Reprodutibilidade das classificações AO/ASIF e Gartland para fraturas supracondilianas de úmero em crianças ^☆

Resumos

OBJETIVO:

Avaliar a reprodutibilidade das classificações radiográficas de Gartland e Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) para fraturas supracondilianas de úmero em crianças.

MÉTODOS:

Em duas ocasiões foram avaliadas por três cirurgiões ortopedistas pediátricos 50 radiografias nas incidências anteroposteriores e perfil de acordo com as classificações de Gartland e AO/ASIF pediátrica. As respostas foram submetidas à análise estatística pelo cálculo do coeficiente κ para avaliar a concordância intra- e interobservador, em ambas as classificações.

RESULTADOS:

A força de concordância intraobservador foi grande ou quase perfeita para os três examinadores nos dois sistemas de classificação. A força de concordância interobservador foi grande nos dois sistemas, com coeficiente κ de 0,756 para classificação de Gartland e de 0,766 para classificação AO/ASIF.

CONCLUSÃO:

Os sistemas de classificação de Gartland e AO/ASIF mostraram reprodutibilidade e desempenho similar. Observou-se grande força de concordância nas análises intra- e interobservador.

Fraturas do úmero; Criança; Variações dependentes do observador; Reprodutibilidade dos resultados

OBJECTIVE:

To evaluate the reproducibility of the radiographic classifications of Gartland and the Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) for supracondylar fractures of the humerus in children.

METHODS:

On two occasions, 50 radiographs in anteroposterior and lateral views were evaluated by three pediatric orthopedists in accordance with the Gartland and AO/ASIF pediatric classifications. Their responses were subjected to statistical analysis consisting of calculation of the κ coefficient to assess the intra- and interobserver concordance, in both classifications.

RESULTS:

The strength of the intraobserver concordance was high or near perfect for the three examiners in the two classification systems. The strength of the interobserver concordance was high in the two systems, with κcoefficients of 0.756 for the Gartland classification and 0.766 for the AO/ASIF classification.

CONCLUSION:

The Gartland and AO/ASIF classification systems showed similar reproducibility and performance. High strength of concordance was seen in the intra- and interobserver analyses.

Fractures of the humerus; Children; Observer-dependent variations; Reproducibility of results

Introdução

As fraturas supracondilianas são as mais comuns do cotovelo da criança e a segunda mais comum na infância e respondem por mais de 60% dos casos.^{1 , 2 , 3 and 4} Ocorrem mais frequentemente entre cinco e 10 anos.⁵ As várias classificações propostas para essa fratura têm como objetivo orientar o tratamento, estimar o prognóstico e permitir a padronização e a comparação entre vários estudos científicos. As classificações devem ser simples, de fácil aplicação clínica e reprodutíveis, com grande concordância entre cirurgiões.^{6 , 7 and 8} A classificação de Gartland para fratura supracondiliana de úmero é a mais usada;^{9 and 10} nesse sistema de classificação, as fraturas são agrupadas conforme o grau de desvio.

Apesar de ser mais descritiva e detalhada em desvios maiores, a classificação de LaGrange¹¹ não é a mais usada.

Por sua vez, o sistema adotado pelo grupo AO¹²para fraturas dos ossos longos na criança combina a classificação de Muller et al.¹³ para adultos com a descrição adicional focada no esqueleto imaturo.⁸Trata-se de um sistema alfanumérico que inclui o osso acometido, a localização e a gravidade, associados a peculiaridades do osso em crescimento. Assim, as fraturas supracondilianas seriam descritas como 13-/9.1 com fim I, II, III ou IV, conforme a fratura fosse completa ou incompleta, com ou sem contato entre fragmentos. Desse modo, apenas o componente de exceção (I a IV) do segmento morfológico da classificação AO/ASIF foi considerado neste estudo.

O objetivo deste estudo é avaliar a reprodutibilidade das classificações de Gartland e AO/ASIF para fraturas supracondilianas do úmero em crianças por meio da verificação do nível de concordância intra- e interobservador.

Métodos

O estudo foi feito em hospital de referência no atendimento de trauma ortopédico, após aprovação pelo comitê de ética da instituição. Foram selecionadas para avaliação 50 radiografias convencionais (incidências anteroposterior e lateral) provenientes do atendimento inicial de pacientes com fratura supracondiliana de úmero feito de janeiro a junho de 2013.

As imagens radiográficas do estudo foram obtidas por meio de fotografia digital de alta resolução, com preservação das características originais do filme.

A seleção desconsiderou a qualidade da radiografia. Foram excluídas as imagens de pacientes maiores de 16 anos ou que apresentassem linha fisária fechada e radiografias com fraturas múltiplas. As imagens foram avaliadas por três ortopedistas pediátricos, os quais tiveram acesso prévio às classificações. Foi permitido treinamento por sete dias antes da análise.

Os examinadores avaliaram as 50 imagens, em um tempo máximo de duas horas, e após duas semanas fizeram a segunda avaliação, com o mesmo período de duração. A ordem das 50 imagens foi modificada por randomização. Os examinadores não tiveram acesso às respostas de seus pares ou à sua resposta dada na ocasião anterior.

A resposta dada por cada examinador à avaliação radiográfica foi escrita em planilha impressa, entregue a cada participante, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os resultados foram recolhidos e analisados com o auxílio do software SPSS^(r) versão 12.0 (Chicago, EUA), para determinação do coeficiente κ, que infere o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Foi então determinada a força das concordâncias intra- e interobservador dos dois sistemas de classificação, ¹⁴ conforme discriminado na tabela 1.

