Anestesia em pacientes com teste de coombs direto positivo: relato de três casos

Anestesia en pacientes con test de combs directo positivo: relato de tres casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neoplasias can be associated with autoimmune hemolytic anemia (AHA) with the consequent blood incompatibility that hinders blood transfusion. The authors describe and discuss the conduct in three patients undergoing surgical intervention for neoplastic disease with positive Coombs Test (CT), and the impossibility to determine the blood type. CASE REPORT: 1st case: 87-year old male patient, ASA III, scheduled for surgery for colon neoplasia. The patient had positive CT, being treated with corticosteroids, immunoglobulin (Ig), and erythropoietin, after which it was possible to determine his blood type. One unit of packed-red blood cells (PRBC) was transfused intraoperatively without intercurrences. Twenty four hours after the transfusion, the patient died due to an ischemic stroke. 2nd case: 77-year old male patient, ASA III, scheduled for surgery for a gastric carcinoma. The patient had a positive CT, being treated with corticosteroids and Ig, but we were unable to determine his blood type. The surgery was performed without intercurrences. The patient died on the 18th postoperative day after a cardiorespiratory arrest. 3rd case: 80-year old female patient, ASA IV, undergoing emergency exploratory laparotomy. She also had a positive CT. The surgery (hemicolectomy) was performed without intercurrences. The patient died 48 hours after the surgery from an ischemic stroke. CONCLUSIONS: Circulating autoantibodies in AHA can make it impossible to determine the blood type to transfuse compatible blood. Proper treatment of AHA is aimed at remission of autoantibodies and anemia. When it is not possible to determine the blood type, the procedure should be a life-saving blood transfusion.

BLOOD; DISEASES, Anemia; LABORATORIAL TESTS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia em pacientes com teste de coombs direto positivo. Relato de três casos^*

Anestesia en pacientes con test de combs directo positivo. Relato de tres casos

Joana Patrícia dos Santos Carvalho^I; Dora Lopes Castelo Branco Catre^II; Cláudia Margarida Brito Pereira^III; Marina Costa^IV

^IInterna de Anestesiologia, Hospital de São Teotónio, EPE

^IIInterna de Anestesiologia, Hospital de São Teotónio, EPE; Mestra em Patologia Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal

^IIIAssistente Hospitalar de Anestesiologia, Hospital de São Teotónio, EPE

^IVDiretora do Serviço de Imuno-hemoterapia, Hospital de São Teotónio, EPE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existe associação entre anemias hemolíticas autoimunes (AHA) e doença neoplásica, com consequente incompatibilidade sanguínea que dificulta a transfusão destes pacientes. Os autores descrevem e discutem a conduta em três casos com Teste de Coombs Direto (TCD) positivo e impossibilidade de determinação de grupo sanguíneo propostos para intervenção cirúrgica por doença neoplásica.

RELATO DOS CASOS: 1º caso: paciente do sexo masculino, 87 anos, ASA III, para intervenção cirúrgica por neoplasia do cólon. Apresentou TCD positivo, foi tratado com corticoide, imunoglobulina (Ig) e eritropoietina, tendo-se conseguido tipar. No intraoperatório, administrou-se uma unidade de concentrado eritrocitário (UCE) sem incidentes. Faleceu 24 horas depois por acidente vascular encefálico isquêmico. 2º caso: paciente do sexo masculino, 77 anos, ASA III, para intervenção cirúrgica de carcinoma gástrico. Apresentou TCD positivo, realizou tratamento com corticoide e Ig, não se conseguindo tipar. A intervenção cirúrgica decorreu sem incidentes. Faleceu ao 18º dia pós-operatório após parada cardiorrespiratória. 3º caso: paciente do sexo feminino, 80 anos, ASA IV, para laparotomia exploradora de urgência. Apresentou também TCD positivo. A intervenção cirúrgica (hemicolectomia) decorreu sem incidentes. Faleceu às 48 horas do pós-operatório com acidente vascular encefálico isquêmico.

