Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Pott por vía anterior

Tratamento cirúrgico da tuberculose da coluna vertebral por via anterior

Resúmenes

OBJECTIVE: To evaluate the correction of kyphotic deformity, stability and fusion promoted by titanium implants (Synex - Ventrofix Synthes) in spinal tuberculosis. METHODS: Between january 2010 and august 2012, eight patients with a diagnosis of vertebral tuberculosis underwent surgery by anterior approach, with follow-up of 18 months. The procedure consisted of wide debridement of the affected body, followed by instrumentation with titanium implants (Synex - Ventrofix Synthes) and rib autograft. The indication for surgery was neurological deficit and kyphosis of the segment. Previously, patients received tuberculosis treatment for three weeks. Imaging studies before and after surgery, as frontal and lateral radiographs, evaluated the kyphosis. Fusion was assessed by postoperative simple CT. Magnetic resonance imaging was performed preoperatively. Besides imaging, the following tests were made: complete blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP) and microbiological examination of urine and sputum smear, sputum or urine culture. RESULTS: Eight patients were operated by anterior approach, five males with a mean age of 37.2 years and three women mean age of 56.3 years. All patients had neurological deficit. Six had incomplete lesions and had some degree of neurological improvement. Two paraplegics did not recover neurological function. The average preoperative kyphosis was 14.38 degrees and postoperative 6.8 degrees. There was no significant loss of correction or disease recurrence. CONCLUSION: The anterior instrumentation is an effective method to treat spinal tuberculosis, while avoiding the progression of kyphosis or promotes kyphosis correction.

Tuberculosis spinal; Spinal fusion; Prostheses and implants; Arthrodesis

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Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Pott por vía anterior

Tratamento cirúrgico da tuberculose da coluna vertebral por via anterior

Elio Ramírez; Marcelo Ochoa; Fausto Ordoñez

Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo de Quito, Equador

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la corrección de la deformidad cifótica, estabilidad y fusión que otorga la utilización de implantes de titanio (Synex – Ventrofix de Synthes) en la tuberculosis espinal.

MÉTODOS: Entre enero de 2010 y agosto de 2012 ocho pacientes con diagnóstico de enfermedad del Pott se sometieron a intervención quirúrgica por vía anterior, con seguimiento de 18 meses. El procedimiento consistió en desbridamiento amplio del cuerpo afectado seguido de instrumentación con implantes de titanio (Synex – Ventrofix de Synthes) y autoinjerto de costilla. La indicación quirúrgica fue déficit neurológico y cifosis del segmento. Previamente recibieron tratamiento antifímico por tres semanas. Estudios de imagen como radiografía frente y perfil pre operatoria y post operatoria evaluaron la cifosis. La tomografía simple post operatoria evaluó la fusión. En el preoperatorio se realizó resonancia magnética. Además de las pruebas de imagen, se realizaron las siguientes pruebas: biometría hemática, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y las pruebas microbiológicas baciloscopia en orina y esputo, cultivo de expectoración o de orina.

RESULTADOS: Ocho pacientes se operaron a través de abordaje anterior, siendo cinco hombres con edad promedio de 37,2 años y tres mujeres con edad promedio de 56,3 años. Todos los pacientes presentaron déficit neurológico. Seis con lesiones incompletas mejoraron algún grado neurológico. Dos parapléjicos no recuperaron la función neurológica. Cifosis preoperatoria promedio 14,38 grados y postoperatoria 6,8 grados. No hubo pérdida significativa de corrección ni recurrencia de la enfermedad.

CONCLUSIÓN: El abordaje anterior más instrumentación es un método eficaz para tratar infección tuberculosa vertebral al mismo tiempo de evitar la progresión o corregir la cifosis.

Descriptores: Tuberculosis de la columna vertebral; Fusión vertebral; Prótesis e implantes; Artrodesis.

