Evaluación de los parámetros hemodinámicos entre la laringoscopia rígida y el estilete luminoso en pacientes con coronariopatías

Resúmenes

PACIENTES E MÉTODOS: Ensaio clínico randomizado conduzido em 40 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio alocados em dois grupos: estilete luminoso e laringoscópio rígido. Avaliaram-se frequência cardíaca, pressão arterial média, alterações do segmento ST e pressão venosa central durante o preparo do paciente, 1 minuto e 5 minutos após a indução anestésica e 1 minuto após a intubação traqueal, além do tempo de intubação traqueal em cada grupo. RESULTADOS: Os grupos mostraram-se homogêneos em relação aos dados demográficos. O tempo de intubação traqueal para o grupo laringoscópio rígido (24 ± 5 s) foi menor que no grupo estilete luminoso (28 ± 7 s), porém sem significância. A frequência cardíaca diminui nos dois grupos durante a indução (p < 0,05), mas 1 minuto após a intubação, a frequência cardíaca aumentou para valores próximos ao momento do preparo em ambos os grupos (p > 0,05). No grupo laringoscópio rígido, a pressão arterial média aumentou após a intubação traqueal para valores próximos ao momento do preparo do paciente (p > 0,05), enquanto no grupo estilete luminoso a pressão arterial média ficou abaixo dos valores basais (p < 0,05). A pressão venosa central aumentou em ambos os grupos em todos os momentos (p < 0,05). CONCLUSÕES: Neste estudo, é possível observar que ambas as técnicas são seguras para intubação traqueal em pacientes coronariopatas. Contudo, o estilete luminoso apresenta menor repercussão na pressão arterial média.

DOENÇAS; EQUIPAMENTOS; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Anesthesiologists are responsible for airway management whenever they assume the anesthesia of a patient. In this study, we compare the hemodynamic parameters of rigid laryngoscopy and lighted stylet in patients with coronariopathies. PATIENTS AND METHODS: This randomized clinical trial included 40 patients undergoing myocardial revascularization assigned into two groups: lighted stylet and rigid laryngoscope. Besides time of tracheal intubation in each group, heart rate, mean arterial pressure, changes in ST segment, and central venous pressure were evaluated during patient preparation, 1 minute and 5 minutes after anesthetic induction, and 1 minute after tracheal intubation. RESULTS: Both groups were homogenous regarding demographic data. Time of tracheal intubation in the rigid laryngoscope group (24 ± 5 sec) was lower than that of the lighted stylet group (28 ± 7 sec), but without significance. Heart rate showed a reduction in both groups during anesthetic induction (p < 0.05), but 1 minute after tracheal intubation the heart rate increased to levels close to baseline levels in both groups (p > 0.05). In the rigid laryngoscope group mean arterial pressure increased after tracheal intubation to levels close to those observed during patient preparation (p > 0.05), while in the lighted stylet group mean arterial pressure remained below baseline levels (p < 0.05). Central venous pressure increased on both groups at all times (p < 0.05). CONCLUSIONS: It was possible to observe that both techniques are safe for tracheal intubation in patients with coronariopathies. However, lighted stylet has fewer repercussions on mean arterial pressure.

Laryngoscopes; Intubation; Intratracheal; Coronary disease; Hemodynamics

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMáster en Salud por la Universidade Federal de Juiz de Fora (Médico Anestesiólogo del Instituto Nacional de Cardiología (INC/MS) Profesor de Anestesiología de la UNIPAC - JF)

^IIAcadémico de medicina (Académico de medicina - UNIPAC - JF)

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El anestesiólogo está en contacto con el manejo de la vía aérea siempre que aplica una anestesia. En este estudio, estamos evaluando los parámetros hemodinámicos entre el laringoscopio rígido y el estilete luminoso en pacientes con coronariopatías.

PACIENTES Y mÉTODOS: Este ensayo clínico randomizado fue llevado a cabo con la participación de 40 pacientes sometidos a la revascularización del miocardio, y divididos en dos grupos: estilete luminoso y laringoscopio rígido. Se evaluaron la frecuencia cardíaca, la presión arterial promedio, alteraciones del segmento ST y la presión venosa central durante la preparación del paciente, 1 minuto después de la inducción anestésica, 5 minutos después de la inducción anestésica y 1 minuto después de la intubación traqueal, además del tiempo de intubación traqueal en cada grupo.

RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos con relación a los datos demográficos. El tiempo de intubación traqueal para el grupo laringoscopio rígido (24 ± 5 seg), fue menor que en el grupo estilete luminoso (28 ± 7 seg), sin embargo con p > 0,05. La frecuencia cardíaca se reduce en los dos grupos durante la inducción (p < 0,05), sin embargo, 1 minuto después de la intubación, la frecuencia cardíaca aumentó alcanzando valores próximos al momento de la preparación en los dos grupos (p > 0,05). En el grupo laringoscopio rígido la presión arterial promedio aumentó después de la intubación traqueal para valores próximos al momento de la preparación del paciente (p > 0,05), mientras que en el grupo estilete luminoso la presión arterial promedio quedó por debajo de los valores basales con p < 0,05. La presión venosa central aumentó en ambos grupos durante todos los momentos (p < 0,05).

CONCLUSIONES: En este estudio, pudimos observar que ambas técnicas son seguras para la intubación traqueal en pacientes con coronariopatías. Sin embargo, el EL presenta una menor repercusión en la presión arterial promedio.

Descriptores: ENFERMIEDAD: Cardíaca; EQUIPOS: Laringoscopio; INTUBACIÓN INTRATRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDICIÓN: Hemodinamica.

INTRODUCCIÓN

La vía aérea difícil es una situación que muchas veces preocupa al anestesista y la hipoxemia es la complicación más temida¹. Por tanto, varias técnicas de acceso a la vía aérea ya se han descrito, algunas para ser utilizadas en procedimientos electivos, otras para situaciones de emergencia². El estilete luminoso es una técnica de intubación segura y eficaz, la cual fue proyectada para orientar la intubación traqueal. Ella elimina la necesidad de la laringoscopia directa y es particularmente útil para el manejo de la vía aérea difícil, aunque su aplicación clínica no se limita solamente a la vía aérea difícil^3,4.

La laringoscopia directa con laringoscopio rígido es la técnica de intubación traqueal más utilizada mundialmente debido a su facilidad en su aprendizaje y a la buena exposición de las estructuras anatómicas de la vía aérea. Sin embargo, se desencadena un estimulo simpático importante durante el procedimiento⁵. Algunos trabajos proponen la utilización del estilete luminoso como una técnica alternativa para el acceso a la vía aérea en pacientes que necesitan una atención especial en cuanto a las repercusiones hemodinámicas de la laringoscopia e intubación traqueal^4,6, porque en los pacientes de alto riesgo, la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal puede ser perjudicial^4-6.

Los pacientes que presentan una enfermedad de las arterias coronarias forman parte del grupo de pacientes que presentan mayor riesgo de colapso cardiovascular durante la inducción anestésica e intubación traqueal⁴. Con la liberación adrenérgica proveniente del estímulo de la intubación⁵, ocurre un mayor consumo de oxígeno cardíaco, lo que puede hacer con que el paciente evolucione a infarto agudo del miocardio. Por tanto, en esos pacientes, es importante la utilización de las técnicas de intubación traqueal con un menor estímulo hemodinámico^6,7.

Existen muchas técnicas y medicamentos para atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación. Entre los fármacos más utilizados podemos citar los opioides. Ellos han logrado mantener su posición como siendo el grupo más potente de analgésicos, buscando obtener el máximo de analgesia con el mínimo de efectos colaterales. Durante la intubación, los opioides tienen la función de ayudar a bloquear los reflejos autonómicos y atenuar los efectos cardiovasculares provenientes de la laringoscopia e intubación traqueal^8,9.. Otro fármaco muy utilizado son los betabloqueantes, que a pesar de no reducir la liberación adrenérgica causada por la laringoscopia, logra bloquear su acción en el músculo cardíaco, evitando así una taquicardia refleja a la laringoscopia e intubación¹⁰.

El objetivo de este estudio es evaluar la respuesta hemodinámica durante la intubación traqueal con el estilete luminoso y el laringoscopio rígido en pacientes con coronariopatías que serán sometidos a revascularización del miocardio.