CONCLUSÕES: Os autoanticorpos (Ac) circulantes nas AHA podem impossibilitar tipagem sanguínea e disponibilidade de sangue compatível para transfusão. O tratamento correto da AHA visa à remissão dos Ac e ao tratamento da anemia. Na urgência em transfundir sem possibilidade de tipagem, a transfusão sanguínea surge como medida life-saving.

Unitermos: DOENÇAS, Anemia: hemolítica autoimune; EXAMES COMPLEMENTARES: teste de Coombs direto positivo; SANGUE: transfusão.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existe una asociación entre las anemias hemolíticas autoinmunes (AHA) y la enfermedad neoplásica, con la consecuente incompatibilidad sanguínea que dificulta la transfusión de esos pacientes. Los autores describen y discuten la conducta en tres casos propuestos para la intervención quirúrgica por una enfermedad neoplásica, con el Test de Coombs Directo (TCD), positivo y la imposibilidad de la determinación de un grupo sanguíneo.

RELATO DE LOS CASOS: 1º caso: paciente del sexo masculino, 87 años, ASA III, listo para la intervención quirúrgica por neoplasia del colon. Presentó un TCD positivo, fue tratado con corticoide, inmunoglobulina (Ig) y eritropoyetina, siendo posible la tipificación. En el intraoperatorio, se administró una unidad de concentrado eritrocitario (UCE) sin incidentes. La El paciente falleció 24 horas después por accidente vascular encefálico isquémico. 2º caso: paciente del sexo masculino, 77 años, ASA III, listo para intervención quirúrgica de carcinoma gástrico. Presentó un TCD positivo, realizó tratamiento con corticoide e Ig, sin haber logrado la tipificación. La intervención quirúrgica transcurrió sin incidentes. Falleció al 18º día del postoperatorio, después de una parada cardiorrespiratoria. 3º caso: paciente del sexo femenino, 80 años, ASA IV, para laparotomía exploradora de urgencia. También presentó un TCD positivo. La intervención quirúrgica (hemicolectomía), transcurrió sin incidentes. Falleció a las 48 horas del postoperatorio con un accidente vascular encefálico isquémico.

CONCLUSIONES: Los autoanticuerpos (Ac) circulantes en las AHA, pueden imposibilitar la tipificación sanguínea y la disponibilidad de sangre compatible para la transfusión. El tratamiento correcto de la AHA, tiene el objetivo de alcanzar la remisión de los Ac y de realizar el tratamiento de la anemia. Si tenemos la urgencia de transfundir sin la posibilidad de tipificar, la transfusión sanguínea surge como una medida life-saving. (economía de vida).

INTRODUÇÃO

A anemia hemolítica autoimune (AHA) é causada pela presença de anticorpos não específicos e identificáveis que reagem com antígenos de superfície dos glóbulos vermelhos. A anemia aparece quando a porcentagem de destruição dos glóbulos vermelhos excede a capacidade regenerativa da medula óssea. Na hemólise autoimune, o revestimento dos autoanticorpos não danifica os glóbulos vermelhos, mas causa a hemólise por ativação do complemento, induzindo interações com o sistema mononuclear fagocítico.

Existe associação entre anemias hemolíticas autoimunes (AHA) e doença neoplásica, com consequente incompatibilidade sanguínea que dificulta a transfusão destes pacientes.¹ A natureza da evolução clínica das AHA e as modalidades do tratamento incluem a terapêutica transfusional.²

O teste de Coombs ou Antiglobulina Direta (TAD) constitui método elementar e simples para demonstração da presença de IgG e/ou complemento revestindo a superfície dos eritrócitos in vivo. A utilização do TAD é mais apropriada no estudo das anemias hemolíticas em que se suspeite de origem imune. Se positivo, tem elevado valor preditivo de origem imune em um paciente com anemia hemolítica. No entanto, a presença de TAD positivo não significa, necessariamente, que um indivíduo tenha anemia hemolítica, sendo, por vezes, positivo em indivíduos hematologicamente normais.³

Em pacientes com AHA, definida pela curta duração dos glóbulos vermelhos em razão da resposta humoral autoimune associada à TAD positivo, aloanticorpos e, possivelmente, autoanticorpos dificultam a determinação de sangue compatível, face à necessidade de transfusão. Nesses pacientes, a terapia transfusional pode ser desastrosa e condicionar sérios efeitos deletérios.³

O objetivo deste relato foi descrever e discutir a conduta em três casos com Teste de Coombs Direto (TCD) positivo e impossibilidade de determinação de grupo sanguíneo propostos para intervenção cirúrgica por doença neoplásica.