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a correção da deformidade cifótica, a estabilidade e a fusão promovida por implantes de titânio (Synex – Ventrofix de Synthes) na tuberculose da coluna vertebral.

MÉTODOS: Entre janeiro de 2010 e agosto de 2012, oito pacientes com diagnóstico de tuberculose de coluna foram submetidos à intervenção cirúrgica por acesso anterior, com acompanhamento de 18 meses. O procedimento consistiu em desbridamento amplo do corpo afetado, seguido por instrumentação com implantes de titânio (Synex – Ventrofix de Synthes) e autoenxerto de costela. A indicação cirúrgica foi déficit neurológico e cifose do segmento. Previamente, os pacientes receberam tratamento para tuberculose por três semanas. Os estudos por imagem antes e depois da cirurgia, como radiografia frontal e lateral, avaliaram a cifose. A fusão foi avaliada por tomografia simples pós-operatória. A ressonância magnética foi realizada no pré-operatório. Além dos exames de imagem, foram feitos os seguintes testes: hemograma completo, velocidade de sedimentação globular (VSG), proteína C reativa (PCR) e exames microbiológicos de baciloscopia na urina e no catarro, cultura da expectoração ou de urina.

RESULTADOS: Oito pacientes foram operados por acesso anterior, sendo cinco homens com média de idade de 37,2 anos e tres mulheres média de idade de 56,3 anos. Todos os pacientes tinham déficit neurológico. Seis deles com lesões incompletas tiveram melhora de algum grau neurológico. Dois paraplégicos não recuperaram a função neurológica. A média da cifose pré-operatória foi 14,38 graus e pós-operatória, 6,8 graus. Não houve perda significativa de correção nem recorrência da doença.

CONCLUSÃO: O acesso anterior com instrumentação é um método eficaz para tratar tuberculose vertebral, ao mesmo tempo em que evita a progressão da cifose ou a corrige.

Descritores: Tuberculose da coluna vertebral; Fusão vertebral; Próteses e implantes; Artrodese.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis en una enfermendad granulomatosa sistémica causada por el bacilo Micobacterium tuberculosis y raramente por otro agente como el Bovis. Cada año en el mundo se reportan de 8 a 10 millones de casos nuevos de tuberculosis, y cerca de 3 millones fallecen a causa de la enfermedad. Veinte millones están activos y un tercio de la población mundial ha tenido contacto con el bacilo tuberculoso. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la tuberculosis es la primera causa de muerte por un agente infeccioso.¹ La tuberculosis sigue siendo endémica en países en vías en desarrollo. Hay un resurgimiento en los pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, el SIDA y los pacientes de quimioterapia). En América del Norte, la tuberculosis es común en la población carcelaria, drogadictos por vía intravenosa. Percival Pott fue el primero en describir a la tuberculosis espinal en 1779 de ahí se la conoce como enfermedad de Pott's que representa entre el 1 y 2% de los 400 millones de casos de tuberculosis mundial.² La tuberculosis vertebral es la presentación más delicada de todas las que compromete al aparato musculo esquelético pudiendo presentarse hasta en un 50%. La afección neurológica se reportan datos un 10 al 47%.³ La deformidad cifótica se presenta con frecuencia.⁴ Las indicaciones quirúrgicas son dolor severo por absceso expansivo, deterioro neurológico por compresión de la medula espinal, secuestro oseo y del disco, deformidad cifotica progresiva e inestabilidad. El objetivo quirurgico es erradicar la infección, prevenir o tratar el déficit neurológico, y corregir la deformidad espinal.⁵ La fusión e instrumentación posterior sin desbridamiento anterior no logra estabilizar la columna ni controla toralmente la progresión de la deformidad cifótica.⁵ Abordajes combinados anterior y posterior incrementan la morbimortalidad especialmente en paciente añosos y con malas condiciones de salud.⁶

El desbridamiento anterior y la fusión es el tratamiento quirúrgico clásico para la enfermedad de Pott's y que fue popularizado por Hodgson et al.⁷ y Hsu et al.⁸

Nosotros describimos ocho casos de tuberculosis vertebral tratados quirúrgicamente por via anterior.