MÉTODOS

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Humanos del INC/MS secundando las normas de la declaración de Helsinki y registrado en el Clinical Trials/FDA. Todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Informado (TCI).

Fue realizado un ensayo clínico randomizado con 40 pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Cardiología/Ministerio de la Sanidad (INC/MS), que tenían una edad entre 45 y 79 años; con indicación quirúrgica electiva de revascularización del miocardio; interés espontáneo en participar de la investigación clínica y utilización de un betabloqueante. Quedaron excluidos los pacientes con infarto agudo del miocardio anterior; valvulopatías, hipertensión de la arteria pulmonar, taponamiento cardíaco, enfermedades de la tiroides, diabéticos; fracción de eyección menor que 45%; cirugía de emergencia; nueva operación; cirugías concomitantes; fibrilación atrial; bloqueo de rama derecha o izquierda; pacientes con criterio clínico de vía aérea difícil; más de un intento de intubación traqueal o > 1 minuto; pacientes que tuvieron un índice de masa corporal mayor que 30 y los pacientes que se negasen a participar en el estudio.

Después de la firma del TCI, hubo una randomización computadorizada de los pacientes para el método de intubación que se dividieron en dos grupos de 20 [grupo Laringoscopio Rígido (LR) - Macintosh lámina 4 y grupo Estilete Luminoso (EL) - Trachlight; Laerdal Medical Inc., Armonk, NY]. Todos los pacientes fueron sometidos a la inducción anestésica e intubación traqueal por un único anestesiólogo.

En el quirófano se procedió a la venoclisis en el membro superior con jelco 14G, siendo aplicado 10 mL/kg de solución de ringer con lactato y midazolan (0,05 mg/kg) como premedicación en todos los pacientes. Después de la premedicación, los pacientes fueron monitorizados con cardioscopio en las derivaciones D2 y V5, análisis de segmento ST, presión arterial invasiva (PAI), presión venosa central (PVC), oxímetro de pulso, capnógrafo, índice biespectral (BIS) (Datex-Ohmeda® S/5 Aespire Anesthesia Machine; Helsinki; Finlandia, 2006) y estetoscopio precordial.

Después de la monitorización, los pacientes se preoxigenaron durante 3 minutos con oxígeno a 100% y en seguida se realizaba la inducción anestésica, que fue el estándar para los dos grupos, con etomidato (0,3 mg/kg), cisatracurio (0,2 mg/kg) y fentanil (7 µg/kg). Después de la inducción anestésica el paciente era ventilado por 5 minutos bajo máscara facial y oxígeno a 100%, con el BIS como referente entre los valores 40 y 60. Pasado ese momento, el paciente era intubado según el sorteo previo y el mantenimiento anestésico se hizo con sevoflurano hasta 2 CAM, fentanil (5 µg/kg/h) y cisatracurio (0,2 µg/kg/min), manteniendo el BIS entre los valores 40 y 60.

Los datos antropométricos se recopilaron durante la visita preanestésica y los datos hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial media y presión venosa central), se recopilaron al momento posterior a la monitorización, siendo ese momento como basal; 1 minuto después de la inducción anestésica; 5 minutos después de la inducción anestésica y 1 minuto después de la intubación traqueal.

Como fueron usados test bilaterales y niveles de significancia de un 5%, con muestras de n = 20 en cada grupo, y valor de la estadística t = 2,09, los márgenes de error máximos esperados para la presión arterial promedio (S = 18) es de 12 mmHg; para la frecuencia cardíaca (S = 15) es de 10 lpm y para la presión venosa central (S = 6) es de 4 mmHg.

El análisis estadístico se hizo utilizando el programa SPSS versión 14 para el Windows, l significancia estadística fue para un valor de p menor que 5%. Los datos paramétricos fueron analizados por el test t de Student, los datos no paramétricos por el test Mann-Witney según los criterios de normalidad y los datos categóricos por el test Xi-Cuadrado (Xi²). Los resultados aparecen como promedio ± desviación estándar.

Los datos de los pacientes obtenidos durante la investigación fueron mantenidos en sigilo y bajo la vigilancia del Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional/Ministerio de la Sanidad de la ciudad de Rio de Janeiro.

