Sulfamidoterapia em neurologia metodologia para seu emprego

ATUALIZAÇÕES

Sulfamidoterapia em neurologia metodologia para seu emprego

J. M. Taques Bittencourt

Assistente extra-numerário do Serviço de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Prof. Adherbal Tolosa)

As sulfamidas revelaram-se a melhor arma terapêutica moderna no combate às infecções bacterianas. Os magníficos resultados obtidos com o seu emprego, a melhora sensível e progressiva do prognóstico de infecções que até pouco tempo alarmavam justamente os clínicos, a possibilidade de emprego científico da medicação baseado em estudos bacteriológicos, químicos e fármaco-dinâmicos, chamou a atenção e incentivou o espírito pesquisador dos técnicos. Grande número de estudos têm sido feitos, principalmente por ingleses e norte-americanos e o número de compostos sulfamídicos aumentam continuamente. Todos eles derivam-se da sulfanilamida (para-aminobenzeno sulfamida) por alterações introduzidas no grupo amina ou amida de sua molécula.

Outros corpos químicos, derivados do enxofre mas não da sulfanilamida, têm. sido sintetizados e experimentados no combate às infecções. Refiro-me às sulfonas. Estudos químicos realizados com as sulfamidas provaram a impossibilidade de sintetizar compostos mais enérgicos, si bem seja possível preparados menos tóxicos¹. As expectativas voltam-se, atualmente, para as sulfonas, cujo estudo está sendo feito intensamente, na esperança de obter preparados mais eficazes e de mais amplas aplicações.

Compostos utilisados em clinica neurológica.

Os compostos obtidos por modificações no grupo amina não se usam mais atualmente, tendo só interesse histórico. Utilisam-se, hoje, os derivados obtidos por modificação do grupo amida. São eles, por ordem cronológica de aparecimento: sulfapiridina, sulfatiazol, sulfadiazina² e sulfametazina³.

Escolha do medicamento:

a) Ação específica dos derivados sulfamídicos - A quimioterapia sulfamídica a uma terapêutica específica. Não se realizaram as desmedidas esperanças iniciais de que estes compostos fossem eficazes contra todas as infecções bacilares e a virus. Seu emprego abusivo, fruto mais do entuziasmo que da pesquisa científica trouxe amargas desilusões. Verificou-se a existência de limitações na utilização dessas drogas e o trabalho perseverante, observando sua ação em vitro e em vivo na presença dos organismos patogênicos, poude sistematizar de maneira segura as suas indicações. Verificou-se a ineficácia desses medicamentos no controle das infecções a virus⁴ e no próprio campo das infecções bacterianas seu emprego foi restringido³. E principalmente poude ser comprovada a ação diferente de cada composto frente aos diversos agentes patogênicos.

Dos germes causadores de infecção no sistema nervoso, os passiveis de sofrer a ação inibidora das sulfamidas, são mais comuns, os seguintes: meningococo, pneumococo, estreptococo, estafilococo, gonococo, hemófilo influenza, bacilos coli, tífico e paratíficos, piociânico e de Friedlander. Como a escolha do medicamento depende do germe causador da infecção torna-se imprescindível, na prática clínica atual, o diagnóstico etiológico preciso. A ação bacteriostática das diferentes sulfamidas sobre os germes patogênicos é resumida no quadro abaixo⁶.

A diferente ação de cada derivado sulfamídico é explicada, atualmente, pelo mecanismo de ação, conforme a teoria nutricional⁷. Todos os autores modernos admitem que o efeito terapêutico dos compostos sulfamídicos é devido à ação do medicamento sobre as bactérias e não por ativar os mecanismos de defesa do organismo humano. Demonstram essa ação as alterações da forma e do crescimento dos germens, quando em contacto com a droga, fato este que explica a dificuldade do diagnóstico bacteriológico quando o doente está em uso desses preparados. As sulfamidas agem sobre o metabolismo das bactérias, tornando-as mais suceptíveis de serem destruidas pelos mecanismos de defesa do organismo - fagocitose e lise. Segundo a teoria nutricional, os germes necessitam, para seu crescimento, de certas substâncias pré-formadas em seu meio que se chamam metabolitos. O metabolismo de tais substâncias é essencial para o crescimento dos micro-organísmos e envolve muitas reações enzimáticas. Existem certos compostos orgânicos que tem estrutura química semelhante a esses metabolitos, podendo, por esse motivo, interferir nessas reações enzimáticas fundamentais para a vida das bactérias. As sulfamidas contam-se entre esses corpos orgânicos. Como cada germe necessita de raetabolitos diferentes, os processos enzimáticos diferem e um inibidor pôde afetar certo germe e não outro. Compreende-se com facilidade a ação bacteriostática específica das sulfamidas. Outros fenômenos observados na prática, como a existência de germes sulfamido-resistentes e a necessidade do emprego inicial de doses altas são perfeitamente explicáveis. Assim como é possível habituar um germe a crescer em meio nutritivo pobre, obrigando-o aos poucos, a sintetizar os produtos que necessita para seu metabolismo, também póde-se obrigá-lo a aumentar gradualmente a síntese do metabolito, fato que o torna resistente às sulfamidas. Tais germes foram creados em laboratórios e casos clínicos - mesmo epidemias - já foram descritos, estando seu aparecimento relacionado com a prescrição ascendentemente gradual do remédio, ao contrário da regra que é dar doses iniciais máximas.