MATERIALES Y MÉTODOS

Ingresaron al servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo de Quito – Ecuador trece pacientes con diagnóstico de enfermedad de Pott's. Entre enero del 2010 y agosto del 2012. Cuatro paciente con indicación quirúrgica no se logró realizar el procedimiento por no disponer de implantes, el restante se negó a la cirugía. En ocho pacientes se realizó intervención quirúrgica a través de abordaje anterior en un solo tiempo quirúrgico. El procedimiento consistió en desbridamiento amplio del cuerpo afectado seguido de instrumentación con (Synex – Ventrofix de Synthes) y autoinjerto de costilla. La indicación quirúrgica fue déficit neurológico y cifosis del segmento. Todos los pacientes fueron operados por el equipo de cirujanos. El seguimiento fue de 18 meses.

Evaluación preoperatoria.

Tratamiento farmacológico preoperatorio por tres semanas. En los ocho casos se le administro drogas antituberculosas: Isoniazida (5mg/Kg); rifampizina (10mg/Kg); etambutol (15mg/kg); pirazonamida (25mg/kg).

Cinco hombres (62,5 %) y tres mujeres (37,5 %). La media de edad fue 51.63 años con un rango (32 – 67).

Niveles afectados: Columna torácica T8-T9 un caso; segmento toracolumbar: T12 tres casos, L1 un caso, T12-L1 2 casos; columna lumbar L3 un caso. La media de cifosis pre quirúrgica fue de 14,38 grados, rango (10-18). La eritrosidementación promedio fue 30 mm/hr rango (17 – 44). El inicio de los síntomas corresponde a 11.50 meses en promedio (6-20 meses).

El estado neurológico se evaluó mediante escala Frankel. A dos casos; B un caso; C dos casos; D tres casos.

Técnica quirúrgica: Bajo anestesia general y paciente en decúbito lateral derecho apoyado sobre dos bultos uno proximal y otro distal a nivel de las crestas iliacas y quiebre la mesa a 30 grados nivel toracolumbar. Control del nivel con fluoroscopia. En la columna torácica se realiza toracotomía transpleural posterolateral. En la charnela toracolumbar se realiza toracofrenotomía y en la columna lumbar abordaje retroperitoneal. Debemos mencionar que en los abordajes nos apoyamos con cirujanos torácico y abdominal. Corpectomía mas discectomías adyacentes deben efectuarse que permita evacuar el tejido infectado, dejando placas vertebrales sangrantes. Se realizó descompresión de lado anterior de la medula o cono medular porque en todos los casos hubo déficit neurológico. Usamos en la instrumentación implantes de titanio (marca Synex – Ventrofix de Synthes) rellenando el cilindo con chips de autoinjerto obtenido de la costilla superior al nivel afectado. Posteriormente aplicamos maniobras para corregir la cifosis presionando la columna desde el lado posterior y distrayendo las placas vertebrales, para corregir la cifosis e introducimos el implante como lo manda la técnica y damos compresión pare que se mantenga firme. Finalmente agregamos a la estabilización un tornillo intracorpal en la vértebra cefálica y caudal al defecto unidos por una barra lo cual otorga mayor rigidez a la instrumentación. Para los abordajes toracotomía y toracofrenotomía se deja tubo torácico. los tejidos obtenidos envían para estudio de histopatología.

Postoperatorio

En los casos de abordaje torácico y toracofrénico se dejó tubo torácico por 4 días en promedio. Se sientan al segundo día y se permitió la marcha con apoyo de andador a los 6 días. Controles radiológico y tomográficos entre tres, seis, doce meses y tomográficos.

Se continúa con terapia farmacológica antituberculosa entre 3 y 6 meses. Ningún paciente necesito ortesis.

