Evaluación del Efecto de la Cetamina Asociada con el Remifentanilo en el Dolor Postoperatorio

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação de cetamina com remifentanila parece estar relacionada à analgesia de melhor qualidade e duração. O objetivo deste estudo foi avaliar se a cetamina associada à remifentanila promove melhora da analgesia pós-operatória. MÉTODO: Estudo prospectivo, aleatório, duplo encoberto em 40 pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. A anestesia foi feita com remifentanila, propofol, atracúrio, 50% de oxigênio. Os pacientes do G1 receberam remifentanila (0,4 mcg.kg-1.min-1) e cetamina (5 mcg.kg-1.min-1); os do G2, remifentanila (0,4 mcg.kg-1.min-1) e solução salina. Foi administrado 0,1 mg.kg-1 de morfina no final da operação e a dor pós-operatória foi tratada com morfina, através de analgesia controlada pelo paciente (PCA). A intensidade da dor pós-operatória foi avaliada pela escala numérica de 0 a 10, durante 24 horas. Foram anotados o tempo para primeira complementação analgésica, a quantidade de morfina usada durante 24 horas e os efeitos adversos. RESULTADOS: Ocorreu diminuição da intensidade da dor entre a desintubação e os outros momentos avaliados no G1 e no G2. Não foi observada diferença significante na intensidade da dor entre os grupos. Não houve diferença entre G1 (22 ± 24,9 min) e G2 (21,5 ± 28,1 min) no tempo para a primeira dose de morfina e dose complementar de morfina consumida no G1 (29 ± 18,4 mg) e no G2 (25,1 ± 13,3 mg). CONCLUSÕES: A associação de cetamina (5 mcg.kg-1.min-1) a remifentanila (0,4 mcg.kg-1.min-1) para colecistectomia não alterou a intensidade da dor pós-operatória, o tempo para primeira complementação ou a dose de morfina em 24 horas.

ANALGESIA, Pós-operatório; ANALGÉSICOS, Cetamina, Opioides, remifentanil; CIRURGIA, Abdominal

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The combination of ketamine and remifentanil seems to be associated with better analgesia and duration. The aim of this study was to evaluate whether a ketamineremifentanil combination promotes improved postoperative analgesia. METHODS: Prospective, randomized, double blind study of 40 patients undergoing video laparoscopic cholecystectomy. Anesthesia was performed with remifentanil, propofol, atracurium, and 50% oxygen. Group 1 (GI) patients received remifentanil (0.4 mcg.kg-1.min-1) and ketamine (5 mcg.kg-1.min-1) and Group 2 (G2) received remifentanil (0.4 mcg.kg-1.min-1) and saline solution. Morphine 0.1 mg.kg-1 was administered at the end of the procedure, and postoperative pain was treated with morphine via PCA. We evaluated the severity of postoperative pain by a numerical scale from zero to 10 during 24 hours. We registered the time to the first analgesic supplementation, amount of morphine used in the first 24 hours, and adverse effects. RESULTS: There was a decrease in pain severity between extubation and other times evaluated in G1 and G2. There was no significant difference in pain intensity between the groups. There was no difference between G1 (22 ± 24.9 min) and G2 (21.5 ± 28.1 min) regarding time to first dose of morphine and dose supplement of morphine consumed in G1 (29 ± 18.4 mg) and G2 (25.1 ± 13.3 mg). CONCLUSION: The combination of ketamine (5 mcg.kg-1.min-1) and remifentanil (0.4 mcg.kg-1.min-1) for cholecystectomy did not alter the severity of postoperative pain, time to first analgesic supplementation or dose of morphine in 24 hours.

Analgesia; Postoperative Period; Ketamine; Cholecystectomy; Piperidines

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IUniversidade Federal de São Paulo, Brasil

^IITSA (Título Superior en Anestesiología); Universidade Federal de São Paulo, Brasil

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación de la cetamina con el Remifentanilo parece estar asociada con una analgesia de mejor calidad y duración. El objetivo de este estudio fue evaluar si la cetamina asociada al Remifentanilo genera una mejoría de la analgesia postoperatoria.

MÉTODO: Se hizo un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 40 pacientes sometidos a la colecistectomía videolaparoscópica. La anestesia se realizó con de Remifentanilo, propofol, atracurio y 50% de oxígeno. Los pacientes del G1 recibieron Remifentanilo (0,4 mcg.kg-1.min-1) y cetamina (5 mcg.kg-1.min-1); los del G2, Remifentanilo (0,4 mcg.kg-1.min-1) y solución salina. Fue administrado 0,1 mg.kg-1 de morfi na al fi nal de la operación y el dolor postoperatorio se

trató con morfi na por medio de analgesia controlada por el paciente (PCA). La intensidad del dolor postoperatorio fue mensurada por la escala numérica de 0 a 10, durante 24h. Se anotó el tiempo para la primera complementación analgésica, la cantidad de morfi na utilizada durante 24 h y los efectos adversos.

