Tradução e validação da versão brasileira da escala de gravidade na esclerose lateral amiotrófica (Egela)

Translation and validation of the amyotrophic lateral sclerosis severity scale (ALSSS)

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Tradução e validação da versão brasileira da escala de gravidade na esclerose lateral amiotrófica (Egela)

Translation and validation of the amyotrophic lateral sclerosis severity scale (ALSSS)

Núbia Maria Freire Vieira Lima^I; Celise Cirelli Guerra^II; Luciane de Cássia Teixeira^II; Luciano Bruno de Carvalho Silva^III; Marina di Sordi^IV; Lúcia Mourão^V; Anamarli Nucci^VI

^IProfa. Ms. do Curso de Especialização em Neurologia Adulto da Unicamp

^IIFisioterapeutas especialistas em Fisioterapia Aplicada a Neurologia Adulto

^IIIProf. Dr. do Depto. de Nutrição da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG

^IVFonoaudióloga, pesquisadora do Ambulatório de Disfagia do HC/UNICAMP

^VProfa. Dra. do Curso de Fonoaudiologia da FCM - Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp

^VIProfa. Dra. associada do Depto. de Neurologia da FCM/Unicamp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo do trabalho foi traduzir a Amyotrophic Lateral Sclerosis Severity Scale para o português, como Escala de gravidade da esclerose lateral amiotrófica (Egela), além de validar e estudar sua confiabilidade. A escala foi submetida à versão e retroversão por tradutores bilíngües e três fisioterapeutas treinaram para padronizar sua aplicação. Foram avaliados 22 pacientes (5 mulheres, 17 homens, média de idade 45,9 anos) pela Egela e pela medida de independência funcional (MIF); 11 foram examinados para classificação de disfagia. Os coeficientes de correlação intraclasse dos domínios da Egela foram acima de 0,89. Foi constatada alta consistência interna em todos os seus domínios e para cada avaliador; foram encontradas fortes correlações entre a MIF motora e o escore espinhal da Egela (r=0.87 e p<0,0001), o domínio deglutição da Egela com as classificações de disfagia (r= -0.88 e p=0.0015), e o domínio fala da Egela com MIF expressão (r=0,76 e p<0.001). A Egela mostrou significativa confiabilidade inter-examinador e consistência interna, além de correlação com os escores da escala MIF e de disfagia, permitindo sua validação e confiabilidade como instrumento de avaliação fucional de pacientes com esclerose lateral amiotrófica.

Descritores: Avaliação da deficiência; Esclerose amiotrófica lateral; Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

The purpose was to translate the Amyotrophic Lateral Sclerosis Severity Scale (ALSSS) into Portuguese, to validate it and assess its reliability. The scale was submitted to bilingual translators, its abbreviation in Portuguese being Egela; three physical therapists were trained for its application. Twenty-two patients (5 women, 17 men, mean age 45.9) were evaluated by the Egela and by the functional independence measure (FIM); 11 of them were assessed for dysphagia classification. In all ALSSS domains the intraclass correlation coefficients were over 0.89; high internal consistency was found in all scale domains and for each examiner. Strong correlations were found between motor FIM and spinal ALSSS (r=0.87; p<0.0001), ALSSS swallow domain and both dysphagia classifications (r=-0.88; p=0.0015), and ALSSS speech domain and expression FIM (r=0.76; p<0.001). The Portuguese version of ALSSS showed significant inter-examiner reliability and internal consistency, as well as strong correlations with FIM scores, thus proving a valid and reliable tool for assessing patients with amyotrophic lateral sclerosis.

Key words: Amyotrophic lateral sclerosis; Disability evaluation; Reproducibility of results

INTRODUÇÃO

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é doença degenerativa que se manifesta por paralisia e atrofia muscular. No Brasil, a prevalência estimada varia de 0,9 a 1,5 casos/100.000 habitantes e a incidência, de 0,2 a 0,32 casos /100.000 habitantes/ano¹. Os homens são afetados mais freqüentemente que mulheres, na proporção de um para dois²; e foi encontrada a incidência de 1:1,8 em série nacional³.

A paralisia decorrente da ELA pode iniciar-se em membros ou orofaringe. Com freqüência, as mãos são afetadas primeiramente e cãibras musculares são sintomas característicos no início da doença⁴. A paralisia se torna mais grave, e extensiva a outras regiões do corpo, ocasionando crescente estado de dependência para cuidados pessoais, locomoção e alimentação, até o confinamento ao leito, entre 2 e 4 anos⁵. A ingestão calórica inadequada e perda de peso corporal associadas à disfagia média a grave podem levar à desnutrição e desidratação^6,7.