b) Propriedades farmacológicas: difusão - Qualquer seja a via de introdução, os compostos sulfamídicos difundem-se regularmente por todos os órgãos, tecidos e líquidos orgânicos normais ou patológicos, alcançando uma concentração muito próxima da do sangue⁸. A essa lei faz exceção notável o líquido céfalo-raquidiano. Nesse humor a concentração nunca é igual a do sangue, assim como a velocidade de penetração é menor⁹. Tal discordância chamou atenção dos pesquisadores que se puzeram a estudar a penetração das diferentes sulfamidas atravez da barreira hemo-liquórica. Observaram que a penetração diferia conforme o composto empregado. Os medicamentos que penetram no líquido céfalo-raquidiano com maior facilidade são a sulfanilamida que alcança uma concentração igual a 75% da do sangue¹⁰, a sulfadiazina¹¹ e a sulfametazina¹² cuja penetração vai de 50 a 80%. Segue-se a sulfapiridina com 70%¹³ e por ultimo o sulfatiazol com 15 a 40%¹⁴.

A explicação desses fatos pela parcial permeabilidade das meninges não satisfaz. Duas teorias pretendem faze-lo. A primeira considera o fato de só o plasma atravessar a barreira hemo-liquórica, enquanto os glóbulos ficam retidos. A parte da sulfamida difundida nos glóbulos não penetraria, assim, no líquido céfalo-raquidiano. Como os compostos sulfamídicos se difundem em proporção diferente no plasma e nos glóbulos compreende-se que haverá também diferença na percentagem do medicamento que penetra no líquido céfalo-raquidiano¹⁵. A segunda teoria considera o fato, ainda não confirmado de que parte dos compostos sulfamídicos ficaria adsorvida ao redor das grandes moléculas protêicas do plasma e não se difundiria. A proporção de medicamento assim perdido seria de 20% para a sulfanilamida, 40% para a sulfapiridina, 55% para a sulfadiazina e 75% para o sulfatiazol¹⁶.

O sulfatiazol atravessa a barreira hemo-liquórica com dificuldade; não alcança no liquor uma concentração util. Por esse motivo vão os neurologistas abandonando o seu uso e sua prescrição restringe-se hoje, aos caos de infecção estafilocócica. Mesmo nesses casos, muitos autores preferem usar a sulfadiazina.

c) Ação tóxica - As reações tóxicas são frequentes durante o uso das sulfamidas; as graves, que exigem a suspensão do medicamento são, felizmente, raras. A maioria das manifestações tóxicas são razoavelmente toleradas pelos pacientes. Elas são ocasionadas por diversos fatores entre os quais conta-se a baixa do poder de combinação do CO² do plasma, a alteração do metabolismo hemoglobínico e da medula óssea, a formação de compostos acetilados, etc.

A baixa do poder de combinação do CO² do plasma produzida pela união da sulfanilamida com a anidrase carbônica traz a acidose e a cianose. Para combater a acidose receitava-se anteriormente bicarbonato de sódio. Atualmente não se usa mais o bicarbonato com essa finalidade¹⁷. Êle é util para manter o pH urinário ao redor de 7,2-7,4, tornando mais fácil a dissolução das sulfamidas e seus compostos acetilados, evitando a formação de cristais no aparelho urinário¹⁸. A cianose¹⁹ é devida à formação de metahemoglobina ou mais raramente de sulfahemoglobina e o perigo a que expõe o doente resulta de ficarem imobilizados os carregadores de oxigênio. A metahemoglobina é mais benigna que a sulfahemoglobina porque é reversível expontaneamente: expontaneamente em poucos dias ou imediatamente com o uso de azul de metileno. Já a sulfahemoglobina é mais estável, perdurando até a destruição das hematias afetadas e não responde ao azul de metileno. No inicio da sulfamidoterapia utilisava-se compostos mais tóxicos; a cianose era mais frequente, a restrição ao uso de enxofre era severo. Atualmente²⁰, com o emprego de novos compostos, a cianose é mais rara e permite-se a introdução de alimentos ricos em enxofre como ovos e cebolas, só havendo restrição quanto a medicamentos como purgativos (sulfatos), que contenham grande percentagem de enxofre

As complicações mais graves que soem ocorrer no metabolismo hemoglobínico e na medula óssea são a hipo ou aplasia eritroblástica produzindo grave anemia hemolítica aguda e agranulocitose. São das mais temiveis complicações da sulfamidoterapia e infelizmente imprognosticáveis.

A formação de compostos acetilados tem grande importância devido a sua fraca solubilidade o que condiciona a calculose renal e lesões degenerativas focais nos rins. A formação de cristais é mais frequente com a sulfapiridina e o sulfatiazol por serem as sulfamidas que mais facilmente formam compostos acetilados - 15 a 75% a sulfapiridina e 10 a 30% o sulfatiazol. Quando se empregam essas sulfamidas torna-se util usar o bicarbonato de sódio ou outro preparado salino para aumentar a solubilidade na urina e prescrever a ingestão de um volume de líquidos um pouco maior que o normal. A presença de cristais e a hematuria microscópica só impõem a parada da medicação quando são acompanhadas de diminuição do volume urináro.

E' necessário notar que as complicações tóxicas são imprognosticáveis e não ha relação constante entre seu aparecimento e as doses empregadas, embora ocorram mais comumente quando se empregam doses elevadas. De todas as manifestações tóxicas, aquelas de prognóstico sério, determinando a imediata suspensão do medicamento são: na primeira semana de tratamento, a anemia aguda hemolítica; na segunda, a hepatite tóxica e na terceira, a agranulocitose²¹.