RESULTADOS: Ocurrió una reducción de la intensidad del dolor entre el momento de la desentubación y los otros momentos calculados en el G1 y en el G2. No fue observada ninguna diferencia signifi cativa en la intensidad del dolor entre los grupos. No hubo diferencia entre G1 (22 ± 24,9 min.) y G2 (21,5 ± 28,1 min.) en el tiempo para la primera dosis de morfi na y dosis complementaria de morfi na consumida en el G1 (29 ± 18,4 mg) y en el G2 (25,1 ± 13,3 mg).

CONCLUSIONES: La asociación de la cetamina (5 mcg.kg-1.min-1) con el Remifentanilo (0,4 mcg.kg-1.min-1) para la colecistectomía no alteró la intensidad del dolor postoperatorio, el tiempo para la primera complementación o la dosis de morfi na en 24h.

Descriptores: ANALGESIA, Postoperatório; ANALGÉSICOS, Cetamina, Opioides, remifentanila; CIRUGÍIA, Abdominal.

Introducción

A pesar de que se haya avanzado mucho en la fisiopatología del dolor postoperatorio y en el surgimiento de nuevos fármacos y técnicas analgésicas, su control continúa siendo inadecuado ^1,2. Cerca de la mitad de los pacientes sometidos a operaciones tienen dolor intenso durante el ingreso ³.

El Remifentanilo es un opioide de acción muy corta ⁴. Es usado para la analgesia cuando es importante la recuperación rápida del efecto ⁵. Debido a la metabolización por esterasas plasmáticas y tisulares inespecíficas, su depuración no depende de la función hepática ⁴. En los individuos con insuficiencia renal, no fue observado el aumento de la sensibilidad al Remifentanilo ⁵. A pesar de esas ventajas, también tenemos el rápido término del efecto analgésico. Además de eso, algunos autores relataron que un factor implicado en la hiperalgesia es la corta duración de acción del opioide, como el remifentanilo ^7-10.

El principal mecanismo de la hiperalgesia inducida por opioides es la activación de los receptores N-metil-Daspartato (NMDA) ^11-14.

La cetamina es un antagonista de receptores NMDA, que actúa por medio del bloqueo no-competitivo, al conectarse con el local fenciclidínico intracanal, alterando el tiempo de abertura del canal. La afinidad de la S(+)cetamina por ese local de conexión es entre 3 a 4 veces mayor con relación al isómero R(-). La potencia analgésica de la S(+)cetamina es 2 veces mayor que la de la mezcla racémica ¹⁵.

Fue observada una acción analgésica anticipada de la S(+)cetamina y una reducción del fenómeno de hiperalgesia inducida por el Remifentanilo con el uso de la infusión de bajas dosis por vía venosa ^7,16,17. Cuando de administró tanto en el momento previo a la inducción anestésica, como durante todo el período transoperatorio, la cetamina es capaz de promover una acentuada reducción en el consumo de agentes anestésicos durante el procedimiento anestésico quirúrgico, ejerciendo un efecto "ahorrador de opioide", además de promover una adecuada analgesia del postoperatorio ¹⁸.

Así, la asociación de cetamina con Remifentanilo parece estar relacionada con la analgesia de mejor calidad y duración. El objetivo de este estudio fue evaluar si la cetamina asociada con el Remifentanilo genera una mejoría de la analgesia en el postoperatorio.

Método

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética y de la firma del Término de Consentimiento Informado, se realizó un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 40 pacientes con más de 18 años, de ambos sexos, estado físico ASA I o II, sometidos a la colecistectomía videolaparoscópica. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de igual tamaño. El sorteo para la ubicación en los grupos se hizo por medio de un número colocado en un sobre. La mañana de la operación y antes del inicio de la anestesia, una enfermera o un anestesista que no estaba involucrado en la evolución del paciente, abrió el sobre referente a ese paciente y preparó las jeringuillas con el Remifentanilo y la cetamina o con el Remifentanilo y la solución salina. Ninguno de los otros investigadores involucrados en el trabajo o en la recolección de los datos se enteró del grupo a que el paciente pertenecía. En caso de una emergencia, el anestesista que estaba atendiendo al paciente podría ver el grupo a que él pertenece rompiendo el protocolo. Se excluyeron los pacientes con dolor crónico, isquemia miocárdica, enfermedad psiquiátrica, drogadictos, y los que recibieron opioide en la semana anterior.