RELATO DOS CASOS

A Tabela I resume a evolução e a abordagem dos três casos clínicos.

CASO 1

Paciente do sexo masculino, 78 anos de idade, sem doenças conhecidas, sem transfusões anteriores ou procedimentos anestésico-cirúrgicos prévios. Foi proposto para laparotomia exploradora programada, por neoplasia do cólon. Clinicamente apresentava anemia (hemoglobina de 8,8 g.dL^-1), com TAD positivo (Ig3+), impossibilitando a determinação do grupo sanguíneo. Foi medicado com ferro, eritropoietina, imunoglobulina e corticoide e, após cinco dias de tratamento, foi conseguida a determinação do grupo sanguíneo O, Rh negativo. Classificado como ASA III.

A intervenção cirúrgica (colostomia) foi realizada sob anestesia geral balanceada com duração de 60 minutos. Por perdas hemorrágicas, com compromisso hemodinâmico, foi administrada uma unidade de concentrado de eritrócitos (CE). O controle analítico pós-tranfusional mostrou hemoglobina de 9,0 g.dL^-1. Durante os 120 minutos de permanência na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA), o paciente manteve estabilidade hemodinâmica.

Na enfermaria, quatro horas após alta da UCPA, desenvolveu estado comatoso (Escala de Coma de Glasgow de 4) associado a agravamento da anemia (hemoglobina de 7 g.dL^-1, hematócrito de 20%). Faleceu às 24 horas do pós-operatório com o diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico.

CASO 2

Paciente do sexo masculino, 77 anos de idade, sem antecedentes transfusionais ou de procedimentos anestésico-cirúrgicos, proposto para gastrectomia programada, por adenocarcinoma gástrico.

Apresentava fibrilação atrial (FA) e hipertensão arterial (HA), controladas clinicamente. Classificado como ASA III.

Analiticamente, apresentava hemoglobina (Hb) de 14,0 g.dL^-1 e trombocitopenia de 55 x 10⁹ plaquetas.L^-1. Por apresentar TAD positivo (Ig4+) realizou, também, tratamento com corticoide e imunoglobulina durante 25 dias, não se conseguindo tipar o grupo sanguíneo.

Foi submetido à anestesia geral balanceada e, durante o procedimento cirúrgico, foi transfundido com seis unidades de plaquetas, por hemorragia em toalha (hemorragia venosa - nota do revisor). A intervenção cirúrgica teve duração de 150 minutos.

Durante os 120 minutos que permaneceu na UCPA, manteve a estabilidade hemodinâmica, tendo o controle analítico revelado 12,8 g.dL^-1 de hemoglobina e 80 x 10⁹ plaquetas.L^-1.

Ao 9º dia pós-operatório, verificou-se descida da hemoglobina para 8,5 g.dL^-1 com trombocitopenia de 20 x 10⁹ plaquetas.L^-1, tendo sido transfundido com mais cinco unidades de plaquetas.

Faleceu ao 18º dia do pós-operatório, após agravamento progressivo do estado geral.

CASO 3

Paciente do sexo feminino de 80 anos de idade, com o diagnóstico de abdômen agudo, proposta para laparotomia exploradora de urgência.

Clinicamente, apresentava antecedentes de cardiopatia isquêmica, FA e HA medicadas. Três semanas antes do quadro clínico que motivou a vinda à urgência, tinha sido transfundida com três unidades de CE por apresentar uma Hb de 7,2 g.dL^-1. Classificada como ASA IV.

