Bloqueio facetário guiado por ultrassom para lombalgia: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA:

a osteoartrose facetária é causa frequente de dor lombar. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por imagem. O tratamento da dor e a confirmação do diagnóstico são feitos pela injeção intra-articular de corticosteroide e anestésico local, por causa da melhoria clínica. A monitoração direta do procedimento pode ser feita por fluoroscopia, técnica clássica, ou guiada por ultrassom.

RELATO DE CASO:

paciente do sexo feminino, 88 anos, 1,68 m e 72 kg, com osteoartrose facetária em L2-L3, L3-L4 e L4-L5 havia dois anos. No exame físico, dor à lateralização e à extensão da coluna. Optou-se pelo bloqueio da articulação facetária guiado por ultrassom. Foi feito escaneamento longitudinal na linha média da coluna vertebral e identificado o espaço articular desejado em L3-L4. Uma agulha 25G foi introduzida na pele pela técnica fora de plano ecográfico. Foi administrado 1 mL de contraste, confirmado com fluoroscopia. Após aspiração do contraste, foi injetado 1 mL de solução contendo cloridrato de bupivacaína 0,25% e 10 mg de acetato de metilprednisolona. Foram feitas injeções nos espaços L3-L4, L2-L3 e L1-L2 à direita.

CONCLUSÕES:

a visualização da articulação facetária pelo ultrassom determina mínimo risco e redução da radiação e é indicada para grande parte da população. Ainda assim a fluoroscopia e a tomografia computadorizada permanecem como monitoração indicada para pacientes com características específicas, como obesidade, doenças degenerativas intensas e malformações anatômicas, nas quais o ultrassom ainda necessita de mais estudos.

Bloqueio facetário; Lombalgia; Ultrassom

BACKGROUND:

Osteoarthrosis is a common cause of low back pain. The diagnosis is clinical and can be confirmed by imaging studies. Pain treatment and confirmation of diagnosis are made by intra-articular injection of corticosteroid and by local anesthetic use, due to clinical improvement. A direct monitoring of the procedure can be done under fluoroscopy, a classic technique, or else by an ultrasound-guided procedure.

CASE REPORT:

Female patient, 88 years old, 1.68 m and 72 kg, with facet osteoarthrosis at L2-L3, L3-L4 and L4-L5 for two years. On physical examination, she exhibited pain on lateralization and spinal extension. We opted in favor of an ultrasound-guided facet joint block. A midline spinal longitudinal scan was obtained, with identification of the desired joint space at L3-L4. A 25 G needle was inserted into the skin by the echographic off-plane ultrasound technique. 1 mL of contrast was administered, with confirmation by fluoroscopy. After aspiration of the contrast, 1 mL of solution containing 0.25% bupivacaine hydrochloride and 10 mg of methylprednisolone acetate was injected. Injections into L3-L4, L2-L3 and L1-L2 to the right were applied.

CONCLUSIONS:

The visualization of the facet joint by ultrasound involves minimal risk, besides reduction of radiation. This option is suitable for a large part of the population. However, fluoroscopy and computed tomography remain as monitoring techniques indicated for patients with specific characteristics, such as obesity, severe degenerative diseases and anatomical malformations, in which the ultrasound technique is still in need of further study.

Facet block; Low back pain; Ultrasound

JUSTIFICACIÓN:

la osteoartrosis facetaria es causa frecuente de dolor lumbar. El diagnóstico es clínico y puede ser confirmado por imagen. El tratamiento del dolor y la confirmación del diagnóstico se hacen mediante la inyección intraarticular de corticosteroides y anestésico local para la mejoría clínica. La monitorización directa del procedimiento puede hacerse por fluoroscopia, técnica clásica, o guiada por ultrasonido.

CASO CLÍNICO:

paciente del sexo femenino, de 88 años, de 1,68 m y 72 kg, con osteoartrosis facetaria en L2-L3, L3-L4 y L4-L5 hacía ya 2 años. En el examen físico se constató dolor a la lateralización y a la extensión de la columna. Optamos por el bloqueo de la articulación facetaria guiado por ultrasonido. Se hizo un escaneo longitudinal en la línea media de la columna vertebral y se identificó el espacio articular deseado en L3-L4. Una aguja 25G se introdujo en la piel por la técnica fuera del plano ecográfico. Se administró 1 mL de contraste, confirmado con la fluoroscopia. Después de la aspiración del contraste, se inyectó 1 mL de solución conteniendo clorhidrato de bupivacaína al 0,25% y 10 mg de acetato de metilprednisolona. Se administraron inyecciones en los espacios L3-L4, L2-L3 y L1-L2 a la derecha.