Fue hecha una monitorización con el cardioscopio, capnógrafo, oxímetro de pulso, aparato de presión arterial no invasiva y con el termómetro. Fueron administrados 3 mg de midazolam 30 min., 1 mcg.kg^-1 de Remifentanilo, 2-4 mg.kg^-1 de propofol, y 0,5 mg.kg^-1 de atracurio. Los pacientes del G1 recibieron Remifentanilo (0,4 mcg.kg^-1.min^-1) y cetamina (5 mcg.kg^-1.min^-1), y los del G2 Remifentanilo (0,4 mcg.kg^-1.min^-1) y una solución salina al 0,9%. El Remifentanilo fue aumentado o reducido conforme a la necesidad con base en los datos hemodinámicos (hipotensión, definida como presión arterial sistólica menor que 80 mm Hg o presión arterial promedio menor que 60 mm Hg). La infusión de las soluciones se hizo hasta el cierre de la piel. Las dosis de atracurio fueron tituladas para mantener la relajación muscular. El mantenimiento de la anestesia se hizo con sevoflurano y 50% de oxígeno sin óxido nitroso. Antes de la desentubación fue administrada la atropina (0,02 mg.kg^-1), neostigmina (0,04 mg.kg^-1), metoclopramida (20 mg), y la ondansetrona (4 mg). Fue administrado 0,1 mg.kg^-1 de morfina al final de la operación.

El dolor postoperatorio se trató con morfina con la técnica de analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía venosa con bolos de 2 mg en 3 mL, intervalo de seguridad de 10 minutos (bloqueo de administración), límite de dosis en 4h de 20 mg y sin perfusión.

Se anotó la dosis total de Remifentanilo usada durante la operación. Para evaluar la intensidad del dolor postoperatorio se usó la escala numérica de 0 a 10 (en que 0 significa ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso posible de imaginar. Las puntuaciones entre 1 y 4 significan dolor leve; 5 y 6, dolor moderado y 7 a 10 dolor intenso). La evaluación fue hecha a cada 30 minutos durante 4h y 6, 12, 18 y 24h después del despertar. Fueron anotados: el tiempo para la necesidad de la primera complementación analgésica del postoperatorio, la cantidad de analgésico utilizada durante 24h y los efectos adversos.

El programa estadístico utilizado para el cálculo del número de pacientes y para el análisis de los resultados fue el Instat Graph^®. Una diferencia de 3 cm en la intensidad del dolor fue considerada como clínicamente significativa. Basándonos en la evaluación preliminar, se estimó la desviación estándar (DE) de la puntuación de intensidad de dolor dentro del grupo de 2,2 ⁷. Para el poder de un 80% y el intervalo de confianza del 95%, el tamaño de la muestra calculado para cada grupo fue de 15 pacientes. Los datos fueron expresados como promedio ± desviación estándar. Los test usados fueron: Mann Whitney para la dosis de Remifentanilo, duración de la anestesia y de la operación, tiempo para la necesidad de complementación, dosis total de morfina utilizada, intensidad del dolor entre grupos, t de Student para peso, edad, estatura e índice de masa corporal, ANOVA para la intensidad del dolor en la evolución y exacto de Fisher para el sexo, ASA y efectos adversos. Se usaron mensuraciones de tendencia central, promedios y dispersión (desviación estándar). El nivel de significancia estadística se fijó en 5%.

Resultados

Los datos demográficos de los pacientes fueron similares y están en la Tabla 1. La duración de la operación fue de 131,2 ± 39,5 min en el G1 y de 128 ± 57,5 min en el G2, no existiendo diferencias estadísticas significativas entre los grupos (p = 0,2790, test de Mann-Whitney). La duración de la anestesia fue 173,2 ± 39,9 min para el G1 y 175,1 ± 63,8 min para el G2, no existiendo diferencias estadísticas significativas entre los grupos (p = 0,250, test de Mann-Whitney). La dosis de Remifentanilo utilizada fue 0,35 ± 0,10 mcg.kg^-1.min^-1 en el G1 y 0,38 ± 0,10 mcg.kg^-1.min^-1 en el G2, sin haber diferencias estadísticas significativas entre los grupos (p = 0,310, test de Mann-Whitney).

