Intervenções de enfermagem nos cuidados paliativos em Oncologia Pediátrica: revisão integrative

RESUMO

Objetivo:

identificar, nas produções científicas, as intervenções de enfermagem nos cuidados paliativos em crianças e adolescentes com câncer.

Método:

revisão integrativa da literatura através das bases de dados: CINAHL, MEDLINE, IBECS, LILACS e SCIELO, realizado em outubro e novembro de 2017.

Resultados:

foram analisados 18 artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Os resultados mostraram que, dentre os artigos selecionados, o Brasil é o país com maior número de publicações e que as intervenções como: musicoterapia, massagem, aplicação do lúdico, consulta precoce de cuidados paliativos, intervenções sociais e exercícios físicos que objetivaram a resolução de uma sintoma específico obtiveram melhores resultados se comparadas as intervenções que objetivavam a integralidade dos cuidados paliativos.

Considerações Finais:

concluímos que maior ênfase deve ser dada aos cuidados paliativos na formação acadêmica e profissional e que novos estudos em busca das melhores evidências devem ser realizados para embasar as práticas de enfermagem baseadas em evidências.

Descritores:
Cuidados Paliativos; Diagnóstico de Enfermagem; Criança; Adolescente; Neoplasias

ABSTRACT

Objective:

to identify, in scientific productions, nursing interventions in palliative care in children and adolescents with cancer.

Method:

integrative review of the literature through the databases: CINAHL, MEDLINE, IBECS, LILACS and SCIELO, carried out in October and November 2017.

Results:

we analyzed 18 articles that met the inclusion criteria. The results showed that, among the articles selected, Brazil is the country with the largest number of publications and that interventions such as music therapy, massage, ludic application, early consultation of palliative care, social interventions and physical exercises aimed at the resolution of a specific symptom obtained better results when compared to interventions that aimed at the comprehensiveness of palliative care.

Final Consideration:

we conclude that greater emphasis should be given to palliative care in academic and professional training and that further studies in search of the best evidence should be conducted to support nursing Evidence-Based Practices.

Descriptors:
Palliative Care; Nursing Diagnosis; Child; Adolescent; Neoplasms

RESUMEN

Objetivo:

identificar, en las producciones científicas, las intervenciones de enfermería en los cuidados paliativos en niños y adolescentes con cáncer.

Método:

revisión integradora de la literatura en las bases de datos: CINAHL, MEDLINE, IBECS, LILACS e SCIELO, realizado en octubre y noviembre 2017.

Resultados:

se analizaron 18 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Los resultados mostraron que, entre los artículos seleccionados, Brasil es el país con más publicaciones y intervenciones como: musicoterapia, masaje, aplicación del lúdico, consulta precoz de cuidados paliativos, intervenciones sociales y ejercicios físicos que objetivaron la resolución de un síntoma específico obtuvieron mejores resultados si se compararon las intervenciones que objetivaban la integralidad de los cuidados paliativos.

Consideraciones Finales:

concluimos que el mayor énfasis debe ser dado a los cuidados paliativos en la formación académica y profesional y que nuevos estudios en la búsqueda de las mejores evidencias deben ser realizados para basar las prácticas de enfermería basadas en evidencias.

Descriptores:
Cuidados Paliativos; Diagnóstico de Enfermería; Niño; Adolescente; Neoplasias

INTRODUÇÃO

O câncer é caracterizado pelo crescimento desordenado das células, o que acontece em mais de cem tipos diferentes de células ou tecidos, caracterizam-se por crescimento rápido, e são capazes de invadir tecidos vizinhos e serem transportados pela corrente sanguínea a outros tecidos distantes, produzindo metástases⁽¹⁾.

O câncer pediátrico, no Brasil, corresponde de 2 a 3% de todos os tipos de câncer registrados, sendo considerado raro. É a doença crônica com maior índice de mortalidade na faixa etária de 0 a 19 anos, sendo estimado para o ano de 2016, 12.600 novos casos de câncer na população infantil⁽²⁾.

O tratamento do câncer infantil é longo e traumático para todos os envolvidos: crianças, familiares e profissionais da saúde. Apesar da utilização de todos os recursos tecnológicos curativos, em todos os casos quando há ou não possibilidade de cura, o sofrimento psicológico, social, espiritual e físico é certo no decorrer o tratamento. No entanto, todas as crianças diagnosticadas com câncer podem se beneficiar dos cuidados paliativos na trajetória da doença⁽³⁾.

A Organização Mundial de Saúde define cuidados paliativos para crianças “como uma especialidade em si, consistem no cuidado total ativo do corpo, da mente e do espirito da criança e o apoio a família”. Eles começam no diagnóstico da doença com outros tratamentos que podem prolongar a vida, como a quimioterapia ou a radioterapia, objetivando sempre a manutenção da qualidade de vida⁽⁴⁾.

Mundialmente, de todas as pessoas que necessitam de cuidados paliativos, apenas 14% têm acesso. Os prestadores de cuidados de saúde devem avaliar e aliviar o sofrimento físico, psicológico e social da criança. Para que os cuidados paliativos sejam eficazes, deve ser aplicada uma ampla abordagem multidisciplinar que inclua a família e faça uso dos recursos disponíveis na comunidade⁽⁴⁾.