Ventilação mecânica com pressão positiva não-invasiva tem sido usada com freqüência crescente na ELA^8,9 para melhorar a dispnéia noturna, insônia e desconforto respiratório e pode prolongar a vida. Entretanto, a evolução da doença pode exigir a indicação de ventilação mecânica invasiva. Uma vez efetuada a traqueostomia, o paciente pode ser mantido vivo durante anos, ainda que inteiramente paralisado. A morte do paciente com ELA decorre de insuficiência respiratória, pneumonia por aspiração ou embolia pulmonar após imobilidade prolongada¹⁰. A sobrevida média é de 4 a 5 anos e 20% dos pacientes vivem mais de 5 anos.

Até o momento, não há tratamento curativo e, em conseqüência, o paciente requer assistência quanto à mobilidade e atividades da vida diária, atenção de diversos profissionais de saúde e ventilação mecânica^10-12. A progressão inexorável da ELA exige que os profissionais proponham metas terapêuticas diversas, as quais diferirão de acordo com seu estado funcional. Torna-se imprescindível identificar e documentar as disfunções existentes, de modo reprodutível^13,14 , por meio de escalas funcionais.

É postulado que as escalas funcionais são de fácil aplicação, sem custos e não requerem equipamento especial. Pesquisadores apontam que medidas quantitativas precisas são necessárias para definir o distúrbio neuromuscular, documentar os dados terapêuticos, permitir mudanças em planos assistenciais e definir o estado natural da doença. Segundo Jackson¹⁴, selecionar corretamente o instrumento de medida na doença neuromuscular é a mais importante tarefa para o pesquisador que deseja entender o tratamento dessa condição. Entre os instrumentos disponíveis tem-se a Escala de Norris¹⁵, a Amyotrophic Lateral Sclerosis Severity Scale (ALSSS)¹⁶, a Amyotrophic Lateral Sclerosis Rating Functional Scale (ALSRFS-R)¹⁷. Contudo, nenhuma delas foi traduzida para a língua portuguesa ou validada no Brasil.

A ALSSS, ou escala de gravidade de ELA (Egela), foi criada por Hillel et al.¹⁶ em 1989 e avalia a evolução clínica e funcional da doença. Hillel et al. mensuraram sua confiabilidade, relações entre suas dimensões e relações com o óbito do paciente. A Egela foi utilizada na avaliação de disfagia em pacientes japoneses com ELA^18,19. A escala contempla a função motora de extremidades superiores e inferiores durante as atividades de vida diária, bem como a fala e deglutição, o que a torna relevante para a avaliação multidisciplinar.

O estudo objetivou traduzir a ALSSS para o português - resultando na Egela -, analisar sua confiabilidade e efetuar a validação, por meio da correlação com a medida de independência funcional (MIF) e duas escalas de disfagia.

METODOLOGIA

Este estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Doenças Neuromusculares do HC da Unicamp, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, com assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pacientes.

Foram incluídos pacientes entre 20 e 70 anos, com diagnóstico clínico definido de ELA pelo critério El Escorial²⁰, na forma bulbar, espinhal ou mista, usando ou não dispositivos auxiliares de locomoção ou alimentação. Os indivíduos deveriam estar em uso do medicamento Riluzole. Os critérios de exclusão adotados foram: uso de ventilação mecânica invasiva, dificuldade na compreensão de instruções simples ou comorbidades neurológicas. Foram selecionados 22 pacientes.

A avaliação dos pacientes consistiu na aplicação da escala de gravidade de ELA, da medida de independência funcional (MIF) e de avaliação clínica da deglutição.

A Egela - escala de gravidade de ELA¹⁶ - é uma escala ordinal com quatro dimensões: extremidade inferior (EI), extremidade superior (ES), fala (F) e deglutição (D). Cada dimensão é pontuada pelo examinador de 10 a 1, seguindo o declínio da função, adaptações funcionais, dispositivos auxiliares e necessidade de cuidador. A pontuação total varia de 40 (normal) a 4 (pior função) e não há escore classificatório de comprometimento pela Egela. O escore espinhal inclui as dimensões EI e ES e o escore bulbar é a soma dos escores F e D (Quadro 1 anexo).

A MIF contém seis domínios (autocuidado, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social), com pontuação total de 126 (independência plena). Foram consideradas as dimensões motora, cognitiva e total e os subitens locomoção, cuidados pessoais e expressão²¹. A MIF foi utilizada como instrumento para validação construtiva da Egela.

A avaliação clínica da deglutição foi feita por fonoaudiólogo que participou do processo de tradução da Egela. Foram usadas as consistências líquida, líquido-engrossada (mel e néctar), pastosa (pudim) e sólida nas quantidades 3, 5 e 10 ml. A gravidade da disfagia foi classificada de acordo com Furkim e Silva²² (escore 0, ausência de disfagia; 1, disfagia leve; 2, moderada; e 3, grave), seguindo a classificação clínica de disfagia de Yorkston et al.²³.

