Tratamento da actinomicose pulmonar com levofloxacina

Resumos

Actinomycosis is a chronic suppurative bacterial infection characterized by multiple abscesses, fistulous pathways, and fibrosis involving the face, neck, chest, and abdomen. It is caused by an anaerobic Gram-positive saprophytic bacterium (Actinomyces). Primary actinomycosis of the lung is a rare disease that probably results from aspiration of oropharyngeal secretions. It can present as a chronic respiratory disease. The treatment of choice is antibiotic therapy with penicillin. The authors report the case of a 55-year-old female diagnosed with pulmonary actinomycosis and successfully treated with levofloxacin.

Actinomycosis; Infection; Ofloxacin; Medical records

RELATO DE CASO

Tratamento da actinomicose pulmonar com levofloxacina^*

Diva de Fátima Gonçalves Ferreira^I; Joana Amado^II; Sofia Neves^III; Natália Taveira^IV; Aurora Carvalho^IV; Rosete Nogueira^V

^IInterna Complementar de Pneumologia. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Porto, Portugal

^IIAssistente Hospitalar de Pneumologia. Hospital de Joaquim Urbano, Porto, Portugal

^IIIAssistente Eventual de Pneumologia. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Porto, Portugal

^IVAssistente Graduada de Pneumologia. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Porto, Portugal

^VAssistente Graduada de Anatomia Patológica. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Porto, Portugal

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A actinomicose é uma infecção bacteriana supurativa crônica caracterizada por múltiplos abcessos, trajetos fistulosos e fibrose envolvendo a face, o pescoço, o tórax e o abdômen. É causada por uma bactéria anaeróbia, Gram-positiva e saprófita (Actinomyces). A actinomicose pulmonar primária é uma doença rara que resulta provavelmente da aspiração de secreções da orofaringe. Pode apresentar-se como uma doença respiratória crônica. O tratamento de escolha é a antibioticoterapia com penicilina. Os autores apresentam o caso clínico de uma mulher de 55 anos com diagnóstico de actinomicose pulmonar tratada com sucesso com levofloxacina.

Descritores: Actinomicose; Infecção; Ofloxacino; Registros médicos.

Introdução

A actinomicose é uma infecção bacteriana crônica com envolvimento torácico em 15 a 50% dos casos. Ocorre esporadicamente em humanos e outros animais, não é contagiosa, e o agente causal, um comensal da boca, é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva do gênero Actinomyces. A maioria das infecções tem localização cérvico-facial, torácica, abdominal ou pélvica. A actinomicose torácica é geralmente causada pela aspiração de secreções da orofaringe, mas também pode resultar da extensão direta de infecções cérvico-faciais. A reação é habitualmente supurativa com formação de abscessos contendo grânulos actinomicóticos e eosinofílicos. O diagnóstico pode, como no presente caso, ser confirmado por exame microbiológico cultural. A penicilina em altas doses é o tratamento de escolha.

A propósito desta doença, os autores apresentam um caso clínico que simulou uma neoplasia pulmonar, com interesse pelo tratamento com levofloxacina. É feita uma revisão teórica sobre a actinomicose pulmonar.