Em 1967, a inglesa Dame Cicely Saunders, que iniciou sua carreira como enfermeira e posteriormente graduou-se como assistente social e médica, conhecida por seu papel no nascimento do movimento hospice moderno ou cuidados paliativos, fundou o St. Christopher Hospice, enfatizando a importância dos cuidados paliativos na Medicina moderna. Essa instituição tornou-se conhecida mundialmente na área do ensino e da pesquisa no domínio dos Cuidados Paliativos⁽⁵⁾. Nesse contexto, Dra Saunders tornou-se pioneira ao identificar que os cuidados paliativos deveriam ser desenvolvidos integralmente, desde o controle de sintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico. A Enfermagem tem, portanto, a responsabilidade fundamental de reconhecer o seu papel na manutenção dos cuidados paliativos em crianças e adolescentes com câncer. As estratégias de cuidados paliativos devem ser individuais, centradas na criança e no adolescente, estabelecendo comunicação com a família, visando o cuidado integral^(1-6).

As intervenções de enfermagem em cuidados paliativos devem começar no ato do diagnóstico juntamente ao cuidado curativo e se perpetuar durante todo o tratamento, gerenciando o controle da dor e de todos os sintomas globais apresentados. A criança e o adolescente com diagnóstico de câncer, provavelmente, só alcançarão uma ótima qualidade de vida com o reconhecimento precoce e a implementação dos cuidados paliativos⁽⁶⁾.

Artigo de revisão publicado em 2012 mostra a importância do planejamento das ações de enfermagem no desenvolvimento dos cuidados paliativos, no qual o cuidado é o mais importante para que se possa controlar de forma eficaz o impacto do câncer na vida dos doentes e seus familiares⁽⁷⁾.

Sendo assim, com base no exposto, a seguinte questão de pesquisa foi desenvolvida: quais são as intervenções de enfermagem em cuidados paliativos na Oncologia Pediátrica?

Entendendo a importância do planejamento e implementação precoce dos cuidados paliativos, a crianças e adolescentes com câncer para alcançar um efetivo controle de sintomas e entendendo a necessidade de buscar por intervenções baseadas em evidências, a pesquisa teve como objetivo:

OBJETIVO

Identificar, nas produções científicas, as intervenções de enfermagem nos cuidados paliativos em crianças e adolescentes com câncer.

MÉTODO

Esta pesquisa trata-se de uma Revisão Integrativa (RI) da literatura, que se constitui em um dos métodos utilizados na Prática Baseada em Evidências (PBE), tendo como finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisa sobre um determinado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do tema estudado, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos⁽⁸⁾.

A RI é uma ampla abordagem metodológica, pois permite a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para a compreensão do fenômeno analisado⁽⁹⁾. É constituída de seis etapas: definição da questão de pesquisa, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão com a busca na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e síntese dos dados, que foram seguidas criteriosamente na presente pesquisa, como discriminada a seguir⁽⁸⁾.

Em relação às PBE, existem quatro elementos fundamentais para se construir uma boa questão de pesquisa, pois uma pergunta bem construída possibilita a definição correta das informações necessárias para a resolução da questão clínica pesquisada. Esses quatro elementos se caracterizam pela estratégia PICO: Paciente/problema, Intervenção, Comparação (optativo) e Desfecho⁽¹⁰⁾. Nesta perspectiva que a questão da pesquisa foi elaborada.

As buscas nas bases de dados respeitaram as orientações da estratégia PICO, onde foram selecionados descritores específicos que representaram o (P), (I) e (O), o (C) não se aplica porque esta pesquisa não visa realizar comparação entre as intervenções. O uso da estratégia PICO mostra-se eficiente na recuperação efetiva de evidências, algumas bases já possuem uma interface para inserção direta dos 4 componentes da estratégia PICO, como a MEDLINE/PubMed que pode ser acessada no endereço http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/pico.php⁽¹⁰⁾.

A seleção dos artigos foi efetuada nos meses de outubro e novembro de 2017, uma consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) próprios as bases de dados LILACS, SciELO e IBESC, ao Medical Subject Headings (MeSH) próprio a base de dados PubMed e nos Títulos CINAHL próprio a base de dados CINAHL, foi realizada para determinar os termos de busca. Os termos de busca utilizados, combinados com os operadores booleanos, estão exemplificados na estratégia de busca final no Quadro 1.

Quadro 1
Estratégia de busca nas bases de dados

PICO	DESC	MESH	Títulos CINAHL
P	Criança OR adolescente OR neoplasias	Child OR adolescent OR neoplasms	Child OR adolescent
	AND	AND	AND
I	Cuidados paliativos OR diagnóstico de enfermagem	Palliative care OR nursing diagnoses OR oncoly nursing OR Pediatric nursing OR nursing assessment OR Hospice and Palliative Care Nursing	Palliative care OR oncology nursing OR nursing diagnoses
	AND	AND	AND
C
O	Qualidade de vida	Quality of life	Quality of life

Foram definidos como critérios de inclusão: artigos disponíveis nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola, que abordassem o tema intervenções de enfermagem em cuidados paliativos, população com amostras de pacientes menores que 18 anos, utilizando recorte temporal o período de 2012 a 2017, disponíveis nas bases de dados: CINAHL, LILACS, IBECS, PubMed e Scielo (Tabela 1).