O quadro abaixo sintetiza as manifestações tóxicas das sulfamidas. Como não existe um perfeito acordo entre os muitos trabalhos publicados a esse respeito, a síntese não pode ser exata, mas pretende ser o mais aproximada possível da realidade. Não figura no mesmo a sulfametazina cuja toxidez - que se supõe pequena - não está suficientemente estudada. (Vide quadro anexo).

Na escolha do medicamento interessam diversos fatores. Tecemos considerações a respeito da especificidade de cada um, de sua difusão no líquido céfalo-raquidiano e sua toxidez. Verificamos ser a sulfapiridina o mais tóxico dos compostos usados atualmente e que o sulfatiazol só atravessa a barreira hemo-liquórica com dificuldade. Excluindo-se a sulfametazina, composto recente e ainda pouco estudado, a escolha recai sobre a sulfanilamida ou a sulfadiazina desde que sejam eficazes contra o germe em questão. Aliaz a sulfadiazina é a sulfamida que mais se aproxima do ideal: ser flexivel nos modos de administração, não produzir toxicidade, ser ativa contra grande numero de agentes. Ela é bem absorvida pelo tubo digestivo, alcança alto teor no sangue, penetra a barreira hemo-liquórica, é eliminada lentamente e, alem de tudo, é polivalente²⁸.

Cuidados gerais

Não ha contraindicação absoluta ao emprego das sulfamidas. A grande freqüência de perturbações tóxicas produzidas por esses preparados, contudo, tornam necessário uma serie de precauções capazes de cercar o doente da maior segurança. Quando se trata de doentes de ambulatório, i. é, portadores de infecções brandas, deve o mesmo ser instruído para procurar o médico logo que apresentem os primeiros sinais de intoxicação.

Ao instituir o tratamento sulfamídico deve o clínico lembrar-se da grande importância de intoxicações graves preexistentes na história do doente. Nesses casos deve-se ter o cuidado de tatear a sensibilidade do paciente com uma dose pequena (0,50 gr.) e observar por 12 horas. Si nenhuma modificação sobrevier ao estado clínico, o tratamento pôde ser iniciado normalmente. Fato importante é que as reações tóxicas sobrevindas ao uso de um composto, comumente não se repetem à administração de outro. História anterior de afecção renal, hepática ou do tecido hematopoieéico tem interesse, exigindo cuidados especiais, sem que se exagere, contudo, os perigos que possam advir a da administração das sulfamidas. Por exemplo: das duas grandes funções renais só a diluição tem interesse nesta questão. Como essa capacidade é a ultima a se comprometer na insuficiência renal verdadeira, só os doentes com uremia "vera", já no fim de sua vida, é que não podem usar a medicação. Os insuficientes renais - glomerulonefrites crônicas, pielonefrites crônicas, hipertonia maligna ou pálida etc. - que tenham conservada a capacidade de diluição toleram muito bem a substancia medicamentosa²⁹.

Alguns corpos químicos interferem no metabolismo dos compostos sulfamídicos aumentando sua toxidez. O uso de sulfatos em largas doses deve ser evitado. É verdade que pesquisadores empregaram conjuntamente grandes doses de sulfatos e outros derivados do enxofre e sulfamidas sem que adviessem maiores danos aos pacientes³⁰. Em clínica prática deve-se prudentemente evitar os purgativos e outros preparados que contenham enxofre em alta dose. Certos alimentos que contem esse corpo químico, como os ovos, não devem ser abolidos pelo seu alto valor nutritivo e pequena quantidade de enxofre. Nos paises tropicais onde a malária pôde se juntar ao quadro clínico de qualquer infecção deve-se ter presente que o uso de quinino aumenta os distúrbios tóxicos ao passo que o mesmo não se dá com a atebrina³¹.

A luz solar ou qualquer outra fonte de raios ultra violeta sensibilizam a pele dos pacientes em uso de sulfamidas, facilitando o desencadear de erupções. Os pacientes de ambulatório devem, por isso, evitar expor-se demasiado ao sol.

A hospitalização dos doentes permite um controle mais eficaz, devendo ser internados todos os casos de média ou maior gravidade. Exames completos; clínico - estado da pele, ulcerações na garganta, icterícia, tamanho do fígado etc. - hematológico - série branca e vermelha - urinário - sedimento, volume, densidade e tests funcionais do rim - e liquórico - citologia, albumina, reações coloidais e exame bacteriológico - devem ser feitos antes do início da medicação para servirem como padrão aos subsequentes. O doente deve ser reexaminado diariamente. O pulso, a respiração e a temperatura devem ser tomados cada 4 horas. Na primeira semana a contagem das hemátias teve ser feita com insistência - cada dois dias e nas semanas seguintes cada 3 a 4 dias. No 10.° dia de tratamento inicia-se a contagem global e específica dos leucócitos, que deve ser feita cada 3 a 4 dias. O exame do líquido céfalo-raquidiano-cada 3 a 4 dias - orientará o clínico quanto à evolução da moléstia como quanto à justesa da dose empregada e a necessidade de modifica-la. Para isso faz-se mister a contagem das células e verificação de sua forma, pesquisa do germen patogênico e seu estudo quanto à forma e número, alem da dosagem do composto sulfamídico. A dieta alimentar não deve sofrer alteração assim como a hidratação do doente.