À entrada, apresentava-se muito queixosa, com sinais de má-perfusão periférica e taquiarritmia por FA (140 bpm) que foi controlada com amiodarona e digitálico. Analiticamente, apresentava anemia de 9 g.dL^-1, insuficiência renal (ureia 57 mg.dL^-1 e creatinina 1,9mg.dL^-1) e TAD positivo (Ig4+), não se conseguindo determinar o grupo sanguíneo.

Foi submetida à hemicolectomia (por tumor cólico obstrutivo) sob anestesia geral balanceada com duração de 150 minutos. A paciente apresentou estabilidade hemodinâmica durante a intervenção cirúrgica. O controle analítico pós-operatório revelou Hb de 7,7 g.dL-1, não tendo sido transfundida.

Permaneceu na UCPA durante três horas e meia mantendo a estabilidade hemodinâmica e foi transferida para a enfermaria consciente, minimamente colaborativa.

Faleceu às 48 horas pós-operatórias com acidente vascular encefálico isquêmico.

DISCUSSÃO

A anemia hemolítica autoimune (AHA) é, frequentemente, de etiologia idiopática e pode ser complicação de doença neoplásica. A sua incidência é difícil de avaliar, porque quantidades mínimas de imunogloblulinas dos glóbulos vermelhos podem permanecer indetectáveis sem o uso das técnicas especiais e a isoimunização após transfusão pode obscurecer seu diagnóstico.

Porém, a AHA é doença bem-caracterizada, cujo diagnóstico baseia-se na demonstração da existência de hemólise e no caráter autoimune desta destruição, conduzindo a grau variável de anemia. A comprovação da existência de hemólise, definida como diminuição da sobrevida dos eritrócitos, pode ser feita indiretamente com testes laboratoriais simples: determinação da bilirrubina sérica total e conjugada, desidrogenase láctica (LDH), haptoglobinas e hemograma, incluindo contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue periférico.

O TAD é teste com alto valor preditivo positivo relativamente à etiologia imune da anemia hemolítica. No entanto, estão descritos casos de AHA com TAD negativo.³

Da mesma forma que a ausência de TAD positivo não exclui presença de AHA, também sua positividade, ainda que em coexistência com anemia que pode ser devida a múltiplas causas, não deve ser encarada imediatamente como sinônimo desta doença. O TAD pode ser positivo em pacientes com estados infecciosos, sob tratamento de vários fármacos ou sem significado clínico conhecido. Quando se detecta um autoanticorpo com padrão de reatividade semelhante ao da AHA, mas sem evidência de hemólise, provavelmente haverá outros fatores envolvidos que interferem com a atividade do sistema macrofágico. Uma hipótese será que a depressão da atividade fagocitária do sistema macrofágico pode fazer com que um número de autoanticorpos suficientemente elevado para ser detectado in vitro não tenha a capacidade de provocar hemólise. Um exemplo frequente é o uso de fármacos imunossupressores, nomeadamente corticoterapia; outro é a existência de doença autoimune, como o lúpus eritematoso sistêmico, em que a presença de grandes quantidades de complexos imunes circulantes poderá saturar os receptores macrofágicos, impedindo-os de retirar eficazmente os eritrócitos da circulação. No entanto, esses autoanticorpos podem ser encontrados em indivíduos saudáveis, nomeadamente em doadores de sangue, desconhecendo-se qualquer doença associada. A positividade pode manter-se indefinidamente sem qualquer significado clínico, regredir ou, em um pequeno número de casos, evoluir para AHA.³

Metade das AHA secundárias à neoplasia é originada de doenças linfoproliferativas, especialmente as de células B (leucemia linfocítica crônica e linfomas). Existem, no entanto, outras neoplasias associadas a esse tipo de anemia^2,4(Quadro I).