CONCLUSIONES:

la visualización de la articulación facetaria por el ultrasonido determina un mínimo riesgo y una reducción de la radiación y está indicada para gran parte de la población. Pero incluso así, la fluoroscopia y la tomografía computadorizada permanecen como la monitorización indicada para pacientes con características específicas, como obesidad, enfermedades degenerativas intensas y malformaciones anatómicas, para las cuales el ultrasonido todavía necesita más estudios.

Bloqueo facetario; Lumbalgia; Ultrasonido

Introdução

A ultrassonografia foi introduzida na anestesia regional para visualização das estruturas paraespinais e neuroaxiais. Também é usada para auxiliar a visualização do espaço peridural na anestesia obstétrica em pacientes obesos^{1 and 2} e de difícil punção,³ além do uso em bloqueios de nervos periféricos.⁴ O uso da ultrassonografia para tratamento da dor ainda está em estágio de desenvolvimento⁵ e pode ser útil para bloqueios de gânglio estrelado^{6 and 7} e ímpar,⁸ nervos obturador e femoral⁹ e articulação facetária cervical e lombar.^{10 and 11}

Relato de caso

Paciente branca, com 88 anos, 1,68 m de estatura e 72 kg, com diagnóstico de osteoartrose facetária em L2-L3, L3-L4 e L4-L5 bilateralmente, havia dois anos. Na entrevista inicial, a queixa da paciente foi de dor lombar com irradiação para região lateral e posterior da coxa direita sem melhoria com uso de paracetamol, opioide fraco e estimulação elétrica transcutânea. Como antecedente apresentava fratura transtrocanteriana de fêmur do lado esquerdo com correção cirúrgica, sem complicações, e osteoartrose de joelhos clinicamente estável. Ao exame físico, a paciente apresentava dor à lateralização da coluna lombar, bilateralmente, mais intensa à direita, e dor à extensão. Durante a flexão da coluna lombar apresentava alívio da dor. As vértebras estavam indolores à compressão e os espaços intervertebrais estavam palpáveis. Apresentava sinais de Lasegue e Patrick-Faber negativos e não apresentava alterações de sensibilidade tátil, térmica ou dolorosa nem alteração de força motora nos membros inferiores. Nos exames complementares, apresentava hemograma, creatinina e eletrólitos dentro dos limites normais e eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo.

A paciente recebeu as explicações sobre as vantagens e desvantagens da injeção de corticosteroide na articulação zigoapofisária. O procedimento foi feito em centro cirúrgico, de forma ambulatorial, com jejum antes do bloqueio.

A visualização por meio do ultrassom foi feita com o aparelho SonoSite M-turbo^(r) com o transdutor curvo de 3 a 9 MHz. Foi feita a antissepsia da pele e foram colocados campos estéreis e o transdutor também foi coberto com campo estéril. A paciente foi colocada em decúbito ventral com um travesseiro sob o abdome para diminuir a lordose lombar. Foi passado gel estéril na pele onde os pontos de referência haviam sido marcados. Foi iniciado escaneamento longitudinal na linha média da coluna vertebral, iniciando pelo sacro. O transdutor foi rodado perpendicularmente quando identificado o espaço articular desejado em L3-L4. A articulação facetária foi identificada e uma agulha 25G foi inserida na pele pela técnica fora de plano (out of plane) ecográfico até a articulação facetária. Foi injetado 1 mL de contraste não iônico sob visualização direta do ultrassom na articulação facetária. A localização da ponta da agulha na articulação facetária foi confirmada com fluoroscopia na incidência póstero-anterior e oblíqua. Então, o contraste foi aspirado e foi injetado 1 mL de solução contendo cloridrato de bupivacaína a 0,25% e 10 mg de acetato de metilprednisolona intra-articular, em tempo real, guiado por ultrassom. Durante a injeção foi observada a distensão hipoecoica da articulação facetária, fenômeno que determina o sucesso do procedimento e pode descartar a injeção intravascular. Foram feitas injeções nos espaços L3-L4, L2-L3 e L1-L2 à direita.