Um teste de função pulmonar, no Laboratório de Prova de Função Pulmonar, foi aplicado em 11 participantes, sendo considerada a porcentagem de capacidade vital forçada (CVF%).

Procedimentos

Tradução: o instrumento original¹⁶ foi traduzido por dois tradutores bilíngües independentes que tinham como língua nativa o português; foram obtidas duas versões diferentes do questionário que foram analisadas por comitê de especialistas - um fisioterapeuta, um nutricionista e um fonoaudiólogo bilíngües - que definiram a versão em língua portuguesa. Esta última foi submetida à retroversão por um terceiro tradutor que não conhecia o instrumento original. A versão original, a versão em português e a retroversão foram comparadas pelo comitê de especialistas e eliminados os conflitos culturais ou de interpretação. A tradução e análise da confiabilidade no Brasil foram permitidas pelos autores da escala.

Treinamento dos examinadores e pré-teste: três fisioterapeutas participaram de treinamento teórico-prático para instruções e padronização da aplicação da escala. O pré-teste consistiu na aplicação do instrumento em três indivíduos com o diagnóstico de ELA, que não foram incluídos entre os 22 estudados. Após o pré-teste, itens da dimensão deglutição sofreram ajustes.

Avaliação: Os pacientes foram avaliados por uma equipe multidisciplinar. A MIF foi aplicada por um fisioterapeuta; a classificação da disfagia, feita por um fonoaudiólogo; e o estado nutricional, avaliado por nutricionista. Em seguida, os pacientes foram encaminhados a uma sala e individualmente submetidos à Egela, simultaneamente pelos três examinadores. Apenas 11 pacientes foram submetidos ao teste de função pulmonar e à avaliação da deglutição, pois houve casos de forma bulbar que impediam as provas pulmonares, somados ao não-comparecimento de alguns pacientes para avaliação de deglutição. As avaliações ocorreram na mesma semana.

Para determinação do escore na Egela, os avaliadores procederam a rápido exame físico, sendo avaliada a necessidade de auxílio de alguém ou dispositivo auxiliar, ou recorreram a relato do paciente - ou de familiar, nos casos de disartria grave. Para pontuação da dimensão EI (extremidade inferior), solicitaram ao paciente que caminhasse três metros, retornando à postura sentada. Os examinadores compararam a tarefa desempenhada ao relato do paciente/familiar, ou seja, se o paciente caminhou durante o exame sem assistência (escore 7 ou mais); mas se o familiar relatasse que o paciente apresentou quedas freqüentes, seria dado o escore de caminhada com ajuda (escore 6 ou menos), como sugerido por Hillel et al.¹⁶. Não foi estipulado tempo máximo para realização da atividade.

Análise estatística

As variáveis numéricas e categóricas foram submetidas à análise descritiva. A idade foi distribuída nas faixas <40 anos; 40-50 anos; e = 50 anos; o tempo de sintomas, em menor ou maior que 24 meses. A consistência interna foi avaliada pelo alfa de Cronbach, cujos valores acima de 0,70 indicam alta consistência interna²⁴. Para averiguar correlações entre os vários instrumentos usou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r). A confiabilidade inter-observador foi verificada nos quatro domínios da Egela e em sua pontuação total usando-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI): CCI <0,40 - concordância fraca; CCI <0,75 - concordância moderada; e CCI >0,75 -alta concordância²⁵. A confiabilidade inter-examinador foi verificada pela análise de Bland-Altman. O nível de significância adotado foi de 5%. Foi utilizado o programa Statistical Analysis System.

RESULTADOS

Os dados demográficos da amostra estão resumidos na Tabela 1. A maioria eram homens, na faixa dos 40 anos. A Tabela também apresenta os escores médios obtidos na MIF e nas classificações da disfagia (nesse caso, referentes a apenas 11 pacientes).

A Tabela 2 apresenta os resultados da concordância entre os três avaliadores. O Gráfico 1 ilustra a boa concordância interexaminador entre o primeiro e terceiro avaliadores (A1 e A3).

Foi encontrada correlação moderada entre os escores de EI e ES (r=0,66 e p<0,0007) e entre os escores de D e F (r=0,53 e p<0,01). Os coeficientes de consistência interna para os domínios espinhal, bulbar e escore total foram 0,79, 0,82 e 0,64, respectivamente. Não foi detectada correlação entre o escore espinhal e o escore bulbar (r=0,234; p=0,29). Nos 11 pacientes submetidos à avaliação clínica de deglutição encontrou-se correlação entre o escore de deglutição da Egela (D-Egela) e a classificação de Furkim e Silva (r= -0.88; p=0,0015); e entre a D-Egela e a classificação de Yorkston (r= -0.88; p=0,0015).