Vias de introdução

A absorção dos compostos sulfamídicos varia com a via de introdução. Por via oral a absorção se faz lentamente atravez da mucosa do intestino delgado, alcançando o máximo de concentração no sangue 4 a 6 horas após a introdução. A velocidade da absorção varia ainda com a solubilidade do composto. Em agua, o preparado mais solúvel é a sulfametazina seguindo-se o sulfatiazol, a sulfanilamida, a sulfapiridina e, por ultimo, a sulfadiazina. Esse fato explica a diferença de tempo necessário para que os diferentes preparados alcancem a concentração máxima no sangue. A sulfametazina leva 3 horas,a sulfanilamida e o sulfatiazol 4 e a sulfapiridina e a sulfadiazina 5 a 6.

Enquanto que por via oral a absorção se faz lenta e progressivamente, por via parenteral ela é súbita. Usando-se as vias subcutânea e venosa o máximo de concentração é quasi instantâneo e pela via intra-muscular há uma demora de 2 a 3 horas. Para injeções sub-cutâneas póde-se usar soluções em soro fisiológico, em óleo ou ainda solução aquosa do sal sódico. das diferentes sulfamidas. A solução em soro fisiológico tem a vantagem de administrar outros elementos importantes ao tratamento das infecções. Refiro-me à agua e ao cloreto de sódio necessários à hidratação e ao equilíbrio salino-iônico. Deve-se usar grandes quantidades de soro. A sulfanilamida e o sulfatiazol usam-se em soluções de 0,5 a 0,8 gr. para 100 cc.; a sulfapiridina e a sulfadiazina a 0,3 por 100 cc. Em óleo, a absorção faz-se mais lentamente, demorando umas 3 horas para completar-se. Usa-se solução a 10% em óleo de oliva ou de amendoin. O sal sódico usado em solução a 5% em agua distilada, deve ser injetado por via endovenosa muito lentamente, na razão de 5 cc. por minuto³².

A aplicação local das sulfamidas é conseguida pela punção raquidiana. Usa-se solução a 2% em soro fisiológico³³. Essa via de introdução, muito usada anteriormente, vem sendo abandonada por desnecessária e perigosa. Perigosa porquanto já foram descritos dois casos de necrose da medula após injeção raquidiana do sal sódico de sulfapiridina que é muito alcalino³⁴. Desnecessária porque a relação da concentração da substância medicamentosa no sangue e no líquido céfalo-raquidiano - aproximadamente 4/3 - mantem-se qualquer seja a via de introdução devido ao fato da barreira hemo-liquórica agir como uma membrana semi permeável. A única vantagem seria uma ação mais rápida pois o medicamento é colocado diretamente no tecido infeccionado; ainda assim essa vantagem seria de apenas algumas horas, no máximo 3 a 4 e, portanto, amplamente compensada pela inocüidade das outras vias, quanto a possível necrose do neuro-eixo. A via oral é a de eleição para a administração das sulfamidas nos casos de meningites em geral. Emprega-se a via venosa ou sub-cutânea quando ha intolerância gástrica ou quando o paciente não é cooperativo. Si houver necessidade de urgência da ação medicamentosa, nos casos muito graves pode-se, alem da via venosa, usar a raquidiana, evitando-se os sais sódicos de sulfapiridina e sulfatiazol e retirando um volume de liquor maior que o da substância medicamentosa a qual deve ser injetada muito lentamente. Logo depois da injeção, a posição do doente deve ser alterada para que o medicamento não permaneça massiçamente em contacto com uma única parte do neuro-eixo. Este cuidado é capital nos casos de ser usada a via lombar. O doente logo após a injeção deve ser colocado de modo a ter a sua cabeça em plano inferior ao tronco i.e. ficar deitado num plano inclinado com a cabeça na parte mais baixa. Um dos elementos que denunciam a ação irritante dos compostos sulfamídicos são as dores - raquialgias e radiculalgias - de que os doentes se queixam durante a injeção.

Dosagem

O efeito terapêutico dos compostos sulfamídicos depende de sua concentração no local da infecção³⁵. Para alcançar no ponto infeccionado uma concentração ótima é necessária empregar as doses neceêssárias e controlar a excreção. Como a via de eliminação mais importante é a urina, torna-se importante conhecer o volume urinário. Quanto maior a diurèse menor será a concentração no sangue e mais dificil a manutenção do teor sangüíneo. Por esse motivo não deve ser superior a 3 litros a ingestão de líquidos, a não ser quando o estado geral do paciente requeira uma maior hidratacão. A diurese deve ser controlada pois uma eliminação grande de líquido impede a manutenção do teor sangüíneo e uma eliminação de menos de uma litro torna-se perigosa por favorecer o aparecimento de distúrbios tóxicos³⁶.

A concentração ótima do medicamento depende da gravidade da moléstia, Para uma infecção branda basta uma concentração de 5 a 7 mgrs. por 100 cc. de sangue. Para uma de mediana intensidade 7 a 10 mgrs. e nas graves torna-se necessária a concentração de 15 mgrs. por 100 cc.³⁷. Como as sulfamidas atravessam a barreira hemo-liquórica com dificuldade e como o efeito terapêutico depende da concentração da substância medicamentosa no local da infecção é evidente que nas moléstias do sistema nervoso seja necessário uma dosagem um pouco maior que as usadas para a clínica geral. As doses são elevadas de 1/4 e controla-se a sua concentração no líquido céfalo-raquidiano cada 3 a 4 dias.