RESULTADOS

Con relación a los datos demográficos y a la evaluación preoperatoria de la fracción de eyección y al número de arterias coronarias afectadas con la indicación de revascularización, se dio una homogeneidad entre los grupos, no existiendo diferencia estadística entre ellos (Tabla I).

Se observó que el tiempo de intubación en el grupo estilete luminoso presentó un promedio de 28 ± 7 segundos, siendo el tiempo mínimo de 18 segundos y el máximo de 40 segundos. En el grupo laringoscopio rígido, el tiempo mínimo fue de 14 segundos y el máximo de 47 segundos, con un promedio de 24 ± 5 segundos, no presentando diferencia estadística entre ellos (p = 0,25).

Solamente un paciente en el grupo estilete luminoso tuvo una alteración del segmento ST de 2,0 mm al momento 5 minutos después de la inducción anestésica, y 1 minuto después de la intubación traqueal. Ningún paciente del grupo LR presentó alteración del segmento ST durante el estudio. No hubo una diferencia estadística entre los grupos (p > 0,05).

El análisis de la frecuencia cardíaca en el grupo estilete luminoso mostró una disminución de la frecuencia cardíaca en 1 minuto después de la inducción anestésica (58,8 ± 9 lpm) y en 5 minutos a la inducción anestésica (57,7 ± 10 lpm), cuando se compararon al momento basal (65 ± 10 lpm), con una diferencia estadística (p < 0,05). Después de la intubación traqueal (66,6 ± 14 lpm), aumentó la frecuencia cardíaca para valores próximos al basal, no presentando diferencia estadística (p < 0,05). La frecuencia cardíaca en el grupo laringoscopio rígido disminuyó 1 minuto después de la inducción anestésica (58,9 ± 7 lpm), y 5 minutos después de la inducción anestésica (57,7 ± 9 lpm) con p < 0,05 y aumentó después de la intubación traqueal (63,3 ± 15 lpm) llegando próximo a los valores basales (63,8 ± 8 lpm), sin presentar una diferencia estadística (p > 0,05) (Tabla II).

En ambos grupos pudimos observar una caída de la presión arterial media en el momento 1 minuto después de la inducción (estilete luminoso: 74,8 ± 17 mmHg; laringoscopio rígido: 73,2 ± 16 mmHg), y 5 minutos después de la inducción (estilete luminoso: 71,3 ± 15 mmHg; laringoscopio rígido: 68,3 ± 16 mmHg) con diferencia estadística cuando se comparó al momento basal (estilete luminoso: 87,5 ± 11 mmHg; laringoscopio rígido: 84±11 mmHg) (p < 0,05). La presión arterial media 1 minuto después de la intubación en el grupo estilete luminoso (82,3 ± 18 mmHg), se mantiene en niveles inferiores al momento basal (87,5 ± 11 mmHg) presentando una diferencia estadística entre ellos (p < 0,05), lo que no se observó con la presión arterial media 1 minuto después de la intubación en el grupo laringoscopio rígido (82,8 ± 16 mmHg) cuando se le comparó con el momento basal (84 ± 11 mmHg) (p > 0,05) (Tabla III).

Cuando analizamos los valores de la presión venosa central observamos, en ambos grupos, un aumento de los valores 1 minuto después de la inducción anestésica (estilete luminoso: 8,1 ± 4 mmHg; laringoscopio rígido: 7,9 ± 5 mmHg), 5 minutos después de la inducción anestésica (estilete luminoso: 7,4 ± 3 mmHg; laringoscopio rígido: 8,1 ± 5 mmHg), y 1 minuto después de la intubación traqueal (estilete luminoso: 8,4 ± 5 mmHg; laringoscopio rígido: 9,1 ± 5 mmHg) cuando fueron comparados con el momento basal (estilete luminoso: 3,9 ± 3 mmHg; laringoscopio rígido: 5,5 ± 4 mmHg), presentando un valor de p < 0,05 para ambos grupos en todos los momentos (Tabla IV).