Tabela 1
Número de artigos obtidos nas bases de dados nos anos 2012 a novembro de 2017

Bases de Dados	Artigos Encontrados	Artigos Excluídos	Artigos Selecionados	Artigos Repetidos	Total de Artigos Analisados
LILACS	17	11	6	0	6
IBECS	1	1	0	0	0
SCIELO	4	1	3	3	0
CINAHL	29	26	3	1	3
PUBMED	68	59	9	3	9
TOTAL	119	98	21	7	18

• Nota: Descrição das buscas dos artigos nas bases de dados.

Foram excluídos da análise artigos de revisão, exceto as sistemáticas devido ao seu alto grau de evidência, teses, dissertações e artigos relacionados a criação e/ou validação de instrumentos.

O documento Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) foi desenvolvido para aumentar a qualidade das revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos randomizados e dos estudos não randomizados. O PRISMA consta de 27 tópicos essenciais para a descrição clara, detalhada, visualizada em fluxograma com todas as fases do estudo, acompanhada de um documento explicativo, detalhado⁽¹¹⁾.

Embora se tratando de uma RI, o cheque liste do PRISMA foi seguido, com o objetivo de aumentar a confiabilidade da pesquisa, excluindo-se apenas os itens exclusivos as revisões sistemáticas. A Figura 1 traz o fluxograma de busca da pesquisa, segundo PRISMA.

Figura 1
Fluxograma do processo de Identificação, seleção e inclusão dos estudos elaborados a partir da recomendação PRISMA

No desenvolvimento da análise, foi utilizado pelas autoras um formulário com os seguintes itens: título, autores e ano de publicação, Nível de Evidência, delineamento e número de pacientes, intervenção estudada e desfecho (Quadro 2).

A categorização do nível de evidência foi baseada na categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) em sete níveis de classificação: nível 1, revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos controlados; nível 2, ensaio clínico controlado randomizado bem delineado; nível 3, ensaio clínico controlado sem randomização; nível 4, estudos de coorte ou caso-controle bem delineados; nível 5, revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos; nível 6, estudos descritivos ou qualitativos e nível 7, opinião de autoridades ou especialistas⁽¹²⁾.

Em consonância com os aspectos éticos e legais da Resolução nº 466 (2012)⁽¹³⁾, a pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa, por se tratar de uma revisão da literatura e não envolver seres humanos.

RESULTADOS

A amostra final compreendeu 18 publicações (Quadro 2), provenientes de periódicos internacionais (67%) e nacionais (33%). Os países de origem das publicações que compuseram a amostra foram: Brasil (33,3%), China (22,2%), Estados Unidos da América (22,2%), Turquia (11,1%), Portugal (5,5%), e Jordânia (5,5%). Em relação ao ano de publicação, houve destaque para o ano de 2013 com 44 % das publicações e o ano de 2017, excluindo-se o mês de dezembro com 0% de publicações.

Quanto ao desenho metodológico dos estudos, dez (55,5%) são estudos qualitativos descritivos, comparativos, dois (11%) estudos randomizados controlados, um (5,5%) estudo de caso controle, dois (11%) estudos clínicos sem randomização, um (5,5%) estudo de coorte e dois (11%) revisões sistemáticas. Observou-se que a maior parte das publicações (55,5%) apresentou NE VI, seguidos do IV, III, II e I ambas com (11,1%) cada.

Quadro 2
Descrição dos estudos incluídos da revisão integrativa, segundo título, autores, ano de publicação, Nível de Evidência, delineamento, número de participantes e cenário, intervenções empregadas nos cuidados paliativos e desfecho, Rio de Janeiro, Brasil, 2017