Os autores emprestam atualmente maior valor à constância da concentração do que ao teor conseguido no local da infecção. Devido à eliminação rápida do medicamento e sua tendência à formação de compostos oxidados, o início da queda da concentração é de 4 horas. Torna-se, assim, importante a introdução ininterrupta do medicamento cada 4 horas, quando se usa a via oral, e cada 6 horas, quando se utilisa a via parenteral. De uma maneira prática deve-se administrar como dose diária 0,10 grs. da droga por quilograma de peso.

Medicação associada

As sulfamidas agem inibindo a reprodução dos germes patogênicos mas não influem sobre o organismo humano. Outras medicações capazes de aumentar os meios de defesa orgânicos devem ser associadas a sulfamidoterapia. Entre elas destacaremos a soroterapia específica. Alguns germes virulentos como o meningococo, o pneumococo e o bacilo de Pfeiffer possuem cápsulas constituidas por hidratos de carbono, que os separam do meio ambiente. Esses hidratos de carbono são diferentes segundo as raças dum mesmo germe e são eles que dão ao organismo patogênico a especificidade frente aos soros. Os carbohidratos excretados pelo germe, alem de formar a cápsula protetora, difundem-se pelo meio circulante. Nos humores do organismo ele ativa a formação de anticorpos - anticarbohidratos que o neutralisam. Esses mesmos anticorpos irão posteriormente agir sobre a cápsula do germe destruindo-a e deixando a bactéria mais debil. Os soros específicos possuem esses anticorpos-anticarbohidratos, decorrendo daí a ação benéfica dos mesmos. Dentre os soros obtidos, o de coelho provou ser superior ao de cavalo. Dosagens foram tentadas na esperança de estipular a quantidade de soro necessária para cada caso em particular, dosando os hidratos de carbono específicos livres³⁸. Nos casos leves de meningites, sem organismos no líquido céfalo-raquidiano ao exame direto, mas com crescimento em cultura após 12 a 24 horas, 50 mgrs. é suficiente. Nos casos moderadamente severos, nos quais a taxa de glicose e cloretos do líquido céfalo-raquidiano está levemente diminuída e os organismos são encontrados com dificuldade ao exame direto, ou naqueles em que a quimioterapia foi feita 4 a 5 dias antes do diagnóstico exato, 75 mgrs. bastam. Nos casos graves, com infecção evidente do líquido céfalo-raquidiano e grande baixa da taxa de cloretos e glicose, indica-se, um minimo de 100 mgrs.

A soroterapia pôde ser introduzida por via venosa ou raquidiana. Si a via raquidiana for usada deve-se juntar ao soro o complemento humano na proporção de 2:1 (2 de soro para 1 de complemento humano - convalescentes ou doadores) porque o líquido céfalo-raquidiano não tem a propriedade de sintetisar o complemento. Na falta desse complemento humano usa-se o soro de cobaia liofilisado.

A imunoterapia com as vacinas, anti-toxinas, anatoxinas, imunotransfusão e bacteriófago devem ser empregadas quando indicadas³⁹. Outros medicamentos coadjuvantes como os analépticos, as vitaminas, a medicação arsenical, a heparina e a cirurgia dos focos quando necessária deverão ser realizadas como tratamento colateral.

Resultados da sulfamidoterapia

a) Meningites: São as meningites as mais frequentes infecções do sistema nervoso e sua terapêutica sulfamídica tem sido exaustivamente estudada. A norma geral do tratamento é a esquematizada acima, onde se nota a diferença entre os germes encapsulados e os não possuidores de cápsula.

As meningites mais comuns, sua frequência e os resultados da quimioterapia são sumariados no quadro anexo⁴⁰.

O resultado do tratamento das meningites depende de diversos fatores; uns relacionados ao germe patogênico, outros ao organismo doente e outros ainda a erros no tratamento. Os erros mais comuns no emprego das sulfamidas são a administração fora de tempo - quanto mais precoce o tratamento mais benefícios ele trará - o emprego de doses insuficientes e durante um pequeno lapso de tempo, a negligência nas precauções contra os efeitos tóxicos e a incúria no associar outras medidas terapêuticas à sulfamidoterapia como por exemplo, o soro específico quando se trata de meningococo, pneumococo e bacilo de Pfeiffer e bacteriófago si o germen patogênico for o estafilococo⁴¹.

O organismo doente influe no prognóstico das meningites; o estado físico, os antecedentes mórbidos, os hábitos anteriores e a idade têm importância. Os pacientes com idade acima de 5 e abaixo de 15 anos são os que mais satisfatoriamente vencem a infecção⁴².

Grande importância têm os fatores relacionados ao germen. A intensidade da infestação dependendo do número de microorganismos infectantes e de sua patogenicidade é de sumo interesse. Existem tipos de germens mais virulentos; as formas polidas do bacilo de Pfeiffer por exemplo e mesmo algumas que não sofrem a ação do medicamento como o estreptococo viridans. Existem ainda raças de germens resistentes a sulfamidoterapia. A concomitância de infecção em outros pontos do organismo como uma septicemia, uma pneumonia lobar, ensombrecem o prognóstico, talvez por uma tolerância adquirida do germe⁴³. Também a via de penetração do germe tem interesse. As meningites consequentes a uma septicemia são as mais resistentes à sulfamidoterapia. A que mais facilmente se cura é a traumática. Si a infecção propagou-se à meninge por continuidade, vinda de um foco próximo, impõe-se a extirpação cirúrgica da coleção purulenta⁴⁴.