Ocho hombres y cinco mujeres de 32 a 67 años de edad, con promedio de 51.63 años.

Utilizamos las historias clínicas de cada paciente solicitadas al área de estadística.

Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 32 años y menores de 67, de ambos sexos, con datos clínicos y radiográficos de compromiso medular, inestabilidad y cifosis vertebral.

Investigación de BAAR: en orina y expectoración, cuando existe: es positivo una cruz (+) de seis a nueve bacilos/campo. Dos cruces (++) de 12 a 26 bacilos/campo. Tres cruces (+++) más de 26 bacilos/campo.^1,9

Cultivo de Lowestein Jensen: se practicó en toma de muestra de absceso, obtenida en la cirugía del foco póttico.

Las radiografías generalmente proveen bastante información para el diagnóstico, pero la TAC y la RMN resultan una mejor opción para el diagnóstico temprano. (Figuras 1 e 2)

Ocho pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente se utilizo implantes de titanio como synex y ventrofix. Cuatro pacientes no fueron intervenidos quirúrgicamente porque no disponían de material y un paciente solicito el alta.

Tratamiento médico

Todos nuestros pacientes presentaron compromiso neurológico, se les administró el tratamiento médico antituberculoso, 3 semanas antes de realizar la cirugía. (Tabla 1)

Evaluación preoperatoria: chequeo cardiológico, neumológico, biometría química sanguínea, perfil de coagulación, examen de orina El tratamiento antifímico después de la cirugía se debe seguir durante 12 meses.^1,11

Tratamiento quirúrgico: las indicaciones para el manejo quirúrgico son por la presencia de déficit neurológico, colapso vertebral, deformidad cifótica que rebasa más de 5°, compresión del saco dural por tejido de granulación, hueso secuestrado, fragmentos discales y absceso epidural.

Técnica quirúrgica: paciente en decúbito lateral derecho, incisión a nivel del octavo espacio intercostal izquierdo, abordaje realizado por el médico cardiotorácico, en lesiones vertebrales torácicas hasta la segunda vértebra lumbar. Para lesiones vertebrales lumbares bajas el abordaje lo realiza el cirujano general con una incisión antero lateral izquierda y retroperitoneal.

Corporectomía, Synex, Ventrofix e Injerto óseo autólogo: con esta técnica se efectúa la limpieza del foco póttico o la corporectomía de la o las vértebras que se encuentren afectadas, logrando descomprimir el saco dural, respetando al arco posterior; el tejido extraído es enviado a cultivo y estudio histopatológico.

Posteriormente se realiza la colocación del synex previa medición, se da distracción en el implante hasta que se logre anclar en las plataformas vertebrales; la colocación de injerto óseo autólogo dentro del synex puede ser extraído de cresta iliaca o de costilla. Para colocar el ventrofix los tornillos que serán anclados en la vertebras no lesionadas. Para realizar esta técnica hay que ser muy cautelosos para no lesionar estructuras vecinas que podrían incluso causar la muerte del paciente.

RESULTADOS

Ocho hombres y cinco mujeres que representan el (62,5%) y (37,5%) respectivamente. Su edad promedio fluctuó en 51.63 años con un rango de edad de 32 a 67 años. Todos los pacientes presentaron déficit neurológico, seis presentaron paraparesia progresiva, dos de ellos eran parapléjicos espástica y flácida, además dolor de moderada a gran intensidad acompañados de espasmos musculares en extremidades, espalda y abdomen.

Los niveles lesionados fueron T8-T9 en n=1, L1 en n=1, L3 en n=1, T12 en n=2 y T12-L1 n=3. (Tabla 2)

La reacción en cadera de la polimerasa (PCR) como también velocidad de eritrosidementación (VSG) se efectuó en todos los pacientes, presentando valores elevados; 8 pacientes de la biopsia obtenida transquirúrgicamente dieron resultados positivos para tuberculosis. Cultivo Lowestein positivo.