Sí que se dio una reducción significativa de la intensidad del dolor por la escala verbal numérica entre el momento posterior al despertar y los otros tiempos calculados en el G1. No fue observada ninguna diferencia estadística significativa en la intensidad del dolor entre los grupos en cada momento calculado (Tabla 2).

No hubo diferencia entre G1 (22 ± 24,9 min) y G2 (21,5 ± 28,1 min) en el tiempo para que se requiriese la primera dosis de morfina para la analgesia del postoperatorio (p = 0,516); (Test de Mann-Whitney). No hubo diferencia significativa entre los grupos con relación a la dosis complementaria de morfina consumida en el G1 (29 ± 18,4 mg) y en el G2 (25,1 ± 13,3 mg) (p = 0,598; (test de Mann-Whitney).

Los efectos adversos fueron: agitación (G1: 3 y G2: 1; p = 0,605), alucinación (G1: 3; p = 0,231), vértigo (G1: 6 y G2: 12; p = 0,111), incomodidad (G1: 10 y G2: 5; p = 0,191), diplopía (G1: 1; p = 1,00), nistagmo (G1: 2; p = 0,487), pérdida de la realidad (G1: 1; p = 1,00), alteración de la audición (G1: 1; p = 1,00), reducción de la agudeza visual (G1: 1; p = 1,00), malestar (G1: 11 y G2: 7; p = 0,341), náusea (G1: 18 y G2: 15; p = 0,407), vómito (G1: 12 y G2: 4; p = 0,022) y prurito (G1:2, G2: 1; p = 1,00).

Discusión

La colecistectomía se eligió por ser un procedimiento que provoca un estímulo nociceptivo suficiente para causar la liberación de sustancias algogénicas, y así puede ser evaluado el efecto analgésico de los medicamentos. El estudio fue realizado solamente en pacientes sometidos al procedimiento por videolaparoscopía para que la intensidad del estímulo fuese similar. La edad de los pacientes osciló entre la cuarta y la quinta décadas de vida, y el sexo más afectado fue el femenino, como en la mayoría de los estudios en pacientes sometidos a la colecistectomía ^19,20. La frecuencia de cálculo en la vesícula aumenta con la edad de forma más significativa después de los 40 años ²¹. En el sexo femenino existe una mayor propensión a la formación de cálculo debido a los factores hormonales ^21,22. Los pacientes de este estudio tenían sobrepeso, que es el factor de riesgo para el cálculo en la vesícula biliar ^21,23.

La dosis de Remifentanilo utilizada se fundamentó en el peso ideal de los pacientes, como está preconizado por la literatura ²⁴. Eso se debe al hecho de que el volumen de distribución del Remifentanilo es un volumen pequeño, que se limita básicamente al compartimiento central. Los autores de un estudio recomiendan el uso del Remifentanilo en bolo de 1 mcg.kg^-1, seguido de infusión de 0,5 mcg.kg^-1.min^-1 titulada según el estímulo quirúrgico ²⁵.

Los factores que parecen estar más asociados con el mayor dolor postoperatorio después del uso del Remifentanilo son: edad< 16 años, duración de la operación > 2 horas y gran dosis de Remifentanilo utilizada ^26,27. En este estudio, la duración de la operación fue mayor de 2 horas en los dos grupos y la dosis de Remifentanilo utilizada fue elevada y similar entre los grupos (> 0,3 mcg.kg^-1.min^-1), hecho ese que puede ser asociado con el dolor postoperatorio más intenso.

Se asoció la cetamina con el Remifentanilo por el efecto analgésico observado en un estudio de la literatura ¹⁸. Diversos estudios fueron realizados en otros procedimientos quirúrgicos, utilizando la cetamina asociada con el Remifentanilo ^7,28-30. Debido al efecto en receptores NMDA, la cetamina puede reducir la sensibilización central y la intensidad del dolor postoperatorio. La asociación de la cetamina con el Remifentanilo puede promover una analgesia más duradera, porque la gran desventaja de ese opioide es la ausencia de efecto analgésico después de la suspensión de la infusión. En un estudio la administración de cetamina tanto antes de la inducción anestésica, como durante el período operatorio, generó una acentuada reducción en la necesidad de opioide, además de una adecuada analgesia en el postoperatorio ¹⁸.

En algunos estudios que no evaluaron la asociación con el Remifentanilo, la cetamina por vía venosa intraoperatoria, generó una reducción de la intensidad del dolor y del consumo de opioide postoperatorio ^31-34. A partir de tales evidencias, se desarrollaron protocolos para la evaluación de la asociación de cetamina con el Remifentanilo.