Experiências muito importantes têm sido relatadas sobre a ação das sulfamidas na profilaxia da meningite cérebro-espinhal epidêmica. O medicamento c altamente eficaz no combate aos portadores de germen e tem também valor na proteção de indivíduos sãos durante as epidemias⁴⁵.

b) Encefalites: As encefalites do homem podem ser divididas em 3 grupos : causadas por virus neurotrópicos; causadas por bactérias, protozoários e outros parasitos e por ultimo, as de natureza desconhecida.

Das encefalites a virus neurotrópicos, a grande maioria não é passivel de tratamento sulfamídico. Excetua-se a encefalite produzida pelo virus do linfogranuloma venéreo, que é, porem, extremamente rara⁴⁶. Do 2.° grupo, as produzidas por bactérias são também raras. Contudo nos períodos de epidemia de meningite cérebro-espinhal epidêmica, com o aumento da virulência do germe, se tem observado casos de encefalite e de meningo-encefalites ao lado de casos puros de meningites⁴⁷. Das encefalites por protozoários, nenhuma responde bem ao tratamento sulfamídico. As encéfalo-mielites toxoplásmicas⁴⁸ si bem não influenciáveis pelos compostos sulfamídicos o são pelas sulfonas, pelo menos experimentalmente⁴⁹.

c) Os abcessos do sistema nervoso devem ser tratados cirurgicamente. Nestes casos, como no tratamento das feridas sépticas do crânio e da coluna, o cirurgião deve aspergir o local infectado com pó finamente reduzido, depois de perfeita lavagem e retirada da massa purulenta. Diversos trabalhos experimentais e clínicos⁵⁰ vieram demonstrar que, excluindo crises convulsivas produzidas pelo sulfatiazol colocado diretamente sobre a cortex, os compostos sulfamídicos agem como corpos extranhos quando em contacto com o sistema nervoso, sem nenhuma ação tóxica específica.

O uso de sulfamidas é indicado nos pacientes traumatizados para prevenir o aparecimento de abcessos piogênicos no cérebro, devendo sua administração ser feita precocemente, porquanto trabalhos experimentais tornaram bem claro que o fator tempo é de importância capital nesses casos. A medicação de mais efeito é a sulfadiazina.

d) Na trombose do seio cavernosa indica-se a administração de sulfadiazina ou de sulfatiazol caso a primeira não tenha dado resultado. Para ser bem sucedida deve, a quimioterapia, ser continuada por diversas semanas.

