contra novas lesões por meio de uma diminuição da atividade dos músculos agonistas^13,14. Dessa maneira, quando uma estimulação sensorial é recebida, mecanismos de proteção reflexa são ativados, desencadeando uma modulação na atividade muscular na área estimulada que, associados a situações emocionais específicas, geram maior tensão muscular e se estiverem somados a parafunções como apertamento dental e bruxismo, o paciente apresenta um novo aumento na atividade muscular, o que gera mais dor e, consequentemente, mais tensão e assim sucessivamente³⁰.

CONCLUSÃO

Considerando-se os avanços tecnológicos nas áreas de equipamentos e técnicas, bem como nos recursos de pesquisa e projetos de pesquisa sobre a avaliação crítica do uso da ES em casos de disfunção temporomandibular, pode-se concluir, dentro das limitações desta pesquisa, que:

1) A utilização de ES pode ser indicada em situações de acompanhamento da efetividade de uma terapia de suporte empregada para determinada situação clínica;

2) Sua efetividade poderia ter algum valor como ferramenta de pesquisa auxiliar para estudar características de DTM musculares;

3) Constitui procedimento que não deve ser utilizado como forma única de diagnóstico, uma vez que apresenta baixa especificidade e sensibilidade;

4) O uso clínico deste método para fins de diagnóstico das DTM permanece incerto não sendo recomendado atualmente.

Apresentado em 27 de fevereiro de 2013.

Aceito para publicação em 03 de maio de 2013.

* Recebido da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, PR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  27 Fev 2013
• Aceito
  03 Maio 2013