Nº	Título	Autores e Ano de publicação	Nível de Evidência	Delineamento e nº de pacientes/cenário	Intervenção Estudada	Desfecho
1(14)	"You've only got one chance to get it right": Children's cancer nurses' experiences of providing palliative care in the acute hospital setting	Helen Nina Pearson 2013	Nível 6	Estudo qualitativo (N=7) Hospital	Gerenciamento de sintomas e família.	A formação deficiente das enfermeiras em cuidados paliativos as deixa sem subsídios teóricos para realizarem os cuidados paliativos na prática.
2(15)	A atuação do enfermeiro junto à criança com câncer: cuidados paliativos	Ana Claudia Moreira Monteiro, Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues, Sandra Teixeira de Araújo Pacheco e Luana Sena Pimenta 2014	Nível 6	Estudo descritivo qualitativo (N=14) Hospital	Dar conforto, atender às necessidades da criança (físico, psicológico e social), qualidade de vida (brincar), dar apoio espiritual, emocional e religioso, cuidar da família.	Os Cuidados Paliativos dos enfermeiros são pautados na promoção do conforto e bem-estar, através da escuta sensível, apoio emocional à criança e à família.
3(16)	A massagem na criança com câncer: eficácia de um protocolo	Luís Manuel da Cunha Batalhaa, e Aida A.S.C. Mota 2013	Nível 2	Estudo randomizado controlado (N=52) Hospital	Massagem para controle da dor.	Alivio da dor após cada sessão de massagem e diminuição da interferência da dor ao caminhar após 7 dias de massagem intercalada.
4(17)	Cuidados de enfermagem à criança que tem doença oncológica avançada: Ser-com no cotidiano assistencial	Cintia Flores Mutti, Stela Maris de Mello Padoin, Cristiane Cardoso de Paula, Ivis Emília de Oliveira Souza, Marlene Gomes Terra, Alberto Manuel Quintana 2012	Nível 6	Estudo qualitativo (N=15) Hospital	Cuidado integral à criança e à família.	O cuidado em Oncologia Pediátrica transcende questões éticas e rotinas, sendo fundamental a equipe de enfermagem o desenvolvimento de competências para atender às singularidades da criança e sua família.
5(18)	Effects of massage therapy on pain and anxiety arising from intrathecal therapy or bone marrow aspiration in children with cancer	Ayda Çelebiog˘lu, Ays¸e Gürol, Zuhal Keskin Yildirim, Mustafa Büyükavci 2014	Nível 4	Estudo casocontrole (N=25) Hospital	Massagem para controle de dor processual aguda e ansiedade em crianças com câncer, submetidas à terapia intratecal ou aspiração de medula óssea.	O estudo forneceu evidências preliminares da eficácia da massagem no alívio da dor em crianças com câncer submetidas à terapia intratecal ou aspiração de medula óssea.
6(19)	Effects of nursing intervention models on social adaption capability development in preschool children with malignant tumors: a randomized control trial	Lu Yu1, Lin Mo, Yan Tang, Xiaoyan Huang1 e Juan Tan1 2014	Nível 2	Estudo randomizado controlado (N=120) Hospital	Intervenções em grupo, modelo de cuidados de enfermagem centrado na família (para melhorar adaptação social em crianças com câncer).	O cuidado centrado na família, com intervenções físicas, psicológicas e sociais, pautadas nas crianças e nos pais, proporcionou aumento da capacidade de adaptação social das crianças.
7(20)	Efficacy of therapeutic play for pediatric brain tumor patients during external beam radiotherapy	Yu-Li Tsai, Shiow- Chwen Tsai, Sang-Hue Yen, Kai-Lin Huang, Pei-Fan Um, Hueh- Chun Liou, Tai-Tong Wong, I-Chun Lai , Pin Liu, Hsiao-Ling Lou, I-Tsun Chiang, Yi-Wei Chen 2013	Nível 3	Estudo clínico controlado sem randomização (N=9) Hospital	Jogo terapêutico para diminuir ansiedade de crianças e adolescentes com tumores cerebrais antes da radioterapia.	A utilização do jogo terapêutico trouxe muitos benefícios como: redução da ansiedade, aumento da cooperação da criança junto a equipe, redução da utilização de sedação durante a radioterapia, redução do medo das crianças em relação à radioterapia.
8(21)	Establishing Feasibility of Early Palliative Care Consultation in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation	Deborah A. Lafond, Katherine Patterson Kelly, Pamela S. Hinds, Ann Sill, e Michele Michael 2015	Nível 4	Estudo de coorte longitudinal (N=12) Hospital	Consulta precoce de cuidados paliativos.	O estudo demonstrou a viabilidade da integração precoce das consultas de cuidados paliativos a crianças com câncer, favorecendo, com isso, a aceitação familiar das intervenções nos cuidados paliativos.
9(22)	Experiences of Pediatric Oncology Patients and Their Parents at End of Life: A Systematic Review	Kathleen Montgomery, Kathleen J. Sawin e Verna L. Hendricks- Ferguson 2015	Nível 1	Revisão Sistemática (N=43 artigos analisados)	Gerenciamento de sintomas em cuidados paliativos.	Os enfermeiros têm a oportunidade de avaliar e atender às necessidades das crianças e seus pais durante todo o processo nos cuidados paliativos, sejam nos aspectos fisiológicos, emocionais ou psicossociais.