DISCUSIÓN

En este estudio pudimos observar, que la laringoscopia rígida presenta un menor tiempo para la intubación traqueal (24 ± 5 seg) cuando se le compara con el estilete luminoso (28 ± 7 seg). La frecuencia cardíaca se redujo en ambos grupos durante la inducción anestésica y se mantuvo estable después de la intubación traqueal. La presión arterial promedio también se redujo en los dos grupos durante la inducción, sin embargo aumentó después de la intubación traqueal en el grupo laringoscopio rígido. La presión venosa central aumentó durante la inducción anestésica y después de la intubación traqueal en ambos grupos.

Existen algunas limitaciones en este trabajo, porque no se recolectaron mediadores inflamatorios y hormonas adrenérgicas, como la adrenalina, noradrenalina, cortisol e interleucinas para hacer la correlación con los hallazgos clínicos. Los pacientes no fueron monitorizados con catéter de arteria pulmonar, y por tanto no disponemos de datos numéricos sobre el volumen sistólico, del débito cardíaco ni de la resistencia vascular periférica. Finalmente, evaluamos 40 pacientes, lo que puede abrir una margen para la discusión de la necesidad de un número mayor de pacientes.

La intubación traqueal puede estar indicada en todas las situaciones en que sea necesario mantener una vía aérea patente y segura. El término surgió en anestesia en el siglo XVIII¹, pero solamente en 1943 es que Macintosh desarrolla una lámina de laringoscopio capaz de visualizar las cuerdas vocales¹¹. La primera descripción de la utilización del estilete luminoso data de 1957, cuando Macintosh describió la utilización de un cable guía con una iluminación distal para facilitar la intubación traqueal¹². Con el desarrollo actual de laringoscopios con diferentes modelos y láminas, inclusive modelos con utilización de fibra óptica, fue posible la colocación de un tubo traqueal más seguro².

Hace ya mucho que se viene discutiendo cuál es la técnica de intubación traqueal más segura, más rápida y con la menor incidencia de complicaciones cuando se compara al estilete luminoso y a la laringoscopia rígida, principalmente en pacientes de alto riesgo. Davis y col.⁴, en una revisión sistemática, no lograron establecer cuál técnica para la intubación traqueal sería mejor en pacientes con coronariopatías, estilete luminoso o laringoscopia rígida, una vez que el número de trabajos dirigido para ese perfil de pacientes todavía es pequeño, y por lo tanto todavía no se existe un consenso respecto de la elección de la mejor técnica de intubación.

Ainsworth y col.¹³ realizaron un estudio con 200 pacientes con criterios de Cormark y Lehane de fácil intubación. En su estudio 87,5% de los pacientes fueron intubados en el primer intento, y un 99% fueron intubados en hasta tres intentos. En nuestro estudio, 100% de los pacientes se intubaron en un único intento por las dos técnicas.

Cuando comparamos el tiempo de intubación traqueal entre la laringoscopia y el estilete luminoso, observamos que la laringoscopia rígida es más rápida (24 ± 5 segundos) que el estilete luminoso (28 ± 7 segundos), a pesar de no presentar una diferencia estadística entre los grupos. En un estudio con 950 pacientes, Hung y col.¹⁴ presenta una conclusión diferente de la nuestra, en que el estilete luminoso tiene un tiempo menor de intubación traqueal. Sin embargo, Ellis y col.¹⁵ presentan un resultado similar al de este trabajo, en que no hay diferencia estadística entre los grupos.

Durante este estudio, apenas 1 paciente del grupo estilete luminoso presentó análisis del segmento ST igual a 2 mm durante la inducción anestésica e intubación traqueal, pero son que se registrase repercusión hemodinámica, aumento de CPK-MB ni troponina T.

Figueredo y col.¹⁰, Ferringa y col.¹⁶ y Zangrillo y col.¹⁷ a través de metanálisis, demostraron que el aumento de la frecuencia cardíaca es la alteración hemodinámica que menos se desea en los pacientes con coronariopatías, debido al aumento del consumo de oxígeno cardíaco, y es justamente ese consumo de oxígeno lo que determina mayores riesgos de isquemia miocárdica transoperatoria, comprometiendo seriamente el pronóstico de los pacientes.