• 1 Mingoja, Q. - Arq. de Biologia 27:49 (Maio-Junho) 1943.
• 2 Ardley, D. G - Lancet 2:625 (Novembro) 1941.
• 3 Macartney, D. W. e col. - Lancet 1:639 (Maio, 30) 1942.
• 4 Existem raras excepções, como para a virus da linfogranulomatose venérea - Oliphant, J. W. e col. J.A.M.A. 118:970 (Março, 21) 1942 e possivelmente para o do tracoma - J.A.M.A. 118:181 (Janeiro) 1942.
• 5 Reimann, H. A. - Arch. Int. Med. 70:132 (Julho) 1942.
• 6 Spink, W. W. - Sulfanilamide and related compounds in general practice 1 vol. Chicago, U.S.A., The Year Book Publishers, 1941.
• Goodman, L. e Gillman, A. - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1 vol. 1.ª edição, NacNillan Co. New York, 1941.
• Rammelkanp, C. H. - Medical Clinics-of North Amer. 26:1.375 (Setembro) 1942.
• 7 Mc Ilwain, H. Lancet 1:412 (Abril, 4) 1942.
• 8 Cantarow e col. - Arch. Int. Med. 69:456, 1042.
• 9 Katzenelbogen e col. - Amer. J. Med. Sci. 201:724, 1941.
• 10 Katzenelbogen e col. - Amer. J. Med. Sci. 201:724, 1941.
• 11 Long. J.A.M.A. - 116:2.398, 1941.
• 12 Macartney, D. W. e col. - Lancet 1:639 (Maio, 30) 1942.
• 13 Marshall, e col. - J. Pharmacol. 67:454, 1939.
• 14 Banks - Lancet 1:104, 1941.
• 15 Editorial - Lancet. 1:564 (maio, 9) 1942.
• 16 Davis - Science 95:78, 1942.
• 17 Comittee on Medical Preparedeness - J.A.M.A. 16-12-1941.
• Catado por Ramos Jor., J. - Rev. Medicina 27:15 (Fevereiro) 1943.
• 18 Climenko, D. R. e col. - Arch. of Path. 32:889 (Dezembro) 1941.
• 19 Colebrook, L. e col. - Lancet 1:1.279, 1936.
• 20 Smith, L. e col. - Brit. Med. J. 2:488, 1940.
• 21 Keefer citado por Ramos Jor., J. - Rev. de Medicina 27:15 (Fevereiro) 1943.
• 22 Plummer, N. - New York State J. Med. 41:997 (Maio. 1) 1941.
• 23 Flippin, H. F. e col. - Pennsylvania Med. J. 44:446 (Janeiro) 1941.
• Rammelkamp. C. H. - Indust. Med. 10:134 (Abril) 1941.
• 24 Finland, M. e col. J. M. A. A. 116:2.641 (Junho, 14) 1941.
• 25 Little, S. C. - J. A. M. A. 119:468 (Junho, 6) 1942.
• 26 Pilcher, Cd. e col. - J. A. M. A. 119:927 (Julho, 18) 1942.
• 27 Germain e col. - Bull. et Mém. Soc. d. Hôp. de Paris 56:670 (Novembro, 25) 1940.
• Fort. e col. - Presse Méd. 48:693 (Julho, 4 e 7) 1940.
• 28 Dowling, H. F. e col. - J.A.M.A. 117:824 (Setembro, 6) 1941.
• 29 Ramos Jor., J. - Revista de Medicina 27:15 (Fevereiro) 1943.
• 30 Smith, E.J.R. - Brit. Med. J. 2:488, 1940.
• 31 Harned, B. K. e col. - J. Pharmacol. 74:42, 1942.
• 32 Finland e col. - Ann. Int. Med. 13:1.105 (Janeiro) 1940.
• 33 Spink, W. W. - Sulfanilamide and related compounds in general practice. 1 vol., 1.ª ed. The Year Book Publisher Chicago 1941.
• 34 Fort e col. - Presse Méd. 48:693 (Julho, 4 e 7) 1940.
• Germain e col. - Bull et Mém. Soc. Méd. d. Hôp. de Paris 56:670 (Novembro, 25) 1940.
• 35 Long, P. H. e Bliss, E. A. - The Clinical and Experimental use of sulfanilamide, sulfapyridine and allies compounds. 1 vol., 1.ª ed. Mac Millan Co. New York 1939.
• 36 Spink - Sulfanilamide and related compounds in general practice. 1.ª ed., 1 vol. The Year Book Publisher Chicago 1941.
• 37 Long, P. H. e Bliss, E. A. - The Clinical and Experimental use of sulfanilamide, sulfapyridine and allied compounds 1 vol., 1.ª ed. MacMillan Co. New York 1939.
• 38 Alexander, H. E. - Bull of the New York Acad. Med. 17:100 (Fevereiro) 1941.
• 39 Bier, O. - Bacteriologia e imunologia. 1 vol., 1.ª ed. Cia. Melhoramentos S. Paulo. 1942.
• 41 Snodgrass, W. R. - Practitioner 144:16 (Janeiro) 1940.
• Mac Neal, J. e col. - Proc. Soc. Exp. Bol. a. Med. 50:176 (Maio) 1942.
• Lindsay, J. W. e col. - J. Pediat. 17:220 (Agosto) 1940.
• Steele, C. W. e col. - Arch. Int. Med. 68:211 (Agosto) 1941.
• 42 Hodes, H. L. e col. - J.A.M.A. 119:695 (Junho, 27) 1942.
• 43 Hollander, G. - Am. J. Med. Sc. 203:370 (Março) 1942.
• 44 Anderson, T. - Lancet 2:652 (Novembro, 22) 1941.
• 45 Mechan e col. - M. J. Australia 2:84 (Abril, 27) 1940.
• Seid, S. E. - J.A.M.A. 115:923 (Setembro, 14) 1940.
• Fairbrother - Brit. Med. J. 2:759 (Dezembro, 21) 1940.
• Van Rooyen e col. - J. Royal Army Med. Corps 76:200 (Abril) 1941.
• Van Rooyen e col. - J. of Royal Army Med. Corps (London) 76:200 (Abril) 1941.
• 46 Sabin e col. - J.A.M.A. 120:1.376 (Dezembro, 26) 1942.
• Guevasa - Arch. Soc. de Est. Clin. Habana 5:887 (Setembro) 1941.
• 47 Banks e col. - Lancet 1:219 (Fevereiro, 21) 1942.
• 48 Cowen e col. - Arch. Neurol. a. Psychiat. 48:689 (Novembro) 1942.
• 49 Biocca - Arq. de Biologia 27:7 (Janeiro-Fevereiro) 1943.
• 50 Little - J.A.M.A. 119:468 (Junho, 6) 1942.

1

Mingoja, Q. - Arq. de Biologia 27:49 (Maio-Junho) 1943.

2

Ardley, D. G - Lancet

2:625 (Novembro) 1941.

1

3 Macartney, D. W. e col. - Lancet :639 (Maio, 30) 1942.

4

Existem raras excepções, como para a virus da linfogranulomatose venérea - Oliphant, J. W. e col. J.A.M.A.

118:970 (Março, 21) 1942 e possivelmente para o do tracoma - J.A.M.A.

118:181 (Janeiro) 1942.

5 Reimann, H. A. - Arch. Int. Med.

70:132 (Julho) 1942.

6

Spink, W. W. - Sulfanilamide and related compounds in general practice 1 vol. Chicago, U.S.A., The Year Book Publishers, 1941. Goodman, L. e Gillman, A. - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1 vol. 1.ª edição, NacNillan Co. New York, 1941. Rammelkanp, C. H. - Medical Clinics-of North Amer.

26:1.375 (Setembro) 1942.

7

Mc Ilwain, H. Lancet

1:412 (Abril, 4) 1942.

8

Cantarow e col. - Arch. Int. Med.

69:456, 1042.

9

Katzenelbogen e col. - Amer. J. Med. Sci.

201:724, 1941.