10(23)	Exploring Communication Difficulties in Pediatric Hematology: Oncology Nurses	Ebru Akgun Citak, Ebru Kilicarslan Toruner e Nebahat Bora Gunes 2013	Nível 6	Estudo descritivo qualitativo (N=8) Hospital	Comunicação com as crianças e famílias.	Os resultados configuraram que há dificuldades na comunicação, entre enfermeiros e crianças com câncer e seus familiares e que essas dificuldades aumentam nos momentos de crise como nas recaídas.
11(24)	Health-related quality of life and its association with self-esteem and fatigue among children diagnosed with cancer	Ekhlas Al-Gamal and Tony Long 2016	Nível 6	Estudo descritivo comparativo (N=70) Ambulatório hospitalar	Estratégias farmacológicas e não farmacológicas no controle da fadiga.	Para minimizar os danos causados pela fadiga, deve-se criar estratégias que estimulem a prática de exercícios físicos, a socialização com crianças da mesma idade e a permanência na escola.
12(25)	Importância da comunicação nos cuidados paliativos em oncologia pediátrica: enfoque na Teoria Humanística de Enfermagem	Jael Rúbia Figueiredo de Sá França, Solange Fátima Geraldo da Costa, Maria Emilia Limeira Lopes, Maria Miriam Lima da Nóbrega e Inacia Sátiro Xavier de França. 2013	Nível 6	Estudo qualitativo (N=10) Hospital	Comunicação como estratégia de humanização em cuidados paliativos.	A comunicação é o eixo para o cuidar em Enfermagem. Configura-se como elemento eficaz no cuidado paliativo com a criança e promove a assistência holística.
13(26)	O enfermeiro e o cuidar da criança com câncer sem possibilidade de cura atual	Ana Claudia Moreira Monteiro, Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues e Sandra Teixeira de Araújo Pacheco 2012	Nível 6	Estudo qualitativo (N=12) Hospital	Cuidado centrado no conforto e no controle da dor.	O conforto é o modo de cuidar do enfermeiro em cuidados paliativos, focalizado na proteção, solicitude e na escuta, atuando no alívio de sintomas e do sofrimento e direcionando o cuidado também à família.
14(27)	O uso do brincar pela equipe de enfermagem no cuidado paliativo de crianças com câncer	Vanessa Albuquerque Soares, Liliane Faria da Silva, Emília Gallindo Cursino e Fernanda Garcia Bezerra Goes 2014	Nível 6	Estudo descritivo qualitativo (N=11) Hospital	Utilização do brinquedo no cuidado paliativo.	O uso do brincar em cuidados paliativos facilita a comunicação, a interação e alivia a tensa da criança nos procedimentos traumáticos e dolorosos.
15(28)	Parental Perspectives on a Behavioral Health Music Intervention for Adolescent/Young Adult Resilience During Cancer Treatment: Report From the Children's Oncology Group	Sharron L. Docherty, Sheri L. Robb, Celeste Phillips-Salimi, Brooke Cherven, Kristin Stegenga, Verna Hendricks-Ferguson, Lona Roll, Molly Donovan Stickler e Joan Haase 2013	Nível 6	Estudo descritivo qualitativo (N=16) Hospital	Musicoterapia em cuidados paliativos.	Os pais avaliaram que a musicoterapia, nos seus filhos foi útil e significativo, aumentando a resiliência em relação à convivência com a doença.
16(29)	Relações estabelecidas pelos profissionais de enfermagem no cuidado às crianças com doença oncológica avançada	Thamiza L. da Rosa dos Reis, Cristiane Cardoso de Paula, Tassiana Potrich, Stela Maris de Mello Padoin, Aline Bin, Cintia Flores Mutti e Renata de Moura Bubadué 2014	Nível 6	Estudo descritivo qualitativo (N=15) Hospital	Relações da equipe de enfermagem no cuidado à criança com doença oncológica avançada.	A pesquisa aponta a necessidade de Educação Permanente aos profissionais, além de apoio para as situações do cotidiano assistencial, a fim de minimizar sentimentos negativos e possibilitar um cuidado humanizado, promovendo a qualidade de vida.
17(30)	Relationships Among Therapy-Related Symptoms, Depressive Symptoms, and Quality of Life in Chinese Children Hospitalized With Cancer	Ho Cheung William, Phoebe D. Williams, FAAN Violeta Lopez, Joyce Oi Kwan Chung e Sau Ying Chiu 2013	Nível 3	Estudo clínico transversal (N=135) Hospital	Intervenção para promover bem-estar psicossocial.	As intervenções baseadas nos sintomas são um forte preditor da qualidade de vida das criançase adolescentes com câncer, podendo ser úteis no rastreio dos pacientes susceptíveis ao sofrimento psicossocial ou que possuem alto risco para depressão.
18(31)	Systematic Review and Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Fatigue in Children and Adolescents With Cancer	Chi-Wen Chang, Pei- Fan Mu, Shiann-Tarng Jou, Tai-Tong Wong e Yu-Chih Chen 2013	Nível 1	Revisão sistemática com metanálise (N=6 artigos analisados)	Intervenções não farmacológicas no controle da fadiga em crianças e adolescentes com câncer.	Dos seis estudos, um era destinado à massagem e um à educação em saúde, não sendo possível realizar metanálise. A prática de exercícios físicos se mostrou eficiente na melhora da fadiga em quatro artigos analisados.