Relato do caso

Uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, caucasiana, não fumante, secretária, procurou atendimento no serviço de emergência. Tinha história de hepatite B crônica, hipertensão arterial, dislipidemia mista e múltiplas cáries dentárias não tratadas. Relatou que há três semanas havia iniciado quadro de dejeções diarréicas diárias, azia, desconforto retroesternal agravado pelo decúbito dorsal, astenia, anorexia e emagrecimento (5 kg). Uma semana depois haviam surgido toracalgia esquerda de características pleuríticas com agravamento progressivo, acessos freqüentes de tosse seca ao esforço e pico febril isolado. O eletrocardiograma foi normal, e a endoscopia digestiva alta revelou um cárdia complacente e gastrite antral. A telerradiografia de tórax mostrou hipotransparência heterogênea, esboçando perda de substância em seu seio, no terço médio do campo pulmonar esquerdo. A tomografia computadorizada de tórax evidenciou a presença de uma massa de 4 cm com conteúdo heterogêneo e continuidade pleural ao nível da língula e a presença de dois micronódulos subpleurais na região posterior do campo pulmonar direito (Figura 1). Procedeu-se ao estudo etiológico considerando-se a hipótese diagnóstica de neoplasia pulmonar como a mais provável. Do estudo analítico, salientam-se os seguintes resultados: velocidade de hemossedimentação = 98 mm/1ª h; antígeno do câncer 125 = 63,3 U.mL^–1 (<35,0); antígeno carcinoembriogênico = 3,55 ng.mL^–1 (<2,5) e discreta elevação da proteína C reativa. O estudo imunológico sérico, os marcadores virais e o estudo analítico final não revelaram outras alterações relevantes. Os resultados da colonoscopia, da ultrassonografia abdominopélvica, da mamografia e da citologia cérvico-vaginal foram normais. A primeira fibrobroncoscopia realizada mostrou sinais inflamatórios difusos ao nível da língula. Os resultados do exame citológico de aspirado, lavado brônquico e lavado broncoalveolar foram negativos para células neoplásicas. O exame microbiológico em aerobiose foi também negativo, assim como a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes. A paciente foi então submetida à biópsia aspirativa transtorácica (BAT), que, ao exame citológico extemporâneo, mostrou um processo inflamatório com supuração. Face a este resultado provisório, iniciou-se a antibioticoterapia com levofloxacina 500 mg via oral ao dia, e decidiu-se realizar uma segunda fibrobroncoscopia. Entretanto, o exame citológico da BAT revelou aspectos morfológicos compatíveis com a presença de Actinomyces, confirmada pelo exame microbiológico cultural do lavado brônquico e broncoalveolar da segunda fibrobroncoscopia, no qual se identificou A. naeslundii (Figura 2). A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes foi negativa. Dada a melhoria clínica e radiológica após um mês de tratamento (Figura 3), optou-se por manter a antibioticoterapia já iniciada, cuja posologia foi alterada: levofloxacina 500 mg endovenoso ao dia por quatro semanas e, depois, 500 mg po qd. Não se verificou iatrogenia à terapêutica, a qual foi mantida por 16 semanas, até a completa normalização radiológica. Analiticamente constatou-se uma redução da velocidade de hemossedimentação e uma redução de ambos os marcadores tumorais inicialmente alterados, assim como a normalização da proteína C reativa. A paciente foi também submetida a tratamento dentário.

Discussão

A actinomicose é uma infecção bacteriana crônica e não contagiosa que ocorre esporadicamente em humanos e outros animais. O agente causal é um comensal da boca e do trato respiratório, gastrointestinal e genital de indivíduos saudáveis. Esse comensal é uma bactéria Gram-positiva, filamentosa, anaeróbia facultativa e de crescimento lento, do gênero Actinomyces, pertencente à família Actinomicetaceae.^(1,2,5) A actinomicose é uma doença rara, com distribuição mundial, sendo o maior fator de risco a má higiene oral. A redução da incidência desta patologia pode estar relacionada à melhoria da higiene oral e ao uso adequado de antibióticos nas infecções por outros agentes.⁽¹⁾

Nos tecidos, o Actinomyces desenvolve-se em grânulos ou microcolônias densos que podem atingir 4 mm e são denominados "grânulos de enxofre" em razão da sua coloração amarelada.⁽⁵⁾ A actinomicose dissemina-se sem respeitar os planos anatômicos.⁽³⁾ Surge muitas vezes como uma co-infecção com outras bactérias denominadas "bactérias associadas", geralmente também comensais da mucosa oral, tipicamente Gram-negativas e que podem contribuir para a patogênese da doença.⁽³⁾

Todos os tecidos torácicos são suscetíveis de serem infectados, e os sintomas sugerem muitas vezes malignidade. A actinomicose pulmonar geralmente é causada por aspiração de secreções infectadas da orofaringe, mas também pode advir da extensão direta de infecções cérvico-faciais. A lesão típica consiste em um abscesso pulmonar preenchido por neutrófilos e rodeado de tecido fibrótico denso. Mais raramente pode ocorrer a consolidação sem formação de abscesso.

A doença pulmonar inicia-se de forma insidiosa com tosse, expectoração, febre e perda de peso. Num pequeno número de casos podem ocorrer hemoptises ou dor pleurítica. A expectoração habitualmente é amarela ou branca e sem odor característico. Quando fétida, sugere a presença de outros microrganismos anaeróbios em associação com o Actinomyces.⁽³⁾ Dentro do brônquio pode formar-se tecido inflamatório com obstrução parcial do mesmo. A sintomatologia é muitas vezes surpreendentemente ligeira, tendo em conta a extensão da doença. São comuns a leucocitose, a neutrofilia e uma anemia moderada.^(2-5) A lesão pulmonar pode fistulizar através da pleura para a parede torácica, invadindo as costelas e o esterno. Os pacientes podem apresentar um processo alveolar difuso com fístula broncocutânea ou fístula broncopleural, que podem evoluir para abscesso subcutâneo ou empiema, respectivamente.