Transfusões repetidas podem aumentar o risco de resposta aloimune, sendo a AHA potencial complicação da transfusão de sangue alogênico, que surge concomitante ou imediatamente após transfusão recente. Nesses casos, recomenda-se tratamento de suporte com análogos do ferro e da eritropoietina, evitando a transfusão sempre que possível.^4,5

Infelizmente, o processo de preparação e seleção de sangue para os pacientes com AHA é moroso, intensivo, complicado e dispendioso, sendo raramente possível conseguir sangue compatível mesmo quando se encontra uma especificidade. Geralmente, o melhor que um serviço de transfusão pode fazer, nos casos de urgência em que não há tempo de se proceder aos testes sorológicos, é identificar e oferecer as unidades de glóbulos vermelhos que são o mais compatíveis possível com o sangue do paciente, mesmo que tais unidades possam não sobreviver na circulação. O ideal, entretanto, é dar sangue que seja compatível com o grupo de sangue do paciente, à exceção naqueles exemplos raros quando os autoanticorpos do paciente são A ou B antígeno-específico e é dado o sangue do grupo O preferivelmente.

A decisão de transfundir não deve basear-se no valor da hemoglobina. A avaliação clínica assume papel preponderante nos valores de hemoglobina de 5 a 8 g.dL^-1. Nesse intervalo, muitos pacientes com AHA devem ser transfundidos, a não ser que o paciente esteja hemodinamicamente estável e não haja evidência da progressão da anemia. Nos valores inferiores a 5 g.dL^-1 a maioria dos pacientes necessita de transfusão^6.

Quando os pacientes apresentam AHA e estão sob elevado risco de isquemia encefálica ou cardiovascular, a transfusão está indicada, mesmo se a tipagem não for conseguida.

Assim, um paciente com AHA deve ser transfundido sempre que houver risco de compromisso da função cardiovascular causada pela anemia, tendo em conta fatores de riscos adicionais existentes: idade, doença cardiovascular prévia, perdas hemorrágicas, agressividade do processo hemolítico. Não deve ser esquecido que, habitualmente, esses pacientes são normovolêmicos, pelo que os sinais de alarme de descompensação cardiovascular podem não ser perceptíveis se não forem cuidadosamente avaliados.

Embora a sobrevida dos eritrócitos transfundidos esteja diminuída, é rara a ocorrência de reações hemolíticas transfusionais graves. Apesar disso, a transfusão na AHA deve ser cuidadosa e individualmente ponderada. Os riscos de transfusão na AHA, para além dos inerentes a essa terapêutica e segundo alguns autores, estão relacionados com o aumento da carga antigênica com consequente estímulo imunogênico, potenciando a reatividade do anticorpo e diminuindo a resposta à corticoterapia, sendo maior o risco de aloimunização nesses pacientes³.

O volume a transfundir deve ser o mínimo necessário para diminuir os sintomas de anemia. Alguns autores aconselham a transfusão de pequenos volumes, apenas o suficiente para aliviar os sintomas, não havendo a necessidade de corrigir completamente o valor da hemoglobina. A vantagem dessa medida é, por um lado, evitar a sobrecarga de volume no caso de serem pacientes normovolêmicos e, por outro, haver reação hemolítica transfusional, evitar as complicações provocadas pela hemólise de grande volume de eritrócitos, como insuficiência renal ou coagulação intravascular disseminada³.

A transfusão de plaquetas e outros derivados plasmáticos deve, também, ser compatível com o sangue do paciente, minimizando reações hemolíticas. A função renal deverá ser sempre avaliada face ao risco de insuficiência renal associada à hemólise intravascular.

Não há cura para AHA. Como doença secundária, os pacientes são examinados para outras doenças imunes subjacentes. Se encontradas, o tratamento da doença preliminar resolve frequentemente a AHA. O tratamento-padrão inclui corticoides, esplenectomia e fármacos imunossupressores.

Nos casos clínicos apresentados, as doenças associadas, das quais os pacientes eram portadores, condicionam risco de morbimortalidade perioperatória. Este risco poderá ter sido agravado pela possível reação transfusional (eventualmente, no 2º caso, apesar de não se ter confirmado o diagnóstico) ou pelos efeitos da anemia (provavelmente, nos 1º e 3º casos), que poderão ter contribuído para a evolução fatal dos pacientes.