DISCUSSÃO

Os princípios básicos para os cuidados paliativos integrais compreendem reconhecer a morte como um processo natural da vida e incorporar a integração dos cuidados físicos, espirituais, emocionais e sociais na promoção do conforto dos pacientes⁽⁶⁾.

O artigo (1) traz a experiência de enfermeiras pediatras com menos de dois anos de formação no manejo de cuidados paliativos a crianças internadas, todas do sexo feminino com idades entre vinte dois e vinte cinco anos. O resultado mostrou enfermeiras despreparadas no desenvolvimento dos cuidados paliativos nos primeiros anos de assistência, por falta de preparo educacional e prático, por parte das universidades no que tange aos cuidados paliativos. As enfermeiras mostraram preocupação com a falta de um plano assistencial, gestão de sintomas, família, experiência e trabalho emocional. Os autores concluíram que as habilidades clínicas eram importantes para o desenvolvimento de cuidados paliativos integrais, mas as carências educacionais eram mais impactantes no desenvolvimento da prática, pois as enfermeiras tiveram o primeiro contato com o tema no ambiente de trabalho.

Resultado semelhante aparece em estudo realizado no Brasil, que mostra as perspectivas dos acadêmicos em relação à percepção e à formação acadêmica em cuidados paliativos. Quanto às percepções, os acadêmicos mostram-se preocupados com o controle de sinais e sintomas, sobretudo a dor durante a terapia paliativa, além das questões psicológicas, sociais e espirituais, mas muitos acharam que os cuidados paliativos só começam quando o paciente já se encontra fora de possibilidade terapêutica⁽¹⁾. Quanto à formação todos os graduandos entrevistados, os mesmos falaram que maior ênfase deveria ser dado ao tema durante a graduação de enfermagem⁽¹⁾.

Os artigos (2, 4 e 16) mostram estratégias de enfermagem na promoção do conforto à criança diante do adoecimento, trazendo alívio da dor e conforto através da palavra, contato físico, apoio psicológico para que se possa morrer com dignidade. O (16) mostra ainda que enfermeiros criam mecanismos internos para separar as relações profissionais das relações pessoais, evitando o sofrimento. Os artigos (4, 13 e 16) mostram que o cuidado integral em cuidados paliativos para melhorar a qualidade de vida devem ser sistematicamente desenvolvidos para promoção do conforto, revelando a natureza relacional do ser humano, possibilitando um olhar para prática de enfermagem do cuidado que é desenvolvido, entre quem cuida e quem é cuidado, trazendo a criança e a família para o cotidiano assistencial.

Estudo realizado em 2015 constatou que embora a sistematização da assistência seja considerada importante pelos profissionais enfermeiros no que tange uma assistência qualificada e individualizada, existem mais desafios do que facilidades no manejo da sua implementação, como falha na implementação correta, falta de impressos, protocolos, escassez de recursos humanos, ausência de conhecimento ou a não capacitação dos enfermeiros e registros incompletos⁽³²⁾.

Os artigos (4 e 16) relatam que as enfermeiras mães se colocam no lugar das famílias, mostrando mais empatia, e que a aprendizagem psicológica e técnica na execução dos cuidados paliativos está relacionada à experiência profissional. O artigo (9) trabalha o gerenciamento de sintomas e a comunicação como um pilar entre as relações, na inclusão das crianças e suas famílias na participação dos cuidados e na tomada de decisões.

A focalização dos cuidados de enfermagem nos princípios da humanização, interligando o cuidado técnico ao cuidado emocional, possibilita a formação do vínculo enfermeiro-paciente-família, permitindo aos profissionais lidar com as limitações e conflitos, de forma saudável, respeitando seus valores e concepções, utilizando a comunicação como relevante elo de humanização da assistência⁽³³⁾.

O objetivo do cuidado paliativo é atingir qualidade de vida para as crianças e suas famílias, assim os profissionais que atuam com essa clientela tem que proporcionar conforto à criança, dentro das condições em que a criança se encontra. Requerendo da equipe de enfermagem habilidades e competências com as questões de gerenciamento do cuidar pelas seguintes ações: contato físico por meio do toque, possibilitar à mãe e aos familiares que segurem a criança no colo, deixar a criança em posição confortável, aquecer e deixar a temperatura ambiente favorável; utilizar linguagem e tom de voz adequados e evitar manuseio desnecessário⁽³⁴⁾.

As intervenções terapêuticas complementares são técnicas que não substituem os tratamentos convencionais, sendo utilizadas de forma concomitante, podendo ser métodos físicos, mecânicos e cognitivos⁽³⁵⁾.

Os artigos (3 e 5) trazem a massagem como estratégia de enfermagem no controle da dor e ansiedade, em crianças internadas em tratamento oncológico. O (3) retrata uma sequência de massagens em dias alternados antes de procedimentos dolorosos. Os resultados mostraram redução da dor imediatamente após a massagem, em longo prazo houve uma melhora da dor ao caminhar. O artigo (5) trouxe um estudo quase-experimental onde foram realizadas massagens em crianças que iam se submeter à terapia intratecal ou aspiração de medula óssea. Os resultados mostraram melhora da dor e da ansiedade das crianças na realização dos procedimentos.

Massagem é uma técnica terapêutica que envolve a aplicações sequencias de golpeamentos e técnicas de manipulação de tecidos, promovendo aumento da circulação linfática, aumento do fluxo sanguíneo, alívio da dor, facilitação da atividade muscular, relaxamento, alivio da ansiedade e tensão, trazendo sensação de bem-estar⁽³⁶⁾.

O artigo (7) relata intervenções lúdicas realizadas por enfermeiras para reduzir a ansiedade e o uso de sedação em crianças em tratamento radioterápico. As intervenções eram leitura de histórias, jogos eletrônicos e vídeos educativos. O resultado mostrou uma redução significativa da ansiedade e grande parte das crianças deixaram de usar sedação no tratamento radioterápico. O artigo (14) nos retrata como a Enfermagem utiliza brinquedos terapêutico do tipo instrucional, em cuidados paliativos a crianças internadas em tratamento de câncer, mostrando que as enfermeiras utilizam o brinquedo para orientar e preparar as crianças para os procedimentos dolorosos ou traumáticos é uma forma da enfermeira entrar no mundo da criança para melhor compreender o seu mundo, facilitando a comunicação, interação e alívio da criança mediante procedimentos invasivos, proporcionando um cuidado humanizado.