Cuando analizamos la frecuencia cardíaca observamos que existe una disminución significativamente estadística en los momentos 1 minuto después de la inducción anestésica, y 5 minutos después de la inducción anestésica tanto en el grupo laringoscopio rígido como en el grupo estilete luminoso. Cuando ocurrió la estimulación de las estructuras laríngeas durante la intubación traqueal, hubo un aumento de la frecuencia cardíaca 1 minuto después de la intubación traqueal⁵. Pero ese aumento de la frecuencia cardíaca en el momento 1 minuto después de la intubación, no supera los valores de la frecuencia cardíaca en el momento después de la preparación del paciente, considerado como el momento basal. Tal vez ese aumento de la frecuencia cardíaca no fue mayor debido a la utilización de betabloqueantes en el preanestésico que, asociado a dosis adecuadas de opioides^8,9 proporcionó una estabilidad y una seguridad al paciente durante la intubación entre las dos técnicas.

Los dos grupos presentaron un aumento de la presión arterial promedio en el momento 1 minuto después de la intubación, pero el grupo laringoscopio rígido registra un aumento más intenso que el grupo estilete luminoso cuando ambos grupos son comparados con sus momentos basales. Incluso utilizando dosis de fentanil adecuadas para la inducción anestésica, y el tiempo de intubación en el grupo laringoscopio rígido sea menor, al introducir la lámina del laringoscopio para la realización de la intubación traqueal, ella genera un estímulo adrenérgico mayor que el estilete luminoso, como lo demostraron Takahashi y col.⁶. Por tanto, se da un aumento de la resistencia vascular periférica, lo que acarrea un aumento mayor de la presión arterial promedio en el grupo laringoscopio rígido^5,6

Los pacientes con infarto agudo del miocardio, con valvulopatías, con hipertensión de la arteria pulmonar, derrame pericárdico y fracción de eyección menor que 45%, fueron excluidos de este trabajo, y la administración de cristaloides fue igual en los dos grupos. Así, utilizamos la presión venosa central como un indicador indirecto de la función cardíaca, sabiendo las limitaciones de este método para el análisis del débito cardíaco^18,19. Griffin y col.¹⁸ demuestran en su trabajo sobre disfunción miocárdica, que el aumento de la presión venosa central puede estar asociado a un down regulation de receptores beta 1 cardíacos debido al uso de betabloqueantes en el preoperatorio, lo que, asociado a la depresión miocárdica de los fármacos anestésicos, conlleva a una disminución del inotropismo cardíaco y a la consecuente disminución del débito cardíaco¹⁸. Cuando ese inotropismo negativo está asociado a un aumento en la poscarga, desencadenado por la intubación traqueal⁵, tendremos una disminución más acentuada del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el consecuente aumento de la presión venosa central^18,19.

Incluso utilizando fármacos cardioestabilizadores durante la inducción anestésica (etomidato, fentanil y cisatracurio), ocurre un aumento de la presión venosa central en los grupos laringoscopio rígido y estilete luminoso en los momentos 1 minuto después de la inducción anestésica, y 5 minutos después de la inducción anestésica¹⁹.

Durante el momento 1 minuto después de la intubación, observamos que ocurre un aumento mucho mayor de la presión venosa central, probablemente por la depresión miocárdica de los fármacos anestésicos asociados a un aumento de la resistencia vascular periférica desencadenado por la estimulación de las estructuras laríngeas durante la intubación traqueal^5,18,19.

Así, llegamos a la conclusión de que la intubación traqueal con el estilete luminoso presenta una mejor estabilidad de la presión arterial promedio después del manejo de la vía aérea, y que la utilización de dosis adecuadas de opioides asociada a un beta bloqueo efectivo en el preoperatorio, proporciona la seguridad adecuada para los pacientes con coronariopatías durante la intubación traqueal, tanto con el laringoscopio rígido como con el estilete luminoso.

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Evaluación de los parámetros hemodinámicos entre la laringoscopia rígida y el estilete luminoso en pacientes con coronariopatías

Marcello Fonseca Salgado Filho^I; Victor Hugo Cordeiro^II; Suzana Mota^II; Marina Prota^II; Marina Natalino Lopez^II; Renzo A. de Lara^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  07 Jul 2011
• Fecha del número
  Ago 2011

Histórico

• Acepto
  17 Ene 2011
• Recibido
  21 Jul 2010