CARTAS AOS EDITORES
Carta 1: Uso de naltrexona em doses altas para tratar auto-agressividade em crianças
Uso de naltrexona en dosis elevadas para el tratamiento de la autoagresividad en niños
Prezado Editor:
A naltrexona é um opióide antagonista de efeito prolongado que tem sido utilizado no tratamento de comportamentos auto-agressivos (CAA), com base na hipótese de que sistemas diferenciados de opióides mediariam esses comportamentos1. Na literatura podem ser encontrados relatos tanto positivos quanto negativos com relação à eficácia da naltrexona. Apresentamos aqui um caso com CAA graves que demonstrou uma melhora importante após o uso de naltrexona em doses mais altas (3 mg/kg).
CASO
Um paciente autista de 8 anos de idade, sexo masculino, portador da síndrome de Down e de retardo mental inespecífico, foi tratado por apresentar CAA. Os comportamentos incluíam bater a cabeça, furar a pele, dar socos na cabeça, olhos, boca e face, morder as mãos e espetar os olhos. Esses comportamentos resultaram em várias visitas a salas de emergência, extrações de dentes e uso de um capacete. Nosso paciente também apresentava agressão, pouca socialização e comportamentos repetitivos. As intervenções farmacológicas prévias incluíam guanfacina, citalopram, buspirona, mirtazapina e risperidona, todas sem resposta. No momento, ele estava sob uso de risperidona a 0,75 mg/dia, e a naltrexona foi iniciada a uma dose de 12,5 mg duas vezes ao dia (0,85 mg/kg). Duas semanas depois, os comportamentos diminuíram, o sono melhorou, e o humor estabilizou. A atenção do paciente também demonstrou melhoras, e ele parecia estar mais feliz. Um mês depois, ainda com a mesma dose, o paciente demonstrou um aumento na linguagem comunicativa, pelo uso de vários sinais e palavras (como "desculpa") em contextos apropriados. No entanto, os comportamentos de bater a cabeça, morder as mãos e espetar os olhos pioraram. Sendo assim, foi realizada a titulação da naltrexona para se chegar a 50 mg pela manhã e 12,5 mg à tarde (2,62 mg/kg). Mesmo assim, nas 2 semanas seguintes, os comportamentos de bater a cabeça e furar a pele pioraram. A dose foi, então, aumentada para 50 mg duas vezes ao dia (3,50 mg/kg). Após 2 semanas, a freqüência dos CAA diminuiu. A atenção, a vigilância e o uso de sinais melhoraram, e o paciente demonstrou maior interação com os membros da família e a equipe de tratamento. Ele também melhorou a obediência aos comandos dos pais. Os pais relataram que o paciente estava mais calmo, feliz, e conseguia sentar e olhar a vídeos infantis, sem constantes desvios de atenção. Não foram observadas anormalidades nas funções hepáticas nem efeitos adversos.
DISCUSSÃO
A dose utilizada neste paciente está muito acima da dose recomendada (0,5 mg/kg a 2 mg/kg). No entanto, vários estudos defendem que pacientes que respondem positivamente à naltrexona têm uma linha de base maior de CAA2 e, por isso, doses mais altas possam ser úteis em sujeitos com CAA graves3. Assim, a severidade e a natureza perigosa dos CAA do nosso paciente demandavam uma atenuação rápida. É interessante observar que a naltrexona bloqueia receptores mu, mas, em altas doses, também bloqueia receptores kappa. Agonistas kappa induzem analgesia, mas também produzem disforia4 em vez de euforia, e reforçam os CAA de forma negativa mais do que positiva. Em resumo, a naltrexona pode ser benéfica em um subgrupo de pacientes com CAA, a saber, naqueles que apresentam CAA graves.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Schroeder SR, Reese RM, Hellings J, et al. The causes of self-injurious behavior and their clinical implications. In: Wieseler NA, Hanson RH, eds. Challenging behavior of persons with mental health disorders and severe developmental disabilities. Washington, DC: American Association on Mental Retardation; 1999. pp. 65-87.
2. Sandman CA, Hetrick WP, Taylor DV, Barron JL, Touchette P, Lott I, et al. Naltrexone reduces self-injury and improves learning. Exp Clin Psychopharmacol 1993;1:242-58.
3. Thompson T, Hackenberg T, Cerutti D, Baker D, Axtel S. Opioid antagonist effects on self-injury in adults with mental retardation: response form and location as determinants of mediation effects. Am J Mental Retard 1994;99:85-102.
4. Shippenberg TS, Herz A, Spanagel R, Bals-Kubik R, Stein C. Conditioning of opioid reinforcement: neuroanatomical and neurochemical substrates. Ann N Y Acad Sci 1992;654:347-56.
Ohel Soto-Raices
Pesquisador, American Psychiatric Institute for Research and Education (APIRE), Psiquiatria da Infância e Adolescência, Universidade da Flórida, Gainesville, EUA.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
13 Set 2005 -
Data do Fascículo
Ago 2004