O enfermeiro tem, em sua formação profissional, recursos que possibilitam aliviar o estado emocional da criança hospitalizada, sendo um deles a técnica do brinquedo terapêutico⁽³⁷⁾.

Estudo anterior já trouxe resultados positivos quanto à inserção do lúdico no ambiente hospitalar de crianças com câncer, concluindo que o ambiente hospitalar mais agradável permitiu o desenvolvimento da criança através da manutenção do prazer de ler e brincar⁽³⁸⁾.

O artigo (17) corrobora mostrando o impacto social, o bem-estar psicossocial e na qualidade de vida de crianças e adolescentes nos primeiros seis meses após o diagnóstico. Traz a importância do monitoramento criterioso dos pacientes pediátricos oncológicos e da implementação de intervenções adequadas para aliviar a gravidade dos sintomas, promover a saúde psicossocial e a melhoria da qualidade de vida. O artigo (6) mostra um estudo clínico controlado, no qual as crianças do grupo controle receberam tratamento padrão e as crianças selecionadas para o estudo foram submetidas a uma estratégia de cuidados centrados na família. Os resultados mostraram que no modelo de intervenções de enfermagem centrado na família, as crianças tiveram resultados mais eficazes na melhoria do bem-estar psicossocial e na qualidade de vida, do que o tratamento padrão.

Os problemas que ocorrem durante a internação infantil derivam de aspectos sociológicos, psicológicos e pedagógicos. As intervenções no contexto hospitalar da criança devem favorecer a reabilitação e o desenvolvimento comportamental da criança, não se restringindo ao individual, mas a todo o contexto da internação desde a estrutura ambiental até a assistência em áreas que correspondam às suas necessidades, promovendo bem-estar e habilidades para lidar com fatores biológicos e emocionais⁽³⁹⁾.

O artigo (8) contém um estudo de coorte, no qual foram selecionadas crianças para intervenção de consulta sistematizada precoce de cuidados paliativos, havendo fornecimento de outros cuidados paliativos de acordo com a solicitação das crianças e suas famílias. O número médio de intervenções por participante foi treze, a intervenção de cuidados paliativos adicional mais frequente foi o aconselhamento de cuidados de suporte. O estudo mostrou viabilidade no desenvolvimento de consultas e outras intervenções precoces em cuidados paliativos, alcançando um nível alto de satisfação dos usuários e famílias.

A consulta de enfermagem, enquanto tecnologia leve-dura, funciona proporcionando à criança e à família o autocuidado, uma vez que lhes dá a oportunidade de expor as suas necessidades, auxiliando a construção terapêutica individual⁽⁴⁰⁾.

Os artigos (10 e 12) trazem uma análise atenta acerca da comunicação como estratégia utilizada pelos enfermeiros para humanizar o cuidar em Enfermagem. O artigo (10) traz a experiência de oito enfermeiras de um centro onco-hamatológico através de três perguntas sobre comunicação com as crianças e familiares, das quais sete relataram dificuldade em responder perguntas principalmente quando relacionadas à doença, por ser difícil dar respostas ruins ao prognóstico da doença, todas relataram que falham em estabelecer comunicação com crianças em estágio terminal, visto que é difícil lidar com a morte das crianças, todas também relataram ter participado de conflitos com as crianças ou familiares em decorrência da má comunicação. Essa falta de comunicação foi interpretada pelos autores como autoproteção das enfermeiras por medo de envolvimento e sofrimento, concluindo-se a necessidade de mais treinamento profissional. O artigo (12) ratifica que os próprios enfermeiros consideram a comunicação um dos instrumentos mais relevantes no desenvolvimento de cuidados paliativos. A comunicação autêntica entre o enfermeiro e a criança deve ocorrer, bem como entre todos os envolvidos no processo de cuidados paliativos.

Estudo multicêntrico, realizado em quatro instituições de saúde e uma instituição de ensino superior constatou resultado semelhante e concluíram que os participantes valorizam imensamente a comunicação interpessoal no contexto dos cuidados paliativos, entretanto, a maioria apresentou escasso conhecimento sobre estratégias de comunicação, 57,7% dos sujeitos não soube citar ao menos uma estratégia adequada de comunicação, e somente 15,2% dos sujeitos mencionaram cinco sinais ou estratégias não verbais que haviam sido solicitadas⁽⁴¹⁾.

O artigo (15) retrata um estudo realizado com crianças submetidas ao transplante de medula óssea, onde foi realizado uma intervenção musicoterápica no intuito de proporcionar alívio dos sintomas e melhoria da qualidade de vida durante a recuperação. A avaliação foi feita através do relato dos pais, que se mostraram satisfeitos e observaram muitos benefícios advindos da musicoterapia.

A utilização da música em cuidados paliativos é muito importante, por sua contribuição multidimensional possibilita um lugar de troca de afeto, de emoções e delicadezas que, por vezes, desaparece quando entra em cena o medo da morte⁽⁴²⁾.