Nos dois primeiros casos, apesar do tratamento imunossupressor ter sido instituído previamente à intervenção cirúrgica, apenas no primeiro se conseguiu determinar o grupo sanguíneo. Neste, apesar de hemodinamicamente estável, foi feita a transfusão de uma CE no peroperatório, face às perdas hemorrágicas verificadas no decorrer da intervenção e, por isso, evidência para progressão da anemia prévia. No segundo caso, apesar de não se ter conseguido determinar o grupo sanguíneo, a transfusão de 11 unidades de concentrados de plaquetas foi justificada pela trombocitopenia de base associada às condições cirúrgicas, hemorragia em toalha no peroperatório e progressão da trombocitopenia.

No terceiro caso clínico, o fator urgência acresceu o risco da sua abordagem. O fato de não se ter conseguido determinar o grupo sanguíneo a tempo da intervenção cirúrgica, associado à estabilidade hemodinâmica per e pós-operatória, fez com que se decidisse não transfundir. A decisão de transfundir ou não pacientes com AHA continua controversa.

Nos pacientes com AHA, as transfusões repetidas aumentam o risco de resposta aloimune e os anticorpos circulantes podem destruir as células transfundidas tão rapidamente como destroem as próprias, sendo esperadas reações hemolíticas pós-transfusionais. Por isso, alguns autores defendem que o risco de transfundir estes pacientes é superior ao benefício temporário da transfusão⁷.

Outros, no entanto, argumentam que a transfusão não intensifica a hemólise ou a aloimunização e, se a incompatibilidade é apenas em razão da presença de autoanticorpos dos glóbulos vermelhos, as reações agudas são pouco frequentes e a sobrevida dos eritrócitos transfundidos é praticamente semelhante às hemácias do paciente, esperando-se benefício temporário significativo da transfusão⁸.

Assim, as indicações de transfundir um paciente com AHA não diferem daquelas para os pacientes anêmicos, sem AHA, desde que os corretos procedimentos de compatibilidade sejam realizados para detectar e identificar aloanticorpos dos eritrócitos^8,9.

É mínima a probabilidade de aloanticorpos presentes em pacientes sem antecedentes transfusionais. De fato, apenas pequena percentagem de pacientes hospitalizados tem aloanticorpos e, caso a transfusão seja considerada de urgência, o risco de transfusão é menor do que o risco da espera pelos testes de determinação de compatibilidade⁶.

A decisão de transfundir implica, no entanto, comunicação entre o médico que avalia a necessidade clínica de transfusão e o serviço de imuno-hemoterapia, no sentido de se identificarem os aloanticorpos que podem desencadear uma reação hemolítica pós-transfusional face aos benefícios da transfusão.

Mesmo que a terapêutica imunossupressora permita determinar o grupo sanguíneo, a decisão de transfusão de sangue e derivados deve ter em conta o elevado risco de hemólise que esses pacientes apresentam.

Os pacientes que sofrem de doenças associadas ao AHA e têm contagem positiva de TAD possuem risco aumentado de hemólise após transfusões de sangue, pela presença de aloanticorpos não identificáveis nos glóbulos vermelhos, o que faz da transfusão medida terapêutica complexa e arriscada. Nos pacientes que têm AHA grave, o sangue deve ser transfundido cautelosamente e para indicações apropriadas. A abordagem desses pacientes deve ser multidisciplinar, envolvendo paciente, cirurgião, anestesista e imuno-hemoterapeuta, tendo como objetivos a identificação e a remissão possíveis dos autoanticorpos existentes e a adoção de estratégias poupadoras de sangue. A decisão de transfundir deve considerar a necessidade do paciente, o risco e o potencial benefício da terapêutica alternativa.

Quando há urgência em transfundir e não é possível a tipagem sanguínea, a transfusão sanguínea surge como medida life-saving¹.

Apresentado em 19 de maio de 2009

Aceito para publicação em 13 de outubro de 2009

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Recebido do Hospital de São Teotónio, EPE, Viseu, Portugal

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  13 Out 2009
• Recebido
  19 Maio 2009