Ao ser levada à unidade de recuperação anestésica a paciente estava sem manifestações de dor, cooperando e mantendo estabilidade hemodinâmica e respiratória. Recebeu alta hospitalar e manteve acompanhamento clínico ambulatorial no Setor de Dor. A avaliação da intensidade da dor foi feita pela escala numérica de 0 a 10 e os escores foram de 3 durante os cinco meses seguintes.

Discussão

A articulação facetária foi reconhecida como causa de dor lombar em 1933 e teve o seu tratamento mais extensamente discutido a partir de então.^{11 , 12 and 13} A dor causada pela artrose facetária tem características específicas relacionadas com a articulação acometida. Pode surgir em coluna cervical, torácica ou lombar. A dor da artrose facetária lombar pode ser irradiada para o membro inferior.¹⁴ O diagnóstico é predominantemente clínico e pode ser confirmado por exame radiológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética).² O bloqueio do ramo medial ou a injeção intra-articular de anestésico local, combinado ou não com corticosteroide, também pôde confirmar o diagnóstico, por causa do alívio da dor de origem facetária.^{5 and 11} Em alguns casos, a primeira opção é o bloqueio teste com anestésico local e posteriormente o bloqueio com corticosteroide ou o bloqueio do ramo medial.^{5 and 11}

O bloqueio da articulação facetária é indicado para os pacientes com dor lombar por mais de seis meses e com exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética da coluna lombar) que confirmem a osteoartrose facetária. Esses pacientes não podem ter infecção local ou sistêmica, alergia a corticosteroides ou anestésicos, coagulopatias ou estar grávidas. A dor piora com manobras de lateralização ipsilateral e extensão da coluna e ocorre alívio da dor à lateralização contralateral e flexão da coluna. Pode haver também contratura da musculatura paravertebral. Os exames de imagem devem estar negativos para tumor em vértebra, discite, hérnia de disco, fratura e instabilidade da coluna.¹⁵

Atualmente, técnicas como a fluoroscopia e a tomografia computadorizada têm sido usadas para auxiliar no posicionamento da agulha e no sucesso da injeção intra-articular. Porém, ambas têm alto custo e necessidade de local adequado para realização, além da exposição à radiação.^{5 and 11} A ultrassonografia tem ocupado espaço cada vez maior na anestesia regional e nos procedimentos para tratamento da dor crônica,¹⁶ por possibilitar a monitoração dinâmica e em tempo real do local abordado.¹⁵ O procedimento guiado por ultrassom pode ser feito de forma ambulatorial, sem necessidade de radiologista ou sala cirúrgica.^{5 and 15}

Por ultrassom, o escaneamento da coluna espinhal requer a aquisição de uma sequência de imagens, que obtém visão de tecidos moles (musculatura para espinal, ligamentos e dura-máter) e estruturas ósseas. Na coluna lombar, o escaneamento inicia no sacro, com o transdutor posicionado longitudinalmente na linha média, com um ajuste aproximado para 6 a 8 cm de profundidade. A primeira protuberância visualizada é a crista óssea do sacro como sinal hiperecoico, com sombra óssea logo abaixo. O transdutor é movido em direção cefálica até que uma estrutura hiperecoica seja visualizada. Ela corresponde ao espaço subaracnóideo de L5-S1 e é o reflexo do líquor na dura- ventral. Em nível mais cefálico, é possível visualizar outro sinal hiperecoico, que corresponde ao processo espinhoso de L5. Direcionando o transdutor para região mais cefálica, podem-se identificar todos os processos espinhosos, correlacionando-os com as marcas na pele feitas previamente. Quando o transdutor atinge o local desejado para injeção facetária, ele é girado a 90 graus. Então, são evidenciadas três sombras da vértebra lombar. A mais superficial é o processo espinhoso, a articulação facetária está imediatamente abaixo e o processo transverso está localizado mais inferior e lateralmente ao processo espinhoso e à faceta articular.

No caso relatado, optou-se pela associação da ultrassonografia com a fluoroscopia, pois como a ultrassonografia para o bloqueio facetário é um procedimento recente, usou-se a fluoroscopia para confirmar a localização da agulha e confirmar a possibilidade de fazer o procedimento com o uso apenas de ultrassom.

Em conclusão, a visualização da articulação facetária pelo ultrassom determina mínimo risco e redução da radiação. Mas a fluoroscopia e a tomografia computadorizada permanecem como monitoração indicada para pacientes com características específicas, como obesidade, doenças degenerativas severas e malformações anatômicas.^{11 , 14 , 16 and 17}

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  19 Abr 2012
• Aceito
  19 Set 2012