Os artigos (11 e 18) discorrem sobre um dos sintomas mais prevalentes em crianças com câncer, a fadiga. O artigo (11) relata uma pesquisa realizada na Jordânia com setenta crianças e adolescentes com diagnóstico de câncer, onde foi aplicada uma escala para medir fadiga e uma escala para medir a qualidade de vida, objetivando saber quanto a fadiga afetava negativamente na vida das crianças e adolescentes e, com isso, planejar as ações de enfermagem. Os autores concluíram que a limitação física da fadiga era o fator que mais influenciava negativamente a qualidade de vida das crianças e adolescentes, por prejudicar o convívio com os amigos e a permanência na escola. O artigo (18) é uma metanálise de ensaios clínicos controlados e estudos quase-experimentais que examinou a eficácia da não farmacologia nas intervenções para diminuir a fadiga em crianças e adolescentes com câncer. Os tipos de intervenção incluíram: exercício físico, intervenções psicossociais, gestão do estresse, relaxamento, consulta nutricional, massagem e intervenções educacionais. Os resultados desta metanálise revelaram que as intervenções de exercício físico são mais eficazes na diminuição dos níveis de fadiga em crianças e adolescentes com câncer.

A prática regular de atividade física, em geral, pode proporcionar vários benefícios à saúde e prevenir a ocorrência de outras comorbidades, pode aumentar a autoestima, a aceitação social e a sensação de bem-estar nas crianças⁽⁴³⁾. A combinação de exercício de força e aeróbico para crianças em tratamento e pós-tratamento de câncer podem reduzir os níveis de fadiga⁽⁴⁴⁾.

Limitações do estudo

Como limitação do estudo, concordamos que, embora analisada criteriosamente por três revisores, está passível de viés como em qualquer pesquisa. O viés inclui toda e qualquer distorção durante o processo de investigação, que pode ocorrer em qualquer tipo de delineamento, nas análises de revisão podem ser: viés de seleção, viés de informação e viés de confundimento⁽⁴⁵⁾.

Outra possível limitação pode estar atrelada ao fato de as autoras terem optado pela estratégia PICO de busca nas bases de dados; embora já relatado sua eficiência em outros estudos, é uma estratégia em desenvolvimento e alguns estudos podem não ter sido captados.

Contribuições para a prática da Enfermagem

A pesquisa revelou que a Enfermagem tem se preocupado com o seu papel enquanto integrante da equipe no desenvolvimento de cuidados paliativos, promovendo pesquisas para testar a eficácia de suas intervenções em prol de melhorar a qualidade de vida em Oncologia Pediátrica.

Foi observado uma falha importante na formação profissional acadêmica mundial, onde o tema parece ser abordado de forma incipiente, tornando os profissionais pouco preparados na identificação e planejamento adequado do controle de sintomas em cuidados paliativos na prática.

As intervenções de enfermagem em cuidados paliativos foram mais impactantes nas pesquisas, quando direcionadas a um determinado sintoma específico, destacando-se as intervenções de massagem, musicoterapia, exercício físico e aplicação do lúdico como o brinquedo terapêutico instrucional.

A comunicação eficaz entre enfermeiros, crianças e família é um dos fatores mais importantes para uma boa interpretação das demandas individuais, sendo essencial no planejamento das intervenções, sejam elas integrais ou direcionadas, farmacológicas ou não farmacológicas e se mostrou deficiente nos resultados das pesquisas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados desta RI trouxeram dados expressivos em relação à contribuição científica brasileira sobre as intervenções de enfermagem em cuidados paliativos a crianças e adolescentes com câncer, sendo o país com maior número de publicações.

Os dados analisados compuseram diversas intervenções, algumas objetivando o cuidado integral, holístico, como o gerenciamento de sintomas, promovendo uma abordagem física, social, psicológica e espiritual. No entanto, estes estudos trouxeram em sua maioria resultados negativos em relação à capacidade técnica e preparo emocional dos enfermeiros em promover os cuidados paliativos, principalmente baseado na carência da abordagem do tema nas instituições formadoras.

As intervenções, como massagem, música, exercício físico, brinquedo terapêutico instrucional e consulta de enfermagem precoce direcionada a um sintoma específico, como controle da dor, ansiedade e fadiga trouxeram excelentes resultados, mostrando que embora devamos sempre estar focados no cuidado integral a resolução de uma situação problema por vez pode ser o melhor caminho para alcançar a integralidade do cuidado paliativo.

Os resultados levantaram a necessidade de mais investimento na formação acadêmica e profissional através das especializações e Educação Permanente, para que os profissionais enfermeiros tenham mais destreza e suporte emocional para acolher a criança, o adolescente, e a família nos moldes dos cuidados paliativos.

Novas pesquisas são necessárias, a fim de definir as melhores evidências em todas as áreas no desenvolvimento dos cuidados paliativos, atendendo às necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais para que a Enfermagem possa sistematizar os cuidados paliativos com a prática baseada em evidências e, com isso, otimizar a assistência prestada e trazer mais visibilidade a profissão.

• FOMENTO
  Esta pesquisa está coberta financeiramente pelo Edital CAPES/COFEN Nº 27/2016, no que diz respeito ao custeio da sua publicação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2019
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2019

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2018
• Aceito
  26 Ago 2018