A infecção crônica pode então manifestar-se como uma massa, semelhante ao carcinoma broncogênico, a qual fistuliza para o espaço pleural ou para a parede torácica, dando origem a um ou a vários abscessos, ou causando a destruição de osso. Esta forma de disseminação na infecção pulmonar difere da de outros microrganismos, podendo ser confundida inicialmente com um processo maligno.⁽¹⁾

A actinomicose pulmonar pode simular uma variedade de doenças, como a nocardiose, a tuberculose e o carcinoma brônquico. Na telerradiografia, os infiltrados são muitas vezes densos e bem circunscritos. Habitualmente a lesão inicial apresenta-se como uma consolidação bem localizada que pode evoluir para a cavitação em metade dos casos, geralmente de pequenas dimensões. O derrame pleural é comum.⁽²⁾ A infecção pode afetar múltiplos lobos, disseminando-se pelas fissuras interlobares, e dar origem a infiltrados alveolares ou nodulares. Ocasionalmente a erosão de um vaso sanguíneo leva à disseminação hematogênea da doença, que adquire o aspecto de doença miliar (disseminada). A tomografia computadorizada evidencia a presença de cavidades, a extensão através das fissuras, o espessamento pleural ou o envolvimento da parede torácica, que muitas vezes são inaparentes na telerradiografia torácica.⁽²⁾

O diagnóstico é difícil, e menos de 10% dos casos são diagnosticados na apresentação inicial.⁽⁵⁾ As culturas devem ser feitas em meios estritamente anaeróbios e inoculadas rapidamente. Um exame microbiológico cultural de expectoração positivo tem pouco significado clínico, já que o Actinomyces faz parte da flora oral normal. A presença de grânulos de enxofre é sugestiva do diagnóstico, sendo contudo rara a sua observação. A colheita de secreções por fibrobroncoscopia também pode ser contaminada pela flora normal da orofaringe, a não ser que se usem cateteres protegidos. Da mesma forma, o exame bacteriológico do material obtido pela biópsia transbrônquica pode ser contaminado pelas secreções das vias aéreas superiores, sendo fiável o diagnóstico histológico ou a BAT do mesmo. A obtenção de uma amostra não contaminada para identificação do microrganismo requer geralmente uma BAT por agulha ou uma biópsia pulmonar cirúrgica. No caso de fístula, a presença de grânulos nas secreções é a chave para o diagnóstico⁽⁶⁾. A BAT pode ser importante, como no caso apresentado, para providenciar a colheita em meios adequados para exame cultural.

O tratamento de escolha da actinomicose é a penicilina. Na maioria dos casos, o antibiótico deve ser administrado por via oral nas doses máximas toleradas. Nas situações graves ou rapidamente progressivas, a penicilina deve ser iniciada por via endovenosa em altas doses (10 a 20 milhões de unidades por dia).⁽²⁾ Outros antibióticos podem ser utilizados por via oral, a saber, a ampicilina, a tetraciclina e a clindamicina, com bons resultados terapêuticos.⁽²⁾ A cirurgia deve ser considerada como em qualquer doença bacteriana do tórax em geral, sendo muitas vezes necessária para aliviar a obstrução das estruturas mediastinais. Os empiemas devem ser drenados. A actinomicose tem uma elevada tendência a recidivar, motivo pelo qual a terapêutica deve ser prolongada por 6 a 12 meses. A duração exata depende da gravidade da doença, da sua extensão dentro e fora do tórax e da resposta ao tratamento. O prognóstico é excelente, com um percentual de cura de 90% quando a doença é diagnosticada precocemente e se administra a antibioticoterapia eficaz.⁽¹⁾

A opção terapêutica utilizada no presente caso foi incontestavelmente controversa mas, tendo sido iniciada com eficácia clínica antes da confirmação diagnóstica, foi mantida, com o consentimento informado da paciente, até a regressão da sintomatologia e normalização completa das alterações radiológicas. A evolução desse caso sugere que a levofloxacina representa uma alternativa ao tratamento convencional da actinomicose pulmonar.

Recebido para publicação em 16/11/2006

Aprovado, após revisão, em 3/7/2007

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Trabalho realizado no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Porto, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Aceito
  03 Jul 2007
• Recebido
  16 Nov 2006