Tabela 1
- Associação do coeficiente κ e a força de concordância14

Coeficiente κ	Força de concordância
Menos de zero	Pobre
0-0,20	Desprezível
0,21-0,40	Leve
0,41-0,60	Moderada
0,61-0,80	Grande
0,81-1,00	Quase perfeita

Resultados

A concordância intraobservador, pelo coeficiente κ, referente às classificações Gartland para fraturas supracondilianas de úmero em crianças e AO/ASIF para fraturas em crianças, conforme apresentado na tabela 2, foi grande ou quase perfeita para todos os examinadores em ambas as classificações. Para dois dos três examinadores a concordância para o sistema AO/ASIF foi ligeiramente superior.

Tabela 2 - Nível
de concordância intraobservador pelo coeficiente κ referente às classificações Gartland e AO para fraturas supracondilianas de úmero em crianças

	Gartland	AO
Examinador 1	0,781	0,767
Examinador 2	0,859	1
Examinador 3	0,719	0,782

As Tabela 3 and Tabela 4 apresentam a análise interobservador para as classificações de Gartland e AO, respectivamente. Observa-se que a concordância interobservador diminui quando se trata da categoria II, nos dois sistemas de classificação.

Tabela 3 - Análise
interobservador do coeficiente κ para classificação de Gartland

	Gartland I	Gartland II	Gartland III
κ	0,945	0,535	0,677
p-valor do κ	< 0,001	< 0,001	< 0,001
Intervalo de 95% de confiança do κ	Superior: 1,0	Superior: 0,695	Superior: 0,837
	Inferior: 0,785	Inferior: 0,375	Inferior: 0,517

Tabela 4 - Análise
interobservador do coeficiente κ para a classificação AO

	AO I	AO II	AO III	AO IV
κ	0,865	0,435	0,75	1,0
p-valor do κ	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001
Intervalo de 95% de confiança do κ	Superior: 1,0	Superior: 0,595	Superior: 0,91	Superior: 1,0
	Inferior: 0,705	Inferior: 0,275	Inferior: 0,59	Inferior: 0,84

De acordo com a tabela 5, na avaliação interobservador, foi encontrado κ de 0,756 para a classificação de Gartland e 0,766 para a classificação AO/ASIF, o que configura uma grande concordância para ambos os sistemas.

Tabela 5 - Coeficiente
κ geral na avaliação interobservador por sistema de classificação

	Número de radiografias	κ geral	p-valor geral	Intervalo de 95% de confiança do κ
Gartland	50	0,756	< 0,001	Superior: 0,874
				Inferior: 0,637
AO/ASIF	50	0,766	< 0,001	Superior: 0,868
				Inferior: 0,665

Discussão

A diversidade de classificações publicadas, ao longo do tempo, para um grupo de fraturas pode gerar conflitos em sua interpretação.

Dessa forma, é necessária a verificação da validade, da reprodutibilidade e da correlação de classificações consagradas, uma vez que a comparação de avaliações diferentes, com a exclusão da casualidade e do viés pessoal, demonstra as qualidades ou as fraquezas de determinado sistema analisado. De acordo com Audigé et al.,⁶ para alcançar esses objetivos a classificação deve passar por três fases de pesquisa antes que seja validada para uso clínico.^{6 and 14}

Para saber se uma dada caracterização/classificação de um objeto é confiável, é necessário ter esse objeto avaliado várias vezes e por mais de um examinador. Para isso, neste trabalho, foi usado o coeficiente κ, que infere o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Ele baseia-se no número de respostas concordantes, ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os examinadores.^{15 and 16}

Neste estudo, os examinadores parecem estar "calibrados", quer consigo mesmos, quer com os demais. Os valores encontrados de concordância interobservador estão dentro do intervalo de confiança de 95%, com p < 0,001 nas duas classificações. Apresentam, portanto, significância estatística. Assim como nos resultados de Brandão et al.,¹⁴ nosso índice de concordância interobservador não foi maior do que 0,8; em que pese o fato de os observadores terem sido todos ortopedistas pediátricos.

A concordância encontrada nos sistemas de classificação Gartland e AO/ASIF foi satisfatória (grande ou quase perfeita) e com desempenho similar, a despeito da maior complexidade da classificação AO/ASIF e da menor familiaridade dos examinadores com esse sistema.

Neste estudo, a menor força de concordância (moderada), na análise interobservador, foi encontrada nos tipos II das classificações de Gartland e AO/ASIF. De acordo com o trabalho de Heal et al.,¹⁰ entretanto, o menor nível de concordância interobservador para a classificação de Gartland ocorreu no tipo I.

Observa-se que variações de concordância na análise interobservador de publicações diferentes^{10 and 14} não invalidam a observação constante de que as duas classificações têm boa reprodutibilidade.

A avaliação da reprodutibilidade dessas classificações se mostra relevante na medida em que são norteadoras do tratamento de fraturas (conservador × cirúrgico) e possibilita, ainda, uma padronização da linguagem ortopédica para comparação de estudos de diferentes centros.

Uma vez constatada a reprodutibilidade dessas classificações, tornam-se necessários trabalhos futuros que possam verificar a superioridade de uma em relação à outra e, assim, determinar um sistema padrão.

Conclusão

Houve reprodutibilidade para os sistemas de classificação de Gartland e AO/ASIF de forma similar e observou-se grande força de concordância nas análises intra- e interobservador, em que pese o uso ainda restrito da classificação AO/ASIF pelos cirurgiões ortopédicos e, consequentemente, menor familiaridade com o método.

References

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  Slongo T, Audigé L, Clavert JM, Lutz N, Frick S, Hunter J. AO comprehensive classification of pediatric long-bone fractures: a web-based multicenter agreement study. J Pediatr Orthop. 2007;27(2):171-80.
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• ☆
  Trabalho desenvolvido na Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  02 Abr 2014
• Aceito
  15 Maio 2014