La baciloscopia en los 13 pacientes para la investigación de BAAR en esputo y orina seriado, cuatro pacientes negativos, siete positivos (++) y dos positivos (+++).

Clínicamente un dolor moderado después de la cirugía hasta los dos meses en cinco pacientes y leve en tres pacientes; dolor leve hasta los seis meses en seis pacientes, solo en un paciente persistió el dolor leve postquirúrgico por más de 12 meses.

En los ocho pacientes no se apreció aflojamiento del implante, con buen proceso de osteointegración del injerto y sin problemas de recidiva de esta patología hasta mayo del 2012, estos pacientes hasta el momento siguen siendo motivo de control y estudio.

La cifosis pre quirúrgica: Se encontraba de 10° a 18°, promedio 14.38° (+/- 3.33), se consigue una corrección de 2° a 10° aproximadamente en el postoperatorio inmediato con una media de 6.88 (+/- 2.7). (Figura 3)

El tiempo quirúrgico promedio fue de 222.5 minutos (180-300). El sangrado intraoperatorio se presentó con una media de 391.25 cc (+/-49.69).

El déficit neurológico de los 13 pacientes, dos presentaron paraplejia uno de tipo espástica y otro de tipo flácida irreversible a pesar que uno fue sometido a intervención quirúrgica no mejoro en 3 meses de seguimiento, 11 pacientes presentaban paraparesias de extremidades inferiores; siete operados mejoraron su déficit neurológico. Tres pacientes que no se sometieron a cirugía no mejoraron su neurología y un paciente que solicito el alta no se pudo seguir su control.

Evolución

En el trans-operatorio y en el post-operatorio inmediato no se presentaron complicaciones. La terapia física fue inmediata a la cirugía, siete pacientes postquirúrgicos mejoraron significativamente su neurología. Un paciente permaneció con dolor leve por un año aproximadamente.

No ha existido reactivación de la enfermedad y/o aflojamiento del implante durante el laxo de 2 años de estudio y seguiremos en el mismo para observar complicaciones si las hubiere al futuro.

DISCUSIÓN

Siendo la tuberculosis vertebral un padecimiento que ocasiona complicaciones como el compromiso neurológico, deformidad cifótica secundaria a la fractura vertebral e inestabilidad de la columna.¹²

Los estudios inmunológicos que existen en la actualidad tienen una especificidad y sensibilidad muy elevadas para detectar el bacilo tuberculoso, sólo que son de costo muy elevado, por lo que no están al alcance de todos los pacientes.

Con respecto a los estudios de gabinete, las radiografías simples nos ayudan a valorar la estabilidad vertebral, absceso paravertebral y ángulo cifótico. La TAC valora la invasión de la infección al cuerpo y al canal vertebral. La RM muestra la invasión a cuerpos adyacentes y compromiso de partes blandas.^10,11

El tratamiento médico se debe administrar por lo menos 12 meses.^1,3 El tratamiento quirúrgico con la realización de la corporectomía, colocaciones de cilindro de titanio, barra y tornillos, ventrofix e injerto óseo la realizamos cuando existe compromiso del cuerpo vertebral, compromiso neurológico progresivo, previo tratamiento de 3 semanas antes de la cirugía con antituberculosos.

El tipo de tratamiento que hemos estado realizando en el hospital Eugenio Espejo nos ha dado excelentes resultados, seguiremos con el estudio de los pacientes donde para el futuro se incluirán nuevos casos.

Con respecto al dolor y la corrección de la cifosis, prácticamente se asegura la estabilidad vertebral por medio del implante y la artrodesis, además de mejorar el cuadro neurológico que presentaban los pacientes.

Recibido en 15/07/2013, acepto en 04/11/2013.

Trabajo realizado en la Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo de Quito, Equador.

Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto de intereses con referencia a este artículo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Ene 2014
• Fecha del número
  Dic 2013

Histórico

• Recibido
  15 Jul 2013
• Acepto
  04 Nov 2013