Também foi encontrada correlação moderada significante entre a capacidade vital forçada e a Egela total (r=0,68; p<0,0001), mas não houve correlação com significância estatística entre a CVF% e o escore bulbar da Egela, nem entre o escore de deglutição e a CVF%. Houve forte correlação entre a CVF% e a dimensão extremidade inferior da Egela (r=0,82; p<0,003), mas não entre a CVF% e a extremidade superior (r=0,38; p=0,17).

Quanto às relações entre os escores nas dimensões da Egela e dos domínios da MIF, foram encontradas fortes correlações entre EI e locomoção (r=0,9; p<0,001); entre ES e cuidados pessoais (r=0,81; p<0,0001); entre fala e expressão (r=0,76; p<0,001); entre escore espinhal e domínio motor (r=0,87 e p<0,0001); e, ainda, entre o escore bulbar da Egela a o domínio cognitivo da MIF (r=0,75 e p<0,0001).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A Egela, criada por Hillel et al.¹⁶ para avaliar a evolução clínica e funcional da doença, é considerada de fácil e rápida aplicação e foi validada nos EUA quanto à confiabilidade, relações entre suas dimensões e relações com o óbito do paciente¹⁶. Engloba atividades diárias que implicam redução da habilidade motora ou até mesmo necessidade de auxílio parcial ou total. Dessa forma, o uso seqüencial da escala pode mensurar a função em estudos longitudinais terapêuticos. Hillel et al.¹⁶ acompanharam 14 portadores de ELA ao longo de 4 a 14 meses, com média de tempo de sintomas de 8,6 meses na primeira avaliação. O grupo mostrou em média progressão na Egela de -11,3 pontos/ano e uma variação de -3,4 a -24 pontos/ano¹⁶.

A Egela mostrou excelente confiabilidade interexaminador na avaliação clínica da ELA e correlação significativa com os escores da MIF e escores de disfagia, além de apresentar boa consistência interna. Hillel et al.¹⁶ encontraram correlação interexaminadores com valores de CCI de 0,95 para EI; 0,93 para ES; 0,99 para F; e 0,95 para D, similares aos do presente estudo (Tabela 2). Neste estudo não foi realizado reteste: a avaliação dos pacientes em ambulatório e sua dependência de um cuidador para deslocamentos foram fatores que impediram sua realização.

A consistência interna da Egela não foi estudada em pesquisas anteriores. Os escores bulbar e espinhal mostraram excelente consistência interna. A dimensão D-Egela tem sido usada internacionalmente^18,19. No estudo, a excelente correlação da D-Egela com os escores de disfagia, medida por dois outros instrumentos^22,23, reforça a utilidade da escala nesse domínio.

A forte correlação da Egela com a MIF sugere que a primeira pode ser considerada instrumento de avaliação da independência funcional, ambas avaliando a presença do cuidador nas tarefas do paciente. De Groot et al.²⁶ avaliaram pacientes de ELA com quatro escalas de atividades funcionais e apontaram a MIF como o instrumento mais adequado para mensuração do desempenho motor na ELA. A MIF oferece sete possibilidades de pontuação, ao passo que a Egela permite dez variações de função para cada dimensão. Orsini et al.²⁷ destacam que a sensibilidade é uma propriedade psicométrica de grande importância para escalas funcionais. A Egela é o instrumento especifico para pacientes com ELA que apresenta o maior número de possibilidades de escore para cada domínio (dez), o que pode interferir na detecção de sinais ou sintomas anormais durante o exame físico e, assim, na melhor discriminação dos pacientes.

Entre as limitações da Egela sublinha-se a ausência da contemplação da função respiratória. Hillel encontrou uma fraca correlação entre a dimensão D da Egela e a CVF%, tal como no presente estudo. É fato que os pacientes com comprometimento bulbar comumente apresentam maior dificuldade em efetuar o teste de função pulmonar e, por isso, não foi possível avaliar a CVF de todos os pacientes. O tempo de aplicação da Egela, de cerca de 10 minutos em média, torna-a viável tanto para o paciente quanto para o profissional. A forma original da Egela não apresenta manual de aplicação, o que não comprometeu o entendimento e aplicação do instrumento. Contudo, os aspectos das funções de extremidades inferiores e superiores podem ser mais detalhados e, futuramente, implicar a inclusão de explicações que facilitem sua aplicação.

A Egela mostrou significativa confiabilidade interexaminador e consistência interna, além de correlação com os escores da escala MIF e de disfagia, o que permite afirmar sua validação e confiabilidade como instrumento na avaliação da esclerose lateral amiotrófica na prática ambulatorial ou hospitalar.

Apresentação: abr. 2009

Aceito para publicação: out. 2009

Estudo desenvolvido com apoio da Capes - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

Estudo desenvolvido no ambulatório de Doenças Neuromusculares do HC/ Unicamp - Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  Out 2009
• Recebido
  Abr 2009