10

Katzenelbogen e col. - Amer. J. Med. Sci.

201:724, 1941.

11

Long. J.A.M.A. -

116:2.398, 1941.

12

Macartney, D. W. e col. - Lancet

1:639 (Maio, 30) 1942.

13

Marshall, e col. - J. Pharmacol.

67:454, 1939.

14

Banks - Lancet

1:104, 1941.

15

Editorial - Lancet.

1:564 (maio, 9) 1942.

16

Davis - Science

95:78, 1942.

17

Comittee on Medical Preparedeness - J.A.M.A. 16-12-1941. Catado por Ramos Jor., J. - Rev. Medicina

27:15 (Fevereiro) 1943.

18

Climenko, D. R. e col. - Arch. of Path.

32:889 (Dezembro) 1941.

19

Colebrook, L. e col. - Lancet

1:1.279, 1936.

20

Smith, L. e col. - Brit. Med. J.

2:488, 1940.

21

Keefer citado por Ramos Jor., J. - Rev. de Medicina

27:15 (Fevereiro) 1943.

22

Plummer, N. - New York State J. Med.

41:997 (Maio. 1) 1941.

23

Flippin, H. F. e col. - Pennsylvania Med. J.

44:446 (Janeiro) 1941. Rammelkamp. C. H. - Indust. Med.

10:134 (Abril) 1941.

24

Finland, M. e col. J. M. A. A.

116:2.641 (Junho, 14) 1941.

25

Little, S. C. - J. A. M. A.

119:468 (Junho, 6) 1942.

26

Pilcher, Cd. e col. - J. A. M. A.

119:927 (Julho, 18) 1942.

27

Germain e col. - Bull. et Mém. Soc. d. Hôp. de Paris

56:670 (Novembro, 25) 1940. Fort. e col. - Presse Méd.

48:693 (Julho, 4 e 7) 1940.

28

Dowling, H. F. e col. - J.A.M.A.

117:824 (Setembro, 6) 1941.

29

Ramos Jor., J. - Revista de Medicina

27:15 (Fevereiro) 1943.

30

Smith, E.J.R. - Brit. Med. J.

2:488, 1940.

31

Harned, B. K. e col. - J. Pharmacol.

74:42, 1942.

32

Finland e col. - Ann. Int. Med.

13:1.105 (Janeiro) 1940.

33

Spink, W. W. - Sulfanilamide and related compounds in general practice. 1 vol., 1.ª ed. The Year Book Publisher Chicago 1941.

34

Fort e col. - Presse Méd.

48:693 (Julho, 4 e 7) 1940. Germain e col. - Bull et Mém. Soc. Méd. d. Hôp. de Paris

56:670 (Novembro, 25) 1940.

35

Long, P. H. e Bliss, E. A. - The Clinical and Experimental use of sulfanilamide, sulfapyridine and allies compounds. 1 vol., 1.ª ed. Mac Millan Co. New York 1939.

36

Spink - Sulfanilamide and related compounds in general practice. 1.ª ed., 1 vol. The Year Book Publisher Chicago 1941.

37

Long, P. H. e Bliss, E. A. - The Clinical and Experimental use of sulfanilamide, sulfapyridine and allied compounds 1 vol., 1.ª ed. MacMillan Co. New York 1939.

38

Alexander, H. E. - Bull of the New York Acad. Med.

17:100 (Fevereiro) 1941.

39

Bier, O. - Bacteriologia e imunologia. 1 vol., 1.ª ed. Cia. Melhoramentos S. Paulo. 1942.

40

A percentagem do Brasil foi feita tendo em vista os casos de méningites purulentas atendidos no Laboratório do Dr. Oswaldo Lange.

41

Snodgrass, W. R. - Practitioner

144:16 (Janeiro) 1940. Mac Neal, J. e col. - Proc. Soc. Exp. Bol. a. Med.

50:176 (Maio) 1942. Lindsay, J. W. e col. - J. Pediat.

17:220 (Agosto) 1940. Steele, C. W. e col. - Arch. Int. Med.

68:211 (Agosto) 1941.

42

Hodes, H. L. e col. - J.A.M.A.

119:695 (Junho, 27) 1942.

43

Hollander, G. - Am. J. Med. Sc.

203:370 (Março) 1942.

44

Anderson, T. - Lancet

2:652 (Novembro, 22) 1941.

45

Mechan e col. - M. J. Australia 2:84 (Abril, 27) 1940. Seid, S. E. - J.A.M.A.

115:923 (Setembro, 14) 1940. Fairbrother - Brit. Med. J. 2:759 (Dezembro, 21) 1940. Van Rooyen e col. - J. Royal Army Med. Corps 76:200 (Abril) 1941. Van Rooyen e col. - J. of Royal Army Med. Corps (London)

76:200 (Abril) 1941.

46

Sabin e col. - J.A.M.A.

120:1.376 (Dezembro, 26) 1942. Guevasa - Arch. Soc. de Est. Clin. Habana

5:887 (Setembro) 1941.

47

Banks e col. - Lancet

1:219 (Fevereiro, 21) 1942.

48

Cowen e col. - Arch. Neurol. a. Psychiat.

48:689 (Novembro) 1942.

49

Biocca - Arq. de Biologia

27:7 (Janeiro-Fevereiro) 1943.

50

Little - J.A.M.A.

119:468 (Junho, 6) 1942.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Mar 2015
• Data do Fascículo
  Set 1943