En este estudio fueron usados 5 mcg.kg^-1.min^-1, sin dosis inicial en bolo. Esa dosis, considerada baja, se usó también en otro estudio ¹⁰. La dosis es considerada baja si < 1 mg.kg^-1 por vía venosa en bolo o infusión < 20 mcg.kg^-1.min^{-1 34}. Las dosis utilizadas en la inducción fueron: 0,15 mg.kg^{-1 30}, 0,3 mg.kg ¹⁷, y 0,5 mg.kg^{-1 7,29}. Para la infusión los autores usaron 0,3 mcg.kg^-1.min^{-1 17}, 2 mcg.kg^-1.min^{-1 30}, 4 mcg.kg^-1.min^{-1 29}, y 5 mcg.kg^-1.min^{-1 7}. Además, en un estudio se mantuvo la infusión de 2 mcg.Kg^-1.min^-1 en las primeras 48 h de los postoperatorios ⁷. Las diferencias en las dosis de infusión, y el uso de bolo en la inducción y en el mantenimiento postoperatorio, pueden modificar los resultados de los estudios.

Existe la necesidad de la utilización de otros analgésicos antes de interrumpir la infusión del Remifentanilo a causa del rápido término de acción. Para garantizar el despertar sin dolor en operaciones abdominales es necesaria la administración conjunta de un opioide de acción más prolongada como la morfina (hasta 0,15 mg.kg^-1) antes del término de la operación ^35,36. En un estudio, la morfina utilizada para la colecistectomía, fue más eficaz cuando se hizo la inducción, junto con el inicio de la infusión de Remifentanilo a causa de su prolongado tiempo de latencia sin embargo, la duración de la operación fue de cerca de 1h ³⁷. No obstante, la duración de la operación de este estudio fue relativamente larga por haber sido realizada en un centro de enseñanza, lo que conllevó al término del efecto de la morfina al final de la operación. Además, tendríamos un analgésico más antes de la incisión quirúrgica, dificultando el análisis del efecto de la cetamina.

Para evaluar el efecto de la cetamina se midió la intensidad del dolor, la primera complementación y la cantidad de morfina usada. En este estudio no hubo diferencia en los parámetros calculados, pero ambos grupos obtuvieron una analgesia eficaz que puede ser explicada por la morfina utilizada por medio del PCA. Sin embargo tampoco hubo diferencia en la cantidad total de morfina utilizada en 24h, mostrando una vez más la ausencia de efecto de la cetamina.

Los efectos adversos causados por el Remifentanilo son mayores en la medida en que la dosis aumenta. En un estudio multicéntrico, durante el período de la inducción o el mantenimiento con Remifentanilo, ocurrieron efectos adversos en cerca de un 2% de los pacientes. Los más frecuentes fueron la hipotensión e hipertensión arterial y bradicardia ³⁸. Esos efectos no fueron observados en este estudio. En este estudio, los efectos adversos más prevalentes en ambos grupos fueron la náusea y el vómito, a pesar del uso de la metoclopramida y la ondansetrona administrados antes de la desentubación de los pacientes. Varios factores pueden haber contribuido para eso, tales como el uso de anestésico inhalatorio, el procedimiento por vía laparoscópica, el sobrepeso de los pacientes, que el sexo femenino haya sido más prevalente y la analgesia del postoperatorio con el uso de PCA con morfina ^39-41. Otros efectos como la alucinación, la diplopía, el nistagmo y la pérdida de la realidad, están relacionados con la cetamina. Además de la ausencia de efecto analgésico, hubo un aumento de los efectos adversos relacionados con la cetamina en el G1.

Como colofón, podemos concluir que la asociación de cetamina (5 mcg.kg^-1.min^-1) con el Remifentanilo (0,4 mcg.kg^-1.min^-1) para la colecistectomía videolaparoscópica, no alteró la intensidad del dolor postoperatorio, el tiempo para la primera complementación o la dosis de morfina en 24h.

Las diferencias en los resultados pueden relacionar la intensidad del estímulo quirúrgico, la cantidad de Remifentanilo utilizada durante la operación, como también la dosis de cetamina utilizada, además del método del estudio, que pueden modificar la respuesta de la asociación de cetamina con el Remifentanilo.

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Evaluación del efecto de la cetamina asociada con el remifentanilo en el dolor postoperatorio

Plínio Cunha Leal^I; Rioko Kimiko Sakata^II; Reinaldo Salomão^I; Eduardo Jun Sadatsune^I; Adriana Machado Issy^I

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Abr 2013
• Fecha del número
  Abr 2013

Histórico

• Recibido
  19 Dic 2011
• Acepto
  27 Feb 2012